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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión impresa ISSN 0325-2957

Acta bioquím. clín. latinoam. v.44 n.1 La Plata ene./mar. 2010

 

MICOLOGÍA

Diagnóstico de criptococosis a partir de lesiones cutáneas

Diagnosis of cryptococcosis in cutaneous lesions

Amadeo Javier Bava1*, Luis Trombetta2**, Viviana Galache3**, María Victoria Zuliani4*, Alcides Troncoso2**

1. Doctor en Medicina
2. Médico Infectólogo
3. Médica Infectóloga
4. Bioquímica

* Cátedra de Micología. Facultad de Ciencias Exactas. Universidad Nacional de La Plata.
**Sala XX. Hospital de Enfermedades Infecciosas "Francisco Javier Muñiz". Buenos Aires. Argentina.

Resumen

Se realizó el diagnóstico de criptococosis en un paciente con lesiones cutáneas de aspecto moluscoide, presentes en gran número en el rostro, sospechadas clínicamente de ser provocadas por Histoplasma capsulatum. El paciente, posteriormente diagnosticado como VIH positivo, presentó además Cryptococcus neoformans en el LCR y fue tratado con anfotericina B endovenosa. Con material obtenido por escarificación de las lesiones se realizaron extendidos y practicaron cultivos. Aplicadas a los extendidos, las coloraciones de Giemsa, Grocott y mucicarmín de Mayer, permitieron la observación de levaduras redondas y capsuladas que en los cultivos en agar semillas de girasol desarrollaron colonias de color pardo que correspondieron a Cryptococcus neoformans.

Palabras clave: Cryptococcus neoformans; Criptococosis cutánea; Mucicarmín de Mayer

Summary

Diagnosis of cryptococcosis was performed in a patient with multiple cutaneous Muluscum contagiosumlike lesions in the face, clinically suspected as produced by Histoplasma capsulatum. The patient, after being diagnosed HIV positive, also showed Cryptococcus neoformans in the CSF, and was treated with intravenous amphotericin B. Clinical samples from the skin lesions were obtained and smears stained by Giemsa, Grocott and Mayer's mucicarmin were performed. Part of these samples, obtained by scrapping the ulcers, were suspended in isotonic saline solution and cultivated in Sabouraud dextrose agar and sunfloweragar; Cryptococcus neoformans colonies were identified.

Keywords: Cryptococcus neoformans; Cutaneous cryptococcosis; Mayer's mucicarmín

Introducción

La criptococosis es la micosis sistémica más frecuente entre los pacientes con SIDA, presente en el 5-25% de estos enfermos, según las diferentes regiones del planeta (1). En Argentina, si bien no existen estadísticas precisas, los valores podrían situarse en una posición intermedia entre los anteriores (2).
La diseminación sanguínea de su agente causal, Cryptococcus neoformans, da lugar a numerosas localizaciones, entre ellas la cutánea, provocando generalmente lesiones indistinguibles de aquellas producidas por el virus del Molluscum contagiosum (3).
El diagnóstico de certeza de la forma cutánea requiere de la visualización del hongo en raspados de las lesiones y los posteriores cultivos que permitan el aislamiento del agente causal y su identificación (4).
Se describe el diagnóstico de un paciente con criptococosis diseminada a partir del estudio microscópico de las lesiones cutáneas moluscoides. Estas lesiones hicieron pensar en una histoplasmosis, pero los hallazgos microscópicos permitieron rectificar el diagnóstico. Con posterioridad se comprobó que el enfermo era VIH sero-positivo, por vía endovenosa, alcoholismo y tabaquismo. Debido a los antecedentes epidemiológicos y al diagnóstico micológico, se realizaron estudios serológicos para investigar la existencia de anticuerpos para el VIH en sangre, los cuales resultaron positivos.

ESTUDIOS MICOLÓGICOS

Se tomó material por raspado profundo (escarificación) de una de las lesiones moluscoides presentes en el rostro del paciente con un sindesmótomo (lanceta odontológica) previamente esterilizado,.
Con parte de la muestra se realizaron extendidos sobre portaobjetos, los cuales fueron fijados con calor, expuestos a la llama del mechero, y teñidos con las técnicas de Giemsa, Grocott y mucicarmín de Mayer (5).
Con otra porción de la muestra, contenida en un tubo de ensayo con solución fisiológica estéril, se realizaron cultivos en placas de Petri que contenían agar glucosado de Sabouraud adicionado de 100 µg/mL de cloranfenicol y que se incubaron a 37 ºC durante una semana.
Las colonias aisladas fueron estudiadas en su micromorfología con el agregado de tinta china y sembradas en agar extracto de semillas de girasol (6) e incubadas a 28 ºC durante una semana.

Materiales y Métodos

PACIENTE

Se trata de un individuo de sexo masculino de 44 años de edad, que se internó en la Sala 20 del Hospital Muñiz con diagnóstico presuntivo de histoplasmosis; presentó pérdida de peso (aproximadamente 10 kg), tos seca y numerosas lesiones cutáneas de aspecto moluscoide ubicadas en el rostro (Fig. 1).


Figura 1. Lesiones moluscoides en el rostro de un paciente con criptococosis asociada al SIDA.

Al examen físico mostraba además leucoplasia vellosa, candidiasis oral y ausencia de signos y síntomas neurológicos. Refirió antecedentes de adicción a drogas

Resultados

La microscopia de las preparaciones teñidas reveló la presencia de levaduras capsuladas, característica que pudo observarse con todas las coloraciones aplicadas (Figs. 2, 3 y 4).


Figura 2. Levaduras capsuladas en el material obtenido por escarificación de las lesiones cutáneas observadas en la Figura 1, en preparaciones teñidas con Giemsa (1.000X).


Figura 3. Cúmulo de levaduras capsuladas en el material obtenido por escarificación de las lesiones cutáneas observadas en la Figura 1, en preparaciones teñidas con Grocott (1.000X).


Figura 4. Cúmulo de levaduras capsuladas en el material obtenido por escarificación de las lesiones cutáneas observadas en la Figura 1, en preparaciones teñidas con mucicarmín de Mayer (400X).

La microscopia de las colonias mostró igualmente levaduras mayoritariamente esféricas y capsuladas con el agregado de tinta china y los cultivos en agar semillas de girasol originaron colonias de color pardo, características de C. neoformans, que posee la enzima fenoloxidasa, a diferencia del resto de las levaduras patógenas humanas (6).

Discusión y Conclusiones

El diagnóstico de la criptococosis se realiza habitualmente mediante la visualización del agente causal en el concentrado del LCR adicionado de tinta china, donde la cápsula del C. neoformans se tiñe en forma negativa. Eventualmente, los cultivos confirman el hallazgo de la microscopia o bien establecen el diagnóstico "per sé" ante una microscopia negativa (7).
No obstante, y sobre todo en los pacientes con SIDA y severa inmunodepresión, donde suelen ocurrir variadas localizaciones extraneurales concomitantes, son otras las muestras a procesar (orina, secreciones respiratorias, hemocultivos, punciones de médula ósea, etc.), aunque con una metodología similar.
En el caso particular de las lesiones cutáneas de aspecto moluscoide (las cuales pueden ser producidas en los pacientes con SIDA por el virus del Moluscum contagiosum o por Histoplasma capsulatum), debe recurrirse a la escarificación de las mismas o bien a la toma biopsia. El primero de los procedimientos tiene la ventaja de la mayor rapidez en la obtención de los resultados, aplicando técnicas sencillas de coloración a las preparaciones microscópicas (4).
La observación microscópica, si bien es reveladora de C. neoformans debido a su morfología y presencia de cápsula, puede, en el caso particular de la coloración de Giemsa, confundir a este hongo con levaduras de Malassezia, que pueden estar rodeadas de un halo claro, debido a un artefacto de la técnica.
Como se sabe, Malassezia forma parte de la microbiota cutánea, mucho más aún en los pacientes con SIDA, mostrándose en oportunidades como elementos redondeados de pared gruesa y un único brote. A diferencia de C. neoformans, las especies de Malassezia, debido a su característica lipofilia, excepto M. pacchydermatis, no desarrollan en los medios habituales empleados en el laboratorio de diagnóstico micológico (8).
Si bien los cultivos pueden no ser necesarios para arribar al diagnóstico de la enfermedad, su realización nunca está de más para asegurar o rectificar los hallazgos de la microscopia.
El reconocimiento de la cápsula constituye el rasgo más importante para la identificación del C. neoformans y puede lograrse de manera simple mediante el agregado de tinta china. Igualmente, las coloraciones de Giemsa y Grocott permiten establecer su presencia alrededor de las levaduras, al igual que en el caso de la tinta china, por su tinción negativa (7).
Diferente es el caso del mucicarmín de Mayer, el cual se emplea precisamente para teñir la cápsula de C. neoformansy diferenciar esta levaduras del resto de las patógenas humanas, que no la poseen. También, aunque menos empleada que la anterior, existe la técnica del Alelan blue, que tiñe la cápsula de color azul, en lugar de rojo como en el caso anterior (5).
En todos los casos, teniendo en cuenta la predilección de esta enfermedad por la localización en el SNC, la presencia de C. neoformans en cualquier material obtenido de localizaciones extraneurales, debe estar acompañada de una punción lumbar para investigar la presencia de la levadura en el LCR. En este caso se procedió así y se logró la visualización y el posterior aislamiento de C. neoformans por cultivo. Acto seguido se procedió a comenzar el tratamiento antifúngico con anfotericina B, según el esquema protocolizado para esta enfermedad en el Hospital Muñiz (9). Igualmente se realizó la determinación de anticuerpos para el VIH, que resultó positiva.
La etiología de las lesiones cutáneas presentes en los pacientes con SIDA debe siempre investigarse, ya que de las mismas puede obtenerse en forma sencilla un material muy útil para llegar al diagnóstico. La escarificación es un procedimiento sencillo que permite obtener resultados en forma rápida y con relativa seguridad.

CORRESPONDENCIA
DR. AMADEO JAVIER BAVA
Cátedra de Micología
Facultad de Ciencias Exactas
Universidad Nacional de La Plata
Calle 115 y 47, 1900 LA PLATA, Prov. de Buenos Aires, Argentina
E-mail: javibava@biol.unlp.edu.ar

Referencias bibliográficas

1. Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS -100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 515-48.        [ Links ]

2. Bava AJ, Arechavala, Negroni R, Robles AM, Bianchi M. Cryptococcosis associated with AIDS in the Muñiz Hospital of Buenos Aires. Mycopathologia (Deen Haag) 1997; 140: 13-7.        [ Links ]

3. Concus AP, Helfand RP, Imber MJ, Lerner SA, Sharpe RJ. Cuteneous cryptococcosis mimicking Molluscum contagiosum in a patient with AIDS. J Infect Dis 1998; 158: 897-8.        [ Links ]

4. Bava AJ. Métodos directos para el diagnóstico de la criptococosis. Rev Argent Infectol 1996; 9: 16-21.        [ Links ]

5. Hendrickson DA, Krenz MD. Reagents and stains. En: A. Ballows, Hausler WJ, Herrman KL, Isenberg HD, Shadomy HJ. Manual of Clinical Microbiology. 5th Edition. Washington DC: ASM Press; 1992. p. 1289-314.        [ Links ]

6. Pal M, Mehrotra BS. Studies on the efficacy of sunflower seed agar for the isolation and identification of Cryptococcus neoformans Arogya. J Health Sci 1982; 8: 74-9.        [ Links ]

7. Negroni R, Guelfand L. Manual de Procedimientos para Laboratorios de Micología Médica. La Plata: Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires; 1999.        [ Links ]

8. Guého E, Boekhout T, Ashbee HR, Guillot J, Van Belkum A, Faergemann J. The role of Malassezia species in the ecology of human skin and as pathogens. Med Mycol 1998; 36 (Suppl 1): 220-9.        [ Links ]

9. Negroni R, Arechavala Al, Robles AM, Bava AJ, Helou S. Revisión clínica y evolución terapéutica de pacientes con criptococosis asociada al SIDA. Rev Iberoam Micol 1995; 12: 12-5.        [ Links ]

Aceptado para su publicación el 5 de octubre de 2009