BIOQUÍMICA CLÍNICA

Perfil lipídico y ácido úrico en embarazadas hipertensas del Hospital Madariaga, Posadas, Misiones*

Lipid profile and uric acid in hypertensive pregnant women in Madariaga Hospital, Posadas, Misiones*

Doriani Lorena López¹, María Susana Castillo Rascón², Graciela Alicia Bonneau³, Romina Ywaskiewicz¹, Williams Renee Pedrozo⁴, Esteban Pereyra⁵

1. Bioquímica.
2. Bioquímica Magister en Salud Pública.
3. Bioquímica Especialista en Química Clínica.
4. Bioquímico.
5. Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología.

* Hospital Dr. Ramón Madariaga. Facultad de Ciencias Exactas, Químicas y Naturales (UNaM), López Torres 1177, (3300) Posadas- Misiones, Argentina.

Resumen

Se evaluaron el perfil lipídico y el ácido úrico en embarazadas hipertensas que cursaban el tercer trimestre de gestación y que fueron atendidas de forma secuencial en el Servicio de Obstetricia del Hospital Madariaga (Posadas, Misiones), entre febrero y junio de 2009. Se estudiaron 31 embarazadas hipertensas y 58 embarazadas normotensas, ambos grupos con edades comprendidas entre 20-35 años e Índice de Masa Corporal entre 18,5 – 29,9 kg/m² antes de la gestación. Se registraron datos personales, ginecobstétricos y familiares. Se extrajo sangre venosa con 12 horas de ayuno para las determinaciones bioquímicas, las cuales fueron realizadas por métodos enzimáticos colorimétricos, con controles de calidad interno y externo. Las embarazadas hipertensas versus normotensas presentaron: triglicéridos (261±238 vs 196,8±90,6 mg/dL, p=0,01), col-VLDL (49,07±23,75 vs 39,52±16,19 mg/dL, p=0,04), triglicéridos/col-HDL (5,45±4,1 vs 3,57±1,77, p=0,031), ácido úrico (40,57±10,49 vs 55,64±20,26 mg/L, p<0,001), no encontrándose diferencias significativas para colesterol total, col- HDL, col no HDL, col-LDL y col Total/Col-HDL. Por análisis multivariado, el ácido úrico, el col-VLDL y los antecedentes familiares de hipertensión (AFHTA), explican el 40% de la variación de la presión arterial sistólica. Se considera conveniente sugerir la inclusión del perfil lipídico y ácido úrico en la evaluación bioquímica de las gestantes hipertensas, determinaciones accesibles a laboratorios de baja complejidad y que contribuirían a la evaluación del daño endotelial transitorio producido por la hipertensión arterial.

Palabras clave: Perfil lipídico; Ácido úrico; Hipertensión; Embarazo

Summary

The lipid profile and uric acid were evaluated in pregnant women who suffer high blood pressure in the first three-month period of pregnancy, treated sequentially in the Obstetric Service of Madariaga Hospital form February to June, 2009. Thirty-one hypertense pregnant women and fifty-eight pregnant women with normal blood pressure were studied. Both groups were between 20 and 35 years old and their body mass index was between 18.5-29.9 kg/m² before pregnancy. Personal, gynecological-obstetric and family data were recorded. Venous blood was extrated after 12 hours of fasting for biochemical determinations, which were analyzed through enzymatic colorimetric methods with internal and external quality controls. Hypertensive pregnant women versus pregnant women with normal blood pressure presented triglycerides (261±238 vs 196.8±90.6, p=0.01), VLDL-Chol (49.07± 23.75 vs 39.52± 16.19, p=0.04), triglycerides/HDL-Chol (5.45±4.1 vs 3.57±1.77, p=0.031), uric acid (40.57±10.49 vs 55.64±20.26, p<0.001) no important differences were found for total cholesterol, HDL-Chol, no-HDL-Chol, LDL-Chol and Chol/HDL-Chol. The systolic blood pressure correlated in a significant way with most of the lipid parameters and uric acid. On multivariate analysis, uric acid, VLDL-chol and FAHTA account for 40% of the variation in systolic blood pressure. The inclusion of the lipid profile and uric acid in hypertensive pregnant women's biochemical evaluation is suggested because they are accessible in low complexity laboratories and they would contribute to the evaluation of endothelium damage caused by transient high blood pressure.

Key words: Lipid profile; Uric acid; Pregnancy; Hypertension

Introducción

El embarazo es un proceso natural y constituye uno de los momentos más importantes en la vida de una mujer, la familia y la sociedad. Sin embargo, el desarrollo del mismo no está exento de riesgos, siendo la hipertensión arterial (HTA), una de las complicaciones más frecuentes y graves, especialmente en los países en vías de desarrollo, donde constituye la primera causa de muerte materna en la segunda mitad del embarazo debido a sus múltiples complicaciones (1-7).
De acuerdo con los datos aportados por la Dirección de Estadísticas de la República Argentina, la provincia de Misiones ocupa el cuarto lugar entre las provincias que presentan mayor mortalidad materna, con una tasa de 8,3 defunciones cada 10.000 nacidos vivos. Las causas principales son: causas obstétricas indirectas (26,1%); abortos (24,2%) y trastornos hipertensivos (13,7%), presentándose con una incidencia mayor en el grupo comprendido entre 20 y 34 años de edad (8).
Se presenta HTA en el embarazo cuando las cifras tensionales son mayores o iguales a 140 mmHg para la presión sistólica o mayores o iguales a 90 mmHg para la presión diastólica (9)(10). La Sociedad Argentina de Hipertensión en el Embarazo clasifica a la HTA de la siguiente forma (10):

• Hipertensión Crónica (pre-existente): hipertensión diagnosticada antes de las primeras veinte semanas del embarazo, o bien, hipertensión diagnosticada durante el embarazo por primera vez, pero que no se resuelve luego de la décima segunda semana post parto.
• Hipertensión Gestacional (hipertensión inducida por el embarazo): hipertensión descubierta por primera vez después de la semana veinte de gestación, sin proteinuria.
• Preeclampsia: desorden multisistémico que se asocia con hipertensión y proteinuria, y raramente presenta síntomas antes de las veinte semanas de embarazo.
• Preeclampsia sobre impuesta a la Hipertensión Crónica: la preeclampsia puede ocurrir en mujeres con hipertensión crónica, agravando el pronóstico tanto de la madre como del feto.
• Eclampsia: una o más convulsiones en asociación con una preeclampsia, siendo una emergencia obstétrica, con un alto riesgo, tanto para la madre como para el feto. Puede ocurrir durante el embarazo, parto o puerperio.

Entre los diversos cambios asociados a la gestación se encuentra el aumento de los lípidos circulantes que conlleva a algún grado de peroxidación lipídica, compensado por una elevación paralela en los sistemas antioxidantes (11). El incremento de lípidos es fisiológico y, en su mayor parte, se debe a variaciones hormonales, aportando nutrientes necesarios tanto para la madre como para el desarrollo del feto, quien necesitará de fuentes lipídicas para la construcción de sus membranas celulares (12).
Existe un metabolismo lipídico anormal que actúa en la génesis de la HTA. Las concentraciones séricas elevadas de lipoproteínas de muy baja y baja densidad (VLDL y LDL), acompañadas de concentraciones disminuidas de las de alta densidad (HDL), pueden ser factores que intervienen en el origen del daño endotelial y, por tal razón, han sido asociados con el desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo (HIE) (13). Durante las últimas décadas se ha evidenciado de manera directa e indirecta que los lípidos producen daño endotelial y tratan de explicar la patogenia de la disfunción del endotelio y el desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo (14).
La elevación del ácido úrico (AU) es otro componente del síndrome hipertensivo del embarazo que ha sido reconocido desde hace años (15). Es uno de los cambios más consistentes y tempranos detectables en las preeclámpticas y ha sido citado como un buen predictor de la presión arterial y del riesgo fetal (16)(17) y permite la identificación de proteinuria significativa (16)(18).
La elevación del ácido úrico se ha relacionado con las convulsiones eclámpticas y se ha postulado que existe una interrelación especial entre la lesión renal de la preeclampsia y la hiperuricemia (19). Thadani refiere que varios estudios han correlacionado la elevación de AU con la severidad de la preeclampsia y con el grado de daño glomerular (20). Recientemente se ha propuesto que el ácido úrico podría por sí mismo estar relacionado en forma causal con la hipertensión (21)(22).
En el año 2002 se estimó la incidencia del Síndrome Hipertensivo y factores asociados en embarazadas atendidas en el Servicio de Ginecología del Hospital Madariaga de Posadas, Misiones (23). Ahora, en la misma institución, se propone evaluar el comportamiento del perfil lipídico y ácido úrico en embarazadas hipertensas que cursan el tercer trimestre de gestación y correlacionar dicha variación con los niveles de tensión arterial.

Materiales y Métodos

MUESTRA

Se realizó un estudio cuantitativo de casos y controles, que incluyó 31 pacientes embarazadas que cursaban el tercer trimestre de gestación, con diagnóstico de hipertensión arterial diagnosticada según normas de la Sociedad Argentina de Hipertensión en el Embarazo, atendidas en forma secuencial en el Servicio de Obstetricia del Hospital "Dr. Ramón Madariaga" de la ciudad de Posadas-Misiones, entre febrero y junio de 2009. Fueron incluidas las pacientes con edad comprendida entre 20 y 35 años e Índice de Masa Corporal (IMC) entre 18,5 – 29,9 kg/m² antes de la gestación. Participaron del estudio las pacientes tratadas con y sin medicación antihipertensiva y también las que se internaban por descompensación hipertensiva. En forma simultánea se seleccionó un grupo control constituido por 58 gestantes normotensas (NMT) que cursaban el tercer trimestre de embarazo, con distribución etárea, índice de masa corporal al inicio de la gestación y criterios de exclusión similares al grupo de hipertensas.
Fueron excluidas las embarazadas con antecedentes de nefropatía, cardiopatía, hepatopatía, desorden tiroideo previo, diabetes, fumadoras durante la gestación, drogadictas, con procesos infecciosos-inflamatorios o con diagnóstico previo de dislipidemia.
Se obtuvo el consentimiento por escrito de cada una de las participantes, así como también la aprobación del Comité de Docencia e Investigación del Hospital Madariaga.

MÉTODOS

La selección y asignación de las pacientes al grupo de estudio o grupo control fue realizada por los médicos obstetras de los consultorios externos del Hospital Madariaga. Posteriormente, las pacientes acudieron al Laboratorio Central del hospital donde se les realizó un cuestionario para recopilar datos generales como edad, antecedentes personales y familiares de HTA y antecedentes ginecoobstétricos. La presión sanguínea se midió en posición sentada después de 15 minutos de reposo, utilizando esfingomanómetro de mercurio y realizando dos mediciones en el brazo derecho. A cada paciente se le tomó una muestra de sangre por punción venosa luego de 12 horas de ayuno. Se determinó la concentración sérica de ácido úrico (AU), triglicéridos (TG), colesterol total (CT), colesterol en lipoproteínas de alta densidad (col-HDL) y colesterol en lipoproteínas de baja densidad (col-LDL). También se realizó el cálculo de los índices Colesterol Total/col-HDL y TG/col-HDL. Las concentraciones de AU, CT y TG fueron medidas utilizando métodos enzimáticos colorimétricos con colorimetría final según Trinder. El col-HDL fue determinado por método enzimático colorimétrico previa precipitación selectiva de col-LDL y VLDL con ácido fosfotúngstico e iones magnesio. Las concentraciones de col-LDL fueron determinadas previa separación del suero, por precipitación selectiva mediante el agregado de polímeros de alto peso molecular (polivinilsulfato) y luego de centrifugar, en el sobrenadante, se midió el col-VLDL más col-HDL, y por diferencia con el colesterol total se obtuvo el col-LDL. El col-VLDL se obtuvo a través del siguiente cálculo: Col-VLDL= Col Total- (Col-HDL + Col-LDL).
Las muestras fueron procesadas en un autoanalizador Vitalab 2 (Selectra, Dieren, Holanda), con calibradores y sueros controles comerciales normal y patológico. Se procesó un control de calidad interno con un pool de sueros preparado en el laboratorio. Los coeficientes de variación intraensayo fueron los siguientes: CT 1,05%, TG 1,32%, col-HDL 4,76%, col-LDL 4,85% y ácido úrico 4,5% y los coeficientes de variación inter ensayo: fueron CT 2,59%, TG 3,61%, col-HDL 6.86%, col-LDL 5,71% y ácido úrico 6,5%. También se procesó como control de calidad externo el de la Fundación Bioquímica Argentina (PEEC).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

En el texto y las figuras, los valores de las variables son representados en forma de media ± desviación estándar, mediana y los correspondientes intervalos de confianza al 95%. Para evaluar normalidad se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación entre grupos se utilizó la prueba U de Mann-Whitney y Chi-cuadrado. Para el análisis de correlación se utilizó el test de Spearman (para TG, col-no HDL, CT/col-HDL y TG/col-HDL) o prueba de Pearson (para las demás variables). Para todos los análisis se utilizó un nivel de significación <0,05.
Se realizó análisis multifactorial mediante regresión lineal con la finalidad de identificar a los predictores de la presión arterial sistólica. El método utilizado fue el de adición de variables una a una y en cada paso se utilizó un criterio de 0,05 para añadir una variable y 0,10 para eliminarla. En el modelo se incluyeron las variables que correlacionaron significativamente con la presión sistólica en el análisis univariado, la edad, el IMC y los antecedentes familiares de hipertensión.
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa Epi-info 2000.

Resultados

Se estudiaron en total 31 pacientes embarazadas hipertensas, 2 de las cuales presentaban diagnóstico de eclampsia, 2 de preeclampsia grave y 27 de ellas de HIE. La edad media del grupo fue de 26,58 ± 4,78 años y un IMC de 23,99 ± 3,43 kg/m².
El grupo control estaba constituido por 58 embarazadas con tensión arterial normal con una edad media de 27,07 ± 5,06 años y un IMC de 22,35 ± 3,23 kg/m².
En la Tabla I se analizan las fracciones séricas de lípidos, lipoproteínas y ácido úrico en los dos grupos poblacionales en estudio. Los niveles de CT, col-HDL, colno HDL, col-LDL y el índice CT/col-HDL son similares entre los dos grupos de embarazadas en el tercer trimestre, sin embargo se observó una elevación significativa en los niveles séricos de TG, col-VLDL, el índice TG/col-HDL y el ácido úrico en el grupo de las embarazadas hipertensas con respecto al grupo control.

Tabla I. Comportamiento de las fracciones lipídicas, lipoproteicas y ácido úrico en embarazadas hipertensas y normotensas que acudieron al Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina), desde febrero a junio de 2009

Al correlacionar las cifras tensionales con cada una de las variables antes analizadas, se encontró una correlación significativa de la presión arterial sistólica con ácido úrico (p=0,002), CT (p=0,010), triglicéridos (p=0,019), col-VLDL (p=0,004), CT/col-HDL (p=0,048) y TG/col-HDL (p=0,012). La presión arterial diastólica correlacionó de forma significativa únicamente con el col-VLDL (p=0,024) como se observa en la Tabla II.

Tabla II. Correlación entre los niveles de tensión arterial y la concentración plasmática de lípidos y ácido úrico en embarazadas normotensas e hipertensas que acudieron al Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina), desde febrero a junio de 2009.

Sobre tres modelos de predicción de la presión arterial sistólica, el tercer modelo, que incluye a las variables AU, c-VLDL y AFHTA (R²=0,40) señala que las mismas resultaron ser las mejores predictoras de manera independiente de las otras variables incluidas seleccionadas (edad, IMC, CT, TG, CT/col-HDL y TG/col-HDL) como se observa en la Tabla III.

Tabla III. Predictores de la Presión Arterial Sistólica hallados por análisis de regresión lineal en embarazadas hipertensas que acudieron al Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Ramón Madariaga (Posadas-Misiones-Argentina), desde febrero a junio de 2009.

Discusión

La mayoría de la bibliografía que relaciona las alteraciones del perfil lipídico con la hipertensión gestacional refiere un aumento en los niveles de TG y de su lipoproteína transportadora, las VLDL; sin embargo, los resultados no son completamente coincidentes (24)(25-33). Estas alteraciones fueron los hallazgos principales de los autores, señalando un incremento en la síntesis de TG endógenos y del colesterol transportado por las VLDL, lipoproteína de síntesis hepática.
Núñez- González et al, refieren concentraciones mayores de TG en gestantes hipertensas de Caracas, Venezuela; sin embargo, no realizan la comparación con embarazadas en edad gestacional similar (12). Sattar et al, describen en la preeclampsia que la ß-oxidación y la lipólisis de VLDL están afectadas, lo que determina el depósito de los TG en los hepatocitos (34).
Otra de las modificaciones lipoproteicas, en donde coincide la mayoría de la bibliografía consultada, consiste en la disminución de los niveles del colesterol transportado por las lipoproteínas de alta densidad, col-HDL, al comparar gestantes hipertensas con gestantes sin HTA (24)(25)(27)(29)(33). Dos trabajos realizados en Turquía sobre gestantes hipertensas refieren, además, niveles de apo A-1 significativamente inferiores en mujeres embarazadas preeclámpticas severas y leves al ser comparadas con embarazadas normales (31)(32). En este trabajo no se encontraron diferencias significativas para las lipoproteínas de alta densidad entre los dos grupos en estudio; sin embargo, los niveles de col-HDL fueron más bajos en el grupo de gestantes hipertensas. Resultados similares a estos hallazgos fueron informados por Chandana et al (26).
Con respecto al colesterol total y al colesterol LDL, la bibliografía brinda resultados discordantes. Hay autores que refieren valores incrementados de estos dos parámetros en gestantes hipertensas con respecto al grupo control (12)(25)(27)(31-33), mientras que otros no encuentran diferencias significativas entre los dos grupos en estudio (24)(27)(28). Los hallazgos del presente trabajo coinciden con estos últimos autores, ya que no se encontraron diferencias significativas para los parámetros señalados entre los dos grupos en estudio. Cekmen et al, refieren no encontrar diferencias significativas en las concentraciones del colesterol total; sin embargo, hallan valores incrementados de col-LDL, apo B y malonilaldehído en gestantes con HIE al comparar con embarazadas no hipertensas en el tercer trimestre de gestación (29).
Un estudio realizado en Tailandia refiere no encontrar diferencias significativas en los niveles-séricos de colesterol total, TG, col-HDL y col-LDL entre mujeres embarazadas normales y preeclámpticas leves y severas (35).
Al analizar los índices CT/col-HDL y TG/col-HDL, solamente para el último se encontraron diferencias significativas entre los grupos en estudio. Cuando este índice supera el valor de 3,00 está indicando la presencia de lipoproteínas LDL de menor tamaño molecular y más densas; además, está asociado a la presencia de insulino- resistencia y todo esto conduce a un mayor riesgo aterogénico (36).
Martínez et al, encontraron al estudiar embarazadas preeclámpticas vs embarazadas normotensas a término evaluadas en la semana 37, un diámetro pico de LDL significativamente menor que en el grupo control. Esta fracción de LDL favorece la síntesis de tromboxanos y aumenta el calcio intracelular en el músculo liso de los vasos sanguíneos, contribuyendo así al vasoespasmo y a la disfunción endotelial (37).
En el presente estudio, el ácido úrico fue significativamente más elevado en el grupo de las pacientes embarazadas hipertensas que en el grupo control, hallazgos similares a lo informado por Reyna-Villasmil et al (28). Este mismo autor encontró en otro estudio que las gestantes con niveles más altos de ácido úrico presentaban menor edad gestacional al momento del parto y presión arterial más elevada que las pacientes con concentraciones de ácido úrico más bajas (38).
Recientemente se ha propuesto la posibilidad adicional que el ácido úrico podría por sí mismo estar relacionado en forma causal con la hipertensión (21)(22) a través del incremento de la sensibilidad al sodio y proliferación del músculo liso vascular (39).
Al correlacionar los parámetros lipídicos y el ácido úrico con las cifras tensionales, se halló una correlación positiva significativa de la tensión sistólica con la mayoría de los parámetros lipídicos, además del ácido úrico, mientras que la presión diastólica correlacionó de forma significativa únicamente con las lipoproteínas VLDL. Sin embargo, Morantes León encontró una correlación significativa de las cifras tensionales diastólica con los TG, las VLDL y apo B (40).
Cuando se evaluó el comportamiento de la presión arterial sistólica en las pacientes embarazadas hipertensas estudiadas, de acuerdo al análisis por regresión lineal, se vio que el 40% de la variación de la misma se explicaría de forma independiente con ácido úrico, col-VLDL y AFHTA.

Conclusiones

En la población de embarazadas hipertensas que cursaban el tercer trimestre de gestación, atendidas en el Hospital Dr. Ramón Madariaga, se observaron niveles significativamente más altos de ácido úrico, triglicéridos, colesterol VLDL y del índice TG/col-HDL al ser comparadas con el grupo control de embarazadas normotensas.
Al correlacionar las cifras de presión arterial con los parámetros lipídicos y el ácido úrico, se halló una correlación positiva significativa con la presión arterial sistólica, donde ácido úrico, col-VLDL y AFHTA explicarían de manera independiente el 40% de su variación. La presión diastólica correlacionó de forma significativa únicamente con las lipoproteínas VLDL.
En base a estos hallazgos se considera conveniente la inclusión de determinaciones accesibles a laboratorios de baja complejidad, como el perfil lipídico y el ácido úrico, en el estudio de embarazadas que cursan el tercer trimestre de gestación, los cuales contribuirían a la evaluación del daño endotelial transitorio producido por la hipertensión arterial.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal de los Servicios del Laboratorio Central y Obstetricia del Hospital Público Dr. Ramón Madariaga de la ciudad de Posadas (Misiones).
A las pacientes que voluntariamente han aportado para la realización de este trabajo.
A la Sra. Ana María Gassman, Jefa del Servicio de Estadísticas del Hospital.

CORRESPONDENCIA

DRA. DORIANI LORENA LÓPEZ
Av. Güemes y Yerbal Nº 24
(3352) San Pedro - MISIONES - Argentina
E-mail: dll_10@yahoo.com.ar

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Aceptado para su publicación el 20 de julio de 2010