BIOQUÍMICA CLÍNICA

Variabilidade biológica na concentração de lipídeos séricos*

Biological variation in concentration of serum lipids

Thaise Zimath¹, Priscila Pinotti¹, Juliana Bernardon Pretto Gonçalves², Darlene Camati Persuhn³

1. Acadêmicas do Curso de Farmácia (UNIVALI)
2. Mestre em Ciências Farmacêuticas (UNIVALI), Professora do Curso de Farmácia (UNIVALI), Responsável Técnica pelo Laboratório Escola de Análises Clínicas (LEAC-UNIVALI)
3. Doutora em Ciências. Bioquímica (UFPR). Professora dos Cursos de Farmácia e Medicina (UNIVALI)

* UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ. Curso de Farmácia. Núcleo de Investigações Químico-Farmacêuticas (NiqFar).

Resumen

A variação biológica é definida como a variação natural, de ocorrência fisiológica, independente das variáveis pré-analíticas. A resposta individual aos diferentes estímulos a que o organismo é submetido resulta numa amplitude de variação biológica que oscila entre os indivíduos. Esta amplitude de variação deve ser quantificada a fim de auxiliar na interpretação dos resultados laboratoriais. O objetivo deste projeto foi verificar a variabilidade biológica na determinação de lipídeos (colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol e triglicerídeos) em indivíduos saudáveis. Foram convidados a participar do projeto 10 indivíduos saudáveis que foram submetidos a 10 coletas de sangue consecutivas. Após as coletas, o soro foi analisado em equipamento automatizado Cobas Mira" Marca Roche utilizando kits comerciais. As variabilidades biológicas individuais e totais encontradas foram semelhantes às descritas previamente na literatura. As menores variabilidades foram as das determinações de colesterol total (6,3%) e HDL-c (4,9%), enquanto que os triglicerídeos apresentaram o maior índice (25%). O coeficiente de variação biológica dos analitos foi superior à mediana descrita na literatura em alguns indivíduos. Nova amostra deve ser analisada quando existir discrepância entre as interpretações clínicas ou biológicas das duas amostras.

Palavras-chave: Lipídeos; Uso diagnóstico; Colesterol; Triglicerídeos; Lipoproteínas

Summary

Biological variability is defined as a natural variation, with physiological occurence, independent of pre-analytical factors. The individual answer to the different stimulations to which the organism is subjected to results in degrees of biological variation that are change between subjects. This degree of variation must be quantified to help the laboratory results interpretation. The objective of this project was verify the biological variability in lipids determinations (total cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, and triglycerides) in healthy subjects. Ten healthy individuals participated in this projetct. The samples were collected by venopunction, ten times, in three consecutive weeks. The serum obtained was analysed in automatized equipment Cobas Mira" (Roche) using commercial kits. Both individual and total variability coefficients found were similar to the literature. Total cholesterol (6.3%) and HDL-cholesterol (4.9%) showed the lowest variabilities, whereas triglycerides presented the biggest index (25%). In some patients the variation coefficient for any analyte was superior than the range previously described in the literature. New sample analyses must be performed when there is some discrepancy in clinical or biological interpretation between results.

Key words: Lipids; Diagnostic use; Cholesterol; Triglycerides; Lipoproteins

INTRODUÇÃO

Os exames laboratoriais constituem uma importante ferramenta auxiliar no diagnóstico, acompanhamento e muitas vezes, na prevenção de patologias. Mesmo controlando as variáveis pré-analíticas e analíticas, o que permite que o laboratório alcance precisão e exatidão nos resultados, ainda existe um importante fator a se analisar: as variáveis biológicas. A variação biológica consiste na variação natural, de ocorrência fisiológica, própria do indivíduo, independente das variáveis pré-analíticas (1).
O ideal seria que sempre que um exame laboratorial fosse realizado, o valor fosse exatamente o mesmo, desde que a condição fisiológica e/ou patológica do paciente não houvesse alterado. Entretanto, isso não ocorre justamente porque o organismo é extremamente complexo e responde de forma diferente a diferentes estímulos fisiológicos a que é submetido, incluindo os estímulos hormonais. A resposta individual aos diferentes estímulos resulta numa amplitude de variação biológica que oscila entre os indivíduos (2). Esta complexidade se reflete nas mais variadas determinações quantitativas do laboratório clínico.
É importante determinar e quantificar a variabilidade biológica inerente a cada exame laboratorial em populações condizentes com aquela que utiliza os serviços de um determinado laboratório, uma vez que os valores de referência e a variabilidade individual de parâmetros específicos poderão variar de acordo com grupos étnicos, fatores ambientais e outros aspectos como características regionais.
A determinação da variabilidade biológica é realizada de maneira indireta através da determinação da variabilidade total de um analito cuja fase pré-analítica foi controlada, observada em um espaço de tempo pré-determinado, e expressa em coeficiente de variação e descontada da variabilidade analítica, estimada pelos ensaios de imprecisão realizados na rotina no laboratório clínico (3).
A determinação dos lipídeos séricos está sujeita a vários fatores pré-analíticos. Os fatores relacionados à coleta (postura, tempo de torniquete) e à obtenção, manipulação e conservação da amostra, podem e devem ser cuidadosamente controlados pelo laboratório (4). Existem também os fatores pré-analíticos voltados exclusivamente ao indivíduo, como realização de exercício físico, dieta, consumo de álcool, tabagismo, gravidez, etc. Estes aspectos refletirão em valores numéricos diferentes em dosagens sucessivas do mesmo analito lipídico no indivíduo. Existem ainda as variações sazonais, que podem alterar de maneira significativa o ritmo metabólico e alterar os níveis lipídicos. O significado clínico destas alterações não tem sido levada em consideração nos consensos médicos para efeito de decisão clínica, mas tem sido evidenciada pela comunidade científica (5).
A variação intraindividual total é uma função do coeficiente de variação intraindividual (CVb), do coeficiente de variação do laboratório (CVa), do número de amostras analisados e do número de determinações analíticas realizadas em cada amostra (6).
Vários trabalhos têm contribuído na definição das variáveis biológicas que interferem nos resultados laboratoriais de lipídeos, dentre elas estresse (7), prática de exercícios físicos (8) e faixa etária (9). O diferencial deste projeto é analisar o conjunto de variáveis ao qual o sujeito está submetido num curto espaço de tempo e a repercussão destas variáveis nos resultados dos lipídeos, determinando a variabilidade biológica em indivíduos saudáveis através de coletas sucessivas em dias alternados.

METODOLOGIA

População e amostra

Participaram do projeto 10 indivíduos voluntários, 5 do sexo feminino e 5 do sexo masculino com idades variando de 19 a 45 anos. Nenhum dos participantes estava realizando dieta de restrição de peso e todos mantiveram o peso constante durante a duração do estudo nem referiram uso de medicamentos (exceto os de uso contínuo). Não foram excluídos indivíduos que faziam uso de medicamentos de uso contínuo, especialmente contraceptivos orais.

Aspectos éticos

O projeto foi submetido à analise pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVALI, tendo recebido parecer favorável. Os indivíduos foram previamente informados sobre os objetivos do trabalho e participaram voluntariamente mediante assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que garantia sigilo e anonimato aos participantes. Ao final do projeto, receberam os resultados referentes às suas determinações.

Coleta das amostras

Os indivíduos foram submetidos a coleta de sangue por punção venosa durante quatro semanas consecutivas, em dias alternados, pela manhã, em jejum até totalizar 10 coletas. As coletas foram realizadas no Laboratório Escola de Análises Clínicas (LEAC-UNIVALI), o soro foi imediatamente separado as análises foram incluídas na rotina diária do laboratório.

Análises bioquímicas

As determinações de CT e TG foram realizadas em equipamento automatizado Cobas Mira (Roche") utilizando reagentes da marca Wienner conforme orientações dos fabricantes. A determinação de HDL-c (HDL-colesterol) foi efetuada através do kit de HDL-c marca Dyasis".
O valor de LDL-c (LDL-colesterol) foi calculado através da fórmula de Friedwald:

Análise dos dados

A análise dos dados foi realizada através da determinação da variabilidade analítica e da variabilidade biológica (10). A variabilidade analítica (coeficiente de variação analítica) foi determinada através de ensaio de repetição da mesma amostra normal em 10 corridas independentes nas mesmas condições experimentais das amostras.
A variabilidade biológica intra-individual e interindividual foi determinada pela fórmula:

sendo o coeficiente de variação total (CV_T) representado pela soma das variações biológicas intra-individuais (CV_I) e analíticas (CV_A) envolvidas no processo.
Para a determinação da variabilidade intra-individual foram utilizados somente os dados (média, desvio padrão e coeficiente de variação) do paciente em estudo e para a determinação da variabilidade média foram utilizados dados obtidos de todos os participantes do trabalho (10).
A variabilidade analítica foi determinada através de análise de soro controle obtido do Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ) da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC), reconstituído mensalmente para este fim.

RESULTADOS

Os coeficientes de variação analítica (CVa) para os analitos foram determinados utilizando soro controle (Tabela I). Os resultados demonstram que o desempenho está dentro dos limites recomendados, exceto para a determinação de HDL-colesterol que apresentou um coeficiente de variação analítica superior (4,85%) ao desejável (<4%). Este resultado não interferiu nas interpretações intra-individuais dos resultados dos sujeitos de pesquisa conforme será discutido adiante.

Tabela I. Coeficiente de variação analítica nos analitos representantes do perfil lipídico no LEAC - UNIVALI.

O valor encontrado para CVa (2,89%) do LDL-colesterol calculado está satisfatório uma vez que laboratórios utilizando metodologias adequadamente padronizadas encontraram valores variando entre 2,7 a 6,8% (11). Ressalta-se que para realizar o cálculo de LDL-colesterol é necessário ter disponível os valores de colesterol total, HDL-colesterol e triglicerídeos, e que cada determinação apresenta seus coeficientes de variação específicos, que por sua vez afetam o CVa do LDL-colesterol.
Os indivíduos participantes da pesquisa foram submetidos a sucessivas coletas de sangue em jejum para determinação de colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol e cálculo do LDL colesterol. As amostras foram analisadas no mesmo dia da coleta. Os resultados foram organizados em gráficos mostrando as dosagens obtidas para cada paciente (Figs. 1-4).
Os valores de HDL colesterol foram os que mostraram a menor dispersão de valores (Fig. 1), seguida da análise do colesterol total que apresentou um perfil semelhante (Fig. 2). De certa forma, estes resultados já eram esperados, uma vez que se tratam de analitos com significativa reprodutibilidade intra-individual. Por outro lado, a dispersão observada nas determinações seriadas de triglicerídeos foi significativa, principalmente nos indivíduos do sexo masculino (Fig. 3).
Os valores de LDL colesterol foram obtidos a partir da fórmula de Friedwald, por isso observa-se uma maior dispersão nos indivíduos cuja variabilidade da determinação de triglicerídos foi mais significativa (Fig. 4).

Figura 1. Distribuição dos valores de colesterol total obtidos nas determinações de cada indivíduo. Cada ponto representa o valor obtido em uma dosagem.

Figura 2. Distribuição dos valores de HDL-colesterol obtidos nas determinações de cada indivíduo. Cada ponto representa o valor obtido em uma dosagem.

Figura 3. Distribuição dos valores de triglicerídeos obtidos nas determinações de cada indivíduo. Cada ponto representa o valor obtido em uma dosagem.

Figura 4. Distribuição dos valores de LDL-colesterol obtidos pela Fórmula de Friedwald. Cada ponto representa o valor obtido em uma dosagem.

Com objetivo de verificar se as dosagens realizadas na segunda-feira afetam a interpretação dos resultados de perfil lipídico, propositalmente as coletas foram programadas para segundas, quartas e sextas-feiras. Na Tabela II, estão mostradas as médias dos valores obtidos na segunda versus os outros dias da semana. Na maioria dos indivíduos avaliados não ocorreram mudanças na interpretação dos resultados devido ao dia da semana em que foi realizada a coleta, com exceção do indivíduo 3 que apresentou valores de triglicerídeos considerados altos apenas nas dosagens de segunda-feira. Nenhum outro parâmetro foi significativamente alterado neste ou em outro indivíduo.
Os resultados de CVb individuais (Tabela III) mostram que na avaliação de colesterol total, triglicerídeos e LDL-colesterol, mais da metade dos indivíduos apresentou valores superiores à mediana descrita na literatura (12). Estes resultados ressaltam, no caso de avaliação de risco para aterosclerose, a necessidade análise de mais de uma amostra independente de todos os indivíduos cujo valor de CVb está em negrito na Tabela III.

Tabela II. Comparação entre valores de determinações realizadas segunda-feira versus demais dias da semana.

Tabela III. Coeficiente de variação biológica intra-individual dos analitos representantes do perfil lipídico.

DISCUSSÃO

Os valores de corte para o colesterol total estão entre 200-240 mg/dL. Portanto, se a dosagem está abaixo de 200 mg/dL, o valor é considerado normal, se está acima de 240 mg/dL é considerado alto, e entre estes limites, limítrofe. Observando a distribuição dos valores obtidos para os indivíduos 1, 3, 4, 6 e 7, é possível encontrar valores limítrofes e elevados (Fig. 1). Ressalta-se que todas as dosagens foram realizadas no intervalo de 4 semanas, em dias alternados. Entretanto, dependendo da data de realização do exame, encontra-se diferentes interpretações para os resultados: limítrofe ou alto, reforçando a necessidade de realização de repetição quando os valores encontram-se próximos aos limites de decisão clínica.
Os valores de HDL-colesterol mostraram-se reprodutíveis intra-individualmente. Além disso, a interpretação é facilitada pelo fato dos valores de corte estarem adequadamente distantes em escala numérica (40-60 mg/dL). O coeficiente de variabilidade biológica de HDL-colesterol foi relativamente baixo e a observação da distribuição dos valores permite concluir que, independentemente do dia da realização da análise, a interpretação final é quase sempre a mesma (Fig. 2). Relatos anteriores demonstram variabilidade biológica maior na determinação de HDL-colesterol em indivíduos do sexo masculino (12). No presente estudo, também observou-se que a maior variabilidade biológica ocorreu no sexo masculino (7,63 nos homens x 2,19 nas mulheres) porém a magnitude deste aumento foi de 3 vezes, enquanto que a diferença máxima relatada havia sido de duas 2 vezes (Tabela IV).

Tabela IV. Coeficiente de variação biológica média dos analitos representantes do perfil lipídico levando-se em consideração o sexo.

Um importante dispersão de valores de triglicerídos foi observada dentre os indivíduos do sexo masculino analisados neste estudo, representados pelos números 1 a 5 nos gráficos e tabelas (Fig. 3). A determinação sérica deste analito é amplamente afetada por fatores pré-analíticos. Duas determinações sucessivas de triglicerídeos do mesmo indivíduo podem variar 20 a 70% quando o resultado inicial encontra-se acima de 400 mg/dL (13). Os resultados obtidos neste trabalho mostram que a variação pode ser bastante significativa mesmo com resultados inferiores a este, pois nenhum resultado obtido foi superior a 400 mg/dL, mas a dispersão observada foi significativa (Fig. 3).
O indivíduo masculino número 3, que apresentou a maior dispersão nos resultados de triglicerídeos (Fig. 3), referiu o uso de álcool várias vezes durante a realização desta pesquisa, em especial nos finais de semana. Este pode ser o fator causador da diferença entre as médias deste analito verificada nas coletas efetuadas na segunda-feira em relação àquelas realizadas em outros dias da semana (Tabela II). Uma pronunciada hipertrigliceridemia após ingestão de álcool é devida à combinação de formação aumentada de TG no fígado e remoção prejudicada de quilomícrons e VLDL da circulação. O efeito é mais pronunciado quando o álcool é ingerido em uma refeição gordurosa e pode persistir por mais de 12 horas. Quando quantidades moderadas são ingeridas por uma semana, a concentração de triglicerídeos no soro aumenta mais de 20 mg/dL (14).
Para minimizar o impacto destas variações entre duas determinações, deve-se caracterizar o exame através de manuais de coleta com especificações visando padronizar ao máximo as variáveis pré-analíticas, participação em programas de controle de qualidade documentados e divulgação entre os profissionais da saúde os aspectos relacionados à variabilidade biológica dos analitos bioquímicos (14). A atenção em todos estes aspectos resguarda o laboratório de possíveis críticas que possam surgir como conseqüência de resultados discrepantes obtidas em datas próximas de um mesmo paciente na determinação de triglicerídeos.
Neste trabalho, os valores de LDL-colesterol foram calculados através da Fórmula de Friedwald. A análise da fórmula leva a concluir que o cálculo está amplamente sujeito às variações dos triglicerídeos, pois este valor entra no cálculo para ser descontado do total de colesterol. Dividindo-se o valor de triglicerídeos por 5, estima-se a quantidade de colesterol supostamente presente na lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL), na qual a proporção entre triglicerídeos e colesterol é 5:1. Sendo assim, quando os valores de triglicerídeos estão acima de 400 mg/dL, a fórmula não pode ser utilizada para o cálculo de LDL-colesterol porque perde-se a capacidade de estabelecer esta correlação, possivelmente porque esteja presente na amostra os quilomícrons, cuja relação triglicerídeos:colesterol não pode ser claramente estabelecida.
Estes dados explicam a variação de interpretações nos valores de LDL-colesterol nos indivíduos que apresentaram dispersão nas determinações de triglicerídeos, especialmente em 1 e 3 (Fig. 4).
Uma maneira de desvincular a determinação do LDL-colesterol da dosagem de trigicerídeos é a dosagem direta do colesterol presente em partículas de LDL. A metodologia mais viável, porém ainda de custo elevado é baseada na proteção de partículas de LDL, consumo do colesterol não protegido e posterior dosagem do colesterol presente nas partícula protegidas. A comparação dos resultados da dosagem direta em relação ao cálculo do LDL pela Fórmula de Friedwald mostrou que os resultados apresentam diferenças que podem ser significativas no momento de definir os critérios de risco de um indivíduo (15). Dependendo do valor de triglicerídeos, a Fórmula de Friedwald pode sub- ou superestimar o valor de LDL em comparação ao método direto.
Entretanto, é importante salientar que o uso da Fórmula de Friedwald é o método recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia nas diretrizes sobre diagnóstico e tratamento das dislipidemias. Além disso, estas diretrizes baseiam-se em dados obtidos por estudos, em sua maioria, realizados utilizando a Fórmula de Friedwald para a determinação do LDL-colesterol. Recentemente demonstrou-se que é possível melhorar a precisão dos resultados de LDL-colesterol se forem utilizadas metodologias diretas para determinação de HDL colesterol. Isso porque, principalmente quando os valores de LDL são baixos, o HDL colesterol passa a ser um fator importante no comprometimento dos resultados (17).
Atualmente, os laboratórios utilizam metodologias satisfatoriamente reprodutíveis e dispõem de amostras controle para verificação de exatidão na rotina diária. Estes aspectos dispensam a necessidade de repetição da mesma amostra como estratégia de prevenção de erros. Entretanto, quando o coeficiente de variação intraindividual (CVb) de um indivíduo é superior à mediana da população, é necessária a análise de mais de duas amostras (6).
A análise dos resultados de variabilidade biológica individual (Tabela III) mostra que boa parte dos indivíduos apresentou valores superiores aos considerados aceitáveis. A necessidade de repetições para definir intervenções dependerá da proximidade que os valores independentes estão dos limites de decisão clínica. Caso não exista proximidade dos valores de referência limite, ou mesmo que exista grande variabilidade mas ao mesmo tempo homogeneidade de interpretação nos valores, não há necessidade de confirmação (6). Para exemplificar este fato, basta observar que todos os valores de variabilidade intra-individual avaliados encaixam-se nos intervalos obtidos em diferentes estudos previamente realizados, exceto o valor de 18,27% da dosagem de LDL-colesterol no indivíduo 9. Mesmo tendo apresentado uma variabilidade biológica maior que a descrita em análises anteriores, os valores enquadram-se em classe de baixo risco de aterosclerose, pois se concentram abaixo de 110 mg/dL, não afetando a interpretação (Fig. 3). Conclui-se que, mesmo apresentando duas determinações numericamente distantes e com elevado CVb, o indivíduo 9 não necessitaria de repetição das análises de LDL-colesterol.
Todos os coeficientes de variação médios obtidos neste trabalho (Tabela IV) estão condizentes com os dados previamente descritos pela literatura. Percebe-se uma tendência de maior amplitude no coeficiente de variação biológico em indivíduos do sexo masculino, sendo esta tendência mais evidente na determinação de HDL-colesterol conforme comentado anteriormente. Os resultados confirmam as informações da literatura de que a variabilidade biológica mais pronunciada no perfil lipídico é a de triglicerídeos e apontam para a necessidade de atenção que esta variação pode gerar na interpretação do valor de LDL colesterol.
Os resultados obtidos permitem concluir que, apesar dos valores de variabilidade biológica dos parâmetros analisados encontrarem-se dentro dos limites considerados normais por outros autores, existe discrepância de interpretação clínica entre dosagens realizadas em datas próximas nos parâmetros colesterol total, LDL-colesterol e principalmente triglicerídeos. Salienta-se que a variabilidade analítica foi quantificada e não representou um fator que pudesse contribuir para este contexto. Sendo assim, faz-se necessário levar em consideração que aspectos relacionados à fase pré-analítica (ingestão de álcool, alteração abrupta de dieta, etc.) afetam de maneira significativa a determinação de lipídeos séricos e que a variabilidade biológica pode alterar o significado clínico dos resultados laboratorais de lipídeos em um curto espaço de tempo. Estes aspectos devem ser especialmente observados em indivídos que realizam determinações lipídicas seriadas e naqueles que apresentam valores próximos aos limites de decisão clínica.

Fonte de financiamento e agradecimentos

Este projeto foi financiado pelo Artigo 170/UNIVALI - Santa Catarina.
À direção e funcionários do Laboratório Escola de Análises Clínicas (LEAC) da UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ pela realização dos exames e auxílio nas coletas.

Correspondencia

DRA. DARLENE CAMATI PERSUHN
Universidade do Vale do Itajaí
Laboratório de Biologia Molecular - Bloco 27 - Sala 315
Rua Uruguai, 458 - Centro - Caixa Postal 360
CEP 88302-202 Itajaí - SC
E-mail: darlene@univali.br

Referências bibliográficas

1. Kroll MH. Evaluating sequential values using time-adjusted biological variation. Clin Chem Lab Med 2002; 40: 499-504.         [ Links ]

2. Fraser CG. Biological variation in clinical chemistry. An update: colleted data, 1988-1991. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 916-23.         [ Links ]

3. Morrison B, Shenkin A, McLelland A, Robertson DA, Barrowman M, Graham S, et al. Intra-individual variation in commonly analyzed serum constituents. Clin Chem 1979; 25: 1799-805.         [ Links ]

4. IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras Cardiol 2007; 88.        [ Links ]

5. Kelly GS. Seasonal variations of selected cardiovascular risk factors. Altern Med Rev 2005; 10 (4): 307-20.        [ Links ]

6. Marcovina SM, Gaur VP, Albers JJ. Biological variability of cholesterol, triglyceride, low- and high-density lipoprotein cholesterol, lipoprotein (a), and apolipoproteins A-I and B. Clin Chem 1994; 40 (4): 574-8.         [ Links ]

7. Ronsein GE, Dutra RL, Silva EL, Martinello F, Hermes EM, Balen G, et al. Influência do estresse nos níveis sangüíneos de lipídeos, de ácido ascórbico, de zinco e outros parâmetros bioquímicos. RBAC 2002; 35 (1): 19-25.        [ Links ]

8. Rodrigues AN, Perez AJ, Carletti L, Bissoli NS, Abreu GR. The association between cardiorespiratory fitness and cardiovascular risk in adolescents. J Pediatr (Rio J) 2007; 83 (5): 429-35.         [ Links ]

9. Schooling CM, Lam TH, Thomas GN, Cowling BJ, Heys M, Janus ED, et al. For the Hong Kong Cardiovascular Risk Factor Prevalence Study Steering Committee. Growth environment and sex differences in lipids, body shape and diabetes risk. PLoS ONE 2007; 2 (10): e1070.         [ Links ]

10. Girelli WF, Silva PH, Fadel-Picheth CMT, Picheth G. Variabilidade biológica em parâmetros hematológicos. RBAC 2004; 36 (1): 23-7.        [ Links ]

11. Rifai N, Warnick GR. Quality specifications and the assessment of the biochemical risk of atherosclerosis. Clin Chim Acta 2004; 346: 55-64.         [ Links ]

12. Smith SJ, Cooper GR, Myers GL, Sampson EJ. Biological variability in concentrations of serum lipids: sources of variation among results published studies and composite predicted values. Clin Chem 1993; 39 (6): 1012-22.         [ Links ]

13. Picheth G, Scartezini M, Alcantara VM, Monteiro RA, Mariano C, Jaoworski MCG, et al. Quanto podem variar duas determinações sucessivas de triglicérides? LAES&HAES 2001; 128: 174-89.         [ Links ]

14. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry and Molecular diagnostics. St 4. ed., St Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2006.        [ Links ]

15. Cordova CMM, Schneider C, Juttel I, Cordova MM. Avaliação da dosagem direta do colesterol-LDL em amostras de sangue de 10.664 pacientes em comparação com o uso da fórmula de Friedewald. Arq Bras Cardiol 2004; 83 (6): 476-81.        [ Links ]

16. Warnick GR, Myers GL, Cooper GR, Rifai N. Impact of the third cholesterol report from the adult treatment panel of the national cholesterol education program on the clinical laboratory. Clin Chem 2002; 48 (1): 11-7.         [ Links ]

17. Abudu N, Levinson SS. Calculated low-density lipoprotein cholesterol remains a viable and important test for screening and targeting therapy. Clin Chem Lab Med 2007; 45 (10): 1319-25.        [ Links ]

Aceptado para su publicación el 27 de noviembre de 2007