50° ANIVERSARIO DE FABA

50 años en el Laboratorio Clínico

El laboratorio de Análisis Clínicos es un componente básico del sistema de salud que tiene como finalidad colaborar con el diagnóstico, control de la evolución y/o tratamiento y prevención de los problemas de salud a través de información confiable, oportuna y confidencial que permita al médico una correcta toma de decisiones. La tecnología, junto con el recurso humano son los pilares sobre los cuales desarrollan su actividad.
En el pasado el progreso se vivía de una manera sostenida y los productos aparecían en el mercado en forma continua y predecible. Actualmente la velocidad con que se desarrollan las innovaciones tecnológicas no tiene precedentes en la historia de la humanidad. Esta revolución tecnológica complementada con trascendentales avances científicos, ha producido grandes cambios en las diferentes ramas de la Bioquímica.
En ocasión de celebrarse el 50º Aniversario de la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires, el Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha decidido solicitar a reconocidos expertos en diferentes ramas de nuestra disciplina su visión acerca de los cambios producidos en algunas especialidades en los últimos 50 años.

BIOSEGURIDAD

Pasado y presente, balance y desafíos
Horacio Alejandro Micucci

• Licenciado en Ciencias Bioquímicas (orientación Bioquímica Clínica) - Facultad de Ciencias Exactas - Universidad Nacional de La Plata.
• Farmacéutico y Licenciado en Ciencias Farmacéuticas - Facultad de Ciencias Exactas - Universidad Nacional de La Plata.
• Director del Programa de Bioseguridad, Seguridad en Instituciones de Salud y Gestión Ambiental (BIOSEGA) de la Fundación Bioquímica Argentina. Viamonte 1167 - 3º piso. Código Postal 1053. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina
Correspondencia: E-mail:biosega@fba.org.ar

Introducción

Frederick Engels, hace un siglo y medio, escribió: "... a cada paso que damos se nos recuerda que en modo alguno gobernamos la naturaleza como un conquistador a un pueblo extranjero, como alguien que se encuentra fuera de la naturaleza, sino que nosotros, seres de carne, hueso y cerebro, pertenecemos a la naturaleza y existimos en su seno, y todo nuestro dominio de ella consiste en el hecho de que poseemos sobre las demás criaturas, la ventaja de aprender sus leyes y aplicarlas en forma correcta" (1).
En efecto, en su contacto con el mundo que lo rodea y del que es parte, y en su intento de descubrir las causas y las leyes de esa causalidad para transformarlo en su beneficio, el hombre percibió, ya desde los comienzos, el riesgo inherente a sus acciones. Simultáneamente, por lo tanto, le apareció clara la necesidad de tomar medidas para evitar los peligros. Surgió así, al principio de una manera rudimentaria y muchas veces teñida por la superstición o la religión, lo que hoy llamamos prevención. Muchas de las medidas iniciales de prevención, si bien tenían una base empírica, no por ello dejaron de ser acertadas y, sobre todo, útiles.
También en el manejo de material biológico se advirtió el riesgo y surgió la necesidad de la prevención. Sin embargo, recién en 1795 se comienzan a publicar estudios recomendando medidas higiénicas como el lavado de manos tras asistir a parturientas afectadas de fiebre puerperal (y antes de atender nuevos partos) o la utilización de ciertos antisépticos antes de reutilizar el instrumental.
En los albores de las respuestas científicas organizadas a estos temas, en el plano de la microbiología y la epidemiología, no se puede dejar de mencionar el trabajo de John Snow, cuando se produjo la epidemia de cólera en Londres de 1854, que permitió establecer la relación entre la calidad del agua y su saneamiento con la enfermedad en cuestión, antes de que Koch, en 1882, estableciera la relación entre un germen y una enfermedad contagiosa. De la misma manera, en el plano de la bioseguridad, en lo que hace a evitar el contagio de pacientes dentro una institución hospitalaria, es preciso recordar el trabajo de Ignàc Semmelweis, que advirtió que el aumento de parturientas con fiebre puerperal, en el Hospital de Viena, estaba relacionado con la contaminación de las manos en médicos que realizaban simultáneamente necropsias, por lo que aconsejó un adecuado lavado de manos con un antiséptico, también varias décadas antes del descubrimiento de Koch (2).
Joseph Lister se percató de que la infección de las heridas quirúrgicas causaba una alta mortalidad en los hospitales, equivalente a la contaminación de las infusiones que Luis Pasteur intentaba evitar en la misma época. Para prevenir las infecciones, mientras trabajó en el Glasgow Royal Infirmary, desarrolló mediante calor la práctica quirúrgica de la asepsia y la antisepsia, mejorando notablemente la situación post-operatoria de los pacientes. Gracias al descubrimiento de los antisépticos en 1865, Lister contribuyó a reducir en gran medida el número de muertes por infecciones contraídas en el quirófano después que los pacientes fueran sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Mucho se ha avanzado en los últimos cincuenta años en el desarrollo de procedimientos y de mecanismos e instrumental adecuado y en la generalización de su uso. Entre otros elementos, la tecnología ha brindado modernos gabinetes de bioseguridad y sofisticados sistemas de producción y control de áreas limpias.
Algunas circunstancias impulsaron ese desarrollo. Hacia la década de1970, la infección intra hospitalaria producía en EE.UU., un alto costo en horas de trabajo perdidas y en tratamientos y medicamentos. Esto promovió la lucha contra la contaminación de los pacientes internados. La misma situación se produciría, pocos años después, en países de Europa occidental.
La pandemia de VIH generó entre los trabajadores de la salud la preocupación por el respeto a las medidas de bioseguridad, originando la preocupación por las barreras primarias y secundarias en la manipulación de material biológico. Se generalizó el uso de agujas y jeringas descartables, guantes y otra barreras primarias. Algunos de estos materiales bajaron su costo lo suficiente para no justificar su recuperación.
Es cierto que esto no fue fácil en la República Argentina. Baste recordar que el costo de una aguja descartable llegó a significar, en los inicios de su uso, la mitad del valor que fijaba el Nomenclador Bioquímico Nacional para una glucemia.
Otras medidas, como evitar el pipeteo con la boca, fueron haciéndose carne en la conciencia del trabajador de la salud.
En Argentina la epidemia de cólera de 1987 permitió difundir algo tan simple como el uso adecuado, como desinfectante, de la solución de hipoclorito de sodio, a concentraciones establecidas.
También en Argentina es relativamente reciente la legislación que reglamenta la gestión de residuos de establecimientos de salud. En efecto, la Ley Federal 24.051, la primera en ese sentido, data de 1992. En la Provincia de Buenos Aires, la ley respectiva Nº 11.347 es levemente posterior, aunque data de ese mismo año. Su Decreto Reglamentario Nº 450 es del año 1994. La Resolución 195 de la Secretaría de Transporte de la Nación, luego incorporada al Reglamento para el transporte de mercancías peligrosas por carretera (Reglamento MERCOSUR) que regula el transporte de material infeccioso y especímenes para diagnóstico, apareció en 1997. La primera resolución, en el mismo sentido, del Ministerio de Salud de la Nación es recién del año 2003.
Tanto los residuos biopatogénicos como el traslado de material biológico son las dos formas en que el riesgo biológico trasciende las puertas de la institución de salud. En estas cuestiones la bioseguridad llega por fin, ya en la actualidad, a vincularse a la política ambiental y comienza a generarse una visión de objetivos más amplios para la disciplina en cuestión.
En suma, los avances han sido lentos al principio pero enormes y acelerados en las últimas dos décadas.

La bioseguridad en su concepción avanzada

Los avances en bioseguridad no se han reducido a lo instrumental sino que, también, han abarcado lo conceptual.
Es habitual considerar a la Bioseguridad en su forma más simple, que consiste en el análisis del accidente con material biológico para dictar normas, desarrollar procedimientos o promover el uso de instrumentos que permitan prevenirlo (3) (4).
Sin embargo, la bioseguridad, como disciplina preventiva, constituye una verdadera epidemiología del accidente ocurrido en el manejo del material mencionado.
Esta concepción permite advertir, en el caso de la seguridad laboral, que el que se accidenta no es un trabajador de la salud en general, sino que se debe analizar qué tareas realiza, las condiciones en que trabaja (espacio y tiempo), si dispone o no de material de protección adecuado, si lo usa o no y los respectivos porqué. Es decir, se debe considerar todo lo relacionado con quién se accidenta, en qué lugar y en qué momento en particular. Lo anterior es la conocida tríada epidemiológica: Persona, Lugar, Momento. Esto permitirá descubrir no sólo causas inmediatas sino también las mediatas, que a menudo se soslayan. Aparecerán, así, motivos aparentemente alejados del hecho.
Es preciso resaltar la relación de la bioseguridad con las condiciones de trabajo adecuadas, inseparables de los fondos necesarios, elementos de protección suficientes, estructuras edilicias correspondientes, salarios con horarios de trabajo no extenuantes y capacitación permanente (4-6).
Si se habla seriamente de bioseguridad y existe la voluntad firme y sincera de desarrollarla, deben considerarse, también, presupuestos adecuados, ingresos dignos y horarios acordes con una labor de riesgo. Y aquí aparece una necesaria responsabilidad del Estado en establecer planes nacionales de bioseguridad que también incluyan estos temas. Los reiterados ajustes presupuestarios a menudo llevan a restringir fondos necesarios para los aspectos enunciados.

La bioseguridad ampliada a ámbitos regionales y nacionales

Hoy ya no se debe reducir la bioseguridad sólo al trabajo con material biológico en establecimientos de salud, de producción de alimentos o de investigación. Una respuesta adecuada a las circunstancias obliga a ampliar su espectro de acción. Es más: no se resolverán las causas básicas de accidentes con material biológico si no se extiende la visión de la bioseguridad y se prevé lo necesario, concibiéndolo no como un gasto sino como una inversión destinada a evitar males mayores.
Esta ampliación de los objetivos de la bioseguridad, debe incluir la participación en la vigilancia epidemiológica de la población que permita detectar rápidamente cualquier evento que pueda significar la diseminación de microorganismos y enfermedades, consecuencia de ellos, en el interior del territorio nacional, dentro de las fronteras, entre las diversas regiones. En estos casos la bioseguridad cumplirá la tarea de diseñar, poner en práctica y evaluar los resultados de las acciones destinadas a evitar todo riesgo en la manipulación y traslado de material biológico a lo largo del país. Se desarrollará así este estrato de bioseguridad intraterritorial que es parte de la vigilancia epidemiológica de la población humana y animal.
Asimismo, el control de fronteras es una tarea ineludible para una visión ampliada de la bioseguridad. La posible entrada al país de agentes infecciosos para humanos, animales y vegetales le da actualidad a esta cuestión. Las fronteras argentinas parecen ser demasiado permeables desde un punto de vista biológico.
Este superior estrato de la bioseguridad, la Bioseguridad de Fronteras, está constituido, como se ha publicado hace años, por las respuestas legales y técnicas destinadas a evitar la entrada y salida al y del territorio nacional de algún factor vinculado a un riesgo biológico determinado, principalmente un agente causal. Las acciones, ante estas circunstancias, no se basan sólo en la decisión política que genera una legislación vinculante. Un resultado confiable requiere también, en forma integrada, disponibilidad de recursos humanos y técnicos y continuidad en las medidas de control establecidas, así como la participación activa de toda la población (7) (8). Y aquí ya es notoria la relación entre la bioseguridad y la Defensa Nacional argentina

Desafíos de la bioseguridad en el futuro inmediato de Argentina

A pesar de los avances logrados, existen hoy condiciones de trabajo que no deben ser admitidas. El compromiso de los organismos oficiales de control es inexcusable. Y la responsabilidad del Estado es mayor cuando se observa que muchas de las violaciones de las normas de bioseguridad, incluidas las condiciones de trabajo, se producen, también, en establecimientos de su dependencia.
Hace siglos, el filósofo griego Heráclito dijo: "Quien no espere lo inesperado, no será capaz de detectarlo". Las amenazas de agentes infecciosos de difusión nacional y mundial, en estos días, obligan a repensar la bioseguridad, para saber si se está previendo lo posible y aun lo inesperado para proveer lo necesario para afrontarlo.
Algunos de los actuales peligros biológicos posibles exigen tomar medidas ya mismo si no se quiere correr riesgos graves. La situación requiere prever esos riesgos, y capacidad previa para detectarlos, con el objeto de proveer lo necesario en el momento oportuno.
Los peligros de la extensión de agentes que ya existen en el territorio (Hanta, Dengue y otros) como los de la llegada de exóticos (como la reciente Gripe A) implican tomar medidas que aseguren condiciones de trabajo correspondientes a esas emergencias. Cabe la pregunta: ¿están implementadas formas de labor y estructuras edilicias ajustadas tanto a las necesidades habituales como a las posibles emergencias?
Una acción correcta ante la presencia de agentes exóticos exige, entre otras cosas, tener suficientes establecimientos de niveles de bioseguridad 3 y 4. Es sabido que es escaso el número de los primeros e inexistentes los segundos. Tampoco existe un organismo nacional que determine las características que deben tener cada uno de ellos y su acción ante cada contingencia y, más aún, que los supervise de manera continua.
Los peligros a los que se ha hecho referencia, y los ominosos pronósticos que se anuncian en cuanto a su costo en vidas, más allá de los impactos económicos, obligan a pensar en la necesidad de la existencia de dichos establecimientos en un número adecuado. Esto es, que existan varios de ellos en cada una de las distintas provincias que componen la República Argentina y con planes previos de coordinación entre si y con el resto del sistema.
Además, epidemias como las ocurridas recientemente hacen necesario establecimientos asistenciales de características especiales y de distintos niveles de complejidad organizados en red, en caso contrario, debe decirse con crudeza,morirán pacientes por deficiencias en el tratamiento y por contagio intrahospitalario y trabajadores de la salud por el riesgo en su labor cotidiana.
Las emergencias sanitarias resultado de agentes biológicos reclaman la existencia de planes de contingencia que sean ensayados y revisados periódicamente, que formen parte de un plan integral comunitario, coordinados con todas las estructuras sanitarias y no sanitarias implicadas y aprobado por la comunidad con formas democráticas de participación activa (8) (9).
El transporte de material biológico es también una cuestión ligada a la bioseguridad que debe considerarse. Si bien, como se dijo, hay normativa legal al respecto, hay serias deficiencias en su aplicación. Hasta ahora no han trascendido eventos con víctimas, pero los peligros mencionados más arriba obligan a considerar que no se puede seguir como hasta ahora.
Todo indica, entonces, que es preciso realizar un adecuado análisis de riesgo. En todo plan de seguridad pública ante accidentes hay, primero, hipótesis de desastres posibles, de la misma manera que en el plano militar hay hipótesis de conflicto. Estas hipótesis se tejen analizando la probabilidad de que un hecho se produzca y la gravedad de sus consecuencias.
Eso es, en suma, lo que se llama "Análisis de Riesgo" y vale también para los riesgos sanitarios y para la bioseguridad necesaria (8) (9).
Una vez que se han analizado las eventos posibles, deben existir tres fases a planificar:

1. Fase de prevención. Destinada a evitar que el siniestro ocurra.
2. Fase de acción en la emergencia. Destinada a actuar si, a pesar de lo anterior, el siniestro ocurre, para que las consecuencias sean lo menos graves posibles. Tiene el objetivo de disminuir el número de víctimas actuando con rapidez, con un plan previo, y con el personal y los medios técnicos médicos y no médicos necesarios.
3. Fase paliativa. Destinada a paliar los daños morales y materiales en las víctimas. Incluye la reconstrucción y la rehabilitación.

Además, en una concepción ampliada de acción frente a emergencias, se debe integrar al personal profesional (desde los bomberos hasta el personal sanitario), con la defensa civil organizada y la acción en el lugar de la población, que actúa solidaria y "espontáneamente" (pero con un cierto "entrenamiento previo").
Hechos recientes demuestran que hay serias deficiencias al respecto.
De todo lo anterior surge que tanto una Política Sanitaria Nacional así como de Defensa Nacional, no pueden eludir el análisis de un Plan Nacional de Bioseguridad.
Es imperioso contar, para contribuir con estas nuevas y viejas obligaciones de la bioseguridad como disciplina, con un organismo rector permanente o Comisión Nacional de Bioseguridad, integrada con personal técnico competente, que planifique, ejecute y controle estos aspectos. Más aún, la existencia de organismos provinciales y locales interrelacionados y su vinculación con la comunidad son una exigencia inexcusable.
Las patologías infecciosas existentes, así como la posibilidad de aparición de otras, ponen a la orden del día estos temas.
Son cuestiones referentes a la salud de la población y de los operadores de material biológico, a la prevención de factores que pueden perjudicar la economía y a la Defensa Nacional.
Tal vez sea necesario hacer extensivo a la bioseguridad lo que John A. Ryle dijo alguna vez referido a la cuestión sanitaria: "Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo refrán que dice que prevenir es mejor que curar ...Ojalá que [las] preguntas diarias cambien de ¿cuál es el tratamiento? a ¿cuáles son las causas?, y ¿si es evitable, entonces, por qué no ha sido evitada?" (10).
Se trata, en suma, de definir una política de bioseguridad nacional que, como toda política, no debe ser el arte de lo posible, que siempre se queda atrás de las exigencias, sino la ciencia, para la ubicación de las causas, y el arte u oficio, para la ejecución práctica de las medidas, que tienen por objeto hacer posible lo necesario.

Referencias bibliográficas

1. Engels F. Dialéctica de la naturaleza. Buenos Aires: Cartago; 1983. p. 145.

2. Buck C, Llopis A, Nájera E, Terris M. El desafío de la epidemiología. Publicación Científica Nº 505.Washington DC: OPS/OMS; 1989. p. 43-62.

3. Micucci H. Salud y Seguridad Laboral: Bioseguridad. Prevención de incendios y accidentes eléctricos. Seguridad química. En Gestión de la calidad en el laboratorio clínico. COLABIOCLI. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2005. p. 313-30.

4. Micucci H. Bioseguridad como epidemiología del accidente y las condiciones de trabajo como causas del mismo. En Temas de Zoonosis II. Cacchione R, Durlach R y Larghi O. Eds. Buenos Aires: Asociación Argentina de Zoonosis; 2004. p. 423-8.

5. Micucci H. Las condiciones de trabajo y su remuneración: determinantes de la bioseguridad. FABA Informa, Nº 394, Julio de 2005.

6. Jarne AR. Bioseguridad Hospitalaria, Nuevo enfoque teórico. Acta Bioquím Clín Latinoam 1990; 24 (3): 241-6.

7. de Torres RA. Niveles abordables de bioseguridad. Bioseguridad en el laboratorio. Acta Bioquím Clín Latinoam 1988: Suplemento 4: 1-4.

8. Micucci H. Prever para proveer. Sección Programa de Bioseguridad, Seguridad en Instituciones de Salud y Gestión Ambiental. FABA Informa, Nº 388, enero de 2005.

9. Álvarez Leiva C, Macías Seda J. Gestión de catástrofes. Respuesta hospitalaria a las catástrofes. Madrid: Sociedad Española de Medicina de Catástrofes; 2005.

10. Buck C, Llopis A, Nájera E, Terris M. El desafío de la epidemiología. Publicación Científica Nº 505.Washington DC: OPS/OMS; 1989. p. 881-99.

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HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

Inicios de la Hemostasia en Argentina
Lucía Clelia Kordich

• Dra. en Ciencias Químicas. Profesora del Dpto. Química Biológica de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires. Coordinadora del Subprograma Hemostasia del Programa de Evaluación Externa de Calidad de la Fundación Bioquímica Argentina.
• Correspondencia: E-mail: lht@qb.fcen.uba.ar

Las manifestaciones hemostáticas y sus alteraciones se conocen desde la antigüedad por su importancia, aunque la rapidez de los eventos dificultó el estudio de los procesos involucrados. Hipócrates, Aristóteles, Cessus y Galeno fueron conocedores de la rapidez de formación del coágulo de la sangre fresca derramada, pero no relacionaron la coagulabilidad de la sangre con Hemostasia. Recién en 1720, Jean Luis Petit, un cirujano parisino, relacionó por primera vez la coagulación sanguínea con la hemostasia.
En 1905 Morawitz, después de una extensa revisión de la literatura sobre coagulación y sumando sus conocimientos, concluye que la secuencia más probable de eventos era que la protrombina plasmática se convertía en trombina cuando estaba en presencia de calcio y tromboplastina. La trombina convertía entonces el fibrinógeno en fibrina. Esta teoría clásica persistió por 40 años.
Durante este tiempo se destacaron los trabajos de Armand Quick sobre protrombina y las observaciones de H. P. Smith sobre las distintas cinéticas de conversión de Protrombina a Trombina en animales, así como la diferencia entre infantes y adultos, luego de la descripción de P. Owren, en 1947, de un nuevo factor (factor V) involucrado en la activación de la protrombina.
A partir de 1950 el avance en las metodologías de estudio y de comunicación provocó a nivel mundial un desarrollo explosivo importante en el conocimiento de la Hemostasia y Trombosis. Esto marcó también en Argentina el inicio de una era de crecimiento en el conocimiento de esta especialidad. En este período se iniciaron en distintos centros de Buenos Aires grupos de trabajo asistencial y de investigación. En 1956, se inauguró el Instituto de Investigaciones Hematológicas, creado por el Dr.Mariano Castex en la Academia Nacional de Medicina. Este centro fue puesto en marcha por el Dr. Alfredo Pavlovsky quien describió por primera vez las dos formas clínicas de Hemofilia, aportando importantes conocimientos en Hemofilia B. En el año 1960 ingresó en este Instituto el Dr. Gerardo Casillas, bioquímico e investigador del CONICET, quien contribuyó al conocimiento de la estructura de los Factores VIII y IX, así como sobre la farmacología de los mismos. En esta labor colaboraba la Dra. Celia Simonetti. El sector asistencial en Hemostasia estaba a cargo de la Dra. Adela Martinez Canaveri, profesora en la Facultad de Farmacia y Bioquímica.
En el Hospital Rivadavia, en la sala 7 de Clínica Médica, durante la jefatura del Dr. Carlos Reussi, en el año 1957 y hasta 1985 se desempeñaron los Dres. Raúl Altman y Jorge Rouvier en su labor asistencial y de investigación clínica en el área de la Hemostasia y Trombosis.
Durante ese período la actividad docente y de formación de recursos humanos fue importante, así como la producción científica en revistas nacionales, internacionales y libros de la especialidad.
Otro de los centros pioneros en la materia fue el Hospital de Agudos J.M. RamosMejía de la Ciudad de Buenos Aires. En la década del 50, el Jefe de la Sala 8 de Hematología y Director del Instituto Municipal de Hematología, Dr. Arturo Musso, invitó al Dr. Gregorio Bomchil a asistir como concurrente, quien lo sucedió en los cargos a partir del año 1962. La Sección Hemostasia estaba a cargo del Dr. Marcos Kleiman quien se desempeñó hasta 1977. En 1964, integra la sección Lucía Kordich, quien permaneció hasta 1980.
Durante su jefatura dio impulso a la docencia e investigación clínica, para estos fines contó con equipamiento importante tanto municipal como de la Fundación de Investigaciones Hematológicas, cuyo aporte al Instituto Municipal de Hematología fue importante. La labor docente, brindada a los rotantes, residentes y becarios, médicos, químicos, bioquímicos y biólogos, fue de excelencia. Se debe destacar la intensa actividad en ateneos tanto clínicos como bibliográficos. En esos tiempos era muy importante contar con una biblioteca tan nutrida como la existente en el Servicio.
En la provincia de Córdoba, a fines de la década del '60 comienzó la importante labor docente desarrollada por las Doctoras Graciela Natero y Susana Villafañe en el Laboratorio de Hemostasia del Hospital de Clínicas. En este lugar rotaban los alumnos de la carrera de Bioquímica que se dicta en la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Córdoba.
En la década del '70 en la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires se iniciaron las tareas docentes y de investigación en Hemostasia y Trombosis por Lucía Kordich y Beatriz Sassetti en la cátedra de Análisis Biológicos, dirigidas por el Profesor Dr. Juan Miguel Castagnino. Desde esos años y hasta la actualidad se continúa con la enseñanza de grado y posgrado, dando lugar a la formación de doctorandos, becarios y maestrandos continuando en las líneas de investigación establecidas en Hemostasia. Se debe destacar la intensa labor docente desarrollada por este grupo en las distintas instituciones del país.
En 1973 se realizaron las Primeras Jornadas Latinoamericanas de Trabajos Cooperativos en Hematología (La Habana, Cuba, 18 al 21 de febrero de 1973) bajo el patrocinio de la Organización Panamericana de la Salud, la División Interamericana de la Sociedad Internacional de Hematología, el Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba y el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CENIC) de La Habana, bajo la coordinación del Dr. Wilfredo Torres Yribar. Las conclusiones y recomendaciones de esta reunión fueron recopiladas y publicadas en la revista Sangre y en el Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana.
La primera reunión de Grupo CLAHT se efectuó en la ciudad de México (1975), organizada por su primer Coordinador, el Dr. Javier Pizzutto. Allí se establecieron las bases organizativas del Grupo, que fue fundado oficialmente en la reunión de Caracas, Venezuela (1976).
El CLAHT tuvo como objetivo relacionar a todos los grupos de trabajo latinoamericanos del área de la Hemostasia y Trombosis e iniciar actividades tendientes a elevar el nivel de conocimientos de esta disciplina y estimular el desarrollo de trabajos cooperativos.
Es de destacar que, simultáneamente, en mayo de 1976, tuvo lugar en el mismo país el III Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica en el que Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana se transformó en el órgano de difusión científica de la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica (COLABIOCLI), luego de haber sido el órgano de difusión de la Confederación Argentina de Bioquímica Clínica, con el nombre de Bioquímica Clínica.
La primera obra cooperativa del Grupo fue el "Manual de Técnicas de Hemostasia y Trombosis" (1977), editado en Buenos Aires por el Dr.Miguel Pavlovsky, en el cual colaboraron numerosos profesionales latinoamericanos.
La gran diversidad de técnicas para el estudio de la hemostasia aparecidas en los últimos años, plantearon la necesidad de reeditar el "Manual de Técnicas de Hemostasia y Trombosis", para lo cual el Grupo CLAHT designó, en 1985, un consejo editor conformado por los Dres. Lucía Kordich, Julio César Sánchez Ávalos y Oscar Vidal de Argentina y el Dr. Celso Campos Guerra de Brasil, que estudiaría su factibilidad y coordinaría la publicación, que ahora se vio concretada con el nombre de "Manual de Hemostasia y Trombosis", 2º Edición (1990). Dicha publicación se llevó a cabo con la colaboración del Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana.
Las actividades desarrolladas en el Grupo Latinoamericano permitieron el intercambio de ideas, la actualización de los conocimientos y el estímulo del interés de los jóvenes profesionales en este campo. Así, en octubre de 1978 se firmó el primer Acta del Grupo Cooperativo de Hemostasia y Trombosis de Argentina (hoy Grupo CAHT) por los Doctores: Raúl Altman,Héctor Hendler, Lucía C. Kordich, Oscar O. López Diez, Adela Martínez Canaveri, Miguel Pavlovsky, Jorge F. A. Rouvier, Julio C. Sánchez Ávalos y Gloria M.E. Taffuni. Este Grupo realizó y desarrollo una importante actividad para contribuir al desarrollo de los conocimientos de Hemostasia y Trombosis. La diversidad de profesionales que lo integran enriquecen las reuniones y actividades programadas.
La publicación, en 2003, de "Fundamentos para el Manejo Práctico en el Laboratorio de Hemostasis", editado por el Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis, estuvo a cargo de la Dra. Lucía Kordich (editora). En este libro se ha desarrollado en forma resumida, pero con conceptos actualizados, la orientación clínica en el diagnóstico de los trastornos hemorrágicos y trombóticos en pacientes adultos y pediátricos.

MICOLOGÍA

La Micología Médica en el Siglo XXI
Amadeo Javier Bava

• Doctor en Medicina.
• Cátedra de Micología. Facultad de Ciencias Exactas. Universidad Nacional de La Plata. Argentina.
• Hospital de Enfermedades Infecciosas "Francisco Javier Muñiz". Buenos Aires. Argentina.
• Correspondencia: E-mail: javibava@biol.unlp.edu.ar

En los últimos 50 años se ha producido un incremento constante de las infecciones fúngicas humanas, con la incorporación de nuevas especies como agentes causales. Estos cambios importantes han sido acompañados con grandes adelantos en todos los campos de las Micología Médica.
Estas modificaciones estuvieron asociadas a un aumento del número de pacientes gravemente inmunocomprometidos, a la generalización de prácticas invasoras de diagnóstico y a la prolongación de la vida humana, a veces a costa de la aplicación de procedimientos de inusitada agresividad.
Los agentes causales de las micosis se han multiplicado en este lapso de manera exponencial, requiriendo de los laboratorios especializados enormes esfuerzos para su identificación certera, así como también para reconocer en ellos su patrón de susceptibilidad a las drogas antifúngicas.
Numerosas especies fúngicas, antes sólo tenidas en cuenta como "meros contaminantes" en el laboratorio, se encuentran asociadas hoy día a graves procesos infecciosos. Para peor, muchos de ellos aparecen como incontrolables para el arsenal terapéutico antifúngico disponible y se carece, en muchos casos, de procedimientos in vitro que evidencien su eficacia frente a las cepas aisladas.
La coexistencia de las micosis y graves inmunodeficiencias ha alterado su curso habitual, variando su modalidad de presentación clínica tradicional. Raros otrora, hoy se observa en estos pacientes cuadros extendidos e invasores, que hacen difícil su reconocimiento sin la ayuda del laboratorio especializado.
Entre las micosis invasoras, se destacan las provocadas por las especies de Candida y Aspergillus, las que, desde los años 70 a la fecha, han incrementado su prevalencia anual 40 y 10 veces, respectivamente. De igual forma, en los países desarrollados del planeta, diferentes especies de Candida se encuentran entre los microorganismos más frecuentemente aislados en muestras de hemocultivo, con valores que oscilan entre el 5-10%de las sepsis nosocomiales. Igualmente se ha producido un cambio en el patrón de los agentes causales de estas últimas, habiendo ganado terreno Candida tropicalis, C. glabrata y C. parapsilosis, en detrimento de C. albicans. El mejoramiento de los métodos de tipificación de las levaduras ha influido de manera directa sobre esta modificación.
También en los huéspedes inmunocomprometidos han entrado en escena los Zygomycetes, entre los cuales se encuentran los Mucorales, hongos causantes de las mucormicosis, numerosas especies de hongos pardos o dematiáceos y de filamentosos hialianos, como Scedosporium o Fusarium, causantes respectivamente de las feo e hialohifomicosis.
Enfermedades antiguamente poco comunes como la criptococosis, se han transformado en extremadamente frecuentes tras la irrupción del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. También la histoplasmosis, micosis sistémica endémica de la pampa húmeda argentina, ha incrementado notablemente su frecuencia debido a su asociación al SIDA, en cuyos pacientes se manifiesta como un cuadro diseminado grave.
Factores tales como las limitaciones de las alternativas farmacológicas disponibles y de los métodos de diagnóstico rápido (que ponen en evidencia el proceso infeccioso en estadios tempranos), hacen que la mortalidad asociada a estas infecciones fúngicas invasoras, a pesar de los adelantos logrados, sea aún muy elevada: 35-40% en las candidemias, y más del 75-80% en las aspergilosis.
La síntesis de nuevas moléculas antifúngicas como el voriconazol y el posaconazol, entre los compuestos azólicos, y la caspofungina, la micafungina y la anidulafungina, entre las equinocandinas, son adelantos esperanzadores respecto del tratamiento de las micosis. Junto a ellas se han desarrollado nuevas formulaciones (conmenor toxicidad y mejor biodisponibilidad) de las clásicas anfotericina B, nistatina e itraconazol, que abren perspectivas alentadoras.
Queda por establecer la eficacia de las estrategias terapéuticas combinadas de diferentes antifúngicos y de estos últimos con agentes inmunomoduladores, así como la evaluación de la acción profiláctica de las vacunas, elaboradas a partir de antígenos fúngicos purificados.
Actualmente queda claro que el diagnóstico y el tratamiento de las micosis invasoras constituye un desafío central para la Micología Médica en el comienzo del siglo XXI. La adaptación de modernas técnicas moleculares al diagnóstico micológico abre una perspectiva para el reconocimiento rápido y certero de los aislamientos, inclusive más allá del nivel de especie, así como la rápida identificación de los patógenos fúngicos en los materiales clínicos.
Igualmente, la síntesis de nuevas moléculas con actividad antifúngica proveerá a la medicina, con obvias limitaciones, nuevos y eficientes recursos para enfrentar cuadros que hasta hace poco tiempo eran incurables.
El laboratorio,mediante la puesta a punto de nuevos métodos de evaluación de la susceptibilidad antifúngica in vitro de los aislamientos fúngicos, limitada hoy sólo a un cierto espectro limitado de géneros fúngicos, aportará una herramienta de invalorable eficacia para la aplicación segura de los tratamientos antifúngicos.
Queda claro que la Micología Médica ha dejado de ser, sin lugar a dudas, "la Cenicienta de las Ciencias Microbiológicas", ocupando en la actualidad un lugar de relevancia entre ellas.

Referencias bibliográficas

1. Carrillo-Muñoz AJ, Brió S, Quindós G. Una nueva generación de fármacos antifúngicos. Rev Iberoam Micol 2001; 18: 2-5.

2. Ellis D, Marriott D, Hajjeh RA, Warnock D, Meyer W, Barton R. Epidemiology: surveillance of fungal infections. Med Mycol 2000; 38 (Supl. 1): 173-82.

3. Perea S, Patterson TF. The role of antifungal susceptibility testing in the management of patients with invasive mycoses. Rev Iberoam Micol 1999; 16: 180-6.

4. Quindos G. Las micosis en el amanecer del Siglo XXI. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 1-4.

5. San Blas G. From a magic to science: a journey throughout Latin American medical mycology. Med Mycol 2000; 38 (Suppl 1), 1-8.

6. Wheat LJ. Antigen detection, serology, and molecular diagnosis of invasive mycoses in the immunocompromised host. Transpl Infect Dis 2006; 8 (3): 128-39.

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MICROBIOLOGÍA

La microbiología clínica de ayer y de hoy en la Argentina
Horacio Ángel Lopardo

• Doctor en Ciencias Bioquímicas.
• Profesor Titular de Microbiología Clínica, Facultad de Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata
• Jefe del Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" , Buenos Aires
• Presidente de la Sociedad Argentina de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínicas
• Correspondencia: Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P Garrahan, Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires. E-mail: hlopardo@garrahan.gov.ar

Hace 50 años comenzaba el auge de los medios deshidratados, listos para preparar. La tecnología de los países del hemisferio norte marcaba las diferencias en la calidad diagnóstica. La disponibilidad de medios permitía la multiplicación de grupos de trabajo involucrados en el diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas. No obstante, América latina incorporaba lentamente los avances logrados en Europa y los Estados Unidos. A fines de los años '60 nos deslumbraban los descubrimientos científicos que desde hacía dos o tres décadas venían contestando los interrogantes de la Microbiología, pero parecía como que no tenían su correlato en la Microbiología Clínica. Sin embargo, en ámbitos privilegiados de los EE.UU. aparecían aparatos automatizados como el Vitek que se creó para servir de soporte a los astronautas.
En la Argentina, en 1960 nació Laboratorios Britania, una empresa que soportó a lo largo de estos 50 años todos los vaivenes económicos que sufrimos los argentinos. De a poco, algunos inversores extranjeros, con idas y vueltas según la conveniencia del mercado, finalmente se instalaron en la Argentina y un puñado de ellos perduró hasta nuestros días, como sucursales o a través de distribuidores. Alfredo Gutiérrez comenzó a comercializar productos biológicos, de difícil acceso para los microbiólogos de entonces. Pero todo era muy difícil y artesanal incluso en la década del '70.
Es importante actualmente la presencia de empresas como Becton & Dickinson y bioMérieux, entre otras, en la Argentina.
A mediados de los ´70, con mi formación básica, me introduje desde la Microbiología Básica al mundo de la Microbiología Clínica. La diferencia en el rigor científico me resultó sorprendente. Mi desconocimiento de los aspectos clínicos de las enfermedades infecciosas me costó mucho tiempo de lectura y permanencia en distinto tipo de centros de internación. No había residencia bioquímica. La formación era anárquicamente lograda con mucha dificultad por quien quisiera ejercer esta disciplina. Durante el Gobierno Militar hasta se prohibieron las concurrencias. La bibliografía era escasa, estaba escrita en inglés y era difícil de conseguir. Allí, en pleno desarrollo de la destrucción de la ciencia argentina, nació SADEBAC, en el seno de la ya importante Asociación Argentina de Microbiología. La involución lograda por gobiernos que fomentaban el terror y la ignorancia pudo ser neutralizada por un puñado de personas de ideologías diversas, pero con la firme convicción de que en la apertura, en la preparación de nuevos cuadros profesionales abocados a la Microbiología Clínica, estaba el camino del progreso de esta ciencia aplicada.
La Revista Argentina de Microbiología se publicaba a los tumbos, mientras el Journal of Clinical Microbiology marcaba tendencias a nivel internacional. La microscopía de fluorescencia, el microinmunoensayo, los métodos miniaturizados, la aglutinación con partículas de látex, la coaglutinación, la contrainmunoelectroforesis, la inmunodifusión, los cultivos en líneas celulares ya pasaban a ser moneda corriente para los grupos de investigación y se diseminaban de a poco en los laboratorios de diagnóstico de los hospitales.
Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos se iban perfeccionando y se fueron reconociendo nuevos mecanismos de resistencia. La automatización finalmente ganó el campo de los hemocultivos, por el alto costo-beneficio alcanzado, en base a una menor ocupación de horas-hombre, menores riesgos en cuestión de bioseguridad y mayor velocidad en la positivización de los cultivos. Luego, los sistemas automatizados para la identificación y la sensibilidad a los antibióticos llegaron principalmente a los laboratorios que manejaban grandes volúmenes de muestras.
El Etest, un invento sueco, revolucionó el campo de las pruebas de sensibilidad por su sencillez y precisión. Los medios cromogénicos facilitaron la sospecha de diferentes microorganismos y se convirtieron en excelentes medios para efectuar pruebas de tamizaje (screening) específicas para determinados microorganismos.
Los gram-positivos superaron en número e importancia a los gram-negativos y viceversa en distintos momentos de la historia de estos últimos cincuenta años.
A fines de los '80 y principios de los'90 se introdujeron nuevos métodos moleculares: DNA probe (sondas), reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la electroforesis en campos pulsados (PFGE). Esta última estaba destinada a la investigación de clonalidad en brotes.
Últimamente, la PCR en tiempo real ha dado un paso importante en la amplificación de secuencias específicas en forma rápida, en un sistema cerrado (menor posibilidad de contaminaciones) y en la determinación de carga microbiana por su capacidad de cuantificación del ADN blanco.
Las presentaciones en congresos internacionales y los trabajos de argentinos publicados en revistas de circulación global comenzaron tímidamente en la década del '80 y crecieron en forma sostenida hasta la actualidad. Se formaron subcomisiones tanto en la AAM como en SADEBAC que profundizaron estudios relativos a antimicrobianos, anaerobios, hongos, bioseguridad, etc.
Es destacable el rol del programa WHONET coordinado por el Servicio de Antimicrobianos del INEI. ANLIS "Dr Carlos G. Malbrán", la Escuela de Posgrado Britania y la AAM principalmente a través de su división SADEBAC y las diversas subcomisiones, como instituciones formadoras de nuevos y mejores microbiólogos clínicos. No se puede desconocer la labor de pre- y posgrado de las Universidades que a través de maestrías y cursos de especialidad jerarquizaron nuestra actividad. Incluso, en décadas anteriores prácticamente no se presentaban tesis de doctorado dedicadas a la microbiología clínica. Hoy se puede decir que el número y la calidad de las tesis referidas a esta materia se han multiplicado en forma considerable.
El conocimiento de nuestra realidad cada vez es más completo gracias a proyectos de investigación, al programa WHONET y al programa SIR de la Subcomisión de Antimicrobianos de SADEBAC, al margen de las notificaciones al Ministerio de Salud, al programa SIREVA de neumococos en enfermedades invasivas de la infancia, al malogrado VIGIA y al sistema SIVILA.
El trabajo colaborativo que comenzó con protocolos de estudio de ensayos in vitro de antibióticos y siguió como producto de iniciativas individuales, hoy se efectúa también a través de desprendimientos del programa WHONET y de los grupos de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UBA. El Centro Nacional de Redes, por su parte, ha cumplido y sigue cumpliendo tareas de normalización de métodos, políticas de derivación y transferencia de tecnología. El federalismo en este campo también estuvo garantizado por la actividad permanente de las filiales de la AAM.
Son pocas las disciplinas científicas que han tenido un crecimiento sostenido como la microbiología clínica en los últimos treinta años. No la afectaron ni las políticas cambiantes ni los vaivenes económicos. En plena guerra de Malvinas se organizó uno de los congresos de la AAM con importante participación de microbiólogos clínicos. Los congresos fueron más o menos austeros, según la bonanza económica del país, pero no decayeron en calidad, aún en momentos muy difíciles.
La Revista Argentina de Microbiología, arbitrada, indexada y de una gran exigencia en términos de calidad científica publica en castellano o en inglés numerosos trabajos de microbiología clínica.
Creemos que este es el camino: trabajar en equipo, ser generosos al compartir conocimientos, mantener una gran dedicación al estudio y no caer en la enfermedad del protagonismo.

PARASITOLOGÍA

Parásitos, Parasitosis y Parasitología: una mirada retrospectiva de los últimos cincuenta años
Sixto Raúl Costamagna

• Doctor en Bioquímica
• Cátedra de Parasitología Clínica
• Director carrera de "Especialista en Bioquímica Clínica, Área Parasitología". Universidad Nacional del Sur. San Juan 670. (8000) Bahía Blanca (Provincia de Buenos Aires), Argentina
• Presidente Asociación Parasitológica Argentina
• Correspondencia: E-mail: rcosta@uns.edu.ar

La invención del microscopio por Anton Van Leeuwenhoek (1632-1723) uno de los precursores de la biología experimental, y el primero en observar microorganismos (larvas de Culex y Anopheles, entre otros) (1) produce un giro importante en el conocimiento de los parásitos, permitiendo la descripción de diferentes ciclos biológicos, lo que llevó a Lineus, en 1758 a sistematizar y ordenar la gran cantidad de microorganismos que, abruptamente habían "aparecido" a los ojos de los investigadores, dando origen a la "Nomenclatura Binomial de Lineus". Organizado ese "caos" sistemático, que abarca un amplio período que va, aproximadamente, desde 1758 a 1850, donde se ponen en ejecución las ideas de sistematización ya mencionadas, comienza un nuevo período, al que se puede llamar "experimental", que abarca desde 1850 hasta 1921 y donde se avanza en el conocimiento del parásito, sus formas evolutivas, se logran reproducir los ciclos de numerosos de ellos y se descarta la idea de la "generación espontánea" imperante en esos tiempos. A partir de 1921, se comienzan a aplicar este cúmulo de conocimientos, fundamentalmente descriptivos y morfológicos, para iniciar el actual período, donde se profundiza en aspectos epidemiológicos, inmunológicos, Medicina Veterinaria, Biología Celular y posteriormente Molecular y Genómica, para dar paso, en la actualidad, a que, en base a esa cantidad enorme de información básica en muchos casos, pueda abrir el paso a la Nanofarmacoparasitología y Vacunas, la gran esperanza de los Parasitólogos, especialmente en el campo del tratamiento y prevención de las Parasitosis, período que aún perdura (2).
En Argentina, en 1906 nacía Ramón Carrillo, quien luego fuera Médico y Secretario (Ministro) de Salud Pública de la Nación a partir de 1946. Este Médico se convirtió en uno de los sanitaristas más importantes para nuestro país.
La política sanitaria de Carrillo estaba fundamentada en tres principios: 1. Todos los hombres tienen igual derecho a la vida y a la sanidad; 2. No puede haber política sanitaria sin política social; 3. De nada sirven las conquistas de la técnica médica si éstas no pueden llegar al pueblo por medio de dispositivos adecuados. Decía Carrillo: "los hospitales no se organizan a base de libros, ni a conocimientos estrictamente técnico-médicos, sino en función del conocimiento de la problemática social de la población que el establecimiento va a cubrir, y de la política sanitaria que se ha trazado un gobierno".
Prácticamente erradicó el paludismo, palmo a palmo y casa por casa el terreno que había invadido el Anopheles, campaña dirigida por el doctor Carlos A. Alvarado, siendo uno de los emprendimientos sanitarios más importantes realizados en el mundo hasta entonces, no sólo por el amplio movimiento logístico que despliega, sino, y fundamentalmente, por sus resultados espectaculares: disminución de 300.000 casos nuevos en 1946 a 137 en 1950.
Decía Carrillo: "Los problemas de la Medicina como rama del Estado, no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una política social" y agregaba: "Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas" (3).
En 1909, Don Carlos Chagas descubre la Enfermedad de Chagas, que luego el Dr. Salvador Mazza y otros colaboradores, se encargarían de documentar con ideas claras y concretas respecto de su etiología y sus consecuencias. Es aquí donde las palabras del Dr. Carrillo toman relevancia, ya que están directamente relacionadas con las ideas de Mazza (1886-1946) para erradicar la enfermedad de Chagas-Mazza, ya que era evidente que el parásito, como causa de enfermedad, frente a los aspectos sociales no resueltos que lo acompañan, "son unas pobres causas". Entre los años 1960 a 1990, se han invertido, en Argentina, en acciones de control del Programa Nacional de Chagas, 500 millones de dólares para acciones de fumigación para el control del vector (4). Si bien se logró una importante disminución en la transmisión vectorial, no se ha invertido en la formación de Recursos Humanos. La "urbanización del Chagas" y la transmisión vertical de la enfermedad, al igual que los transplantes y lasmigraciones internas y externas, han logrado que, en los últimos años, la problemática de este padecimiento adquiriera dimensiones diferentes, siendo, en la actualidad, un problema que preocupa a países europeos, especialmente España. La casi totalidad del escaso dinero que, a través de subsidios para la investigación que se otorgan para el estudio de los parásitos y/o las enfermedades que ellos producen, en Argentina, están destinadas al estudio de Chagas, Leishmania, actualmente escasos fondos para Giardia y en el resto del mundo Malaria y Schistosomosis, y si se compara con lo destinado a otras ramas del conocimiento, es mínimo e insuficiente.
El advenimiento del SIDA reactivó estudios sobre toxoplasmosis y cryptosporidiosis, fundamentalmente, pero ello no logra avances importantes referidos a las enfermedades producidas por estos protozoos, ni en su tratamiento.
La industria farmacéutica tiene una gran deuda con las enfermedades parasitarias, en todo el mundo, ya que, al ser enfermedades ligadas a la pobreza, no son rentables y, salvo escasas excepciones, no se financian estudios sobre nuevos medicamentos, especialmente para aquellas enfermedades con mayor mortalidad en el mundo, como malaria, por ejemplo, que produce más de un millón de muertos por año, que se podrían evitar. Además, el uso inadecuado de los escasos fármacos existentes, genera resistencias a los mismos que hacen que, desde una pediculosis hasta una distomatosis tengan ahora, un pronóstico diferente y para nada mejor.
En agosto de 2008, la Organización Mundial de la Salud, informaba que: "La mayoría de los niños de países no desarrollados están infestados de gusanos intestinales. La helmintosis intestinal afecta a un mínimo de 2.000 millones de personas en todo el mundo y supone una importante amenaza a la salud pública en las regiones donde el saneamiento y la higiene son inadecuados. Según la OMS, los parásitos intestinales pueden causar malnutrición en los niños y disminuir sus posibilidades de crecer, desarrollarse y aprender. En 2001, este organismo fijó la meta de proporcionar tratamiento sistemático mundial a un 75% de los menores en edad escolar, como objetivo para 2010. Asimismo, señaló que los niños infectados que reciben tratamiento muestran un aumento "espectacular" de la memoria a corto y largo plazo, así como de su capacidad de razonamiento y de "comprensión de lectura" (5)(6), pero esto sólo queda en "diagnóstico de situación" y nuevamente parecen retomar vigencia las palabras del Dr. Carrillo, de hace más de 60 años.
En el año 1960, en Varsovia (Polonia), fue fundada la Federación Mundial de Parasitólogos (WFP) para unir a los estudiosos de parásitos y para presentar los foros para el intercambio internacional de información e ideas, reuniendo a las Sociedades Nacionales de Parasitología de todo el mundo, proporcionando contactos y conocimientos en beneficio de estudiantes, investigadores, organismos nacionales e internacionales, especialistas en control sanitario y otros interesados en aprender acerca de Parasitología y su importancia a nivel mundial. La Federación Mundial de Parasitólogos promueve y coordina el intercambio de conocimientos, investigación y otras actividades relacionadas con la parasitología. El Congreso Internacional de Parasitología (ICOPA) se lleva a cabo cada 4 años y el próximo Congreso Internacional, ICOPA XIII se realizará en México en el año 2014. Argentina está representada en la WFP por la Asociación Parasitológica Argentina (7).
Avances en otros campos como en Genética, Inmunología, Biología Celular y Molecular, han aportado herramientas útiles para mejorar el diagnóstico de Especies nuevas, o aumentando la especificidad y sensibilidad de metodologías indirectas para el diagnóstico de la enfermedad parasitaria, permitiendo un diagnóstico más prematuro y acertado de las mismas. Esto es muy importante para instaurar la medicación pertinente, en etapas tempranas de las parasitosis, antes de que se disparen los "mecanismos de evasión de la respuesta inmune" o algunos parásitos, tales como Trypanosoma cruzi, Leishmania, Toxoplasma, por ejemplo, logren ingresar a las células del hospedador, dificultando la terapia antiparasitaria y permitiendo el ingreso a la cronicidad.
Recientemente se han descripto nuevos parásitos, tales como Acanthamoeba, cuyo primer informe de enfermedad en el hombre fue realizado en 1974 donde produjo queratitis (8). En otros casos, nuevas especies pertenecientes a Géneros ya descriptos, como en Trichinella, donde en los últimos treinta años se agregaron varias especies importantes. En otros casos se ha reconsiderado la importancia de parásitos como Blastocystis hominis, no dudándose en la actualidad de su rol patógeno.
El aporte de otras disciplinas, como la Epidemiología y la Ecoepidemiología, permitió una visión más integral de la problemática parasitológica, reafirmando con datos con significación estadística y validez irrefutable, la importancia de numerosos factores que confluyen al momento del "análisis de la situación".
Otro aspecto importante, de retroceso, a criterio de quien escribe, es que cada vez se enseña menos Parasitología en las Facultades de Medicina y Bioquímica, no sólo en Argentina, sino en el mundo, lo que trae como consecuencia que las enfermedades parasitarias "no existan" y si "no existen" para los estudiantes, cuando luego sean Ministros de Salud o Asesores, mal podrán suponer este flagelo porque lo desconocen. Actualmente hay una tendencia a enseñar una "Parasitología Molecular", cuando en realidad se necesitan médicos y bioquímicos que sepan diagnosticar una parasitosis, es decir, cursar Parasitología Clínica y Diagnóstica. Al microscopio y al Profesional no lo reemplaza nadie; de nada sirve conocer los mecanismos moleculares que le permiten a un parásito ingresar y mantenerse dentro de una célula, si no se sabe qué importancia tendrá ello al momento de instaurar medidas terapéuticas, o si no se puede diagnosticar médicamente, ni desde el Laboratorio Bioquímico, una parasitosis. Es decir, no se cumplen las recomendaciones de Federaciones o Asociaciones de Parasitólogos, quienes, desde 1993 vienen insistiendo sobre este problema, y en la formación de Recursos Humanos Especializados. Todo esto debería ser tenido muy en cuenta por las Universidades, ya que en Salud, la "responsabilidad social" de las mismas, adquiere otra dimensión: entregar a la sociedad, profesionales aptos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades parasitarias, con una visión integral y social. Lamentablemente, a criterio de quien escribe, la "carrera por el paper", en las Universidades, ha influido negativamente en este aspecto.
Con referencia a la prevención, ante el fracaso de las clásicas medidas preventivas para evitar el contagio, que van desde la irresponsabilidad social o ciudadana que, al permitir que sus mascotas defequen en la vía pública, sin levantar luego los excrementos pueden transmitir zoonosis parasitarias graves al hombre, provocándole desde una Toxocarosis ocular y cerebral hasta una Hidatidosis, la Biología molecular interactuando con conocimientos de genética parasitaria, han permitido el diseño de nuevas esperanzas, especialmente en el campo de la Hidatidosis, con una vacuna ya hecha realidad a nivel mundial y en nuestro país, gracias a los aportes de Lightowlers (de la Universidad de Melbourne, Australia) y Jensen, Iriarte y Fernández (en la Provincia de Chubut) y recientemente el patentamiento, por parte del Dr. Hugo Luján (Universidad Católica de Córdoba, Argentina y el CONICET) de una vacuna que demostró resultados positivos, en animales (con posibilidades certeras de su posible aplicación en humanos) contra Giardia lamblia, un flagelado que es muy prevalente en todo el mundo, y muy especialmente en áreas sin condiciones higiénico-sanitarias adecuadas. Además, el modelo presentado sirve para Giardia, y también podría ser adecuado para prevenir la Malaria (Paludismo) y la Enfermedad del Sueño, o Trypanosomosis africana. Esta vacuna del Dr. Luján se basa en estudios que lograron descifrar el mecanismo que permite al flagelado sobrevivir en el intestino, dilucidando las bases moleculares del mecanismo de la llamada "Variación Antigénica" en Giardia, de tal forma que les permitió bloquearlo, obteniendo parásitos que no pueden manifestar esta variación, de manera que el sistema inmune del hospedador pueda evitar las reinfecciones (9).
Finalmente, y para reflexionar: ¿Por qué alternativas eficaces y eficientes para controlar algunas parasitosis no son efectivas? ¿por qué los sueños de Carrillo, Mazza y muchos otros no pueden hacerse realidad? ¿Por qué las medidas de prevención para evitar las enfermedades parasitarias no son efectivas? Quien escribe considera que la Ciencia ha aportado muchos e importantes datos sobre aspectos biológicos, genéticos, moleculares, ultraestructurales, ecoepidemiológicos, etc, aplicados al estudio de los parásitos, pero estima que se ha olvidado de interactuar con la Antropología Social y Cultural, la Sociología, la Psicología, el Periodismo, los Gobernantes, etc. Se ha avanzado en el conocimiento del parásito y su relación con el hospedador, pero, hasta el momento, se fracasa en evitar que el hospedador humano evite las conductas de riesgo de contagio con los parásitos (10); la respuesta quizás esté en las palabras de Carrillo: "Los problemas de la Medicina, como rama del Estado, no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una política social" y cuando decía: "Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas" (3).
En la actualidad, cuando se refieren a algunas parasitosis, se las menciona entre las enfermedades "reemergentes", pero en realidad, muchas veces se utiliza este término para no decir que se trata de "enfermedades olvidadas u ocultas".

Referencias bibliográficas

1. Porter JR. Antony van Leeuwenhoek: tercentenary of his discovery of bacteria. Bacteriological Rev 1976; 40 (2): 260-9.

2. Costamagna SR. Parasitología: Generalidades. En: Costamagna SR, Visciarelli E (Compiladores): Parasitosis Regionales. 2da. Edición. Bahía Blanca: EdiUNS; 2008. p. 11-24.

3. Ordóñez M. Ramón Carrillo, el gran sanitarista argentino. Electroneurobiología 2004; 12 (2): 144-7.

4. Storino R. Chagas en el siglo XXI "a cien años de su descubrimiento". Buenos Aires, Argentina: Akadia; 2010.

5. OMS alerta sobre infección de parásitos intestinales en países en desarrollo. http://www.un.org/spanish/News/fullstorynews.asp?NewsID=13222 (Fecha de acceso: 21 de diciembre de 2010)

6. Epidemiología de las enfermedades parasitarias. http://www.saberdeciencias.com.ar/index.php/apuntes-de-parasitologia/157-epidemiologia-de-las-enfermedades-parasitarias (Fecha de acceso: 21 de diciembre de 2010)

7. Miembros de las Sociedades. http://www.wfpnet.org/tab_home.php (Fecha de acceso: 21 de diciembre de 2010)

8. Nagington J, Watson PG, Playfair TJ, Mc Gill J, Jones BR, Steele ADM, Amoebic infection of the eye. Lancet 1974; 2: 1537-40.

9. Prucca C, Slavin I, Quiroga R, Elías E, Rivero F, Saura A, et al . Antigenic variation in Giardia lamblia is regulated by RNA interference. Nature 2008; 456: 750-4.

10. Página principal. http://www.lasparasitosis.com.ar (Fecha de acceso: 21 de diciembre de 2010).