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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión impresa ISSN 0325-2957

Acta bioquím. clín. latinoam. v.42 n.4 La Plata oct./dic. 2008

 

SECCIÓN PERMANENTE LATINOAMERICANA

Control analítico-clínico de la hemodiálisis

R. Al Khayat1, G. Lefèvre2

1. Service de Nefrologie B, HôpitalTenon, Paris, AP-HP.
2. Laboratoire de Biochimie et Hormonologie, HôpitalTenon. Paris, AP-HP

Editor: Dr. Camilo Fernández Espina
Colaboración: Dr. Miguel Blasco Vega

Asociación Española de Farmacéuticos Analistas
Modesto Lafuente, 3 - 28010 Madrid

AEFA agradece a Biologiste et Praticien las facilidades y autorización desinteresada para la traducción al español y la inserción de sus artículos en Laboratorio y Clínica. Los autores de los originales no son, en ningún caso, responsables de la absoluta fidelidad en la traducción de los mismos.

Resumen

La hemodiálisis y la diálisis peritoneal necesitan condiciones estrictas de realización y un marco biopatológico cuidadoso. Para la hemodiálisis es necesario colocar una fístula arterio-venosa. Sus complicaciones son infecciosas y trombóticas, de ahí la necesidad de heparinoterapia y de asepsia cuidadosa. La calidad de la diálisis se estima por el PRU (porcentaje de reducción de la urea). Debería verificarse regularmente el perfil marcial, hemoglobina, perfil fosfocálcico, PTH y la ausencia de infecciones bacterianas (estafilococos, gramnegativos, tuberculosis) y virales (transaminasas y serologías de hepatitis B y C). Para la diálisis peritoneal se realizan exámenes similares atendiendo más particularmente a los riesgos de peritonitis. Finalmente, las patologías asociadas a insuficiencia renal crónica como diabetes, cardiopatías isquémicas o hipertróficas y dislipidemias, serán objeto de control biopatológico regular.

PLAN

1. Evaluación de la función renal
2. Métodos de depuración
3. Hemodiálisis

- Desarrollo
- Fin de sesión
- Vigilancia clínica
- Vigilancia biopatológica
- Vigilancia de las complicaciones

4. Diálisis peritoneal
- Realización práctica
- Vigilancia biopatológica
- Complicaciones
5. Vigilancia biopatológica de las patologías asociadas en la IRC

En Francia, la insuficiencia renal crónica (IRC) es un problema de salud pública. Actualmente, la prevalencia de la insuficiencia renal crónica no terminal todavía está mal evaluada. La de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) tratada por diálisis se puede estimar en 400 casos por millón de habitantes y su incidencia en 100 casos por millón de habitantes.
Las nefropatías vasculares y diabéticas representan el 40% de las causas de insuficiencia renal terminal. La IRC está mal estimada porque del 20 al 35% de los pacientes admitidos en diálisis son enviados al nefrólogo menos de 6 meses antes de la implantación de la diálisis. Este abordaje nefrológico tardío tiene consecuencias nefastas para el paciente.
La insuficiencia renal crónica (IRC) es la resultante de la pérdida progresiva e irreversible de las funciones renales. Es la consecuencia común de la destrucción del parénquima renal observado en el curso de enfermedades diversas que implican a los riñones y a las vías excretoras renales.
En la IRC se afectan las tres funciones principales de los riñones, la excreción de las sustancias de desecho, la regulación del perfil hidroelectrolítico y las funciones endocrinas (Fig. 1).


Figura 1. Las tres funciones principales de los riñones.

Las consecuencias biopatológicas de la IRC se resumen en la Tabla I. El objetivo primario del control médico en el curso de la IRC es la aplicación de un tratamiento nefroprotector y conservador que enlentecerá la progresión de la enfermedad. El objetivo secundario es la preparación de los pacientes para los tratamientos por depuración extrarrenal cuando lleguen a alcanzar los últimos estadíos de la IRC.

Tabla I. Consecuencias clínicas y biopatológicas de la IRC

1. Evaluación de la función renal

La función renal se mide mediante la evaluación del índice de filtración glomerular (IFG). Éste puede ser medido o estimado. La medida del IFG (aclaración de inulina, método isotópico, Iohexol) es de realización compleja y necesita una infraestructura específica. Su utilización en la práctica clínica corriente es limitada, de ahí la necesidad de utilizar métodos de estimación del IFG y, más particularmente, la medida de la creatininemia y la fórmula de Cockroft y Gault. La generalización del cálculo del IFG por la fórmula de Cockroft y Gault en los perfiles biopatológicos realizados en la asistencia ambulatoria permite el cribado a gran escala de la IRC. Es el primer paso en el abordaje de esta enfermedad.
Los decretos de 23/09/2002 sobre el tratamiento de la IRC definen la organización de este tratamiento y los criterios de funcionamiento de las estructuras asistenciales. Además, aclaran los derechos de los pacientes a la información sobre los métodos terapéuticos de la IRC y los implica en la elección del tratamiento.
Desde el punto de vista analítico-clínico, la disminución del índice de filtración glomerular se evalúa con el aclaramiento de creatinina. La fórmula de Cockroft y Gault permite en la práctica corriente, evaluar el índice de filtración glomerular (IFG en mL/min) (Tabla II).

Tabla II. Aclaramiento de creatinina (mL/min), según la fórmula de Cockroft y Gault (peso en Kg, edad en años, talla en cm).

Existen algunos límites en la explotación de esta fórmula, que no puede ser aplicada en el sujeto obeso (IMC > 30 kg/m2)y que ha sido poco evaluada en el sujeto anciano (edad>75 años). Hay pues que tener datos complementarios de medida del IFG para definir el umbral de insuficiencia renal en estas dos poblaciones.
Se recomienda al analista clínico dar una estimación del IFG por la fórmula de Cockcroft y Gault para cada petición de creatininemia (véase Biologiste et Praticien n°143), lo que supone que le sean facilitados edad, peso, talla y sexo del paciente (cooperación médico prescriptor-analista clínico).
La creatininemia es un marcador imperfecto del IFG. Sin embargo, es un valor de alerta ya que el 85% de los adultos con un IFG<60 mL/min/1,73 m2 tienen una creatinina sanguínea superior a 137 mmol/L (15,4 mg/L) en varones o superior a 104 mmol/L (11,7 mg/L) para las mujeres. El IFG permite clasificar a los enfermos de acuerdo con la severidad de la IR (Tabla III).

Tabla III. Clasificación propuesta de enfermedad renal crónica y de severidad de insuficiencia renal

En principio, cuando el paciente alcanza el estadio terminal de una IRC, el nefrólogo le presenta los tres métodos supletorios: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Luego se le presentarán con toda objetividad las ventajas e inconvenientes de cada técnica.

2. Métodos de depuración

El principio de la diálisis se basa en el intercambio, a través de una membrana semipermeable, entre la sangre del paciente y la solución de diálisis de composición próxima a la del plasma. Este intercambio permite la extracción de los productos de desecho nitrogenados y de toxinas urémicas, así como el ajuste de la concentración de electrólitos del plasma a la del baño de diálisis.
Según la naturaleza de la membrana usada para los intercambios, son posibles dos modalidades de diálisis: la hemodiálisis que utiliza una membrana artificial y la diálisis peritoneal que utiliza como membrana el propio peritoneo del paciente.

3. Hemodiálisis

La realización de la hemodiálisis requiere la instauración de un acceso vascular permanente, fácilmente utilizable para punciones repetidas. Se trata de una fístula arteriovenosa (FAV), a menudo entre la arteria radial y una vena vecina. Los puenteos, con la ayuda de un injerto interpuesto entre el origen de la arteria radial y la vena cefálica, pueden ser necesarios si existe la imposibilidad de crear un acceso distal o si la vena cefálica presenta complicaciones (Fig. 2).


Figura 2. Modalidades de abordaje vascular.

 

La FAV debe ponerse al menos un mes antes del principio de la diálisis. En condiciones urgentes o en caso de imposibilidad de crear una FAV, se puede recurrir a la cateterización de una vena central. Se utilizan preferentemente, la vía yugular y la vía femoral (Fig. 3).


Figura 3. Catéter yugular interno.

La trombosis es la complicación más frecuente de la FAV. La coagulación de la sangre provoca la mayoría de las veces una estenosis de la vena, que disminuye el flujo sanguíneo.
La infección del acceso vascular es una complicación más rara, pero de consecuencias a veces severas. Puede entrañar una septicemia generalizada con formación de microembolias sépticas a la altura de las válvulas y huesos. En consecuencia, todas las manipulaciones en el momento de la punción de la FAV y de la retirada de las agujas se deben efectuar en el marco de una asepsia estricta.

3.1. DESARROLLO

La sesión de hemodiálisis comienza con la punción de la FAV. Primero se inserta la aguja arterial, que trae la sangre del paciente hacia el dializador, unos 2 cm por encima de la anastomosis arteriovenosa. La aguja venosa que devuelve la sangre del dializador hacia el paciente se inserta por lo menos 5 cm por encima de la primera. Esta punción debe hacerse de manera aséptica después de la desinfección de la piel. El uso de guantes desechables, que hay que cambiar antes de pasar al paciente siguiente, es obligatorio para limitar cualquier transmisión bacteriana (Fig. 4).


Figura 4. Fístula arteriovenosa (FAV) y acceso de la diálisis.

Con el fin de evitar la coagulación del circuito extracorpóreo, se somete al paciente a una heparinoterapia continua o discontinua (una dosis inicial y una dosis a la 2ª hora de diálisis). En caso de riesgo hemorrágico, es preferible utilizar heparinas de bajo peso molecular.
El líquido de diálisis se prepara extemporáneamente y de manera individual por los generadores que tienen dispositivos de control para garantizar la seguridad absoluta de la hemodiálisis. El baño de diálisis se reconstituye diluyendo una solución concentrada en agua especialmente tratada. Luego se conecta a la membrana de diálisis (Fig. 5).

Figura 5. Representación esquemática de la hemodiálisis. La circulación de la sangre se efectúa por punción de la fístula arteriovenosa por medio de un aguja "arterial" y por medio de un aguja "venosa". El dializado, fabricado extemporáneamente por un generador de diálisis, circula a contracorriente por el dializador por medio de bombas.

Dos principios rigen los intercambios en la membrana:

• La difusión, que es una transferencia pasiva de los solutos sin paso de disolvente;
• La convección (o ultrafiltración), que es una transferencia simultánea del disolvente y de una fracción de su contenido en solutos.

El motor de la transferencia es el gradiente de presión hidrostática que existe de una y otra cara de la membrana, designado como presión transmembrana.
Ambos principios se suman en el curso de la hemodiálisis, permitiendo la depuración de las soluciones de masa molecular baja o alta y el volumen de fluido a sustraer.

3.2. FIN DE SESIÓN Y RESTITUCIÓN DE LA SANGRE

La aguja arterial se retira y la hemostasis del sitio de punción se asegura por presión suave. A continuación, se conecta la línea arterial a una solución salina isotónica que permite el retorno al paciente de la sangre contenida en el dializador y las tuberías. Una vez completa la restitución, se pinza la línea de retorno, se retira la aguja venosa y se efectúa la hemostasis del sitio de punción del mismo modo.
El tratamiento de hemodiálisis necesita 3 sesiones a la semana con una duración de unas 4 horas. De acuerdo con el estado de salud del paciente, de su autonomía, así como de las patologías asociadas con su IRC, el tratamiento puede hacerse en un centro, unidad medicalizada, unidad de autodiálisis o en el domicilio.

3.3. CONTROL CLÍNICO

En el curso de toda sesión, se mide cada hora la tensión arterial (TA) y el pulso. Se verifican las presiones en el circuito sanguíneo y el índice de ultrafiltración (UF) (pérdida de peso por hora). También se mide el peso antes y después de la diálisis.

3.4. CONTROL ANALÍTICO-CLÍNICO

Regularmente se hacen pruebas destinadas a verificar la calidad de la diálisis y la ausencia de complicaciones. La calidad de la diálisis se mide por la «kt/v de urea» que determina la cinética de la urea en la sesión de diálisis. Ésta debe ser superior a 1,2.
Existen varias fórmulas para este cálculo realizado actualmente por el generador. En función de los valores obtenidos, se hacen modificaciones del protocolo de diálisis (cambio de membrana, alargamiento del tiempo de diálisis, etc...).
Los nefrólogos que no disponen de cálculo automático de "kt/v de urea" pueden realizar en la práctica diaria y de manera simple, el cálculo de la tasa de reducción de urea (PRU: porcentaje de reducción de urea):

La PRU debe ser ≥0,65 que se corresponde a un "kt/v de urea" de 1,2.

3.5. CONTROL DE LAS COMPLICACIONES

Las grandes funciones metabólicas regularmente se verifican en el hemodializado. Todas las tomas de muestra se deben hacer antes de la diálisis.

3.5.1. Perfil marcial y hemoglobina

El control de la hemoglobina total (Hb) es bimensual. Es imperativo para todos los pacientes dializados tratados con eritropoyetina, particularmente aquellos que no alcanzaron la concentración óptima de Hb, es decir 11,5 a 12,5 g/dL. En el curso del tratamiento con EPO, el perfil marcial (hierro sérico, saturación, ferritina) se verifica mensualmente.

3.5.2. Perfil fosfocálcico

El control del perfil fosfocálcico es necesario para evitar la formación de lesiones osteodistróficas renales y la desmineralización ósea. Calcemia y fosforemia se controlan dos veces al mes. El objetivo de este control es mantener una calcemia entre 2,20 y 2,40 mmol/L y una fosfatemia inferior a 1,6 mmol/L.
La parathormona (PTH) se controla cada 2 ó 3 meses, dependiendo de los resultados y los tratamientos aplicados. Las recomendaciones recientes preconizan objetivos de concentración en PTH de 150 a 300 pg/mL.

3.5.3. Complicaciones infecciosas

Las causas de la disfunción del sistema inmunitario en el curso de la IRC son múltiples y afectan a la vez la inmunidad humoral y la inmunidad celular. Son directamente o indirectamente debidas a la acción combinada de las toxinas urémicas, la desnutrición proteica y los déficits vitamínicos. Por esta razón, están muy alteradas las funciones fagocitarias y bactericidas de los polinucleares neutrófilos, así como la producción de los anticuerpos que depende de linfocitos B. La expresión clínica de estos trastornos inmunológicos es la susceptibilidad acrecentada del hemodializado a las infecciones bacterianas y virales, así como a la tuberculosis.

Infecciones bacterianas
Las infecciones bacterianas más frecuentes son estafilocócicas, en la salida del acceso vascular. Estas infecciones se pueden prevenir con desinfección cutánea cuidadosa antes de toda punción del acceso vascular. En pacientes portadores nasales de estafilococos, es necesaria una desinfección nasal con la ayuda de mupirocina (Bactroban®).
Las infecciones por gérmenes gramnegativos son de origen digestivo o urinario. El riesgo de infección en la salida urinaria es particularmente elevado cuando la diuresis residual es muy débil o inexistente.
La tuberculosis es diez veces más frecuente en los pacientes dializados que en la población general. A menudo corresponde a la reactivación del foco de primoinfección y se traduce, en la inmensa mayoría de los casos, en una afectación extrapulmonar de diagnóstico difícil.

Infecciones virales
La hepatitis B y la hepatitis C afectan particularmente a los pacientes hemodializados. Gracias a la vacunación, la hepatitis B prácticamente ha desaparecido de los centros de hemodiálisis. La vacunación se efectúa ya desde el estadio de insuficiencia renal moderada y permite obtener una inmunidad eficaz a condición de repetir las inyecciones hasta la obtención de un título protector de anticuerpos. Si la vacunación no se hizo antes de iniciar la hemodiálisis, ésta se debe comenzar inmediatamente con la protección de inyecciones de inmunoglobulinas repetidas cada 6 semanas, hasta la obtención de un título protector. El control de este título es sistemático ya que los pacientes pueden disminuir su título de anticuerpos y en estos casos hay que programar las dosis de recuerdo.
Gracias a la detección serológica del virus C en todos los productos sanguíneos y a la reducción muy importante de las necesidades transfusionales desde la utilización de EPO, los pacientes tienen grandes probabilidades de quedar indemnes de contaminación por vía sanguínea. En cambio, se deben tomar todas las precauciones para luchar contra las transmisiones nosocomiales, es decir de paciente a paciente o a través del personal sanitario (Tabla IV).

Tabla IV. Prevención de la transmisión de gérmenes o de virus en las unidades de hemodiálisis.

4. Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal (DP) utiliza el propio peritoneo del paciente como membrana que permite los intercambios entre la sangre y el líquido de diálisis.
Estos intercambios se hacen en realidad entre la capa capilar del peritoneo y el líquido de diálisis de composición apropiada, a través de la membrana peritoneal.

La realización de la diálisis peritoneal implica la implantación de un acceso permanente a la cavidad peritoneal. Este acceso se asegura mediante un catéter flexible. El más utilizado es el modelo propuesto por Tenckhoff: tiene una extremidad intraperitoneal perforada de orificios laterales que permiten el paso del líquido, un segmento subcutáneo encuadrado por dos abrazaderas de dacron que fija la prótesis a los tejidos de la pared abdominal y crea una barrera antibacteriana. Un segmento externo permite la conexión del catéter al tubo de la bolsa que contiene la solución de diálisis (Fig. 6).


Figura 6. Implantación del catéter de diálisis peritoneal.

La colocación de este catéter se realiza por vía quirúrgica, en condiciones rigurosas de asepsia, quince días antes del comienzo del tratamiento de diálisis peritoneal crónica. Las complicaciones precoces de esta operación son raras. La pérdida de líquido por el orificio de salida del catéter en los primeros intercambios a causa de un cierre insuficientemente estanco del peritoneo obliga a la interrupción de los intercambios peritoneales durante 10 a 14 días.
La infección del orificio de salida del catéter debida al estafilococo dorado (Staphylococcus aureus) o estafilococo blanco (Staphylococcus epidermidis) no es excepcional. Se manifiesta por dolor y enrojecimiento de la piel alrededor del orificio.
Sistemáticamente se hace una toma de muestra bacteriológica y una antibioticoterapia local adecuada, junto a las curas locales oportunas.
Existen tres tipos de soluciones de diálisis peritoneal:

1. Soluciones glucosadas isotónicas (1,36 g/L), intermedias (2,25 g/L) o hipertónicas (3,1 g/L);
2. Soluciones sin glucosa como el icodextrine (Extraneal®), en las que la glucosa se reemplaza por polímeros de glucosa de masa molecular elevada;
3. Soluciones de aminoácido (Nutrinéal®), en las que la glucosa se reemplaza por aminoácidos esenciales y no esenciales.

4.1. REALIZACIÓN PRÁCTICA

Existen 2 métodos de diálisis peritoneal: la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y la diálisis peritoneal automatizada. Estas técnicas son realizables a domicilio.

4.1.1 Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)

La técnica acostumbrada comporta 4 intercambios diarios con bolsas de 2 litros.
El llenado de líquido de diálisis en la cavidad peritoneal se hace por gravedad. La bolsa de DP se suspende de un soporte colocado a 1 m por encima del nivel del abdomen. La entrada del líquido requiere diez minutos. El tiempo de contacto es generalmente de 4 horas por el día y de 8 horas por la noche. El drenaje del líquido se hace por gravedad poniendo la bolsa de drenaje en el suelo. El tiempo del drenaje es de 10 a 15 minutos. La manipulación de conexión y desconexión de las bolsas al catéter deben hacerse con asepsia cuidadosa, después de un prolongado lavado de las manos (Fig. 7).


Figura 7. Perfusión (izquierda) y drenaje (derecha) del líquido en el curso de la diálisis peritoneal.

Estos intercambios los pueden realizar los propios pacientes después de una instrucción por el personal de enfermería del centro asistencial.
Las personas de edad pueden acudir a enfermeros privados para realizar los intercambios a domicilio.

4.1.2. Diálisis peritoneal automatizada (DPA)

Esta técnica permite a los pacientes estar libres durante el día. En realidad, las diálisis se efectúan con la ayuda de un ciclador que permite la realización de 6 a 10 ciclos durante la noche, entre las 10 horas de la noche y las 8 horas de la mañana.
El paciente se conecta a la línea de diálisis, después de haber programado el ciclador según la prescripción médica. La diálisis se efectúa automáticamente: se deben respetar las mismas medidas de asepsia en la conexión y en la desconexión.

Mecanismos de las transferencias en la DP

En las transferencias entre la sangre capilar peritoneal y el líquido de diálisis intervienen los mismos principios que en la hemodiálisis, es decir difusión y convección. La transferencia por difusión es el resultado de un gradiente de concentración. Las moléculas de bajo peso molecular (urea, creatinina, fósforo) y otros desechos del plasma pasan al líquido de diálisis que carece de ellas, mientras que se hace una transferencia de diálisis hacia la sangre de la glucosa, bicarbonatos y calcio. La sustracción de agua (ultrafiltración) se hace bajo la influencia del gradiente osmótico secundario a la presencia de glucosa o de otros agentes osmóticamente activos (aminoácidos, polímeros de glucosa) en el líquido de DP.
Según la volemia del paciente, se prescribirán las bolsas intermedias o hipertónicas con el fin de lograr una ultrafiltración más importante.

4.2. CONTROL ANALÍTICO-CLÍNICO

Las pruebas analíticas a realizar para el control de las complicaciones de la IRC en el paciente tratado con DP son similares a las de la hemodiálisis. En este caso, las pruebas que miden la calidad de la diálisis incluyen la cinética de la urea (kt/v semanal) correspondiente al aclaramiento peritoneal de la urea. Este cálculo requiere una toma del efluente total de las 24 horas.
Un valor superior a 1,7 testimonia una depuración satisfactoria. La segunda prueba es el aclaramiento semanal total (peritoneal + residual) de creatinina que debe estar por lo menos entre 60 y 70 litros/por semana para una diálisis adecuada. A estos parámetros biológicos debe añadirse la capacidad de obtener por lo menos 1 litro/día de ultrafiltrado por diálisis peritoneal.

4.3 COMPLICACIONES

Las principales complicaciones del DP son de origen infeccioso, anatómico, funcional, metabólico y mecánico.

Complicaciones infecciosas
Son las más frecuentes. Se trata de la infección del líquido de diálisis de DP o "peritonitis". Es a menudo el resultado de la introducción accidental del germen en el dializado durante las manipulaciones. Gracias a nuevos sistemas de conexión que limitan las manipulaciones, son raras (por término medio, una peritonitis cada 28 meses de tratamiento).
Los gérmenes responsables son a menudo los estafilococos de origen cutáneo, mientras que las infecciones por gérmenes gramnegativos tienen más bien un origen digestivo.
Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan dolores abdominales. Una turbiedad del dializado requiere la realización de un examen cito-bacteriológico. La peritonitis se confirma si se encuentran más de 100 leucocitos/mm3 de los cuales el 50% sean polinucleares neutrófilos. El tratamiento antibiótico lo determina el germen encontrado.

Complicaciones anatómicas y funcionales
Una alteración progresiva, morfológica y funcional de la membrana peritoneal se desarrolla con el tiempo en los pacientes tratados con DP. Su prevalencia global aumenta con la duración del tratamiento, pero con amplias variaciones de unos pacientes a otros. La expresión clínica de estas complicaciones se traduce en una disminución del rendimiento y calidad de la diálisis con pérdida de la capacidad de ultrafiltración.

Complicaciones metabólicas
Existe un riesgo importante de desnutrición proteica a causa del paso significativo de proteínas y de aminoácidos al líquido efluente de diálisis. La anorexia provocada por la presencia de glucosa en el abdomen agrava este fenómeno. Es importante verificar periódicamente el índice de catabolismo proteico, así como los marcadores biodiagnósticos de la nutrición.

Complicaciones mecánicas
Se deben verificar y operar las hernias eventualmente antes de la colocación del KT. La fuga torácica del dializado obliga a la interrupción definitiva de la diálisis peritoneal.

5. Control analítico-clínico de las patologías asociadas a la IRC

La inmensa mayoría de los pacientes tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal son portadores de varias patologías asociadas como diabetes, cardiopatías isquémicas o hipertróficas, dislipidemias. Todas ellas concurren en un aumento de la morbimortalidad de modo muy importante. Todos estos factores deben abordarse y ser tratados eficazmente y de aquí, el control regular de la hemoglobina glicosilada, el perfil lipídico, homocisteína (véase caso clínico).
Debido al envejecimiento de la población y al aumento del número de pacientes diabéticos, la prevalencia de la insuficiencia renal crónica está en progresión continua. La detección precoz de esta afección permite la aplicación de un tratamiento específico y conservador de la función renal.
La insuficiencia renal crónica en estadío terminal requiere la instauración de un tratamiento de sustitución por hemodiálisis, diálisis peritoneal o por trasplante renal. El paciente debe participar en la elección del tratamiento cuyo fin es corregir los desórdenes metabólicos y regular el perfil hidroelectrolítico.
El recurso a la hemodiálisis necesita la colocación de un acceso vascular (fístula arteriovenosa) mientras que la diálisis peritoneal implica la implantación intraabdominal de un catéter de diálisis peritoneal. La vigilancia de la eficacia de la diálisis y de sus complicaciones necesita un control biopatológico estricto, que incluye los perfiles bioquímicos, hematológicos y hormonales que permiten un abordaje optimizado del paciente.

CASO CLÍNICO (RESPUESTA)

Referencias bibliográficas

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