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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión On-line ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. v.42 n.1 La Plata ene./mar. 2008

 

INMUNOLOGÍA

Autoanticuerpos tisulares y factor reumatoideo en la infección crónica por virus de la hepatitis C*

Tissue autoantibodies and rheumatoid factor in the chronic hepatitis C virus infection

Cinthya Caula1, Elsa Pieri2, Paula Cooke1, Natalia Carle3, Osvaldo Elbarcha1, Viviana Ré4, Miguel Orsilles5

1. Bioquímicos.
2. Bioquímica. Especialista en Hematología.
3. Bioquímica. Especialista en Inmunología.
4. Dra. en Ciencias de la Salud.
5. Dr. en Ciencias Químicas.

* Cátedra de Inmunología Clínica e Inmunoquímica. Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Católica de Córdoba, Camino a Alta Gracia Km 7 1/2, (5017), Córdoba, Argentina.

Resumen

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de autoanticuerpos titulares y de factor reumatoideo (FR) en la infección crónica por Virus de la Hepatitis C (VHC) y su relación con el genotipo viral y tratamiento antiviral. Este estudio incluyó a 21 pacientes infectados con VHC y 24 sujetos sanos. Los autoanticuerpos: antinucleares (ANA), anti-músculo liso (ASMA), anti-mitocondriales (AMA) y anti-microsomales de hígado y riñón-1 (LKM-1) fueron investigados por inmunofluorescencia indirecta y el FR por aglutinación de látex. ANA fueron detectados en el 43% de pacientes y en el 4% de controles (p<0,05). ASMA, AMA Y LKM-1 no se detectaron en pacientes ni en controles. El FR estuvo presente en el 48% de los pacientes, pero en ninguno de los controles. En pacientes ANA (+) y/o FR (+), el nivel de la enzima alanina-aminotransferasa fue similar al nivel detectado en pacientes ANA y FR negativos. Además, la presencia de ANA o FR no estuvo asociada con el genotipo viral o tratamiento antiviral. En conclusión, una alta prevalencia de ANA y FR a títulos bajos pueden ser detectados en la infección crónica por VHC. Estas manifestaciones autoinmunes no están relacionadas con signos bioquímicos de daño hepático, ni genotipo viral o tratamiento antiviral.

Palabras clave: Virus de la hepatitis C; Autoanticuerpos; Anticuerpos antinucleares; Factor reumatoideo; Genotipo viral

Summary

The aim of this study was to determine the prevalence of tissue autoantibodies and rheumatoid factor (RF) in patients with chronic hepatitis C virus (HCV) infection and their relationship with viral genotype and antiviral treatment. This study included 21 patients infected with HCV and 24 healthy subjects. Anti-nuclear (ANA), anti-smooth muscle (SMA), anti-mitochondrial (AMA) and anti-liver-kidney microsomal-1 (LKM-1) autoantibodies were investigated by indirect immunofluorescence technique, and RF by latex agglutination. ANA were found in 43% of the patients with HCV infection and 4% of the controls (p<0.05). SMA, AMA and LKM-1 were absent from both groups (patients and controls). RF was detected in 48% of the patients but none of the controls. The level of serum alanine aminotransferasa enzyme was similar in all the patients' positive or negative results for ANA and/ or RF. Furthermore, the presence of ANA or RF was not associated with viral genotype or antiviral treatment. In conclusion, a high prevalence of ANA and RF at low titre can be detected in patients with HCV chronic infection. These autoimmune manifestations are not related with biochemical findings of hepatic injury, nor with genotype or antiviral treatment.

Key words: Hepatitis C virus; Autoantibodies; Anti-nuclear antibodies; Rheumatoid factor; Viral genotype

INTRODUCCIÓN

La infección con el virus de la hepatitis C (VHC) está asociada con numerosas alteraciones inmunológicas, tales como: presencia de complejos inmunes circulantes, producción de autoanticuerpos y manifestaciones autoinmunes que incluyen: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, tiroiditis autoinmune, anemia hemolítica autoinmune, sindrome anti-fosfolípidos, entre otras (1).
Numerosos autoanticuerpos, tanto órgano como no-órgano específicos, pueden ser detectados en pacientes con infección aguda o crónica por VHC. Los anticuerpos anti-cardiolipina, anti-tiroideos, anti-nucleares (ANA), anti-músculo liso (ASMA), anti-mitocondriales (AMA) y anti-microsomales de hígado y riñón 1 (LKM-1) han sido determinados tanto en adultos como en niños y adolescentes. Sin embargo, la prevalencia informada previamente para estos autoanticuerpos manifiesta una marcada variación. En adultos, la prevalencia de autoanticuerpos en pacientes con infección crónica por VHC varía entre 18% y 66% y los anticuerpos más comúnmente detectados han sido ASMA, seguido por ANA y LKM-1 (2-7). Otra manifestación inmunológica extrahepática la constituye la presencia de factor reumatoideo (FR) en un elevado porcentaje de los pacientes (8-10).
El mecanismo por el cual el VHC gatilla una respuesta autoinmune no está totalmente determinado, pero parecen intervenir tanto factores del huésped como del virus. Una respuesta autoinmune podría ser desencadenada en un individuo genéticamente susceptible (11) o ser consecuencia de un mimetismo molecular entre epitopes del virus y ciertos antígenos intracelulares liberados durante la injuria hepatocelular lo que desencadenaría una respuesta inmune con producción de autoanticuerpos (12). Por otro lado, los estudios que han evaluado la relación entre genotipo del VHC y manifestaciones autoinmunes han arrojado resultados controvertidos, mientras que el tratamiento antiviral parece inducir la aparición o exacerbación de manifestaciones autoinmunes y el desarrollo de numerosos autoanticuerpos (13)(14).
El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia de autoanticuerpos tisulares y de FR en pacientes adultos con infección crónica por VHC con o sin tratamiento antiviral y establecer si el patrón de autoanticuerpos está asociado con el genotipo viral.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes y controles
En este estudio prospectivo y transversal se incluyeron 21 pacientes con infección crónica por VHC (9 mujeres y 12 varones; edad media: 40,1 años, rango: 20-69 años). Siete pacientes estaban siendo tratados con interferón-alfa (INF-a) al momento de obtener la muestra de sangre. Como grupo control se incluyeron 24 sujetos sanos con edades similares a las de los pacientes.

Autoanticuerpos y FR
En el suero de pacientes y controles fue investigada la presencia de ANA, ASMA, AMA, LKM-1 y FR. Los ANA se detectaron por inmunofluorescencia indirecta (IFI) utilizando como sustrato secciones de hígado de rata (Inmunofluor, ANAs, Biocientífica, Buenos Aires, Argentina). Los patrones de tinción se caracterizaron en células HEp-2 (Bion, Buenos Aires, Argentina). Los ASMA, AMA y LKM-1 se detectaron por IFI utilizando como sustrato secciones de hígado, estómago y riñón de rata (Inmunofluor, triple tejido, Biocientífica, Buenos Aires, Argentina). Un título ≥1/40 fue considerado positivo para todos los autoanticuerpos evaluados (15). Las muestras positivas se titularon en diluciones seriadas al doble, hasta la máxima dilución positiva y se observaron al microscopio en forma independiente por tres de los autores.
El FR se detectó por técnica de aglutinación de látex (Artritest, Wiener Lab., Rosario, Argentina). Las muestras reactivas se titularon en diluciones seriadas al doble, hasta la máxima dilución positiva.

Concentración de alanin-aminotransferasa (ALT)
La concentración sérica de ALT fue determinada por método UV optimizado (Wiener Lab., Rosario, Argentina).

Pruebas virológicas
La evidencia serológica de infección con VHC fue determinada por la detección de anticuerpos contra el VHC (anti VHC) utilizando una técnica de enzimoinmunoensayo (Wiener Lab., Rosario, Argentina). El genotipo del VHC fue determinado mediante técnica de restricción enzimática y análisis del polimorfismo de los fragmentos de restricción y la clasificación de los genotipos fue realizada de acuerdo con Simmonds et al. (16). Ninguno de los pacientes tuvo evidencia serológica de co-infección con virus de la hepatitis B o virus de la inmunodeficiencia humana.

Análisis estadísticos
Los resultados fueron expresados como media ± ES. Las comparaciones de parámetros categóricos fueron realizadas utilizando la prueba c2 o la prueba exacta de Fischer, según corresponda. Las comparaciones entre parámetros cuantitativos fueron realizadas utilizando pruebas paramétricas o no paramétricas según corresponda. Una probabilidad < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

RESULTADOS

Los ANA fueron detectados en el 43% (9/21) de los pacientes y en el 4% (1/24) de los sujetos sanos (p<0,05). En pacientes, el rango de títulos fue de 1/40 a 1/640, mientras que el control sano ANA (+) presentó un título de 1/40. Títulos bajos de ANA (≤1/160) estuvieron presentes en el 78% (7/9) de los pacientes, mientras que en el 22% (2/9) se detectaron títulos ≥1/320 (p<0,05) (Tabla I). Tanto en pacientes como en el sujeto sano ANA (+), el patrón de tinción observado en el núcleo de las células en interfase fue moteado fino y no se evidenció coloración de la región cromosómica condensada en las células en metafase. En 2/9 pacientes (22%) se observó una coloración moteada fina citoplasmática. En pacientes y controles no se detectaron AMA, ASMA y LKM-1.
El FR fue detectado en el 48% (10/21) de los pacientes pero en ninguno de los controles sanos. El rango de títulos de los FR fue de 1/40 a 1/320. El 62 % (13/21) de los pacientes fue ANA o FR (+), mientras que en el 28% (6/21) de los casos coexistieron ANA y FR. La presencia de ANA y/o FR no estuvo asociada con el sexo o edad de los pacientes (p=0,15).
En los pacientes con infección por VHC, el nivel de la enzima ALT fue significativamente mayor que en controles (121±12 UI/L vs 22±3 UI/L, p<0,05). Sin embargo, cuando se agruparon a los pacientes según presencia o no de ANA y FR, en pacientes ANA (+) y/o FR (+) el nivel de ALT (110±3 UI/L) no evidenció variación significativa respecto al nivel de detectado en pacientes ANA y FR negativos (127±7 UI/L).
Los genotipos más prevalentes fueron el 1b y 2c, distribuidos en similares porcentajes (42,8% y 47,6%, respectivamente). Otros genotipos identificados fueron: el 3a en un paciente y el 4 en otro. No hubo asociación entre presencia de ANA o FR y el genotipo del VHC. Por último, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre la prevalencia de ANA y/o FR en pacientes tratados con IFN-a y los no tratados (Tabla II).

Tabla I. Prevalencia de ANA en pacientes con infección crónica por VHC y controles sanos, según los diferentes títulos.

Tabla II. Prevalencia de ANA y FR en pacientes con infección crónica por VHC tratados y no tratados con INF-a.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En la infección por VHC, la producción de ANA y FR podría ser consecuencia tanto de factores del huésped como de factores virales. El sistema HLA parece tener un papel predominante en la patogénesis de manifestaciones autoinmunes. Sebastiani et al. (17) establecieron una asociación entre los alelos HLA-DR5 y HLA-DQ2 con presencia ANA. Por otro lado, la liberación de antígenos intracelulares durante la injuria hepatocelular podría gatillar una respuesta inmune con producción de autoanticuerpos. A este respecto, Gregorio et al. (12) identificaron tres antígenos nucleares con una elevada homología con poliproteínas del VHC. Este hallazgo sugiere que la producción de ANA podría ser consecuencia de un mimetismo molecular entre antígenos del VHC y antígenos nucleares. En cuanto a la presencia de FR, se ha determinado una asociación entre el alelo HLA-DR6 y producción de FR (17) y un efecto protector del HLA-DR2 sobre la generación de FR (11). Por otro lado, el FR constituiría un producto de los linfocitos B clonales e infectados con el virus.
En el presente trabajo, los ANA fueron detectados en el 43% de los pacientes con infección crónica por VHC y a títulos bajos (≤1/160) en el 78 % de los casos, mientras que en el 22% de ellos se detectaron títulos ≥1/320. Este hallazgo es similar a lo informado por Cacoub et al. (18) quienes determinaron una prevalencia de ANA de 41% con títulos ≥1/80 en el 71% de los casos y títulos ≥1/80 en el 29% de los casos. También, este hallazgo es similar a lo informado por Buskila et al. (19) quienes establecieron una prevalencia de ANA del 38%. Sin embargo, otros estudios han informado una prevalencia menor de ANA y que oscila entre 2,8% y 23% (2)(4)(20)(21) o una prevalencia mayor que oscila entre 54% y 63% (8)(22).
Tomando en consideración que cinco pacientes presentaron título de ANA ≥ 1/160, un título considerado significativo para el diagnóstico de colagenosis, tales pacientes, aunque clínicamente asintomáticos, deberían ser evaluados periódicamente a fin de detectar cualquier signo de desarrollo de una enfermedad autoinmune. Con respecto al patrón de tinción nuclear, en todos los casos fue moteado fino similar a lo observado en otros estudios (2)(20)(23). Esta característica indicaría una especificidad antigénica diferente al patrón homogéneo que se observa en la hepatitis autoinmune.
En el grupo de pacientes incluidos en este estudio no se detectó la presencia de ASMA a diferencia de la prevalencia informada en otros estudios y que oscila entre 3,7% y 89% (4)(6)(8)(21). Respecto a AMA y LKM-1 estos resultados coinciden con estudios previos (6)(8)(22). Sin embargo, otros autores han informado prevalencias de AMA que oscilan entre 2% y 8% (5)(21)(23) y de LKM-1 que oscilan entre 1,3% y 10% (2)(4)(8)(23). Por otro lado, el FR estuvo presente en el 48% de los pacientes, hallazgo similar a lo informado previamente (3)(10)(12).
La amplia variabilidad en las prevalencias de los autoanticuerpos podría ser consecuencia de aspectos metodológicos (título de corte considerado, sustrato, etc) y aspectos relacionados con la población analizada (distribución geográfica y factores genéticos). En este estudio, se utilizó una dilución de 1/40 para determinar la presencia de autoanticuerpos debido a que el uso de títulos mayores puede disminuir la sensibilidad diagnóstica de las pruebas. Estudios previos han utilizado una dilución 1/40 (2)(4)(6)(23) pero otros han utilizado diluciones menores o mayores (8)(25) lo que influye al momento de establecer prevalencias. Por otro lado, las diferencias informadas pueden ser consecuencia del estadio clínico de la infección. El patrón y título de autoanticuerpos podría variar según el estadio de la infección: pacientes con hepatitis C crónica, pacientes con manifestaciones autoinmunes o individuos infectados con VHC libre de síntomas. Por último, la diferencia en las prevalencias podría ser consecuencia del número de pacientes evaluados en los distintos trabajos, incluido el número reducido de pacientes de este estudio.
Los niveles de la enzima ALT estuvieron elevados en los pacientes con infección por VHC. Sin embargo, no hubo asociación de positividad de ANA y/o FR con niveles de ALT; este hallazgo es similar a lo informado por Muratori et al. (23) y Cassani et al. (4) pero difiere de otros estudios (2)(4). Otro aspecto evaluado en este estudio fue la relación entre manifestaciones autoinmunes y genotipo viral. Los hallazgos de este trabajo confirman la falta de asociación entre marcadores de autoinmunidad y genotipo viral (2)(6)(23). Por último, confirman que el tratamiento con monoterapia (INF-a) no influye en la producción de autoanticuerpos (3)(4).
En conclusión, en este trabajo se ha detectado una alta prevalencia de ANA (43%) y FR (48%) a títulos bajos en la infección crónica por VHC. Estas manifestaciones autoinmunes no estuvieron relacionadas con signos bioquímicos de daño hepático, ni genotipo viral o tratamiento antiviral.

Correspondencia

DRA. CAULA CINTHYA
Cátedra de Inmunología Clínica e Inmunoquímica
Facultad de Ciencias Químicas
Universidad Católica de Córdoba
Camino a Alta Gracia Km 7
(5017) CÓRDOBA, Argentina.
TE: 0351-4938060, FAX: 0351-4938061
E-mail: cqpos@uccor.edu.ar

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Aceptado para su publicación el 24 de octubre de 2007