TEMA DE INTERÉS

Guías de prácticas de laboratorio clínico

Biomarcadores emergentes para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y del accidente cerebrovascular
Capítulos 4, 5 y 6

EDITADO POR
Gary L. Myers

Copyright © 2009 The American Association for Clinical Chemistry

Este documento ha sido traducido con permiso de la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), Washington, DC. La NACB no se hace responsable de la exactitud de la traducción. Los puntos de vista presentados son los de los autores y no necesariamente los de la NACB.

Índice

Capítulo 1. Introducción
Capítulo 2. Principios generales relativos a las pruebas de laboratorio y a la utilidad de los biomarcadores más recientes
Capítulo 3. Biomarcadores de inflamación y riesgo de enfermedad cardiovascular
Capítulo 4. Subclases de lipoproteínas y concentración de partículas y riesgo de enfermedad cardiovascular
Capítulo 5. Lipoproteína (a) y riesgo de enfermedad cardiovascular
Capítulo 6. Apolipoproteínas A-I y B y riesgo de enfermedad cardiovascular
Capítulo 7. Marcadores de función renal y riesgo de enfermedad cardiovascular
Capítulo 8. Homocisteína y riesgo de enfermedad cardiovascular
Capítulo 9. Péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP) y riesgo de enfermedad cardiovascular
Capítulo 10. Implementación de las guías

Capítulo 4
Subclases de lipoproteínas y concentración de partículas y riesgo de enfermedad cardiovascular

Peter W.F. Wilson, Gary L. Myers, Gerald R. Cooper, Scott M.Grundy, y Darwin R. Labarthe

Recomendaciones para las subclases de LDL y el tamaño de las partículas

Luego de una cuidadosa revisión de la literatura publicada, a continuación se presentan recomendaciones para el uso clínico y para la medición de las subclases de LDL y la concentración de las partículas al evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y de accidente cerebro-vascular en la prevención primaria.

1. Abreviaturas no estándares: NACB, National Academy of Clinical Biochemistry; SCA, síndrome coronario agudo; cTn, troponina cardíaca; FDA, Food and Drug Administration de los Estados Unidos; IAM, infarto agudo del miocardio; C-SMCD, Comité de Estandarización de Marcadores de Daño Cardíaco; CK-MB, creatina quinasa MB; cTnI, troponina cardíaca I; cTnT, troponina cardíaca T; CLSI, Clinical Laboratory Standards Institute; POC point-of-care; TAT, tiempo de respuesta; IM, infarto de miocardio; AHA, American Heart Association; ESC, European Society of Cardiology; ACC, American College of Cardiology y WHF, World Heart Federation.

Evidencia de apoyo

INTRODUCCIÓN

Se ha querido identificar el rol de las subclases de lipoproteínas desdemediados de la década del 60 cuando los científicos describieron cómo la ultracentrifugación era capaz de separar las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), las LDL, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y la HDL (1). El hecho de separar solamente en estas subclasesmás importantes fue arbitrario. Se reconoció que se podrían identificar muchas más subclases y que se las podría caracterizar de acuerdo con su densidad, carga eléctrica y la concentración de fosfolípidos, colesterol y triglicéridos y de las proteínas específicas. Esta sección sobre las subclases de lipoproteínas centra su atención en la utilidad de tal información para predecir la ECV cuando se identifican las subclases de acuerdo con la densidad, la carga eléctrica y otros aspectos físico-químicos de las partículas, como la resonancia magnética nuclear.

METODOLOGÍA

La metodología inicial para la determinación de las subclases de lipoproteínas se basó en la LDL solamente y en la asignación del patrón A o del patrón B (2). Después de esta técnica se desarrollaron métodos que permitieron la evaluación de partículas en VLDL, IDL, LDL y HDL. En la actualidad hay disponibles un cierto número de métodos comerciales para medir las subfracciones de LDL y la concentración de las partículas. Uno de los primeros métodos desarrollados utilizó electroforesis en gel con gradiente (3). Esta técnica sirve como base para el método usado por Berkley HeartLab (Alameda, CA) para el fraccionamiento de LDL (4)(5). Atherotech (Birmingham, AL) (6)(7) desarrolló una técnica de perfil vertical automatizado (VAP) derivada de ultracentrifugación en gradiente de densidad, y utiliza un método de electroforesis en gel en tubo en el Quantimetrix Lipoprint LDL System(Quantimetrix, Redondo Beach, CA) (8). Liposcience (Raleigh, NC) emplea resonancia magnética nuclear para estimar la concentración de partículas de lipoproteína (9). El estándar metodológico o punto de comparación para determinar las subfracciones de lipoproteínas es la ultracentrifugación analítica (10).

Fundamento/evidencia clínica

ESTUDIOS TRANSVERSALES Y ESTUDIOS DE CASO-CONTROL

Los primeros informes que utilizaban técnicas para identificar las subclases de lipoproteínas mostraron que las partículas pequeñas y densas de LDL estaban muy estrechamente asociadas con el desencadenamiento de ECV (2)(11). El informe del Boston Area Health Study incluyó 109 pacientes con ECV y 121 controles del área metropolitana de Boston y se demostró que en el grupo de caso era más común encontrar las partículas pequeñas y densas. La técnica de laboratorio que utilizaron los científicos generalmente identificaba a las personas dentro del patrón A (partículas LDL grandes y flotantes) o dentro del patrón B (partículas LDL densas y pequeñas). Los autores concluyeron que "el rasgo metabólico responsable de este patrón de subclase de LDL da por resultado un conjunto de cambios lipoproteicos interrelacionados que generan un mayor riesgo de ECV" (2). Esta conclusión fue profética, debido a que los informes que datan de esa época han tendido a mostrar resultados similares-la enfermedad vascular aterosclerótica se encuentra más frecuentemente asociada con las partículas LDL pequeñas y densas, pero tales partículas se ven más comúnmente cuando los triglicéridos están elevados y el colesterol HDL es bajo. Campos y Sherrard (11)(12) informaron resultados similares en estudios cruzados y estudios de caso-control que investigaban la asociación de partículas LDL pequeñas con la ECV clínica. Se notó que los triglicéridos altos comúnmente acompañaban a las partículas pequeñas y densas; que la dieta puede afectar la composición de las partículas, y que las personas con hipercolesterolemia familiar no necesariamente producían partículas LDL pequeñas y densas (12).

ENFERMEDAD SUBCLÍNICA

Ha sido posible realizar la evaluación de la enfermedad aterosclerótica subclínica, desde hace más de una década por medio de diferentes técnicas, como la del espesor de la íntima media carotídea, la angiografía coronaria y la calcificación vascular de distintos lechos arteriales. Varios estudios de caso-control compararon los tamaños de las partículas LDL en personas con y sin enfermedad de las arterias coronarias (EAC) detectada por angiografía. Campos informó acerca del predominio de partículas LDL grandes en hombres normolipidémicos con EAC angiográfica (14), Rajman describió las partículas LDL pequeñas en hombres con EAC angiográfica en Gran Bretaña (15), y Freedman demostró que las partículas LDL más pequeñas eran más comunes en personas con EAC angiográfica pero que el efecto no era significativo desde el punto de vista estadístico en análisis multivariados que incluían los factores de riesgo de ECV tradicionales. Estudios más recientes sostienen que un aumento en el grosor de la íntima media carotídea se encuentra asociado con la concentración de partículas LDL pequeñas en el Bogalusa Study (16) y que la disminución en el tamaño de las LDL se encuentra relacionada con una mayor prevalencia de calcificación coronaria en el Women's Health Initiative (17).

ESTUDIOS LONGITUDINALES

Los estudios longitudinales en general han demostrado que mayores concentraciones de partículas LDL pequeñas se encuentran asociadas con un mayor riesgo de episodios de EAC, tal como lo informó el Quebec Heart Study (18), el Veterans Administration HDL Intervention Trial (VAHIT) (19), el Cardiovascular Health Study (CHS) (20), el Women's Health Study (21), el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) (22), y Framingham (23). Algunos estudios longitudinales no han demostrado que las mayores concentraciones de LDL pequeñas se encuentren relacionadas con un mayor riesgo de ECV, tal como de hecho demostraron el Strong Heart Study (24) y el Cholesterol and Recurrent Events (CARE) (25). Los datos tienden a apoyar la existencia de relaciones más estrechas entre el número de partículas LDL y los episodios cardiovasculares respecto del tamaño pequeño de las partículas LDL. Los efectos ajustados multivariados para las mediciones de LDL en modelos que incluyen la evaluación del riesgo de ECV tradicional generalmente no son significativos desde el punto de vista estadístico.
En términos generales, se ha informado con menor frecuencia sobre la relación entre la concentración de las partículas de IDL y HDL y la presencia de ECV, pero los tamaños menores de estas partículas se encuentran a menudo asociados con un mayor riesgo de episodios de ECV (19)(22)(25)(26).

Discusión

Se han obtenido importantes logros en el desarrollo de la evaluación de las lipoproteínas, lo que ha ayudado a comprender el proceso de la aterosclerosis. No está muy claro cuál es la utilidad general de estas mediciones, si como ayuda para el screening de personas con riesgo de ECV o como respuesta al monitoreo de regímenes de reducción de lípidos. En particular, no sabemos si esta información adicional ayuda al profesional de la salud a identificar con mayor precisión y certeza a la persona que va a desarrollar ECV clínica o subclínica. Los estudios longitudinales con determinaciones seriadas de las subclases de lípidos definitivamente mejorarían nuestros conocimientos al respecto. Desafortunadamente, no hay estándares de referencia para la medición de subclases de lípidos, y existe poca información sobre comparaciones frente a frente de los distintos métodos de medición de lípidos a través de las plataformas de electroforesis y de resonancia magnética nuclear (27)(28).

Capítulo 5
Lipoproteína (a) y riesgo de enfermedad cardiovascular

Gerald R. Cooper, Peter W. F. Wilson, Gary L. Myers, Scott M. Grundy, y Darwin R. Labarthe

Recomendaciones para lipoproteína (a)

A partir de una revisión exhaustiva de la literatura publicada, se presentan las siguientes recomendaciones para el uso clínico y la medición de la lipoproteína (a) al evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebro-vascular en la prevención primaria.

Introducción

La lipoproteína (a) está compuesta de una glicoproteína (a) única que está anexada a una apo B-100 ligada al disulfuro. Tiene densidad mayor y un contenido de ácido siálico más alto que la LDL. La lipoproteína (a) se encuentra naturalmente en el plasma humano en concentraciones muy bajas, entre <0,1 a > 180mmol/L. Los estudios han hallado predominantemente que la lipoproteína (a) es un factor de riesgo para la ECV.
La sorprendente homología estructural de la lipoproteína (a) con el plasminógeno humano sugiere que la lipoproteína (a) tiene una función en la trombogénesis. La lipoproteína (a) contribuye en granmedida al riesgo de ECV cuando el colesterol LDL y la lipoproteína (a) tienen concentraciones altas de manera concomitante. Una apo de tamaño pequeño se encuentra asociada con una mayor fuerza de predicción de ECV y una mayor independencia que la concentración de lipoproteína (a). En las mediciones de laboratorio surgen imprecisiones debido a que los anticuerpos que reconocen los epitopes repetidos kringle 4 tipo 2 tendrán inmunorreactividad variable con el tamaño de la apo (a). A pesar de que la lipoproteína (a) parece ser altamente patogénica para ECV, no se justifica el screening de homocisteína (Hcy) para prevención primaria y evaluación del riesgo de ECV.

Fundamentos/evidencia clínica

Del Ovid Embasse, en el período que va desde 1996 a 2005, se obtuvieron setecientos cincuenta y nueve publicaciones candidatas para el tema de lipoproteína (a), dedicadas a la prevención primaria. Luego de una posterior revisión realizada por el Lipoprotein (a) Working Group, el número de citas apropiadas disminuyó a 32 publicaciones representativas que se usaron para preparar un resúmen en planilla de cálculo. El resumen tabulaba la siguiente información: autor, año, nombre del estudio, título, cita, tipo de estudio, seguimiento, rango etario, punto de finalización, número de casos, número de controles, peligro u odds ratio, ajuste multivariado, factores de ajuste, ensayo utilizado, puntos de corte,media en los no casos, composición étnica, sexo, comparación con lípidos en la cohorte, y comentarios.

LIPOPROTEÍNA (a) Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La evidencia de las publicaciones revisadas indica que la lipoproteína (a) está asociada de manera independiente con la ECV, es un factor de riesgo para ECV prematura en personas <50 años y en adultos mayores (de más de 70 años), y que aumenta el riesgo de ECV en combinación con otros factores de riesgo. Un meta-análisis de estudios prospectivos conducido antes de 2000 concluyó que la evidencia ha establecido claramente que existe una asociación bastante importante entre la lipoproteína (a) y la ECV, y que su efecto era independiente de los factores de riesgo vascular estándares (1). Una alta concentración de lipoproteína (a) ha demostrado predecir el riesgo de angina, que incrementa sustancialmente con una alta concentración de colesterol LDL concomitante (2). El tamaño pequeño de la apo (a) predijo la angina con más precisión, de manera más independiente que la concentración de lipoproteína (a) (2)(3). Un estudio de caso-control prospectivo ubicado dentro del Northern Sweden Health and Disease Cohort halló que los altos niveles de lipoproteína (a) en plasma estaban independientemente asociados con el consiguiente desarrollo de un primer infarto de miocardio en los hombres (4). Un estudio prospectivo en Framingham de hombres hasta 55 años de edad halló que la lipoproteína (a) en plasma elevada era un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ECV prematura en hombres (RR= 1,9; IC 95%; 1,2 a 2,9) comparable en magnitud y prevalencia con un nivel de colesterol total de 6,2 mmol/L (240 mg/dL) o un nivel de colesterol HDL menor que 0,9 mmol/L (35 mg/dL) (5).
En el estudio PROSPER de sujetos adultos mayores, de 70 a 82 años de edad, luego del ajuste para las características basales, se encontró una asociación significativa desde el punto de vista estadístico entre la lipoproteína (a) basal y el riesgo de muerte por ECV y enfermedad vascular también, pero no entre la lipoproteína (a) y la función cognitiva (6). En el Austrian Study del año 2002 con 100 pacientes derivados por posible ECV, se observó una falta de asociación entre la concentración de lipoproteína (a) en plasma y la presencia o ausencia de ECV (7). El riesgo relativo para el quinto quintil de la lipoproteína (a) en plasma comparado con el primer quintil fue de 0,87 (IC 95%, 0,66 a 134), y luego de los ajustes, el RR pasó a ser 1,06 (IC 95%, 0,81 a 1,39). En el Helsinki Heart Study de 1991 que tuvo una duración de 5 años y en el que se estudiaron hombres de 40 a 55 años de edad sin ECV al comienzo de la prueba, el odds ratio para los sujetos en la categoría más alta de lipoproteína (a) comparado con aquellos en la más baja fue 1,06 (IC 95%, 0,64 a 1,76), pero al usar el límite inferior del tercil más alto de lipoproteína (a) como punto de corte llegó a 1,32 (IC 95%, 0,77 a 2,00) (8). Concluyeron que en el cohorte Helsinki Heart Study, el nivel de lipoproteína (a) en suero no fue predictor de episodios coronarios futuros (8).

LIPOPROTEÍNA (a) Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN MUJERES

El estudio prospectivo en Framingham de mujeres con estimaciones de RR ajustadas por variables múltiples halló lo siguiente para los resultados en los grupos con homocisteína presente versus los grupos sin homocisteína: ECV total, RR= 1,44 (IC 95%, 1,09 a 1,91) lo que demuestra que la lipoproteína (a) es una fuerte predictora de ECV en las mujeres (9). En un estudio de la población en general en 5 ciudades de California, hubo fuerte evidencia que relacionaba el nivel de lipoproteína (a) como factor de riesgo prospectivo independiente para el desarrollo de ECV en hombres, pero esta relación no fue significativa desde el punto de vista estadístico en mujeres (10). En el Nurses Health Study entre mujeres de edad mediana, los niveles de lipoproteína (a) >30mg/dL estuvieron asociados con el doble de riesgo para episodios de ECV, independientemente de los factores de riesgo lipídicos y no-lipídicos (11). En el seguimiento del año 2002 realizado a sujetos del oeste de Suecia a lo largo de 12 años, en 2002, los análisis específicos para el sexo revelaron que en las mujeres, aunque no en los hombres, el riesgo de mortalidad total aumentaba significativamente entre los sujetos en los cuartiles de lipoproteína (a) altos (RR= 1,21 (IC 95%, 1,0 a 1,5; P= 0,05) (12).

INTERACCIÓN DE LA LIPOPROTEÍNA (a) CON OTROS FACTORES DE RIESGO DE ECV

La lipoproteína (a) a menudo aparece asociada con un aumento mayor al esperado en el riesgo de ECV cuando una lipoproteína (a) elevada acompaña a otro factor de riesgo de ECV significativo o a una condición metabólica. El riesgo de ECV aumenta sustancialmente cuando hay una alta concentración de lipoproteína (a) con una alta concentración de colesterol LDL (2). Los hallazgos del Physicians' Health Study mostraron que la concentración de lipoproteína (a) contribuía en gran medida al riesgo de ECV cuando el colesterol LDL aumentaba concomitantemente, de acuerdo con los estudios PROCAM, Prime y Bruneck (2). Se puede utilizar la concentración de la lipoproteína (a) para identificar a un pequeño grupo de personas con colesterol LDL alto, con riesgo de ECV particularmente alto y quienes se podrían beneficiar con un manejo del riesgo más intensivo.
En el seguimiento de 48 meses de duración, el Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) de 1997, realizado a sujetos con niveles de colesterol total elevados entre 5,5 y 8,0 mmol/L, se observó que los niveles de lipoproteína (a) eran sorprendentemente más altos en sujetos escandinavos con ECV que en los controles saludables, y que el número de muertes difería significativamente entre cuartiles de los niveles de lipoproteína (a) (13). La coexistencia de lipoproteína (a) elevada y tabaquismo demuestran un riesgo de ECV claramente mayor (5). Se observó una asociación positiva entre las isoformas de la lipoproteína (a) pequeñas y las muertes por ECV solamente entre fumadores (14). En la ciudad de Quebec, Canadá, los niveles elevados de lipoproteína (a) junto con los de fibrinógeno aumentaron el riesgo de ECV de manera significativa (15). En el estudio ARIC, realizado sobre una población de residentes de 45 a 64 años de edad, provenientes de comunidades de cuatro estados diferentes sin evidencia alguna de ECV basal, se observó un muy pequeño logro en la predicción total de ECV al agregarle lipoproteína (a) a otros lípidos, inclusive cuando esta última era independientemente significativa con un RR de 1,17 (16). En el estudio Indian Moradabad Lifestyle and Heart Study de 2004, en hombres de 45 a 60 años de edad aparentemente sanos, la incidencia del exceso de lipoproteína (a) (> 30 mg/dL, 42,6 vs 24,7%; P = 0,05) fue significativamente mayor en el grupo ECV que en los controles (17). La lipoproteína (a) fue significativamente más alta durante el episodio cardíaco agudo y mostró una reducción significativa a las 4 semanas cuando ya se había controlado el incidente cardíaco agudo. Se observó que desayunar y cenar abundantemente estaba estrechamente asociado con reacciones metabólicas, como la deficiencia de nitrito, o que los mayores niveles de citoquinas pro-inflamatorias, junto con la obesidad, la hiperglucemia y la hiperinsulinemia se relacionaban con una incidencia claramente mayor de episodios cardíacos en la segunda y cuarta parte del día, respectivamente (17). Es posible que los sujetos que ingieren desayunos y cenas abundantes, con alto contenido graso fomenten la liberación de catecolaminas, glucosa, insulina y triglicéridos, lo que probablemente tenga un efecto adverso sobre la función cardiovascular (17). En el estudio University of Florence sobre aneurisma aórtico vascular, los niveles de concentración de lipoproteína (a) en plasma fueron significativamente altos y contribuyeron en gran medida a evaluar la necesidad de una intervención quirúrgica programada (18). Un análisis de regresión logística con análisis multivariado halló una asociación significativa entre los niveles de lipoproteína (a) altos y la enfermedad vascular periférica por aneurisma aórtico abdominal (OR= 2,6; IC 95%, 1,7 a 3,9; P <0,0001). Además, la presencia simultánea de altos niveles de lipoproteína (a) y una Hcy elevada dio lugar a un aumento en el riesgo de aneurisma abdominal vascular periférico (OR= 22,7; IC 95%, 5,0 a 102,5) (18).
Se han informado OR o RR para riesgo de ECV en relación con los niveles de lipoproteína (a) en 14 estudios representativos utilizando análisis multivariado desde el año 2000 (Tabla V).

Tabla V. Riesgo relativo para enfermedad de las arterias coronarias en relación con la lipoproteína (a)

A pesar de que las concentraciones altas de lipoproteína (a) han demostrado tener una asociación positiva con el riesgo de ECV, una concentración de lipoproteína (a) elevada (14) es relativamente poco común en la población y existe en general incertidumbre en relación a la medición de laboratorio, lo cual ha dado lugar a la recomendación acerca de que las determinaciones de lipoproteína (a) no deberían llevarse a cabo cuando se le practica un análisis de rutina a la población para evaluar el riesgo de episodios iniciales de ECV (25)(26).

CONSIDERACIONES ANALÍTICAS

Sistema de referencia de lipoproteína (a)

Método de referencia primario: No se encuentra disponible ningún método IDMS. Método de referencia secundario: Un método para comparación mide la concentración de proteína de la lipoproteína (a) con una prueba ELISA basada en un anticuerpo monoclonal doble (MAb) con el MAb de captura dirigido al epítope del K4 tipo 2 en la lipoproteína (a) y con el MAb detectado dirigido hacia un epítope único kringle 4 tipo 9 en la lipoproteína (a) (26).
Material de referencia primario: Una lipoproteína (a) recientemente purificada con concentraciones en masa de proteína determinada por análisis de aminoácidos.
Material de referencia secundario: La IFCC propuso material de referencia en suero de lipoproteína (a) (material de referencia primario de lipoproteína (a) de la IFCC) (25).
Estabilidad: Los estudios acerca del almacenamiento a largo plazo no hallaron cambios significativos en la concentración de lipoproteína (a) en sueros almacenados a -20 °C hasta 8,5 años (8).

Ensayos de laboratorio

En los CAP Chemistry Surveys 2005 C-C (2006 C-C), todos los métodos inmunoturbidimétricos mostraron un CV medio de 20,0% (19,24%) y todos los ensayos inmunonefelométricos arrojaron un CV medio de 25,3% (25,1%) en lasmuestras de prueba de desempeño (27). Los laboratorios que utilizaron reactivos provenientes de tres distribuidoras importantes en el año 2005 (y de dos distribuidoras importantes en 2006) mostraron un CV en un rango entre 5,9 y 13,5%(4,7%a 11,2%) para el método inmunoturbidimétrico, y en 2006, un CV promedio de 9,1%para dos laboratorios que utilizaban dos reactivos de distribuidoras diferentes y para dos métodos nefelométricos, con un rango de CV de 5,8% a 13,3%. En este momento el objetivo para el CV intralaboratorio y el sesgo parece ser <10%. Un sesgo y un CV de 5% parecen ser una meta y un desempeño analítico razonables para los laboratorios de investigación específicos para estudios de ECV.

Aspectos de la medición de lipoproteína (a)

Los problemas principales que enfrenta el desempeño analítico de la Hcy en el laboratorio clínico surgen de la existencia de isoformas múltiples, complejos de hidratos de carbono anexados, y de la formación de lipoproteína (a) con una molécula apo B (26). Los anticuerpos que reconocen los epítopes repetidos del kringle 4 tipo 2 tendrán inmunorreactividad variable dependiendo del tamaño de la apo(a) (26). La heterogeneidad en el tamaño de la apo(a) entre individuos constituye un desafío único para la determinación de las concentraciones precisas de lipoproteína (a) (2). Los reactivos de anticuerpos monoclonales que deben utilizarse deben estar dirigidos a los sitios antigénicos de apo(a) en vez de los kringle 4 tipo 2 que son sensibles al tamaño de la apo(a). Se halló que el epítope presente en el kringle 4 tipo 9 de la apo(a) era insensible al tamaño de la apo(a) (26). En la actualidad, los métodos comerciales de látex utilizan anticuerpos policlonales que reconocen el kringle 4 tipo 2 y tienden a subestimar la lipoproteína (a) en individuos con apo (a) de tamaño menor, y sobreestiman la lipoproteína (a) en individuos con partículas de apo (a) más grandes. El hecho de que casi todos los métodos para lipoproteína (a) comercialmente disponibles estén afectados por los epítopes variablemente repetidos del kringle 4 tipo 2, y que por lo tanto, subestime el poder predictivo del riesgo de la lipoproteína(a), reafirma la necesidad de desarrollar métodos precisos de lipoproteína (a) para el laboratorio clínico (2). En el Physicians Health Study, el método ELISA para lipoproteína (a) utiliza en la actualidad un anticuerpo monoclonal específicamente dirigido a un epítope presente en la apo (a) kringle 4 tipo 9 (2). Parece probable que los métodos para lipoproteína (a) previamente utilizados por el Physicians' Health Study antes de que se usaran los reactivos de anticuerpo kringle 4 tipo 9 pueden haber subestimado o inclusive oscurecido la verdadera relación entre la concentración de lipoproteína (a) y la ECV (2).

Discusión

Uno de los principales factores en contra de la realización de pruebas de rutina en la población es la incertidumbre acerca de la confiabilidad de la medición de la lipoproteína (a) (25)(26). En un estudio encuadrado dentro de un caso control de participantes varones, de raza blanca y predominantemente de edad mediana en el Physicians Health Study no se halló ninguna prueba de que existiera asociación entre la lipoproteína (a) y el riesgo de infarto de miocardio futuro (27). Concluyeron que estos datos no apoyaban el uso del nivel de lipoproteína (a) como herramienta de prueba de rutina para definir el riesgo de ECV entre la población (27). La realización de pruebas de rutina para accidentes cerebro-vasculares no está recomendada tampoco en la intervención primaria de la población debido a que no se ha observado ninguna asociación entre la concentración de la lipoproteína (a) basal en plasma y el riesgo futuro total o un accidente cerebrovascular total o tromboembólico (28). No se realizó ninguna recomendación para la realización de pruebas de rutina por el meta-análisis de los resultados de 18 cohortes basados en la población antes del año 2000 con un RR combinado de 1,7 (IC 95%, 1,4 a 1,9) (1).
Se pueden realizar pruebas de rutina para lipoproteína (a) bajo las siguientes circunstancias: (a) una historia del paciente o historia familiar de enfermedad cardíaca aterosclerótica prematura, (b) una historia familiar de hiperlipidemia, (c) enfermedad cardíaca aterosclerótica establecida con un perfil lípídico de rutina normal, (d) hiperlipidemia refractaria a la terapia, y (e) una historia de estenosis recurrente (29). Niveles altos de lipoproteína (a) en niños de 6 años de edad demuestran una asociación con una historia de ECV y accidente cerebro-vascular en alguno de sus abuelos, y con altos niveles de colesterol LDL y apolipoproteína B (30). En India, se halló evidencia de que la lipoproteína (a) estaba asociada con ECV (OR 1,98, IC 95%, 0,007 a 1,18), lo que sugiere una predisposición genética (20). En el Honolulu Heart Study, el valor medio de lipoproteína (a) de 403 controles fue de 13,7 mg/dL, el OR en los hombres con un IM previo fue 2,5 veces más que el de los hombres en los tres cuartiles más bajos para un IM recurrente, y el riesgo atribuible a la población fue de 25% en hombres de menos de 60 años de edad (31). En el Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) se concluyó que es deseable medir la concentración de lipoproteína (a) en los estudios epidemiológicos así como en las familias con casos de ECV, en individuos con ECV prematura en ausencia de factores de riesgo tradicionales, y en los familiares de dichos pacientes (13).
Se sugiere un intervalo de seguimiento de 6 meses para evaluar la lipoproteína (a) en suero como predictor de episodios vasculares agudos, particularmente en asociación con estados inflamatorios, ya que la lipoproteína (a) demostraba un respuesta tardía a varias condiciones que provocaban inflamación, a diferencia de los marcadores como la PCR hs (21). Se pueden hacer seguimientos seriados de la lipoproteína (a) a criterio médico, especialmente en aquellos sujetos con reacciones sinergísticas de altas concentraciones de PCR hs y alto colesterol en plasma (21) o con lipoproteína (a) alta y fibrinógeno alto (15). Para determinar un riesgo inmediato por medio del score de riesgo de Framingham, se puede utilizar una fórmula como la que se publica en la página 361 y la muestra de la página 362 de Anderson et al (32).
El riesgo de ECV asociado con los niveles de lipoproteína (a) es incierto debido a que los sujetos varían en relación a los diferentes kringles y tipos de lipoproteína (a) (2)(3). Los puntos de corte informados para múltiples publicaciones revisadas variaban desde 13 a 56,8 mg/dL, lo cual indicaba que existe incertidumbre en la actualidad acerca de cuán confiable es seleccionar terapias sobre la base de los niveles de lipoproteína (a). El nivel de lipoproteína (a) en suero de cada individuo varía con el número de kringles y tipos entre sujetos (26). No se encuentran disponibles en la actualidad calibradores ni reactivos correctamente etiquetados para la realización de análisis precisos de lipoproteína (a).
A pesar de que el tamaño pequeño de la apo(a) predice la angina con mayor certeza e independencia que la concentración de la lipoproteína (a) (2)(3), no se recomienda la realización de pruebas de rutina debido a que ni la medición de apolipoproteína de tamaño pequeño ni los ensayos de concentración de lipoproteína (a) cuentan con ensayos comerciales estandarizados validados a disposición, para medir con precisión el tamaño de la lipoproteína (a) o la concentración de la misma independientemente del tamaño de la apo (a) (2) (26). Generalmente no se recomienda realizarle pruebas de rutina a la población debido a que son infrecuentes las concentraciones elevadas de lipoproteína (a) de tamaño pequeño, a pesar de que las lipoproteínas (a) de peso molecular bajo se encuentran muy asociadas con el desarrollo de ECV, tal como lo demostraron las siguientes publicaciones. En el caso-control prospectivo de cuatro cohortes de los estudios alemanes MONICA de hombres blancos, y una cohorte de la población alemana Glostrup de hombres blancos menores de 60 años, las isoformas de la apo (a) de peso molecular bajo se encuentran claramente asociadas con el desarrollo de ECV con un OR de 3,83 (IC 95%, 1,18 a 12,4) (3). Los altos niveles en plasma de isoformas de lipoproteína (a) de bajo pero molecular se encuentran asociados con un mayor riesgo de muerte en pacientes con ECV con un RR de 2,2 (IC 95%, 1,3 a 3,7) (12). En un estudio de la población de Kuwait en el Golfo Arábigo, a diferencia de ciertas otras poblaciones, no se observó ninguna relación simple ni tendencia consistente entre los niveles de concentración del patrón de isoformas de la lipoproteína (a) y la lipoproteína (a) en suero (30). Se hallaron patrones de isoformas de lipoproteína (a) similares en los pacientes con ECV y en los controles de la población sana (33). El Stanford Five-City Project no han recomendado las mediciones del tamaño de la lipoproteína (a) debido a que hallaron que el tamaño de la apo (a) no sumaba al poder predictivo de la concentración de la lipoproteína (a) (10). Los resultados del estudio PROSPER ponen en duda la utilidad clínica de las mediciones de la lipoproteína (a) en plasma para evaluar el riesgo vascular en los sujetos adultos mayores (6).

Capítulo 6
Apolipoproteínas A-I y B y riesgo de enfermedad cardiovascular

Gary L. Myers, Peter W.F. Wilson, Gerald R. Cooper, Scott M. Grundy, y Darwin R. Labarthe

Recomendaciones para Apolipoproteínas A-I y B

A partir de una revisión exhaustiva de la literatura publicada, se presentan las siguientes recomendaciones para el uso clínico, y para la medición de las lipoproteínas B y A-I al evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y accidente cerebro-vascular en la prevención primaria.

INTRODUCCIÓN

Apo A-I y B son componentes estructurales y funcionales de las partículas de lipoproteínas que transportan colesterol. La apo B transfiere colesterol y triglicéridos desde los sitios de producción hacia los tejidos, en los que se los utiliza para la producción y el almacenamiento de energía, el ensamblaje de membranas o la síntesis hormonal. Por otro lado, la apo A-I tiene un papel importante en el transporte reverso de colesterol al transferir el colesterol de los tejidos nuevamente hacia el hígado. La investigación epidemiológica y los estudios clínicos han proporcionado evidencias acerca de que tanto apo A-I como apo B podrían jugar un papel importante en la evaluación inicial y el monitoreo en curso de ECV para episodios coronarios y accidente cerebro-vascular.

Fundamentos/evidencia clínica

APO A-I

Las lipoproteínas A constituyen las proteínas más importantes que se hallan en el colesterol HDL. El nombre de lipoproteínas A surgió como resultado de que anteriormente se hacía referencia al HDL como una lipoproteína que migraba en zona alfa en la electroforesis. De las dos apo A más importantes en plasma (apo A-I y apo A-II), la concentración de apo A-I es, en términos generales, tres veces mayor que la de apo AII. La capacidad que tiene el HDL de predecir el riesgo coronario fue confirmada por varios estudios que relacionaban los niveles bajos de colesterol HDL en suero con una mayor morbilidad y mortalidad por ECV (1-7). Por el contrario, los niveles elevados de colesterol HDL tienen un efecto protector y generan un riesgo menor. Debido a que apo A-I es la apoproteína predominante asociada con colesterol HDL, parece razonable suponer que los niveles de apo A-I se comportarían de manera similar al colesterol HDL con propiedades anti-aterogénicas. Sin embargo, con algunas excepciones, como es el caso del AMORIS Study, un estudio de gran envergadura halló que apo A-I no tenía ninguna asociación significativa desde el punto de vista estadístico con el riesgo de ECV al ser evaluada en un análisis multivariado que incluía el HDL (8-11). Estos estudios en general demostraron que los niveles de apo A-1 tenían poca ventaja por sobre los niveles de colesterol HDL y no apoyaron la premisa de que las mediciones de apo A-I pudieran proporcionar más información que los niveles de colesterol HDL para evaluar el riesgo de ECV.

APO B

Apo B es esencial para el transporte de todas las lipoproteínas portadoras de colesterol que salen del hígado y el intestino, inclusive la secreción de lipoproteínas ricas en triglicéridos, VLDL e IDL. Tiene un papel central en el sistema de transporte de lipoproteínas que transportan colesterol y triglicéridos desde el hígado y el intestino hacia los lugares de utilización o almacenamiento, y mientras el contenido lipídico de estas lipoproteínas está en constante cambio, el contenido de apo B permanece estable. Su nombre deriva de su identificación como lipoproteína migratoria en zona beta en la electroforesis. Apo B está presente como una molécula simple en LDLs, IDL, y VLDL, y muchos expertos sienten que es potencialmente el marcador más importante desde el punto de vista biológico y analítico para todas las partículas aterogénicas (11-16). Sin embargo, hay todavía ciertas controversias con respecto a si la apo B provee alguna información adicional para mejorar la predicción del riesgo por encima del colesterol LDL y no-HDL-los parámetros lipídicos usuales.
Algunos estudios tempranos de caso control y de cohorte informaron mejores propiedades predictivas para la apo B que para el colesterol LDL total (10) (17-19). No obstante, ningún otro estudio confirmó estos hallazgos (20). Por ejemplo, en el Physician's Health Study, se halló que los niveles de apo B no añadían ningún riesgo significativo luego del análisis multivariado para los factores de riesgo convencionales (9). En el Reykjavik study, apo B fue un factor de riesgo altamente significativo en un análisis univariado, aunque no lo fue en un análisis multivariado cuando se incluyó al colesterol (21). Por lo tanto, apo B no contribuyó mucho más a la predicción del riesgo de ECV que la medición de los factores de riesgo tradicionales y el colesterol total en suero. Del mismo modo, en el estudio ARIC, apo B tuvo un alto valor predictivo para ECV en el análisis univariado pero no en el multivariado (8). Los resultados de un seguimiento de 10 años del Goettigen Risk, Incidence and Prevalence Study (GRIPS) establecieron al colesterol LDL como el predictor más fuerte de IM (22). Apo B fue menos efectiva que el colesterol LDL para predecir el riesgo y no contribuyó de manera independiente a la estimación del riesgo de IM (22). En un estudio de caso control prospectivo entre 32.826 mujeres de mediana edad en el Nurses Health Study, se evaluó la utilidad de los parámetros múltiples de lípidos para predecir ECV futura (23). En este caso, apo B se vio más estrechamente asociada con ECV que con colesterol LDL, pero al ser avaluada en un modelo ajustado por variables múltiples, la asociación de apo B con ECV estuvo más atenuada por factores de riesgo lipídicos y no-lipídicos que el colesterol LDL y no aportó más información significativa que el colesterol LDL (23).
Distintos estudios han resaltado la importancia de apo B como predictora del riesgo. Los resultados del estudio Quebec indicaron que los niveles de apo B elevados estaban fuertemente asociados con un mayor RR de enfermedad cardíaca isquémica, inclusive luego del ajuste para triglicéridos y colesterol HDL (10). En otro estudio, Talmud et al compararon las combinaciones pareadas de colesterol total, triglicéridos, apo B, colesterol HDL, colesterol LDL, y apo A-I en la predicción del riesgo de ECV en hombres de mediana edad en el Reino Unido. Hallaron que apo B era mejor predictora del riesgo que el colesterol total o el colesterol LDL (11). En un estudio cohorte prospectivo de 15.632 mujeres inicialmente sanas inscriptas en el Women's Health Study, apos A-I y B, colesterol no-HDL, medidas de lípidos estándar, proporciones de lípidos y PCRhs se compararon de manera directa para evaluar su utilidad clínica como predictores de episodios cardiovasculares futuros (24). La magnitud observada de la asociación con el riesgo cardiovascular fue mayor para apo B (HR, 2,50; IC 95%, 1,68 a 3,72) que para colesterol total (HR, 2,32; IC 95%, 1,64 a 3,33) o colesterol LDL (HR, 1,62; IC 95%, 1,17 a 2,25) (24). Los resultados del estudio también indicaron que la apo B y el colesterol no- HDL estaban en gran medida correlacionados (r= 0,87) y que la fuerza de su asociación para colesterol no-HDL (HR, 2,51; IC 95%, 1,69 a 3,72) era clínicamente equivalente a la de la apo B (24). En el Apolipoprotein-Related Mortality Risk (AMORIS) Study, un amplio estudio prospectivo en hombres y mujeres suecos, las mayores concentraciones tanto de apo B como de colesterol LDL se relacionaron con un mayor riesgo de IM fatal (25). Luego del análisis multivariado, apo B demostró ser un mayor predictor del IM que el colesterol LDL. En un estudio posterior de mortalidad por accidente cerebro-vascular del estudio AMORIS, apo B también demostró que estaba significativamente relacionado con el riesgo de accidente cerebro-vascular (26). Más recientemente, el estudio de cohorte MONICA/KORA Augsburg basado en la población demostró que la apo B tenía una fuerte asociación con los episodios coronarios en ambos sexos, inclusive luego del ajuste para los factores de riesgo convencionales (27).
En un meta-análisis, basado en literatura reciente, de estudios prospectivos para evaluar las asociaciones de apo A-I, apo B, y la relación apo B/A-I con el riesgo de ECV, Thompson y Danesh informaron para apo B un RR de 1,99 (IC 95%, 1,65 a 2,39) para una comparación de las concentraciones de apo B de individuos en el tercil superior versus aquellos en el tercil más bajo (28). Esto estuvo basado en un análisis combinado de 6.320 casos de ECV de 19 estudios revisados. En definitiva, los estudios prospectivos publicados hasta la fecha indican que realmente existe una asociación independiente de la apo B con el riesgo de ECV y accidente cerebro-vascular.

RELACIÓN APO B/APO A-I

El riesgo de ECV aumenta en proporción a los niveles de colesterol total y de colesterol LDL, y de manera inversa con relación a la concentración de colesterol HDL. Sobre la base de estas correspondencias, algunos investigadores consideran las relaciones colesterol total/colesterol HDL y colesterol LDL/colesterol HDL como una simple aproximación a la evaluación del riesgo lipídico (29)(32). La relación refleja dos componentes poderosos del riesgo y proporciona una herramienta para expresar el equilibrio entre las lipoproteínas proaterogénicas y las antiaaterogénicas. Sin embargo, un trabajo más reciente presenta evidencia creciente acerca de que la apo B y la apo A-I son más efectivas como indicadores del riesgo de ECV. Se ha publicado una cantidad de informes que respaldan a la relación apo B/apo A-I como mejor indicadora general de riesgo de enfermedad vascular (11) (33) (35). Dos estudios más recientes, el AMORIS y el INTERHEART han informado hallazgos acerca de que la relación apo B/apo A-I es un predictor de riesgo de ECV y de accidente cerebro-vascular, claramente mejor que cualquiera de los índices convencionales de colesterol (15) (36). En consecuencia, muchos investigadores están recomendando que la relación apo B/apo A-I se acepte como una alternativa a la relación de colesterol total/colesterol HDL para la evaluación del riesgo (37).

Consideraciones analíticas para la medición de apo B y apo A-I

Durante el año 2006, en la mayoría de los laboratorios clínicos, la medición de las apos se realizaba usando ensayos de inmunonefelometría o inmunoturbidimetría. El uso de inmunodifusión radial (IDR) y electroinmunoanálisis (EIA), dos técnicas sujetas a problemas analíticos, ha desaparecido de casi todos los laboratorios. La aceptación de las mediciones de apo ha sufrido una falta de estandarización en todos los laboratorios (38). En 1981 se iniciaron esfuerzos por estandarizar y mejorar la medición de apo B y apo A-I, por medio de un esfuerzo colaborativo entre los CDC y la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología. Una encuesta de laboratorios internacionales halló que los CV entre laboratorios eran de aproximadamente 15% para apo A-I y 24% para apo B. Un análisis de los resultados de esta encuesta sugirió que las fuentes de variación más importantes surgieron del uso de diferentes materiales de calibración, la falta de linearidad y paralelismo en los ensayos, los efectos de matrices y la imprecisión en las diluciones (39). Los North-west Lipid Research Laboratories (NWLRL) de la Universidad de Washington, Seattle, WA, con el patrocinio de la IFCC, realizaron trabajos posteriores con el fin de estandarizar las mediciones de apo B y apo A-I. El objetivo principal de este esfuerzo colaborativo por estandarizar la medición de apo B y apo A-I fue el de identificar materiales de referencia apropiados a ser utilizados por los fabricantes de ensayos para asignarles a sus calibradores valores precisos. Como resultado de este trabajo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) preparó, evaluó y posteriormente aceptó materiales de referencia para apo B (SP3-07) y apo A-I (SP1-01) como los Materiales de Referencia Internacionales de la OMS/IFCC para la medición de apo B y apo A-I (40) (41). SP1-01 tenía un valor asignado de 1,50 g/L utilizando el Material de Referencia Certificado (CRM) 393 del European Community Bureau of Reference (BCR) como material de referencia primario y un método de consenso CDC RIA (42). A SP3-07 se le asignó un valor apo B de 1,22 g/L utilizando LDL purificado ultracentrifugado como material de referencia primario y un ensayo inmunonefelométrico en NWLRL (42).
Un estudio reciente del CAP (College of American Pathologists) para apos informó un CV promedio de 8% para apo B y 9,4% para apo A-I, respectivamente (43). En un estudio dentro del marco del projecto holandés "Calibration 2000", la medición de apo se evaluó como parte de un esfuerzo por preparar y caracterizar pooles de suero humano congelado como materiales de referencia secundarios (44). Para apo B y apo A-I la asignación del valor de los materiales de referencia se estableció utilizando un método inmunoturbidimétrico en un Hitachi 911 (Roche Diagnostics) con calibración trazable con los Materiales de Referencia Internacionales de la OMS/IFCC para apo B y apo A-I. Cincuenta y tres por ciento de los laboratorios participantes en el estudio usaron unmétodo inmunonefelométrico, mientras que el 47%usó un método inmunoturbidimétrico. La variación interlaboratorio general hallada fue de aproximadamante 7% para apo B y de aproximadamente 9% para apo A-I. La imprecisión observada en este estudio fue similar a la variación interlaboratorios informada en el estudio del CAP.
Del mismo modo que con las determinaciones de otras lipoproteínas, las mediciones de apo se ven influidas por varios factores pre-analíticos que deben ser tenidos en cuenta al interpretar los resultados (45)(47). La variación biológica apo A-I promedia entre 7% y 8%, mientras que apo B tiene una variación biológica dentro del día de 6,5%, y una variación día a día de 8% a 10% (48). En la Tabla VI se sintetizan los factores que tienen una influencia potencial en la medición de las apos. El NCEP Laboratory Standardization Panel elaboró recomendaciones para minimizar los efectos de los factores preanalíticos sobre la realización de pruebas de lípidos y lipoproteínas pero no realizó ninguna recomendación específica relativa a la realización de pruebas de apos. Sin embargo, se deberían realizar acciones similares a las descriptas para los lípidos y las lipoproteínas para ayudar a minimizar las fuentes preanalíticas de variación en la medición de las apos.

Tabla VI. Factores preanalíticos que afectan la medición de apolipoproteína (45)

INTERVALOS DE REFERENCIA Y PUNTOS DE CORTE

Para apo B y apo A-I se publicaron intervalos de referencia para distintas regiones, entre las que se encuentra una población finlandesa (48), una población sueca (50), una población franco canadiense (51), y para la población de los Estados Unidos de América en el Framingham Offspring Study (52) (53) y el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (54). Tanto las mediciones para los datos del intervalo de referencia del Framingham Offspring Study y las estimaciones de probabilidad nacionales del NHANES se realizaron con ensayos comerciales que fueron estandarizados y son trazables con los Materiales de Referencia Internacionales de la OMS-IFCC para apo B y apo A-I. En el estudio Framingham, Contois et al eligieron puntos de corte para apo B y apo AI que se correlacionaban con los puntos de corte aceptados para colesterol LDL y colesterol HDL, respectivamente (52) (53). Para apo B, propusieron puntos de corte de 1,00 g/L y 1,20 g/L, los percentiles 50 y 75 aproximados, que se corresponden con los puntos de corte para colesterol LDL de 1,30 g/L y 1,60 g/L (53). Para apo A-I, una concentración de 1,20 g/L cae casi en el percentil 25 de la distribución en hombres y en el percentil 5 en mujeres, similar al percentil de distribución para colesterol HDL en el punto de corte de 0,35 g/L (52). Del mismo modo, el valor de colesterol HDL de 0,60 g/L, que es considerado protector para ECV, corresponde a un punto de corte de apo A-I de 1,60 g/L (52). La Tabla VII sintetiza los puntos de corte de ATP III para el colesterol LDL y colesterol no-HDL (55) y sugirieron puntos de corte para apo B tal como lo propuso Grundy en 2001 (55). También se muestran las metas propuestas para apo B, las cuales se derivan de la conocida relación entre colesterol no-HDL y apo B (55).

Tabla VII. Puntos de corte para colesterol LDL, colesterol no-HDL, y apo B total (55)

Discusión

Un largo debate gira en torno del papel que las apos A-I y B (particularmente apo B) deberían tener en la evaluación del riesgo para ECV y accidente cerebro-vascular en la prevención primaria (55)(59).Ha existido cierta reticencia a adherir al uso de las apos debido a que casi toda la evidencia utilizada para defender su uso derivaba de estudios transversales. Para apo A-I, la opinión convencional es que ella sola no agrega ningún poder predictivo adicional más allá del de colesterol HDL y que, por lo tanto, su inclusión en elmanejo del riesgo global y su medición independiente no es considerada beneficiosa. Sin embargo, el apoyo a apo B ha ido en crecimiento ya que se ha sumado más evidencia proveniente de estudios prospectivos que indica que es una fuerte predictora de riesgo de ECV (28). La posición que se toma en este documento, consistente con las recomendaciones del ATP III (60), es que la apo B es un buen predictor de riesgo de ECV, pero sólo un pocomejor que el perfil lipídico estándar y por lo tanto, no debería, en este momento, ser medida de rutina en la evaluación del riesgo global de ECV y accidente cerebro-vascular en la prevención primaria. El beneficio adicional de conocer las concentraciones de apo B para la prevención del riesgo en la predicción primaria no justifica el costo adicional de la medición de apo B. El ATP III también sintió que la medición, la estandarización y la disponibilidad de apo B no eran suficientemente robustas. El ATP III consideró si apo B debería ser medida e incluida en la estrategia de evaluación de riesgo global, pero en 2001 decidió que no se prefería como meta para la terapia y, por lo tanto, no incluyó su uso como parte de sus recomendaciones (60). Sin embargo, como un intento por captar el riesgo asociado con otras apo B que contuvieran lipoproteínas además del colesterol LDL introdujeron el concepto de colesterol no-HDL.
No obstante, mientras que la medición de apo B no se recomienda para la predicción del riesgo primario, los resultados de un creciente número de estudios indican un potencial rol de la apo como meta clínica para monitorear la terapia del paciente (33-35) (61-63). La reducción del colesterol basada en el colesterol LDL sigue siendo el foco de la terapia de tratamiento del Adult Treatment Panel (60). Existe también considerable evidencia acerca del poder predictivo del colesterol no-HDL (colesterol LDL+IDL+VLDL) para predecir los episodios coronarios más importantes (64-66). En consecuencia, el ATP III designó al colesterol HDL como meta secundaria de la terapia para las personas con niveles de triglicéridos elevados ≥200 mg/dL, mientras que para aquellas que tienen niveles de triglicéridos más bajos, todavía se considera que el colesterol LDL es en sí solo una meta suficiente (60). Tal como se ha delineado anteriormente en el ATP III, el colesterol no-HDL se seleccionó como medición de reemplazo para todas las lipoproteínas apo B debido a que se encuentra más fácilmente disponible en la práctica clínica de rutina (sustrayendo HDL del colesterol total) debido a que el colesterol total y el colesterol HDL ya se miden, son menos costosos y también se los puede medir en los pacientes que no están en ayunas. Los estudios indican que los niveles de colesterol no-HDL y los de apo B están estrechamente correlacionados, siendo apo B la apolipoproteína más importante de todas las lipoproteínas aterogénicas (24) (54). Por consiguiente, en esta guía se recomienda apo B como una posible alternativa al colesterol no-HDL para su uso en el monitoreo de la eficacia de las terapias reductoras de lípidos en los pacientes con triglicéridos elevados.
El hecho de que el colesterol LDL algún día se reemplace por otras lipoproteínas como meta primaria para la evaluación y terapia del riesgo va a depender de una necesidad claramente demostrada y del beneficio de un cambio importante de paradigma en el manejo de los lípidos.

Referencias (Capítulo 4)

1. Fredrickson DS, Levy RI, Lees RS. Fat transport in lipoproteins- an integrated approach to mechanisms and disorders. N Engl J Med 1967; 276: 94-103.        [ Links ]

2. Austin MA, Breslow JL, Hennekens CH, Buring JE,Willett WC, Krauss RM. Low-density lipoprotein subclass patterns and risk of myocardial infarction. JAMA 1988; 260: 1917-21.        [ Links ]

3. Krauss RM, Burke DJ. Identification of multiple subclasses of plasma low density lipoproteins in normal humans. J Lipid Res 1982; 23: 97-104.        [ Links ]

4. Nichols AV, Krauss RM, Musliner TA. Nondenaturing polyacrylamide gradient gel electrophoresis. Methods Enzymol 1986; 128: 417-31.        [ Links ]

5. Lee DM, Downs D. A quick and large-scale density gradient subfractionation method for low density lipoproteins. J Lipid Res 1982; 23: 14-27.        [ Links ]

6. Chung BH, Segrest JP, Ray MJ, et al. Single vertical spin density gradient ultracentrifugation. Methods Enzymol 1986; 128: 181-209.        [ Links ]

7. Kulkarni KR, Garber DW, Schmidt CF, Marcovina SM, Ho MH, Wilhite BJ, et al. Analysis of cholesterol in all lipoprotein classes by single vertical ultracentrifugation of fingerstick blood and controlled-dispersion flow analysis. Clin Chem 1992; 38: 1898-905.        [ Links ]

8. Hoefner DM, Hodel SD, O'Brien JF, Branum EL, Sun D, Meissner I, et al. Development of a rapid, quantitative method for LDL subfractionation with use of the Quantimetrix Lipoprint LDL System. Clin Chem 2001; 47: 266-74.        [ Links ]

9. Otvos JD, Jeyarajah EJ, Bennett DW, Krauss RM. Development of a proton nuclear magnetic resonance spectroscopic method for determining plasma lipoprotein concentrations and subspecies distributions from a single, rapid measurement. Clin Chem 1992; 38: 1632-8.        [ Links ]

10. Krauss RM, Blanche PJ. Detection and quantitation of LDL subfractions. Curr Opin Lipidol 1992; 3: 377-83.        [ Links ]

11. Campos H, McNamara JR,Wilson PWF, Ordovas JM, Schaefer EJ. Differences in low density lipoprotein subfractions and apolipoproteins in premenopausal and postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 30-5.        [ Links ]

12. Campos H, Genest JJ, Jr., Blijlevens E, McNamara JR, Jenner JL, Ordovas JM, et al. Low density lipoprotein particle size and coronary artery disease. Arterioscler Thromb 1992; 12: 187-95.        [ Links ]

13. Sherrard B, Simpson H, Cameron J, Wahi S, Jennings G, Dart A. LDL particle size in subjects with previously unsuspected coronary heart disease: relationship with other cardiovascular risk markers. Atherosclerosis 1996; 126: 277-87.        [ Links ]

14. Campos H, Roederer GO, Lussier-Cacan S, Davignon J, Krauss RM. Predominance of large LDL and reduced HDL2 cholesterol in normolipidemic men with coronary artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 1043-8.        [ Links ]

15. Rajman I, Kendall MJ, Cramb R, Holder RL, Salih M, Gammage MD. Investigation of low density lipoprotein subfractions as a coronary risk factor in normotriglyceridaemic men. Atherosclerosis 1996; 125: 231-42.        [ Links ]

16. Tzou WS, Douglas PS, Srinivasan SR, Chen W, Berenson G, Stein JH. Advanced lipoprotein testing does not improve identification of subclinical atherosclerosis in young adults: the Bogalusa Heart Study. Ann Intern Med 2005; 142: 742-50.        [ Links ]

17. Mackey RH, Kuller LH, Sutton-Tyrrell K, Evans RW, Holubkov R, Matthews KA. Hormone therapy, lipoprotein subclasses, and coronary calcification: the Healthy Women Study. Arch Intern Med 2005; 165: 510-5.        [ Links ]

18. Lamarche B, Despres JP, Moorjani S, Cantin B, Dagenais GR, Lupien PJ. Prevalence of dyslipidemic phenotypes in ischemic heart disease (prospective results from the Quebec Cardiovascular Study). Am J Cardiol 1995; 75: 1189-95.        [ Links ]

19. Otvos JD, Collins D, Freedman DS, Shalaurova I, Schaefer EJ, McNamara JR, et al. Low-density lipoprotein and high-density lipoprotein particle subclasses predict coronary events and are favorably changed by gemfibrozil therapy in the Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial. Circulation 2006; 113: 1556-63.        [ Links ]

20. Kuller L, Arnold A, Tracy R, Otvos J, Burke G, Psaty B, et al. Nuclear magnetic resonance spectroscopy of lipoproteins and risk of coronary heart disease in the cardiovascular health study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1175-80.        [ Links ]

21. Blake GJ, Otvos JD, Rifai N, Ridker PM. Low-density lipoprotein particle concentration and size as determined by nuclear magnetic resonance spectroscopy as predictors of cardiovascular disease in women. Circulation 2002; 106: 1930-7.        [ Links ]

22. Hallman DM, Brown SA, Ballantyne CM, Sharrett AR, Boerwinkle E. Relationship between low-density lipoprotein subclasses and asymptomatic atherosclerosis in subjects from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Biomarkers 2004; 9: 190-202.        [ Links ]

23. Cromwell W, Otvos JD, Keyes MJ, Pencina MJ, Sullivan L, Wilson PWF, et al. LDL particle number and risk of future cardiovascular disease in the Framingham Offspring Study - Implications for LDL management.        [ Links ]

24. Howard BV, Robbins DC, Sievers ML, Lee ET, Rhoades D, Devereux RB et al. LDL cholesterol as a strong predictor of coronary heart disease in diabetic individuals with insulin resistance and low LDL: The Strong Heart Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 830-5.        [ Links ]

25. Campos H, Moye LA, Glasser SP, Stampfer MJ, Sacks FM. Low-density lipoprotein size, pravastatin treatment, and coronary events. JAMA 2001; 286: 1468-74.        [ Links ]

26. St Pierre AC, Bergeron J, Pirro M, Cantin B, Dagenais GR, Despres JP, et al. Effect of plasma C-reactive protein levels in modulating the risk of coronary heart disease associated with small, dense, low-density lipoproteins in men (The Quebec Cardiovascular Study). Am J Cardiol 2003; 91: 555-8.        [ Links ]

27. Stein EA. Are measurements of LDL particles ready for prime time? (Editorial) Clin Chem 2006; 52: 1643-4.        [ Links ]

28. Ensign W, Hill N, Heward CB. Disparate LDL phenotypic classification among 4 different methods assessing LDL particle characteristics. Clin Chem 2006; 52: 1722-7.        [ Links ]

Referencias (Capítulo 5)

1. Danesh JD, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Meta-analysis of prospective studies. Circulation 2000; 102: 1082-2000.        [ Links ]

2. Rifai N, Ma J, Sacks FM, Ridker PM, Hernandez WJL, Stampfer MJ, et al. Apolipoprotein(a) size and lipoprotein(a) concentration and future risk of angina pectoris with evidence of severe coronary atherosclerosis in men: The Physicians`Health Study. Clin Chem 2004; 50(8): 1364-71.        [ Links ]

3. Klausen IC, Sjol A, Hansen PS, Gerdes LU, Moller L, Lemming L,et al. Apolipoprotein(a) isoforms and coronary heart disease in men. A nested case-control study. Atherosclerosis 1997; 132: 77-84.        [ Links ]

4. Thorgersen AM, Soderberg S, Jansson J-H, Dahlen G, Boman K, Nilsson TK, et al. Interactions between fibrinolysis, lipoproteins, and leptin related to a first myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Prevent & Rehab 2004; 11(1): 33-40.        [ Links ]

5. Bostom AG, Cupples LA, Jenner JL, Ordovas JM, Seman LJ, Wilson PWF, et al. Elevated plasma lipoprotein(a) and coronary heart disease in men aged 55 years and younger. JAMA 1996; 276(7): 544-8.        [ Links ]

6. Gaw A, Murray HM, Brown EA. Plasma lipoprotein (a) {Lp(a)} concentrations and cardiovascular events in the elderly: evidence from the Prospective Study of Pravastatin in the elderly at risk (PROSPER). Atherosclerosis 2005; 180: 381-8.        [ Links ]

7. Auer J, Rammer M, Berent R,Weber T, Lassnig E, Eber B. Lack of association between plasma lipoprotein(a) concentration and the presence or absence of coronary atherosclerosis. Acta Cardiol 2002; 57(6): 409-14.        [ Links ]

8. Jaubiainen M, Koskinen P, Ehnholm C, Heikki Frick M, Manttari M, Manninen V, et al. Lipoprotein (a) and coronary heart disease risk: a nested case-control study of the Helsinki Heart Study participants. Atherosclerosis 1991; 89: 59-67.        [ Links ]

9. Bostom AG, Gafnon DR, Cupples LA, Wilson PW, Jenner JL, Ordovas JM, et al. A prospective investigation of elevated lipoprotein (a) detected by electrophoresis and cardiovascular disease in women. The Framingham Heart Study. Circulation 1994; 90: 1688-95.        [ Links ]

10. Wild SH, Fortmann SP, Marcovina SM. A prospective casecontrol study of lipoprotein(a) levels and apo(a) size and risk of coronary heart disease in Stanford five-city project participants. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17: 239-45.        [ Links ]

11. Shai I, Rimm EB, Hankinson SE, Cannuscio C, Curhan G, Manson JE, et al. Lipoprotein(a) and coronary heart disease among women: beyond a cholesterol carrier? European Heart J 2005; 26: 1633-9.        [ Links ]

12. Lundstam U, Herlitz J, Karlsson T, Linden T,Wiklund O. Serum lipids, lipoprotein(a) level, and apolipoprotein(a) isoforms as prognostic markers in patients with coronary heart disease. J Intern Med 2002; 251: 111-8.        [ Links ]

13. Berg K, Dahlen G, Cristopherson B, Cook T, Kjekshus J, Pederson T. Lp(a) lipoprotein level predicts survival and major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Clin Genet 1997: 52: 54-61.        [ Links ]

14. Evans RW, Shpilberg O, Shaten BJ, Ali S, Kamboh ML, Kuller LH. Prospective association of lipoprotein(a) concentration and apo(a) size with coronary heart disease among men in the Multiple Risk Factor Intervention Trial J Clin Epidemiol 2001; 54: 51-7.        [ Links ]

15. Cantin B, Despres J-P, Lamarche B, Moorjani S, Lupien PJ, Bogaty P, et al. Association of fibrinogen and lipoprotein(a) as a coronary heart disease risk factor in men (The Quebec Cardiovascular Study) Am J Cardiol 2002; 89: 662-6.        [ Links ]

16. Sharrett AR, Ballantyne CM, Coady SA, Heiss G, Sorlie PD, Catellier D, et al. Coronary heart disease prediction from lipoprotein cholesterol levels, triglycerides, lipoprotein( a), apolipoproteins A-1 and B, and HDL density subfractions. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation 2001: 104: 1108-19.        [ Links ]

17. Singh RB, Pella D, Sharma JP, Rastogi S, Kartikey K, Goel VK, et al. Increased concentrations of lipoprotein(a), circadian rhythms and metabolic reactions evoked by acute myocardial infarction, associated with acute reactions in relation to large breakfasts. Biomedicine & Pharmacotherapy 2004; 58: S116-S122.        [ Links ]

18. Sofi F, Marcucci R, Giusti B, Pratesi G, Lari B, Sestini L, et al. High levels of homocysteine, lipoprotein (a), and plasminogen activator inhibitor-1 are present in patients with abdominal aortic aneurysm. Thromb Haemost 2005; 94: 1094-8.        [ Links ]

19. Jansen ACM, van Aalst-Cohen ES, Tanck MW, Trip MD, Lansberg PJ, Liem AH, et al. The contribution of classical risk factors to cardiovascular disease in familial hypercholesterolaemia: data in 2400 patients. J Intern Med 2004; 256(6): 482-92.        [ Links ]

20. Rajasekhar D, Salbaba KSS, Rao PVLNS, Latheel SAA, Subramanyam G. Lipoprotein(a): Better assessor of CHD risk in South Indian population. Indian J Clin Biochem 2004; 19: 53-9.        [ Links ]

21. Hong SJ, Seo HS, Park CG, Rha SW, Oh DJ, Ro JM. Serially increasing change in lipoprotein(a) concentration has predictive value in acute vascular events. Ann Clin Biochem 2005; 42: 285-91.        [ Links ]

22. Frohlich J, Dobiasova M, Adler L, Francis M. Gender differences in plasma levels of lipoprotein(a) in patients with angiographically proven coronary artery disease. Physiol Res 2004; 53: 481-6.        [ Links ]

23. Longenecker JC, Klag MJ, Marcovina SM, Liu Y-M, Jaar BG, Powe NR, et al. High lipoprotein(a) levels and small apolipoprotein(a) size prospectively predict cardiovascular events in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1794-1802.        [ Links ]

24. Holmes DT, Schick BA, Humphries KH, Frohlich J. Lipoprotein(a) is an independent risk factor for cardiovascular disease in heterozygous familial hypercholesterolemia. Clin Chem 2005; 51(11): 2067-73.        [ Links ]

25. Marcovina SM, Albers JJ, Scanu AM, Kennedy H, Giaculli F, Berg K, et al. Use of a reference material proposed by the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine to evaluate analytical methods for the determination of plasma lipoprotein(a). Clin Chem 2000; 46(12): 1956-67.        [ Links ]

26. Marcovina SM, Albers JJ, Gabel B, Koschinsky ML, Gaur VP. Effect of the number of apolipoprotein(a) kringle 4 domains on immunochemical measurements of lipoprotein(a). Clin Chem 1995; 41: 246-55.        [ Links ]

27. Ridker PM, Hennekens CH, Stampfer MJ. A prospective study of lipoprotein(a) and the risk of myocardial infarction. JAMA 1993; 270: 2195-9.        [ Links ]

28. Ridker PM, Stampfer MJ, Hennekens CH. Plasma concentration of lipoprotein(a) and the risk of future stroke. JAMA 1995; 273: 1269-73.        [ Links ]

29. Futterman LG, Lemberg L Lp(a) Lipoprotein-An independent risk factor for coronary heart disease after menopause. Am J Critical Care 2001; 10(1): 63-6.        [ Links ]

30. Gonzalez-Requejo A, Sanchez-Bayle M, Ruiz-Jarabo C, Asensio-Anton J, Pelaez MJ, Morales MT, et al. Lipoprotein(a) and cardiovascular risk factors in a cohort of 6- year old children. The Rivas-Vaciamadrid Study. Eur J Pediatr 2003; 162: 572-5.        [ Links ]

31. Rhoads GG, Dahlen G, Berg K, Morton NE, Dannenberg AL. Lp(a) lipoprotein as a risk factor for myocardial infarction. JAMA 1986; 256(18): 2540-4.        [ Links ]

32. Anderson KM,Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health- 90.professionals. Circulation 1991; 83: 356-62.        [ Links ]

33. Akanji AO. Apo(a) isoforms do not predict risk for heart disease in a Gulf Arab population Ann Clin Biochem 2000; 37: 360-6.        [ Links ]

Referencias (Capítulo 6)

1. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97: 1837-47.        [ Links ]

2. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, Neaton JD, Castelli WP, Knoke JD, et al. High density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease: four prospective American studies. Circulation 1989; 79: 8-15.        [ Links ]

3. Abbott RD, Donahue RP, Kannel WB, Wilson PW. The impact of diabetes on survival following myocardial infarction in men vs women: the Framingham Study. JAMA 1988; 260: 3456-60.        [ Links ]

4. Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR. High-density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease: The Framingham Study. Am J Med 1977; 62: 707-14.        [ Links ]

5. Kannel WB, Neaton JO, Wentworth O, Thomas HE, Stamler J, Hulley SB, et al. MO, for the MRFIT Research Group. Overall and coronary heart disease mortality rates in relation to major risk factors in 325,348 men screened for the MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am Heart J 1986; 112: 82.        [ Links ]

6. Gordon DJ, Knoke J, Probstfield JL, Superko R, Tyroler HA, for the LRC Program. High-density lipoprotein cholesterol and coronary heart disease in hypercholesterolemic men: The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. Circulation 1986; 74: 1217-25.        [ Links ]

7. Manninen V, Tenkanen L, Koskinen P, Huttunen JK, Mantarri M, Heinonen OP, et al. Joint effects of serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrations on coronary heart disease risk in the Helsinksi Heart Study: implications for treatment. Circulation 1992; 85: 37-45.        [ Links ]

8. Sharrett AR, Ballantyne CM, Coady SA, Heiss G, Sorlie PD, Catellier D, et al. Coronary heart disease prediction from lipoprotein cholesterol levels, triglycerides, lipoprotein(a), apolipoproteins A-1 and B, and HDL density subfractions. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation 2001; 104: 1108-13.        [ Links ]

9. Stampfer MJ, Sacks FM, Salvani S,Willett WC, Hennekens CH. A prospective study of cholesterol, apolipoproteins and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 1991; 325: 373-81.        [ Links ]

10. Lamarche B, Moorjani S, Lupien PJ, Cantin B, Bernard PM, Dagenais GR, et al. Apolipoprotein A-I and B levels and the risk of ischemic heart disease during a five-year follow-up of men in the Quebec Cardiovascular Study. Circulation 1996; 94: 273-8.        [ Links ]

11. Talmud PJ, Hawe E, Miller GJ, Humphries SE. Nonfasting apolipoprotein B and triglyceride levels as a useful predictor of coronary heart disease risk in middle- aged UL men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22:1918-23.        [ Links ]

12. Grundy SM. Cholesterol-lowering clinical trials: a historical perspective. In: Grundy SM, ed. Cholesterol lowering therapy: evaluation of clinical trial evidence. New York: Marcel Dekker; 2000; 1-44.        [ Links ]

13. Sniderman AD, Furberg CD, Keech A, Roeters van Lennep JE, Frohlich J, Junger I, et al. Apolipoproteins versus lipids as indices of coronary risk and as targets for statin treatment. Lancet 2003; 361: 777-80.        [ Links ]

14. Maziar R, Farbod R, Sima A, Shahryar K, Mohamad N, Fereidoun A. Coronary artery disease is associated with the ratio of apolipoprotein A-I/B and serum concentration of apolipoproteína B, but not with paraoxonase enzyme activity in Iranian subjects. Atherosclerosis 2002; 162: 381-9.        [ Links ]

15. Walldius G, Jungner I, Holme I, Aastveit AH, Kolar W, Steiner E. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet 2001; 358: 2026-33.        [ Links ]

16. Lamarche B, Tchernof A, Moorjani S, Cantin B, Dagenais GR, Lupien PJ, et al. Small, dense low-density lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart disease in men. Prospective results from the Quebec Cardiovascular Study. Circulation 1997; 95: 69-75.        [ Links ]

17. Avogaro P, Bon GB, Gazzolato G, Quinci GB. Are apolipoproteins better discriminators than lipids for atherosclerosis? Lancet 1979; 1: 901-3.        [ Links ]

18. Maciejko JJ, Holmes DR, Kottke BA, Zinsmeister AR, Dinh DM, Mao SJ. Apolipoprotein A-I as a marker of angiographically assessed coronary artery disease. N Engl J Med 1983; 309: 385-9.        [ Links ]

19. Wald NJ, Law M,Watt HC,Wu T, Bailey A, Johnson AM, et al. Apolipoproteins and ischemic heart disease: implications for screening. Lancet 1194; 343: 75-9.        [ Links ]

20. Rader DJ, Hoeg JM, Brewer HB. Quantitation of plasma apolipoproteins in the primary and secondary prevention of coronary artery disease. Ann Intern Med 1994; 120: 1012-25.        [ Links ]

21. Sigurdsson G, Baldursdottir A, Sigvaldason H, Agnarsson U, Thorgeirsson G, Sigfusson N. Predictive value of apolipoproteins in a prospective survey of coronary artery disease in men. Am J Cardiol 1992; 69: 1251-4.        [ Links ]

22. Cremer P, Nagel D, Mann H, Labrot B, Muller-Berninger R, Elster H, et al. Ten- year follow-up results from the Goettingen Risk, Incidence and Prevalence Study (GRIPS). I. Risk factors for myocardial infarction in a cohort of 5790 men. Atherosclerosis 1997; 129: 221-30.        [ Links ]

23. Shai I, Rimm EB, Hankinson SE, Curhan G, Manson JE, Rifai N, Stampfer MJ, Ma J. Multivariate assessment of lipid parameters as predictors of coronary heart disease among postmenopausal women. Potential Implications for Clinical Guidelines. Circulation 2004; 110: 2824-30.        [ Links ]

24. Ridker PM, Rifai N, Cook NR, et al. Non-HDL cholesterol, apolipoprotein A-I and B100, standard lipid measures, lípido ratios, and CRP as risk factors for cardiovascular disease in women. JAMA 2005; 294: 326-33.        [ Links ]

25. Walldius G, Jungner I, Holmes I, Aastveit AH, Kolar W, Steiner E. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet 2001; 358: 2026-33.        [ Links ]

26. Walldius G, Aastveit AH, Jungner I. Stroke mortality and the apoB/apoA-I ratio: results of the AMORIS prospective study. J Intern Med 2006; 259: 259-66.        [ Links ]

27. Meisinger C, Loewel H, Mraz W, Koenig W. Prognostic value of apolipoprotein B and A-I in the prediction on myocardial infarction in middle-aged men and women: results from the MONICA/KORA Augsburg cohort study. Eur Heart J 2005; 26: 271-8.        [ Links ]

28. Thompson A, Danesh J. Association between apolipoprotein B, apolipoprotein AI, the apolipoprotein B/AI ratio and coronary heart disease: a literature-based meta-analysis of prospective studies. J Intern Med 2006; 259: 481-92.        [ Links ]

29. Hong MK, Romm PA, Reagan K, Green CE, Rackley CE. Usefulness of total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol ratio in predicting angiographic coronary artery disease in women. Am J Cardiol 1991; 68: 1646-50.        [ Links ]

30. Castelli WP, Andersen K,Wilson PWF, Levy D. Lipids and risk of coronary heaert disease: the Framingham Study. Ann Epidemiol 1992; 2: 23-8.        [ Links ]

31. Kinosian B, Glick H, Preiss L, Puder KL. Cholesterol and coronary heart disease: predicting risks in men by changes in levels and ratios. J Intern Med 1995; 43: 443-50.        [ Links ]

32. Criqui MH, Golomb BA. Epidemiologic aspects of lipid abnormalities. Am J Med 1998; 105: 48S-57S.        [ Links ]

33. Moss AJ, Goldstein RE, Marder VJ, et al. Thrombogenic factors and recurrent coronary events. Circulation 1999; 99: 2517-22.        [ Links ]

34. Gotto AM, Whitney E, Stein EA, Shapiro DR, Clearfield M, Weis S. Relation between baseline and on-treatment lipid parameters and first acute major coronary events in the Air Force / Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Circulation 2000; 101: 477-84.        [ Links ]

35. van Lennep JE, Westerveld HT, van Lennep HW, Zwinderman AH, Erkelens DW, van der Wall EE. Apolipoprotein concentrations during treatment and recurrent coronary artery disease events. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 2408-13.        [ Links ]

36. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. L, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study); case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52.        [ Links ]

37. Barter PJ, Ballantyne CM, Carmena R, Castro Cabezas M, Chapman MJ, Couture P, et al. Apo B versus cholesterol in estimating cardiovascular risk and in guiding therapy: report of the thirty-person/ten-country panel. J Intern Med 2006; 259: 247-58.        [ Links ]

38. Cooper GR, Henderson LO, Smith SJ, Hannon WH. Clinical applications and standardization of apolipoprotein measurements in the diagnostic workup of lipid disorders (editorial). Clin Chem 1991; 37: 619-20.        [ Links ]

39. Smith SJ, Cooper GR, Henderson LO, et al. An International collaborative study on standardization of apolipoproteins A-I and B. Part 1. Evaluation of a lyophilized candidate referente and calibration material. Clin Chem 1987; 33: 2240-9.        [ Links ]

40. Marcovina SM, Albers JJ, Henderson LO, Hannon WH. International Federation of Clinical Chemistry standardization project for measurements of apolipoproteins A-I and B. III. Comparability of apolipoprotein A-I values by use of International reference material. Clin Chem 1993; 39; 773-81.        [ Links ]

41. Marcovina SM, Albers JJ, Kennedy H, Mei JV, Henderson LO, Hannon WH. International Federation of Clinical Chemistry standardization project for measurements of apolipoproteins A-I and B. IV. Comparability of apolipoprotein B values by use of international reference materials. Clin Chem 1994; 40: 586-92.        [ Links ]

42. Dati F, Tate J. Reference materials for the standardization of the apolipoproteins A-I and B, and Lipoprotein (a). eJIFCC, vol 13 no 3: http://www.ifcc.org/ejifcc/vol13no3/130301003.htm        [ Links ]

43. College of American Pathologists Comprehensive Chemistry Participant Survey Report.        [ Links ]

44. Cobbaert C, Weykamp C, Baadenhuijsen H, Kuypers A, Lindemans J, Jansen R. Selection, preparation, and charaterization of commutable frozen human serum pools as potential secondary reference materials for lipid and apolipoprotein measurements: Study within the framework of the Dutch Project "Calibration 2000". Clin Chem 2002; 48: 1526-38.        [ Links ]

45. Evans K, Laker MF. Intra-individual factors affecting lipid, lipoprotein and apolipoprotein measurement: a review. Ann Clin Biochem 1995; 32: 261-80.        [ Links ]

46. Cooper GR, Myers GL, Smith SJ, Sampson EJ. Standardization of lipid, lipoprotein, and apolipoprotein measurements. Clin Chem 1988; 34: B95-B105.        [ Links ]

47. Mustad V, Derr J, Reddy CC, Pearson TA, Kris-Etherton PM. Seasonal variation in parameters related to coronary heart disease risk in young men. Atherosclerosis 1996; 126: 117-29.        [ Links ]

48. Fraser CG. Biological variation in clinical chemistry. An update: collected data, 1988-1991. Arch Path Lab Med 1992; 116: 916-23.        [ Links ]

49. Leino A, Impivaara O, Kaitsaari M, Jarvisalo J. Serum concentrations of apolipoprotein A-I, apolipoprotein B, and lipoprotein (a) in a population sample. Clin Chem 1995; 41: 1633-6.        [ Links ]

50. Jungner I, Marcovina SM, Walldius G, Holme I, Kolar W, Steiner E. Apolipoprotein B and A-I values in 147576 Swedish males and females, standardized according to the World Health Organization-International Federation of Clinical Chemistry First International Reference materials. Clin Chem 1998; 44: 1641-9.        [ Links ]

51. Connelley PW, Poapst M, Davignon J, et al. Reference values of plasma apolipoproteins A-I and B, and association with nonlipid risk factors in the populations of two Canadian provinces: Quebec and Saskatchewan. Canadian Heart Health Surveys Research Group. Can J Cardiol 1999; 15: 409-18.        [ Links ]

52. Contois JH, McNamara JR, Lammi-Keefe CJ, Wilson PWF, Massov T, Schaefer EJ. Reference intervals for plasma apolipoprotein A-I determined with a standardized commercial immunoturbidimetric assay: results from the Framingham Offspring Study. Clin Chem 1996; 42: 507-14.        [ Links ]

53. Contois JH, McNamara JR, Lammi-Keefe CJ, Wilson PWF, Massov T, Schaefer EJ. Reference intervals for plasma apolipoprotein B determined with a standardized commercial immunoturbidimetric assay: results from the Framingham Offspring Study. Clin Chem 1996; 42: 515-23.        [ Links ]

54. Bachorik PS, Lovejoy KL, Carroll MD, Johnson CL. Apolipoprotein B and A-I distributions in the United States, 1988-1991: results of the National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III). Clin Chem 1997; 43: 2364-78.        [ Links ]

55. Grundy SM. Low-density lipoprotein, non-high density lipoprotein, and apolipoprotein B as targets of lipid lowering therapy. (Editorial) Circulation 2002; 106: 2526-9.        [ Links ]

56. Sniderman AD, Silberberg J. Is it time to measure apolipoproteína B? (Editorial). Arteriosclerosis 1990; 10: 665-7.        [ Links ]

57. Vega GL, Grundy SM. Does measurement of apolipoprotein B have a place in cholesterol management? (Editorial). Arteriosclerosis 1990; 10: 668-671.        [ Links ]

58. Sniderman AD, Cianflone K. Measurement of apoproteins: Time to improve the diagnosis and treatment of the atherogenic dyslipoproteinemias. (Editorial). Clin Chem 1996; 42: 489-91.        [ Links ]

59. Durrington PN. Can measurement of apolipoprotein B replace the lipid profile in the follow-up of patients with lipid disorders? (Editorial). Clin Chem 2002; 48: 401-2.        [ Links ]

60. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the tirad report of the National Cholestereol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2508-9.        [ Links ]

61. Miremadi S, Sniderman A, Frohlich J. Can measurement of serum apolioprotein B replace the lipid profile monitoring of patients with lipoprotein disorders? Clin Chem 2002; 48: 484-8.        [ Links ]

62. Ballantyne CM, Andrews TC, Hsia JA, et al. ACCESS Study Group. Correlation of non-high-density lipoprotein cholesterol with apolipoprotein B: effect of 5 hydroxymethymethlglutaryl coenzyme A reductase inhibitors on non-high density lipoprotein levels. Am J Cardiol 2001; 88: 265-9.        [ Links ]

63. Sims RJ, Marschner IC, Hunt D, et al.: LIPID Study Investigators. Relationship between lipid levels and clinical outcomes in the Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) trial. Circulation 2002; 105: 1162-9.        [ Links ]

64. Frost PH, Davis BR, Burlando AJ, et al. Serum lipids and incidence of coronary heart disease: findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Circulation 1996; 94: 2381-8.        [ Links ]

65. Cui Y, Blumenthal RS, Flaws JA, et al. Non-high-density lipoprotein cholesterol as a predictor of cardiovascular disease mortality. Arch Intern Med 2001; 161: 1413-9.        [ Links ]

66. Bittner V, Hardison R, Kelsey SF, et al. Non-high density lipoprotein-cholesterol levels predict five-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 2002;106: 2537-42.        [ Links ]