TEMA DE INTERÉS

Biomarcadores emergentes para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y del accidente cerebrovascular

Editado por
Gary L. Myers
Copyright © 2009 The American Association for Clinical Chemistry

Este documento ha sido traducido con permiso de la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), Washington, DC. La NACB no se hace responsable de la exactitud de la traducción. Los puntos de vista presentados son los de los autores y no necesariamente los de la NACB.

MIEMBROS DEL COMITÉ DE LA NACB

Gary L. Myers, PhD, Presidente
Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, GA
Robert H. Christenson, PhD,
Vicepresidente
University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD
Mary Cushman, MD,MSc
University of Vermont,
Colchester, VT
Christie M. Ballantyne, MD
Baylor College of Medicine, Houston, TX
Gerald R. Cooper, MD, PhD
Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, GA
Christine M. Pfeiffer, PhD
Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, GA
Scott M. Grundy, MD
University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas
Darwin R. Labarthe, MD, MPH, PhD
Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, GA
Daniel Levy, MD
Framingham Heart Study, Framingham, MA
Nader Rifai, PhD
Children's Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA
Peter W. F.Wilson, MD
Emory University School of Medicine, Atlanta, GA

1. Abreviaturas no estándares: NACB, National Academy of Clinical Biochemistry; SCA, síndrome coronario agudo; cTn, troponina cardíaca; FDA, Food and Drug Administration de los Estados Unidos; IAM, infarto agudo del miocardio; C-SMCD, Comité de Estandarización de Marcadores de Daño Cardíaco; CK-MB, creatina quinasa MB; cTnI, troponina cardíaca I; cTnT, troponina cardíaca T; CLSI, Clinical Laboratory Standards Institute; POC point–of–care; TAT, tiempo de respuesta; IM, infarto de miocardio; AHA, American Heart Association; ESC, European Society of Cardiology; ACC, American College of Cardiology y WHF, World Heart Federation.

Índice

Capítulo 1.  Introducción

Capítulo 2.  Principios generales relativos a las pruebas de laboratorio y a la utilidad de los biomarcadores más recientes

Capítulo 3.  Biomarcadores de inflamación y riesgo de enfermedad cardiovascular

Capítulo 4.  Subclases de lipoproteínas y concentración de partículas y riesgo de enfermedad cardiovascular

Capítulo 5.  Lipoproteína (a) y riesgo de enfermedad cardiovascular

Capítulo 6.  Apolipoproteínas A-I y B y riesgo de enfermedad cardiovascular

Capítulo 7.  Marcadores de función renal y riesgo de enfermedad cardiovascular

Capítulo 8.  Homocisteína y riesgo de enfermedad cardiovascular

Capítulo 9.  Péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP) y riesgo de enfermedad cardiovascular

Capítulo 10.  Implementación de las guías

 

Capítulo 1

Introducción

Gary L. Myers y Robert H. Christenson

El objetivo de este documento es presentar las Guías de la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) para las Prácticas en el Laboratorio Clínico con relación a la utilización de biomarcadores de laboratorio emergentes para riesgo cardiovascular y accidente cerebro-vascular en un entorno de prevención primaria. La NACB es la academia científica de la American Association for Clinical Chemistry. La NACB tiene entre sus actividades más importantes desarrollar guías de práctica del laboratorio clínico para ayudar en la toma de decisiones clínicas y de la práctica del laboratorio que afecten a los pacientes con mayor riesgo de contraer enfermedades específicas.

Antecedentes

Durante más de 20 años, la enfermedad cardíaca y el accidente cerebrovascular (ACV) han sido la primera y la tercera causas de muerte y son las causas más importantes de discapacidad en los Estados Unidos y en otros países desarrollados (1). Se estima que la enfermedad cardíaca y el ACV son la primera y segunda causas de muerte en el mundo en la actualidad, y se espera que continúen siéndolo para el año 2020 (2). A pesar de que ha habido una reducción significativa en la mortalidad estandarizada por enfermedad cardiovascular (ECV) en los últimos 20 años, la ECV sigue siendo la causa número uno de muerte en los Estados Unidos, superando todos los tipos de cáncer en más del 60% (3). Más de 70,1 millones de norteamericanos padecen de alguna forma de ECV (3). Para la salud pública, las siguientes son prioridades en la prevención de episodios cardiovasculares y ACV, tal como enumera Healthy People 2010: prevención del riesgo, detección y tratamiento de los factores de riesgo; identificación y tratamiento temprano de un ataque cardíaco y de un ACV; y prevención de episodios cardiovasculares recurrentes (4) (5). Por eso es de suma importancia tratar de obtener biomarcadores que puedan reconocer mejor a aquellos pacientes con enfermedad coronaria, quienes potencialmente podrían beneficiarse a partir de esfuerzos intensivos de prevención primaria.
La American Heart Association (6) y el National Cholesterol Education Program's (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) (7) han emitido sendas recomendaciones diseñadas para identificar más personas asintomáticas y en apariencia libres de enfermedad coronaria (EC), pero que posean un riesgo suficientemente alto de sufrir algún episodio coronario en el futuro que pueda justificar esfuerzos más intensivos por reducir el riesgo. Dentro de estas recomendaciones se encuentran los factores de riesgo específicos, entre ellos, el colesterol total, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), los que se utilizan comúnmente en los algoritmos de predicción del riesgo, como la escala de riesgo de Framingham (8) para estimar una evaluación global del riesgo para ECV.
Sin embargo, estos modelos predictivos que se basan en factores de riesgo convencionales son subutilizados y tienen una precisión menor que la deseada, por lo que se genera la necesidad de buscar nuevas herramientas que mejoren la predicción del riesgo de ECV (9). Recientemente ha habido un notable aumento en la cantidad de nuevos candidatos para factores de riesgo propuestos como predictores significativos de ECV y sus complicaciones (Tabla I). Estos biomarcadores son llamados factores de riesgo emergentes debido a que están asociados con un mayor riesgo de ECV, pero su contribución causativa, independiente y cuantitativa a la ECV no está tan bien documentada como ladislipidemia,la hipertensión y el tabaquismo, los que han sido factores de riesgo de mucha importancia y de más larga data (10). Un marcador emergente probablemente no lo sea en el sentido de que haya sido un marcador descubierto recientemente, pero puede ser unoyaexistente paraelcual haya en la actualidad evidencia disponible para establecerlo como efectivo en la identificación del riesgo de manera independiente o para monitorear el tratamiento.

Tabla I. Factores de riesgo emergentes para Enfermedad Cardiovascular.

Si bien las guías diseñadas por la NCEP ATP III para la evaluación del riesgo global que utilizan los factores de riesgo tradicionales se basan en evidencias fuertes que apoyan el rol que tienen en la patogénesis de la ECV, el papel de los factores de riesgo emergentes en la prevención primaria es mucho menos claro. Se ha debatido si un marcador de riesgo debe estar relacionado de manera causal con la enfermedad, o si se puede defender la utilidad clínica de un marcador que podría no ser causal, pero que podría indicar que la terapia tome un curso diferente o se tome una estrategia de manejo distinta de las que se podrían haber considerado en otra circunstancia. Se necesitan más guías que ayuden a clarificar y definir de qué modo contribuyen estos factores de riesgo emergentes a identificar a las personas con riesgo de padecer ECV. Se necesitan puntos de referencia respecto de los cuales se puedan evaluar los nuevos biomarcadores. Al evaluar el potencial clínico de un nuevo biomarcador emergente uno se debe preguntar si se puede medir el biomarcador, si éste añade información o mejora las pruebas existentes, y si el biomarcador ayudará en el manejo de los pacientes (11). La expectativa generalizada es que el biomarcador de ECV mejorará la habilidad de los médicos de manejar la enfermedad del paciente de manera apropiada.
La NACB convocó a un panel multidisciplinario de expertos para que desarrollaran recomendaciones de utilidad clínica y para la medición en el laboratorio de un número seleccionado de estos factores de riesgo emergentes para ser utilizados en la prevención primaria de ECV y ACV. La selección de los factores de riesgo para ser evaluados e incluidos en estas guías estuvo basada en el consenso sistemático de expertos del grupo de guías de la NACB luego de revisar la evidencia disponible y de evaluar los criterios para la utilidad clínica, la consistencia de los datos epidemiológicos, las mejoras en el valor predictivo, la independencia de otros factores y los métodos analíticos disponibles. El panel de expertos de la NACB definió los siguientes factores de riesgo dentro del alcance de estas guías: subclases de lipoproteína y concentración de partículas, lipoproteína (a), apolipoproteínas A-I y B, proteína C reactiva, fibrinógeno, recuento de leucocitos, homocisteína, péptido natriurético cerebral tipo B (BNP), pro péptido natriurético tipo B N-terminal (NT proBNP) y marcadores de función renal.
Las guías actuales para estos factores de riesgo emergentes se han desarrollado sobre la base de la evidencia publicada para su uso en la prevención primaria para predecir el riesgo de ECV y de ACV en las poblaciones no enfermas. Por su parte, las recomendaciones del ATP III están basadas en la medición de colesterol total, colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL-C), y colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL-C). El alcance de estas guías pretende la predicción del riesgo primario. Para esta aplicación, en primer lugar se necesita calcular un riesgo predecible a 10 años basado en la escala de riesgo de Framingham (8) u otra clasificación que incorpore un perfil lípídico (colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, colesterol LDL calculado y colesterol no HDL).
Las recomendaciones específicas en estas guías de la NACB se basan, en la medida de lo posible, en información relevante publicada. Para realizar una evaluación profunda de cada uno de los biomarcadores seleccionado se ha utilizado toda la literatura disponible proveniente de estudios de observación prospectivos de poblaciones inicialmente saludables que fueron publicados desde febrero de 2005. No se han considerado estudios retrospectivos o estudios de poblaciones con enfermedad vascular existente, excepto cuando se quería evaluar el uso de los biomarcadores para guiar la prevención secundaria luego de episodios cardiovasculares (debido a que hay menos datos disponibles en los entornos de prevención primarios). La fuerza de los datos científicos que apoyan cada recomendación se caracterizó utilizando los criterios de scoring adoptados de la American Heart Association/American College of Cardiology, tal como se lo resume en la Tabla II. Para cada recomendación, las designaciones I, IIa, IIb y III describen las indicaciones y las letras mayúsculasdela A a la C describenel pesode la evidencia. Los borradores de las guías se enviaron al sitio Web de la NACB en setiembre de 2006 para comentarios públicos de individuos, organizaciones y otras partes interesadas. Las guías también se presentaron en la "27 Arnold O.Beckman Conference" en Baltimore, MD en octubre de 2006. Los comentarios públicos recibidos a través de estos canales fueron cuidadosamente revisados por el comité y se tomaron medidas para abordarlos.

Tabla II. Resumen de clasificaciones de indicaciones del American Heart Association/American College of Cardiology

 

Capítulo 2

Principios generales relativos a las pruebas de laboratorio y a la utilidad de los biomarcadores más recientes

Peter W.F. Wilson

Es importante tener en cuenta varios principios generales al evaluar cómo las mediciones de biomarcadores pueden colaborar con los progresos en la ciencia, guiar las estrategias de screening para riesgos, y repercutir en la atención médica. El primer paso al evaluar un biomarcador es saber si su concentración es diferente en personas afectadas por la enfermedad respecto de aquellas que no están enfermas. Estudios iniciales han empleado comúnmente un diseño de control de caso y el informe de los resultados se ha enfocado en los riesgos relacionados específicamente con el marcador, y en segundo lugar, han considerado ajustes estadísticos.
Los informes publicados en esta etapa pueden mostrar estimaciones relativamente fuertes del riesgo relativo (RR) para personas con concentraciones del nuevo biomarcador que son significativamente diferentes en los casos comparados con los controles.
Un segundo paso en la evaluación de un nuevo biomarcador y la aterosclerosis lo constituye el desarrollo de un cuerpo de evidencias que surgen de estudios de control de caso y prospectivos que han evaluado la prueba. Entre los estudios prospectivos se encuentran estudios de control de caso localizados e investigaciones de cohortes completos. En esta etapa, se ayuda en la evaluación si se puede medir el biomarcador al descongelar especímenes previamente recogidos y congelados, siempre y cuando las mediciones de las alícuotas arrojen datos específicos y precisos. El almacenamiento de las muestras a temperaturas -70 °C o menores ha facilitado enormemente dichas investigaciones. Un estudio de control de caso localizado con un adecuado poder estadístico para enfrentar el problema constituye una correcta estrategia costo-efectiva. Un tema complementario en esta etapa es evaluar rigurosamente si los efectos del nuevo biomarcador se encuentran presentes en los análisis estadísticos multivariantes y si se llevan a cabo las correcciones apropiadas a las variables, entre las que se incluyen edad, sexo, etnicidad, enfermedades subyacentes y el tipo y severidad de ECV.
Un tercer paso en la evaluación de un nuevo biomarcador para ECV es saber si la medición mejora la capacidad de evaluar el riesgo por encima y más allá de los abordajes actuales. En otras palabras, saber si la nueva prueba puede mejorar la capacidad de discriminar entre casos futuros y los no casos. Desde ya que la evaluación precisa del valor del nuevo marcador sólo puede determinarse luego de corregir los correspondientes errores y el marcador considerado de utilidad si ofrece valor adicional a los algoritmos de riesgo existentes como la escala de riesgo de Framingham (1). Lamentablemente, hay muchas investigaciones que carecen de esa información y hacen difícil una evaluación adecuada del valor de un nuevo biomarcador.
Finalmente, debe haber disponibles métodos analíticos confiables para medir el biomarcador deseado.
Es importante notar que comprender la fisiopatología no necesariamente se traduce rápidamente en cambios en los procedimientos de screening y en la atención clínica en un campo que ya ha desarrollado estrategias para evaluar el riesgo de ECV de manera pertinente. En los años 60, se creía que la medición de colesterol total era una evaluación adecuada de los lípidos y del riesgo de ECV; sin embargo, al llegar a los años 80, la evaluación había pasado a incluir colesterol LDL y colesterol HDL. De manera muy consistente se ha venido demostrando en todo el mundo que la evaluación de cada uno de estos marcadores es importante para evaluar el riesgo de ECV y para la atención clínica.
Incorporar biomarcadores más novedosos promete ser más complejo debido a la experiencia que se ha desarrollado hasta la actualidad.

 

Capítulo 3

Biomarcadores de inflamación y riesgo de enfermedad cardiovascular

Mary Cushman, Christie M. Ballantyne, Daniel Levy, Nader Rifai, Gerald R. Cooper y Gary L. Myers

Recomendaciones para los marcadores de inflamación

La inflamación se encuentra involucrada en los procesos de muchas enfermedades y en la última década se ha apreciado más claramente cuánto contribuye a la fisiopatología de la ECV (1). Existen muchos marcadores de inflamación. Se discutieron veinticuatro analitos (Tabla III) que proporcionan cierta información a partir de estudios de observación.
El Grupo de Trabajo sobre Inflamación los clasificó de acuerdo a su practicidad para el uso clínico, la disponibilidad de un ensayo comercial que podría ser estandarizado y si los datos de observación resultaron suficientes. A partir de este proceso de clasificación se seleccionaron proteína C-reactiva (PCRhs), fibrinógeno y recuento de glóbulos blancos para una evaluación en más profundidad. Luego de una cuidadosa revisión de la literatura publicada, a continuación se presentan recomendaciones para el uso clínico y la medición de PCRhs, fibrinógeno y el recuento de glóbulos blancos para evaluar el riesgo de ECV y accidente cerebro-vascular.

Ciencia clínica

Tabla III. Marcadores de inflamación

 

Ciencia de la población

La preponderancia de la evidencia sustenta que el aumento de la PCRhs, del fibrinógeno, y del recuento de leucocitos se encuentra asociado con un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares, luego del ajuste para otros factores de riesgo conocidos.

Evidencia en su apoyo

INTRODUCCIÓN

El Inflammation Working Group revisó en primer lugar una lista de posibles biomarcadores sensibles a la inflamación que podrían ser considerados para una revisión más profunda de una potencial utilidad en la práctica clínica. Entre las preguntas que se hicieron figuran: ¿había resultados de estudios observacionales prospectivos de poblaciones inicialmente saludables que demostraran asociaciones con episodios coronarios y/o accidente cerebro-vascular?; ¿hay métodos comerciales disponibles para mediciones precisas y correctas?; y ¿había alta variabilidad entre personas, baja variabilidad intraindividual y baja variabilidad analítica? Se consideraron veinticuatro analitos que tenían ciertos datos provenientes de estudios observacionales. El grupo los calificó de acuerdo a su viabilidad para el uso clínico, a la disponibilidad de un ensayo comercial que pudiera estandarizarse, y de acuerdo a si los datos eran suficientes.
A través de este proceso se determinó si la PCRhs, el fibrinógeno y el recuento de leucocitos aportaban datos adecuados para evaluar su utilidad clínica mientras que los otros analitos en la Tabla III tenían datos insuficientes o resultaban impracticables desde el punto de vista analítico.
De los biomarcadores no seleccionados, se consideraron promisorios a la molécula de adhesión intercelular-1(ICAM-1), al dímero D, a la fosfolipasa asociada a la lipoproteína A2 (LpPLA2), a la mieloperoxidasa (MPO) y al ligando CD40 debido a que existían datos epidemiológicos promisorios que los relacionaban con efectos coronarios o de ACV en poblaciones sanas; además, tenían propiedades analíticas aceptables y es probable que los ensayos se puedan estandarizar.
El ICAM-1 es miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas que tiene un papel importante en el progreso de la inflamación. Los niveles de ICAM-1 soluble (sICAM-1) aumentan con la inflamación pero no se comprende bien su regulación. Los mayores niveles de sICAM-1 están asociados con un aumento de episodios cardiovasculares (2)(3). Sin embargo, en un amplio meta-análisis, el riedho trlsyibo (RR) disminuyó notoriamente luego del ajuste para factores de riesgo tradicionales y nivel socioeconómico (4). Los ensayos para sICAM-1 no están aprobados para uso clínico.
La medición del dímero D se usa clínicamente para evaluar la coagulación intravascular diseminada y excluir una trombosis venosa. Los valores que se encuentran en el extremo superior del rango normal han estado asociados con el riesgo de ECV futura en varios estudios, pero las asociaciones no siempre eran independientes de otros factores de riesgo (5-9). No se ha estudiado ningún papel que tengan las intervenciones basadas en el dímero D para reducir el riesgo de ECV.
La Lp-PLA2 es una lipasa dependiente de serina responsable de >95% de la actividad fosfolipasa asociada con LDL (10) y se encuentra predominantemente asociada con LDL pequeñas y densas (11) y LDL electronegativas (12); del 15% al 20% de la actividad de Lp-PLA2 en plasma total se encuentra asociada con HDL (10). El aumento en los niveles de la masa o actividad de Lp-PLA2 ha estado constantemente asociado con un mayor riesgo de episodios cardiovasculares. La mayoría de los estudios han demostrado que tanto la masa de Lp-PLA2 como la actividad de Lp-PLA2 siguen estando asociadas con un mayor riesgo de episodios cardiovasculares (13-24), pero no todos los estudios lo han demostrado (25). El ensayo de masa está aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos (FDA) para un uso clínico en la evaluación de ECV y ACV, mientras que el ensayo de actividad se utiliza solamente para investigación. Existe un número importante de estudios que se están desarrollando en la actualidad y que fueron recientemente finalizados, aunque no se los ha publicado todavía. Además, estaba en proceso un metaanálisis colaborativo con datos de participantes individuales cuando se estaba revisando la literatura y se preparaban estas guías. A pesar de que este biomarcador parece ser promisorio, no se puede realizar una evaluación completa en este momento debido a la gran cantidad de datos pendientes que tienen que surgir de pruebas importantes y del meta-análisis.
En resumen, los analitos que se discutieron antes se encuentran en distintos estados de consideración para su uso clínico. Requieren estudios posteriores para realizar una evaluación completa. Podría ser oportuno llevar a cabo los análisis en plataformas automatizadas (la del dímero D ya se encuentra disponible). Probablemente sea de utilidad realizar análisis colaborativos de datos a nivel individual, tal como los recientemente realizados para fibrinógeno (26) para fundamentar las razones principales para su uso clínico.
El fibrinógeno, el recuento de leucocitos, y la PCRhs (medida por ensayos de alta sensibilidad) son biomarcadores que se encuentran disponibles clínicamente y que se eligieron para ser considerados para una evaluación posterior en la práctica clínica. Para una evaluación en profundidad de cada uno de estos tres bio-marcadores, se utilizó toda la literatura disponible de estudios observacionales prospectivos de poblaciones inicialmente sanas publicados desde febrero de 2005. No se consideraron estudios retrospectivos o estudios de poblaciones con enfermedad vascular existente, excepto en el caso de la evaluación del uso de biomarcadores para dirigir la prevención secundaria luego de episodios cardiovasculares (debido a que hay menos datos disponibles para la prevención primaria). Para el fibrinógeno, el análisis se basó en el análisis de datos de 2005 a nivel individual surgidos de la Fibrinogen Studies Collaboration, el que incluye todos los estudios observacionales más importantes sobre fibrinógeno (26). Para el recuento de leucocitos se evaluaron los pocos estudios prospectivos adicionales que se habían publicado desde el meta-análisis más reciente que se publicó en 1998 (27). Para PCRhs se evaluaron todos los estudios publicados que estuvieran disponibles desde febrero de 2005. Para informar acerca de la utilidad clínica, se abordó específicamente para cada biomarcador:

1. La consistencia de los datos entre estudios.
2. El estado de las consideraciones analíticas.
3. La independencia de la predicción del riesgo de otros factores de riesgo de enfermedad vascular.
4. La capacidad que tiene un biomarcador de agregar información clínica a la evaluación del riesgo global con la escala de riesgo de Framingham.
5. La capacidad de más de un biomarcador de inflamación de proporcionar información complementaria.
6. El hecho de si había intervenciones predecibles, seguras y efectivas disponibles para alterar el factor de riesgo para reducir el riesgo.

En las secciones que aparecen a continuación se revisan los datos epidemiológicos y clínicos para cada uno de estos tres biomarcadores, se discute el papel del uso de más de un biomarcador y se abordan consideraciones analíticas.

Fibrinógeno

FUNDAMENTOS

El fibrinógeno, una proteína abundante en la sangre, es clivado por la trombina para generar fibrina, la que sirve de base para la formación del trombo. Dado su prominente rol en la coagulación y en la agregación plaquetaria, se ha estudiado en numerosas oportunidades al fibrinógeno como factor de riesgo de ECV, y se ha considerado su modificación como medio para prevenir la enfermedad. Además, del mismo modo que la PCRhs, el fibrinógeno es un reactante de fase aguda que aumenta en respuesta a la inflamación, elemento central en la aterosclerosis. De este modo, el fibrinógeno puede servir como promotor de la aterosclerosis a través de sus efectos sobre la coagulación y como marcador de carga o actividad de la enfermedad debido a su respuesta en fase aguda. Sin embargo, el fibrinógeno se encuentra también estrechamente relacionado con otros factores de riesgo de ECV, inclusive la obesidad, la actividad física, los niveles lipídicos, y el tabaquismo. Los estudios de fibrinógeno como factor de riesgo de ECV deben dan cuenta de tal situación.

INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

En los últimos 20 años, una cantidad de estudios observacionales de pequeña y mediana dimensión han examinado la asociación entre el fibrinógeno y el riesgo de ECV. Recientemente, el grupo de Colaboración de Estudios Prospectivos dirigió un meta-análisis acerca de la relación del nivel de fibrinógeno con el riesgo de ECV basado en datos individuales recogidos de 31 estudios prospectivos (26). Emergió una asociación clara, continua y progresiva del fibrinógeno con el riesgo de ECV a partir de 6.944 episodios coronarios o de accidentes cerebro-vasculares ocurridos durante un seguimiento de 1,38 millones de años persona. Luego del ajuste para los factores de riesgo establecidos, las proporciones de riesgo (por 1 g/L de incremento de fibrinógeno) fueron 1,93 (IC 95%, 1,79 a 2,08) para Enfermedad de las Arterias Coronarias (EAC) y 1,75 (IC 95%, 1,55 a 1, 98) para ACV. Un subgrupo de estudios en el análisis contenía datos sobre la PCRhs que se correlacionaban con el fibrinógeno (r=0,47). La relación del fibrinógeno con el riesgo de ECV se mantuvo esencialmente sin cambios luego del ajuste para la PCRhs.
Hace poco tiempo, el Women's Health Study exploró los aportes conjuntos del fibrinógeno y la PCRhs a los episodios cardiovasculares en más de 27.000 mujeres (28). Una vez más, el fibrinógeno se correlacionaba con la PCRhs (r=0,41) y múltiples factores de riesgo de ECV. Los riesgos de ECV aumentaron tanto con niveles crecientes de fibrinógeno como de la PCRhs y cada uno de ellos fue predictivo de riesgo. Si se lo compara con mujeres en el tercil inferior tanto para fibrinógeno como para PCRhs, las proporciones de riesgo ajustadas por la edad para aquellas con los valores en el tercil superior para ambos marcadores fueron de 3,45 (IC 95%, 2,60 a 4,57).

INTERVENCIÓN

A. Uso de fibrinógeno para identificar qué pacientes van a responder a la terapia

Los estudios publicados no han evaluado el rol potencial del fibrinógeno basal como predictor de la respuesta a una terapia preventiva con medicamentos.

B. Uso de la terapia para reducir el fibrinógeno

El bezafibrato redujo el fibrinógeno en el estudio de Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) (29) y el Bezafibrate Coronary Atherosclerosis Intervention Trial (BECAIT) (30) mientras que el gemfibrozil pareció incrementar el nivel de fibrinógeno (31). En la mayoría de los estudios, inclusive el West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) (32), las estatinas no han demostrado que redujeran el fibrinógeno (33). La aspirina no tiene ningún efecto sobre los niveles de fibrinógeno (34). Se ha informado que la monoterapia con rosiglitazona reducía el fibrinógeno en sujetos no-diabéticos con enfermedad arterial coronaria (CAD) (35), al tiempo que los resultados en sujetos diabéticos que también recibían sulfonilureas han sido inconsistentes (36) (37). La pioglitazona no parece afectar los niveles de fibrinógeno (37)(38).

C. Relación entre el cambio en el fibrinógeno o el nivel de fibrinógeno en la terapia y el riesgo de ECV

En el estudio BIP, el cambio en el fibrinógeno estuvo asociado con un riesgo de episodios cardíacos (39) o de ACV (40). No hubo ningún otro estudio publicado que identificara la conexión entre los cambios relacionados con las drogas y en el fibrinógeno, con consecuencias vasculares.

CONSIDERACIONES EMERGENTES

Para el fibrinógeno, las consideraciones emergentes se relacionan, en primer lugar, con la estandarización de los ensayos y el hecho de que esto permita que se utilice este biomarcador en la práctica clínica. Esta consideración se discute en las Consideraciones Analíticas. Los estudios clínicos, en curso y los ya finalizados, de intervenciones para la reducción del riesgo de ECV deben considerar firmemente la medición del fibrinógeno (con ensayos de masa) para ampliar la base de la investigación.

Recuento de leucocitos

FUNDAMENTOS

El recuento de leucocitos se ha utilizado clínicamente durante muchas décadas, y los avances tecnológicos permiten que se realicen mediciones de recuentos totales de leucocitos y sus sub-clases de manera precisa y a un bajo costo. El recuento de leucocitos es un marcador inflamatorio y aumenta, a menudo de manera pronunciada, en respuesta a una infección localizada o sistémica. Además de servir como marcador de inflamación, se han propuesto varios mecanismos potenciales adicionales para la asociación del recuento de leucocitos con el riesgo coronario (41). Los leucocitos pueden promover el desarrollo o la progresión de placas ateroscleróticas y su ruptura debido a su capacidad proteolítica y a sus propiedades oxidativas. Eliminan proteasas y quimioatractantes que activan las moléculas de adhesión promotoras de la agregación plaquetaria, el reclutamiento de monocitos, el daño endotelial y la ruptura de la placa. Debido a que los leucocitos son más grandes y menos maleables que los glóbulos rojos, pueden promover la hemostasis dentro de la circulación coronaria. El recuento de leucocitos está correlacionado con otros factores de riesgo de enfermedad coronaria, muy claramente con el consumo de cigarrillos, pero también con el índice de masa corporal, el nivel de colesterol, el colesterol HDL (de manera inversa), los triglicéridos, la diabetes y el nivel de glucosa en sangre, la actividad física (de manera inversa) y la tensión arterial. En consecuencia, es esencial que los estudios que relacionan el recuento de leucocitos con desencadenamiento de la ECV se ajusten en relación a estos factores de riesgo.

INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Un gran cuerpo de datos provenientes de estudios prospectivos ha establecido una asociación entre el recuento de leucocitos y el riesgo de episodios de ECV. Un meta-análisis de estudios prospectivos publicado antes de 1998 (27) informó acerca de una relación consistente entre el recuento de leucocitos y el riesgo de enfermedad coronaria. En 19 estudios calificados, que contribuyeron con 7.229 episodios coronarios en total, la proporción del riesgo para individuos con recuento de leucocitos en el tercio superior (media 8,4 X 10⁹/L) vs. el tercio inferior (media 5,6 X 10⁹/L) de la distribución fue de 1,5 (IC 95%, 1,4 a 1,6). Sus resultados siguieron siendo significativos luego del ajuste para otros factores de riesgo de ECV entre los que se encuentra el cigarrillo, el cual está asociado con un elevado recuento de leucocitos y episodios coronarios. Varios informes publicados luego de este meta-análisis han llegado a conclusiones similares con respecto a la asociación del recuento de leucocitos con el riesgo de ECV. En el Atherosclerosis Risk in Communities Study, el recuento de leucocitos estuvo asociado con un mayor riesgo de episodios coronarios, accidente cerebro-vascular y mortalidad cardiovascular. Luego del ajuste para múltiples factores de riesgo, los individuos con valores en el cuartil superior (=7,0 X 10⁹/L) versus aquellos en el cuartil (<4,8 X 10⁹/L) inferior tuvieron RR de 1,8 para episodios coronarios, 2,0 para ACV, y 2,3 para mortalidad cardiovascular (todos P< 0,001) (42). En el estudio de mortalidad National Health and Nutrition Examination Survey II se informaron resultados aparentemente similares (43). En el Women's Health Initiative se investigó la relación del valor basal del recuento de leucocitos con las consecuencias cardiovasculares en una muestra de más de 70.000 mujeres post-menopáusicas (44). En modelos ajustados por variables múltiples, las mujeres con recuentos de leucocitos en el cuartil superior (= 6,7 X 10⁹/L) versus aquellas en el cuartil inferior (<4,7 X10⁹/L) tenían mayores riesgos de muerte por enfermedad coronaria (proporción de peligro, 2,36) infarto de miocardio no fatal (proporción de peligro, 1,41) y ACV (proporción de peligro, 1,46). El gradiente de riesgo de enfermedad coronaria entre los cuartiles del recuento de leucocitos fue similar a aquel observado para PCRhs y continuó siendo significativo luego del ajuste para la concentración de PCRhs en un sub-grupo de participantes. Además, las mujeres con los valores en el cuartil más alto, tanto para el recuento de leucocitos como de PCRhs tuvieron un riesgo de enfermedad coronaria casi siete veces mayor.

INTERVENCIÓN

A. Uso de recuento de leucocitos para identificar qué pacientes responderán a la terapia

En el estudio de prevención secundaria Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID), los pacientes con altos recuentos basales de leucocitos obtuvieron mayores beneficios con la terapia de pravastatina que los pacientes con bajo recuento de leucocitos (45). Se informaron resultados similares en una serie retrospectiva de casos (46).

B. Uso de la terapia para reducir el recuento de leucocitos

No existen datos de pruebas prospectivas acerca del uso de la terapia para reducir el recuento de leucocitos. La Pravastatina no redujo el recuento de leucocitos en WOSCOPS, una prueba de prevención primaria en la que el recuento basal de leucocitos fue predictor de episodios coronarios (32).

C. Relación entre el cambio en el recuento de leucocitos o el recuento de leucocitos con la terapia y el riesgo de ECV

No existen datos de pruebas prospectivas sobre la relación entre el cambio del recuento de leucocitos o del recuento de leucocitos con la terapia y riesgo de ECV.

CONSIDERACIONES EMERGENTES

El recuento de leucocitos es una prueba de laboratorio bien establecida, de amplio uso, precisa y de bajo costo. El recuento de leucocitos refleja inflamación sistémica y puede contribuir al riesgo de ECV a través de varios mecanismos potenciales. Informes antiguos y otros más recientes provenientes de estudios de observación proporcionan pruebas convincentes en favor de una relación continua y graduada del recuento de leucocitos con las consecuencias múltiples de ECV mórbida y fatal en hombres y mujeres. Esta relación se ha observado en múltiples sub-grupos y es fuerte para ajustar múltiples factores de riesgo establecidos de ECV. Las pruebas clínicas de intervenciones para la prevención de ECV con los datos disponibles del recuento de leucocitos dentro de en sus conjuntos de datos deben analizarlos para proporcionar información adicional acerca de la utilidad clínica.

PCRhs

FUNDAMENTOS

La PCRhs es el biomarcador de inflamación más estudiado en la predicción de riesgo de ECV. Es un reactante inespecífico de fase aguda que puede aumentar varias miles de veces en respuesta a una infección o a una inflamación aguda. Se produce en el hígado y en células endoteliales, y consiste en un pentámero de sub-unidades idénticas de 23-kDa. Desde comienzos de los 90 y con el advenimiento de ensayos altamente sensibles para su medición, ha sido posible detectar las correlaciones de la PCRhs con factores de ECV y con episodios cardiovasculares futuros. Las concentraciones más elevadas de PCRhs se correlacionan con los más importantes factores de ECV, y están levemente o nada correlacionadas con la presencia de aterosclerosis en sujetos sanos. Junto con estos estudios epidemiológicos, existe un debate actual sobre la naturaleza causal de las asociaciones de la PCRhs con la enfermedad vascular.
Se han sugerido y debatido en estudios in vitro y en animales muchas actividades biológicas posibles para la misma PCRhs, tal como se ha revisado recientemente (47)(48). Los experimentos de muchos investigadores han apoyado la función de la PCRhs en la regulación de células endoteliales, en el músculo liso vascular, y en la función monocito/macrófago, en la matriz biológica y en la coagulación. Todos estos efectos podrían contribuir a la aterogénesis. Se ha sugerido que factores como la contaminación de preparaciones de PCRhs con azida, y el uso de concentraciones suprafisiológicas de PCRhs en experimentos explican algunas de estas asociaciones. Independientemente de si existe una relación causal de la PCRhs con la aterogénesis, similar a la asociación del colesterol, es posible que la utilidad clínica se pueda derivar de la medición de PCRhs si mayores valores sugirieran una intervención específica que no se tendría en cuenta de otra manera.
Un grupo de trabajo de la American Heart Association (AHA) y del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 2003 emitió una declaración de guías relativas a los marcadores de inflamación y al riesgo de enfermedad vascular. Esta declaración concluyó que los médicos podrían realizar la prueba de PCRhs para hombres y mujeres en riesgo intermedio de ECV (basado en algoritmos estándares de predicción del riesgo) en la que la incertidumbre siguiera siendo relativa al uso de tratamientos preventivos (49). Se sugirió que los valores < 1,0 mg/L identifican a quienes tienen bajo riesgo, los valores entre 1,0 y 3,0 mg/L identifican a aquellos con riesgo medio, y los valores >3,0 mg/L identifican el riesgo alto. Estos valores representaron tercios aproximados de la distribución de la población sana en poblaciones primariamente blancas disponibles para su evaluación en ese momento.

INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Se revisaron hallazgos de 31 informes surgidos de estudios observacionales prospectivos de PCRhs basales y futuros primeros episodios cardiovasculares entre los que se incluyen en primer lugar, las consecuencias de EAC y ACV. Los estudios incluyeron el rango de edad de los grupos y una representación suficiente de hombres y mujeres, pero relativamente poca cantidad de grupos étnicos no blancos. Casi todos los estudios dieron cuenta de una asociación positiva de PCRhs más alta con episodios vasculares futuros, con un rango de RRs ajustado informado (1,45 a > 4,0). No hubo estandarización en puntos de corte considerados para PCRhs o en las covariantes consideradas como potenciales complicaciones. La mayoría de los estudios realizados desde 2003 utilizaron el valor >3,0 mg/L para definir una PCRhs elevada sobre la base de la guía AHA/CDC (49). Por el contrario, existió una amplia gama de puntos de corte que se utilizó para definir una PCRhs elevada, correspondiente a categorizaciones diferentes de los datos (por ejemplo, tercil, cuartil o quintil superior, con algunos estudios que sólo informaban sobre el RR asociada con un aumento de la desviación estándar). En estudios de mujeres, el punto de corte que definía una PCRhs elevada a menudo fue más alto (valor del cuartil superior 7,3 mg/L en el Framingham Study y el Women´s Health Study, por ejemplo) (50)(51). Probablemente el hecho de que los niveles de PCRhs son más altos entre las mujeres que usan terapia de reemplazo hormonal justifique esto último (52). Sin embargo, según lo informado por el amplio Women's Health Study, las asociaciones de PCRhs >3,0 mg/L con episodios vasculares futuros fueron similares en mujeres que utilizaban o no terapia de reemplazo hormonal (53). Unos pocos estudios evaluaron concentraciones de PCRhs más altas, lo cual demuestra que las elevaciones que anteriormente se creía representaban enfermedad aguda o crónica al momento de la declaración de las guías de AHA/CDC de 2003 (por ejemplo, valores >10 mg/L o >20 mg/L) también estaban asociadas con episodios cardiovasculares futuros, con RRs más altos que aquellos asociados con PCRhs >3,0 mg/L (54)(55).
En resumen, estos estudios en la actualidad proporcionan evidencia consistente de que existe asociación entre los valores de PCRhs más altos con episodios vasculares futuros (primariamente EAC y ACV), independientemente de los factores de ECV tradicionales. Las diferencias en los hallazgos de los estudios y la falta de datos disponibles en algunos casos sugieren futuras áreas de estudio que impliquen el punto de corte específico para uso clínico en diferentes grupos (mujeres) y la capacidad de la PCRhs de ser aplicada para grupos étnicos no blancos. Se recomienda la estandarización de los informes para estudios futuros en términos de los puntos de corte utilizados para definir la PCRhs elevada (por ejemplo, >3,0 mg/L y >10 mg/L) y el conjunto de covariables usadas como potenciales complicaciones en el análisis multivariado (por ejemplo, edad, sexo, raza, tensión arterial/hipertensión, colesterol HDL y colesterol total, diabetes, y tabaquismo) podrían ayudar a estandarizar los resultados entre los estudios para permitir una comparación más directa. La independencia de la predicción del riesgo en los modelos con variables múltiples no es el único criterio para determinar la utilidad clínica de un biomarcador nuevo. Posteriormente se evaluaron los datos disponibles acerca de la utilidad clínica de la PCRhs en estudios que estudiaban el papel de la PCRhs en combinación con el riesgo predecido a 10 años para EAC (basado en la escala de riesgo de Framingham) o en grupos de bajo y alto riesgo sobre la base de la presencia o ausencia de factores de riesgo individuales. Para una aplicación clínica optima, la determinación de la PCRhs deberá proporcionar información más allá de aquella que ofrece la evaluación del riesgo estándar (como con la escala de riesgo de Framingham). En particular, deberá ofrecer más estratificación del riesgo de un modo clínicamente significativo para aquellos con un riesgo predecido en el rango intermedio (riesgo de 10% a 20% predecido a 10 años, a pesar de que algunos autores han sugerido que este rango se encuentre entre 6% y 20%). Varios estudios han informado acerca de este tema por medio de las curvas operador receptor y las estadísticas C para evaluar si se notan mejoras en la predicción del riesgo (56)(57). La mayoría de los estudios han demostrado que no hubo mejoras en el área debajo de la curva o la estadística C, aunque sí, en el mejor de los casos, un modesto progreso al agregar la PCRhs. Con esta metodología resulta claro que es todavía difícil demostrar una mejor predicción del riesgo con algunos de los factores de riesgo estándares, y en consecuencia, se han considerado otros métodos para evaluar el rol de los nuevos marcadores de riesgo. Había unos pocos estudios de cohorte que informaban acerca de la combinación de la escala de riesgo de Framingham y la PCRhs en la predicción del riesgo por medio del uso de la clasificación cruzada de los participantes basada en ambos factores (Figura 1). La determinación de la PCRhs sumó información a la que existía gracias a la escala de riesgo de Framingham en mujeres y hombres de mediana edad y mayores (54-57). En mujeres norteamericanas de edad media, la PCRhs ofreció mejoras en la predicción del riesgo en todos los niveles de la escala de riesgo de Framingham (5) (56). Entre hombres de edad media de Alemania, la utilidad clínica de la PCR/w pareció mayor en hombres con un riesgo predecido a 10 años >15%, quizás debido a una menor discriminación de la escala de riesgo de Framingham para episodios futuros en hombres con un menor riesgo (57). Entre hombres norteamericanos mayores, la PCRhs pareció ser de más utilidad entre aquellos con riesgo predecido intermedio (10% a 20%) o alto (>20%). Entre mujeres norteamericanas mayores, resultó de mayor utilidad en aquellas con alto riesgo predecido, a pesar de que muy pocas mujeres fueron clasificadas como de alto riesgo, por lo cual su utilidad en términos generales fue cuestionable.

Figura 1. Combinación de la Escala de Riesgo de Framingham y PCRhs en la Predicción del Riesgo Cardiovascular a 10 años en tres estudios.

Figura 1. Continuación.

Un informe reciente del Women's Health Study abordó más en detalle el tema de la utilidad clínica de la medición de PCR/w al realizar una clasificación cruzada de mujeres con valores basales por categoría de riesgo, a partir de una predicción de riesgo óptimo con variables de Framingham en ese cohorte y PCRhs (68). Luego en ese informe se compararon las incidencias esperadas y observadas de episodios cardiovasculares durante 10 años sin la información de la PCRhs. Mejoró de manera estadística la calibración general de la clasificación del riesgo al agregar la PCRhs; sin embargo, sólo el 4% de las mujeres fueron reclasificadas luego de la evaluación de PCRhs y se las ubicó en una categoría de riesgo distinta en base a tasas de episodios observadas (2,5% fueron reclasificadas en un grupo de riesgo menor y 1,3% en un grupo de riesgo mayor). En el grupo de riesgo intermedio por factores de riesgo tradicionales (10% a 20% de riesgo predecido a 10 años, incluido 3% del cohorte), el 14% de las mujeres fueron reclasificadas y ubicadas en un grupo de riesgo inferior y 5% en un grupo de riesgo mayor. Entre las mujeres con un riesgo predecido a 10 años de 5% a 10% (que incluyen el 8% del cohorte), 12% se reclasificaron como de riesgo menor y 10% como de riesgo mayor. Entre las mujeres con un riesgo predecido bajo (<6%, que comprende al 88% del cohorte), la PCRhs sólo determinó que el 2% de las mujeres se reclasificaran como de riesgo mayor. Por lo tanto, la evaluación de la PCRhs en general pareció servir más para reclasificar a mujeres en edad media y ubicarlas en un grupo de menor riesgo; la determinación de PCRhs cumple una función poco importante en las mujeres con bajo riesgo. Además, si la medición está limitada a mujeres con riesgo intermedio donde existe incertidumbre terapéutica, el riesgo predecido subirá para algunas y bajará para otras. Para estas mujeres que tuvieron bajas tasas de episodio durante 10 años, se deben considerar también las implicancias para la predicción del riesgo de por vida. En otros cohortes es necesario realizar análisis similares para evaluar más en detalle el rol clínico de la realización de la prueba de PCRhs.
Panel (A) Women's Health Study (56); © 2002 Massachusetts Medical Soclety. Todos los derechos reservados. Reimpreso con permiso. Panel (B) MONICA / KORA Augsburg cohort (57; © Llppincott, Wllliams and Wllkens. Koenlg W, Löwel H, Baumert J, Melsinger C. C-reactlve protein modulates risk predlction based on the Framingham score: implicatlons for future risk assessment: results from a large cohort study ¡n southern Germany. Circulation 2004;109:1349-1353; reimpreso con permiso). Panel (C) Cardiovascular Health Study (55; © Llppincott, Wllliams and Wllkens. Cushman M, Arnold AM, Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, BurkeGL, Polak JF, Tracy RP. C-reactive protein and the 10-year incldence of coronary heart disease ¡n older men and women: the cardiovascular health study. Circulation 2005;112:25-31; reimpreso con permiso). Nota: (A) da cuenta del riesgo relativo en grupos, mientras que (B) y (C) dan cuenta de las tasas de incidencia observadas. Panel C. (A) Mujeres; (B) Hombres. Número de episodios/número en riesgo se muestra a lo largo de la parte superior de cada panel.

Uso de combinaciones de biomarcadores de inflamación para la predicción del riesgo

INTERVENCIÓN

A. Uso de la PCRhspara identificar qué pacientes van a responder a la terapia

Los niveles basales de PCRhs pueden ayudar a identificar a aquellos pacientes que probablemente respondan a la terapia. En el Physician's Health Study, los hombres con PCRhs más alta experimentaron la mayor reducción del riesgo a partir de la terapia con aspirinas (reducción RR del 56% en el cuartil superior de PCRhs comparado con un 14% en el cuartil inferior) (64). En un análisis post hoc del Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS), en pacientes sin EAC conocida, aquellos con colesterol LDL por debajo de la media y PCRhs por encima de la media, y aquellos con colesterol LDL por encima de la media y PCRhs por debajo de la media experimentaron reducciones significativas en los episodios coronarios agudos con terapia de lovastatina (42% y 62%, respectivamente), mientras que aquellos con valores tanto de colesterol LDL como de PCRhs por debajo o por encima de la media no obtuvieron ningún beneficio significativo (65). En un análisis post hoc surgido del estudio de prevención secundaria Cholesterol and Recurrent Events (CARE), los pacientes con inflamación (PCRhs y amiloide A en suero = percentil 95) presentaron el riesgo más alto para episodios cardiovasculares con placebo, pero el tratamiento con pravastatina redujo el riesgo al de los pacientes con placebo sin inflamación (PCRhs y amiloide A en suero = percentil 90) (66). No obstante, en resultados informados derivados del Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROS-PER), la PCRhs basal no estuvo asociada de manera significativa a una respuesta a la terapia con estatinas para episodios totales de ECV o EAC (69). No existen pruebas prospectivas diseñadas específicamente para determinar si los niveles más altos versus los niveles más bajos de PCRhs se pueden utilizar para identificar individuos que deberían tratarse de manera diferente en la prevención primaria.

B.Uso de la terapia para reducir la PCRhs

Las pruebas prospectivas múltiples han demostrado los efectos reductores de PCRhs que tienen las terapias que se usan comúnmente en el tratamiento de pacientes con mayor riesgo de ECV. Entre ellas se encuentran: la dieta y el ejercicio (67)(70), la pérdida de peso (71), y las terapias para reducir los lípidos como las estatinas (72) y los fibratos (73)(74). No obstante, dosis altas de las estatinas altamente efectivas se encuentran asociadas con mayores reducciones de la PCRhs, y la combinación de ezetimibe agregado a la estatina da lugar a una mayor reducción de la PCRhs, mientras que el ezetimibe solo no la reduce (75). Valsartan, el bloqueador del receptor de la angiotensina II, también dio por resultado una reducción en el nivel de la PCRhs en la prueba Valsartan-Managing Blood Pressure Aggressively and Evaluating Reductions in PCRhs (Val-MARC), y la reducción fue independiente de la disminución de la tensión sanguínea (76). Se ha demostrado que los agonistas pioglitazona (77) y rosiglitazona (78) del receptor-? (PPAR-?) del proliferador de peroxisomas activado reducen la PCRhs; la reducción de la PCRhs con pioglitazona fue independiente de los efectos de la misma sobre el metabolismo de la glucosa (77). En el estudio Rimonabant in Obesity-Lipids (RIO-Lipids), el rimonabant 20 mg redujo significativamente la PCRhs junto con el peso (79). La extracción de adiposidad subcutánea por medio de una liposucción no redujo la PCRhs en un estudio (80), pero sí lo hizo en otro (81).

C. Asociación del cambio en la PCRhso en el nivel de la PCRhscon la terapia y el riesgo de ECV

En una prueba clínica reciente en pacientes con síndrome coronario agudo, el estudio Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22), los pacientes cuya PCRhs era <2 mg/L luego de 30 días de terapia con estatinas habían reducido significativamente las tasas de episodios coronarios, en comparación con los pacientes con PCRhs=2 mg/L con la misma terapia; los pacientes con colesterol LDL=70 mg/dL y PCRhs =2 mg/L tuvieron la tasa de episodios más alta, al tiempo que los pacientes con colesterol LDL<70 mg/dL y PCRhs<2 mg/L tuvieron la tasa más baja (82). Se informaron hallazgos similares luego de la prueba Aggrastatto-Zocor (83). Los niveles basales de la PCRhs no fueron considerados para confirmar que era el efecto de la droga y no el nivel basal el factor relevante en la reducción del riesgo. No hay datos publicados similares que surjan de pruebas de prevención primarias.

CONSIDERACIONES EMERGENTES

Para abordar el tema de la utilidad clínica de la medición de la PCRhs en la prevención primaria, el estudio Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) está evaluando el rol de la estatina comparada con el placebo en la prevención primaria en hombres y mujeres con valores normales de lípidos y PCRhs>2 mg/L (84). También se está trabajando en entornos de investigación básicos que identifiquen los roles causales de la PCRhs en la aterogénesis. Además, se está considerando a la inflamación como una meta para estrategias novedosas en entornos de prevención primaria y secundaria. Hay temas analíticos pendientes para la PCRhs que se discuten más abajo (en la sección Fuentes de Variabilidad en la realización de las pruebas de PCRhs). La declaración de las guías AHA/CDC de 2003 sugirió que se deben realizar estudios para evaluar si el conocimiento que tiene un paciente acerca de una PCRhs elevada afectaría alguna modificación en el comportamiento de los pacientes con factores de riesgo por su estilo de vida, como la obesidad o la falta de actividad física (49). Esta investigación todavía no ha sido publicada pero se la sigue recomendando.

Uso de más de un biomarcador de inflamación en la evaluación del riesgo

Se revisaron estudios en los que se estudiaron los marcadores de inflamación en simultáneo en relación con las consecuencias de ECV. Entre estos estudios se incluyeron aquellos que confundían un marcador de inflamación con otro (u otros considerados en conjunto) y en los que se evaluaba la influencia combinada de aumentos en más de uno de los marcadores. En el estudio ARIC (85), el agregado simultáneo de fibrinógeno, molécula de adhesión intercelular 1, y el recuento de leucocitos a los modelos de variables múltiples para predecir EAC futura dio por resultado algo de atenuación en la asociación de la PCRhs con los episodios. En la prueba WOSCOPS (86) también se presentó una atenuación modesta de la asociación de la PCRhs con un incidente de EAC luego de que se ajustara de manera individual la interleukina-6 o el dímero D. En el estudio PRIME, con la inclusión de la PCRhs, inteleukina-6 y fibrinógeno en un modelo de variables múltiples, solamente la interleukina-6 permaneció estadísticamente asociada con el riesgo de EAC por encima de 5 años (87). Se vieron resultados similares en el Quebec Cardiovascular Study (61), en el que la asociación de PCRhs con EAC futura no era independiente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, aunque la interleukina-6 sí lo era. En el metaanálisis Fibrinogen Studies Collaboration, el ajuste de los factores de riesgo establecidos y de las mediciones para PCRhs en un sub-grupo selecto con ambas mediciones no debilitó la asociación del fibrinógeno con episodios coronarios concomitantes; no se informó tampoco la proporción de peligro asociada con la PCRhs (27).
Unos pocos estudios han evaluado la influencia conjunta de elevaciones en los biomarcadores con el subsiguiente riesgo (por ejemplo, riesgo complementario). En el Women´s Health Study (28), el fibrinógeno más alto (medido por ensayo de masa) y la PCRhs estuvieron asociados con episodios futuros de ECV independientes de cada uno y factores de riesgo tradicionales. Además, el riesgo era mayor a medida que ambos biomarcadores se elevaban, lo cual sugería un posible uso complementario de estos marcadores. Puede resultar útil evaluar la influencia conjunta del biomarcador que refleja una biología diferente. En los estudios Caerphilly and Speedwell, la PCRhs y el dímero D proporcionaron información adicional para la predicción del riesgo de EAC adicional, sugiriendo la posibilidad de que los marcadores de riesgo de diferentes dominios biológicos se combinen (88). En el estudio ARIC entre sujetos con colesterol LDL<130 mg/dL (pero no entre aquellos con valores más altos) existió una predicción de riesgo adicional de futuros EAC por PCRhs y Lp-PLA en el tercil superior (89). Se observaron modestas asociaciones extra de ese tipo en la PCRhs y la LpPLA2 en el estudio de cohorte MONICA Augsburg (90). En el caso de ACV como consecuencia en el estudio ARIC, independientemente del colesterol LDL, la predicción de riesgo complementario para derrame cerebral usando PCRhs y Lp-PLA fue sorprendente, con un riesgo que aumentó 11 veces si se elevaban los dos factores, a diferencia de si ambos fueran bajos (91). A partir de estos hallazgos tempranos, se necesita trabajar más sobre la utilidad de las combinaciones de los biomarcadores en la predicción del riesgo, especialmente cuando éstos reflejan una biología diferente.

Consideración analítica de los biomarcadores de inflamación

Tal como se indicó anteriormente, los estudios prospectivos han demostrado que existe una asociación entre los mediadores inflamatorios primarios, como las citoquinas y las moléculas de adhesión y la ECV (92-95). Medir en el laboratorio estos marcadores puede ser problemático debido a que están presentes en la circulación en muy bajas concentraciones y se los mide típicamente por medio de las técnicas de ELISA que son laboriosas, que no están estandarizadas en la actualidad, a menudo les falta el nivel de sensibilidad deseado, no están aprobadas por la FDA para un uso clínico y no se las encuentra disponibles en los laboratorios clínicos de rutina. Además, la mayoría de estos analitos son muy inestables luego de la toma de muestra y por ende, requieren que la prueba se realice inmediatamente luego de la recolección o del congelamiento de la misma a -70 °C hasta su análisis. Es por estos motivos que la medición de las citoquinas y de las moléculas de adhesión ha permanecido en el ámbito de la investigación. Por el contrario, el recuento de glóbulos blancos es preciso, exacto y está disponible en todos los laboratorios clínicos.
Sin embargo, por otros motivos analíticos diferentes de los que se describieron anteriormente no se recomienda este marcador para la predicción del riesgo de ECV.
Se ha establecido la asociación existente entre los marcadores de inflamación como el fibrinógeno, el amiloide A en suero y la PCRhs con ECV (95-97). Existen en la actualidad ensayos clínicos disponibles para medir estas tres proteínas. Sin embargo, el fibrinógeno se mide en los laboratorios clínicos usando aproximadamente 40 ensayos funcionales diferentes. A pesar de que estos métodos son relativamente precisos (aproximadamente 10% de reproducibilidad), no están estandarizados y se observa mucha variabilidad entre laboratorios en el fibrinógeno medido en una muestra en particular. Por ejemplo, de acuerdo al College of American Pathologists Survey, los valores de fibrinógeno informados por distintos laboratorios en una sola muestra variaron de 121 a 437 mg/dL. Debido a que los resultados de los pacientes se interpretarán en el contexto de los puntos de corte establecidos a nivel nacional, es obligatorio el uso de ensayos estandarizados para la evaluación del riesgo de enfermedad cardíaca. Un enfoque alternativo para la evaluación del riesgo de ECV es usar un inmunoensayo de masa, que se encuentra estandarizado y está disponible comercialmente. En la actualidad se dispone de un ensayo simple de amiloide A en suero pero que no está aprobado por la FDA ni es accesible para todos los laboratorios clínicos de los Estados Unidos (98). Por el contrario, sí hay disponibles más de 30 ensayos de alta sensibilidad que pueden medir la PCRhs de manera confiable en sujetos aparentemente sanos para determinar su riesgo de ECV futura (99). La amplificación de las propiedades de barrido de luz de los complejos antígeno-anticuerpo por partículas de látex unidas covalentemente a un anticuerpo específico ha sido muy útil para medir concentraciones bajas de PCRhs (= 0,3 mg/L) porque permite adaptar el ensayo a analizadores químicos (98).
Por los motivos presentados en este documento, se concluyó que de todos los biomarcadores inflamatorios examinados, sólo la PCRhs tenía utilidad clínica en la predicción del riesgo de EAC y, por lo tanto, más adelante se presentan los temas específicos relacionados con su medición.

Fuentes de variabilidad en la realización de pruebas de PCRhs

Se deben apreciar y controlar las distintas fuentes de variabilidad pre-analítica y analítica para poder determinar la confiabilidad de la PCRhs para la predicción del riesgo de ECV.

Variabilidad preanalítica

FISIOLÓGICA Y CLÍNICA

A. Edad

A pesar de que la mayoría de los estudios no mostraron ninguna relación entre la edad y la concentración de PCRhs (98)(100), algunos han informado un leve aumento en sus concentraciones con la edad (101)(102). Este aumento probablemente se deba a la mayor incidencia de la obesidad que se encuentra asociada con el envejecimiento (101). En un subgrupo del Women's Health Study (15.770 participantes), se vio solamente una leve asociación de la PCRhs con la edad: las concentraciones medias de PCRhs para individuos de 45 a 54, 55 a 64, 65 a 74 y =75 años de edad fueron de 1,31; 1,89; 1,99; y 1,52 mg/L respectivamente (103).

B. Distribución poblacional

Varios estudios han demostrado que la distribución de las concentraciones de PCRhs en ambos sexos fue gaussiana cuando se evaluó por su asimetría y curtosis (98)(100). Los hallazgos provenientes de estudios norteamerianos y europeos han demostrado una distribución comparable de las concentraciones de PCRhs entre hombres y mujeres que no reciben terapia de reemplazo hormonal (35.930 sujetos) (103)(104) (Tabla IV). Otros datos provenientes del MultiEthnic Study of Atherosclerosis dieron cuenta de mayores niveles en mujeres que en hombres luego de considerar el uso de hormonas y diferencias en el nivel del factor de riesgo (105). El National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) también demostró concentraciones de PCRhs levemente mayores en mujeres que en hombres. Sin embargo, esta diferencia no afectó la clasificación de los sujetos en las categorías de riesgo de la CDC/AHA (106). También se han informado las diferencias en la distribución de la PCRhs entre grupos étnicos. En el NHANES III no hubo ninguna diferencia significativa en la distribución de la concentración de PCRhs entre hombres blancos, afroamericanos y mexicanos-americanos (107). En Japón se vio una distribución comparable entre los hombres aunque no fue así entre las mujeres, quienes presentaron valores levemente menores (108). Esto no sucedió en el caso de los hombres de origen japonés-norteamericano en Hawai, en los que el valor del percentil 75 para la PCRhs fue de 1,00 mg/L (109). Los valores que se hallaban por encima de este umbral bajo fueron predictivos de episodios vasculares futuros a través de muchos años de seguimiento. Otros datos recientes sugirieron una más baja PCRhs entre sujetos de origen chino (105). Los datos disponibles indican que los puntos de corte para PCRhs específicos para sexo o para grupo étnico no son necesarios en la predicción del riesgo de EC, a pesar de que, tal como declararon en las guías de la CDC/AHA (49), esta cuestión requiere posteriores estudios con datos de los cohortes con hombres y mujeres de distintos grupos étnicos y consecuencias clínicas.

Tabla IV. Distribuciones poblacionales de PCRhs (mg/L; N = 35.930)*

C. Variabilidad biológica

Está claramente establecido que la PCRhs tiene una amplia variabilidad biológica. Por lo tanto, el impacto de esta variabilidad en la utilidad para evaluar el riesgo de ECV ha sido objeto de mucho interés. En dos estudios, el coeficiente de variación (CV) intraindividual osciló entre 42% y 63% y el CV interindividual entre 76% y 92% (110)(111), lo que llevó a los investigadores a cuestionar la confiabilidad de este marcador en la evaluación del riesgo de ECV. No obstante, otro estudio demostró que el CV intraindividual que era bastante amplio (30% en promedio) resultaba aceptable cuando el CV compuesto estimado para el grupo de individuos era de 12% (112). Sin embargo, se necesitan múltiples tomas de muestras para establecer los valores basales de PCRhs de un individuo; se recomendaron tres determinaciones independientes (111). Por otro lado, los hallazgos del estudio SEASON demostraron que dos mediciones independientes de PCRhs o de colesterol total, con 3 meses de diferencia, permitían la clasificación de hasta el 90% de los sujetos en el cuartil exacto o inmediatamente adyacente (113). Análisis adicionales de estos datos han demostrado que más del 95% de los sujetos se clasificarían en el tercil exacto del riesgo o variarían por un tercil utilizando los puntos de corte recientemente recomendados (114) (Figura 2). Además, en el estudio Cholesterol and Recurrent Events, la correlación ajustada por la edad entre dos mediciones de PCRhs de muestras de sangre extraídas con 5 años de diferencia fue de 0,6-una vez más, valor que se puede comparar con el del colesterol y otros parámetros de lípidos (66). Recientemente, los datos del Reykiavik Hart Study confirmaron aún más este hallazgo y demostraron que la variabilidad de década a década para la PCRhs (r= 0,59; IC 95%; 0,52 a 0,66) es idéntica a aquella del colesterol total (r= 0,60; IC 95%; 0,54 a 0,66)(60). La variabilidad puede ser mayor entre los pacientes con enfermedad coronaria establecida (115). Aunque todavía sigue habiendo cierto escepticismo acerca de la variación intraindividual (116), aquí se proponen recomendaciones de algún modo similares a aquellas realizadas por el panel de expertos de la CDC/AHA (49); dos mediciones independientes de la PCRhs (en ayunas o no), tomadas al menos con 2 semanas de diferencia, donde la más baja se utilizó para establecer el riesgo de una persona de tener ECV. A pesar de que el panel de la CDC/AHA recomendó repetir la medición cuando la concentración de PCRhs excediera los 10 mg/L (49), la evidencia más reciente sugiere que la asociación de la PCRhs con el riesgo se extiende mucho más allá que el rango de la concentración (54)(55).

Abreviaturas: PCR, proteína C-reactiva; CT, colesterol total. © Clínica! Chemístry. Usado con permiso.
Figura 2. Variabilidad intraindividuos: PCRhs versus el colesterol total, de Ockene et al (113)

D. Estilo de vida

Se sabe que la actividad física, la obesidad, el cigarrillo y el consumo de alcohol influyen en la concentración de PCRhs. Se ha demostrado que el ejercicio vigoroso disminuye las concentraciones de PCRhs y que existe una asociación inversa entre su concentración y un buen estado cardiorrespiratorio (117). Además, la actividad física realizada con mayor frecuencia estuvo asociada con posibilidades significativamente menores de sufrir un aumento en la PCRhs (118).
Se ha demostrado que existe una asociación positiva entre las concentraciones de la PCRhs y el índice de masa corporal (119)(120). Se informó que las relaciones entre las concentraciones de PCRhs y las mediciones de obesidad eran consistentes con la eliminación in vivo de la interleukina (IL)-6 del tejido adiposo. Se asoció a una reducción significativa del peso con menores concentraciones de PCRhs y varias citoquinas y moléculas de adhesión, lo cual indicó una reducción en todo el estado inflamatorio del individuo (121)(122).
Numerosos estudios han documentado que existe una mayor concentración de la PCRhs en el tabaquismo (123)(124). Esta asociación fue independiente de si se dejaba el hábito o no, lo cual sugirió que algunos de los daños derivados del cigarrillo son irreversibles. En el Physicians' Health Study (64), el Women's Health Study (124), y el Cardiovascular Health Study (55), la PCRhs fue un buen predictor de infarto de miocardio futuro tanto en fumadores como en no fumadores.
El consumo moderado de alcohol está relacionado con una concentración menor de PCRhs, cuando de lo compara con el no consumo de alcohol o el consumo ocasional, lo que sugiere que el alcohol puede atenuar el riesgo de ECV, en parte a través de mecanismos antiinflamatorios. Además, los datos que surgieron de estudios prospectivos han demostrado que la IL-6 y los receptores 1 y 2 del factor de necrosis tumoral (TNF)-? son más bajos en los bebedores moderados que en los abstemios, por lo que también se sugieren los efectos anti-inflamatorios que tiene el alcohol (125).

E. Drogas

Varios agentes farmacológicos y modalidades de tratamiento influyen sobre las concentraciones de la PCRhs. Pruebas clínicas aleatorias y estudios cruzados han demostrado que la terapia de reemplazo hormonal aumenta las concentraciones de PCRhs en suero 2 ó 3 veces (52)(126). Las drogas que modulan selectivamente el receptor de estrógeno como el raloxifeno y el tamoxifeno no tienen este efecto (127-129). Además, no se observó ningún efecto de la terapia andrógena exógena en hombres sobre los marcadores inflamatorios en suero, inclusive la PCRhs (130). Se desconocen las consecuencias clínicas que tienen sobre la PCRhs los efectos de las drogas hormonales antes mencionadas. A pesar de que es claro el efecto de la aspirina para reducir la incidencia del IM en hombres con PCRhs aumentada (aproximadamente 60%) (64), todavía sigue siendo incierto el efecto que tiene sobre la concentración de PCRhs (131-134). Tal como fue descrito anteriormente, tanto la lovastatina como la pravastatina redujeron los episodios coronarios en sujetos con elevadas concentraciones de PCRhs (65)(66), lo que sugiere un posible efecto anti-inflamatorio de las estatinas. Además, todas las otras estatinas reducen la PCRhs en aproximadamente 15% a 20% independientemente de la reducción vista en el colesterol LDL (65) (133)(135).

F. Extracción y manipuleo del espécimen

A pesar de que no se necesitan muestras recogidas en ayunas para medir la PCRhs (136), ciertos ensayos son afectados por la claridad óptica y es probable que se necesite del ayuno antes de tomar la muestra si hay hipertrigliceridemia severa. Es más, la PCRhs no exhibe un ritmo circadiano y, por lo tanto, no hay necesidad de estandarizar el plazo en el que se debe tomar la muestra para evaluar el riesgo de EC (137). La medición de PCRhs se puede realizar en suero o en plasma. Como es de esperar, debido al efecto osmótico del anticoagulante sobre los eritrocitos, el uso de EDTA o de muestras de plasma citratados dio por resultado sesgos significativos (>10%) en la concentración de PCRhs comparada con el suero (138). Por el contrario, no se vieron diferencias en los valores de PCRhs cuando se utilizaron muestras heparinizadas y de suero (139). Otro informe, sin embargo, no mostró diferencias significativas cuando se recogieron simultáneamente las muestras de suero, heparina, y plasma con EDTA de una sola venipunción en 25 pacientes (140). Es necesario realizar estudios adicionales para clarificar este tema importante. Se ha demostrado que la PCRhs permanece estable a 4 °C durante 60 días (141) y no se han visto cambios significativos en la concentración de las muestras almacenadas a -70 °C durante más de 20 años (136) o en nitrógeno líquido hasta 6 meses (103).

G. Variabilidad analítica

Debido a que los sujetos deberían ser clasificados en categorías de riesgo usando puntos de corte específicos, los ensayos tienen que se capaces de medir de manera confiable la PCRhs al menos en el punto de corte más bajo (1 mg/L). Los ensayos usados para estudios poblacionales y para investigación clínica deberían poder medir la PCRhs a concentraciones mucho menores, como 0,15 mg/L (percentil 2,5 de la población de referencia). Una evaluación de nueve ensayos de PCRhs de segunda generación mostró que todos tenían una sensibilidad = 0,3 mg/L (143). La confiabilidad de un ensayo en particular es en parte una función de su reproducibilidad. Se sugirió recientemente que para la PCRhs, la imprecisión total intra laboratorio debería ser menor que 10% a través del rango lineal del ensayo (144). Sin embargo, en la evaluación antes mencionada, solamente cinco de nueve métodos examinados cumplieron con este criterio, lo cual indicó la necesidad de realizar ensayos más precisos (143). Tal como se indicó antes, actualmente se encuentran disponibles más de 30 métodos de PCRhs, con distintos desempeños (99). Varios estudios han mostrado discrepancias significativas al informar los resultados entre los métodos y resaltaron la necesidad de que haya más estandarizaciones (143)(144). En el estudio antes mencionado, cuatro de los métodos de PCRhs coincidieron totalmente con el método de comparación al clasificar a los sujetos en cuartiles de riesgo (143). De hecho, del 92% al 95% de los sujetos fueron clasificados por estos métodos en el cuartil exacto, y los restantes 5% a 8% quedaron en los dos cuartiles adyacentes. Sin embargo, usando los otros cuatro métodos, sólo 65% a 75% de los sujetos se clasificaron en el cuartil exacto y el restante 25% a 35% estuvo en el cuartil superior adyacente, lo cual indicó un problema de estandarización. Es esencial coincidir entre las distintas metodologías de PCRhs, si se tiene en cuenta que el resultado del paciente individual se interpreta dentro del contexto de puntos de corte establecidos a nivel nacional. Para abordar este tema, el CDC inició un programa de estandarización al que se ha invitado a participar a los fabricantes de todos los reactivos para PCRhs (99). La meta de este proyecto es identificar un material de referencia conveniente y usar este calibrador común entre los distintos ensayos para poder armonizar los resultados de los pacientes. En la actualidad, no existe un método de referencia para PCRhs. En este documento, se apoya la fuerte recomendación realizada por las guías del CDC/AHA (49) y la FDA (145) en favor del uso de mg/L como la unidad de elección al informar resultados para PCRhs cuando se lo usa en la predicción del riesgo de ECV. Es crucial que los valores de PCRhs se informen en una sola unidad. Si algunos laboratorios informan la concentración de PCRhs en mg/L y otros en mg/dL, se pueden originar confusiones en la comunidad médica en cuanto al uso de este marcador, a los pacientes se los clasificará de manera errónea y su manejo será incorrecto.

Interpretación de los resultados de PCRhs

En este documento, se coincidió con las recomendaciones de las guías del CDC/AHA acerca del uso de puntos de corte específicos para la interpretación clínica, los que se corresponden con los terciles aproximados de la distribución poblacional de PCRhs (49); las concentraciones de PCRhs <1,0 mg/L son consideradas de bajo riesgo; de 1,0 a 3,0 mg/L, de un riesgo promedio; y >3,0 mg/L, de alto riesgo con el agregado de que =10 mg/L de muy alto riesgo.

Conclusiones

En estudios futuros de biomarcadores, los investigadores deberán considerar una manera estándar de informar que utilice:

1.  los puntos de corte del CDC/AHA para PCRhs (evaluando valores tanto > 3,0 mg/L como >10,0 mg/L),

2.  el mismo grupo de covariables (factores de riesgo cardiovascular tradicionales; edad; sexo; raza; tensión arterial/hipertensión; colesterol total y colesterol HDL; diabetes y tabaquismo),

3.  Informedelos resultados ensubgrupos específicos por sexo y etnia, y

4.  evaluación del número de participantes que serían reclasificados en un grupo de riesgo diferente basándose en la combinación de resultados de las pruebas de PCRhs con algoritmos de predicción del riesgo dentro de la población estudiada.

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