BIQUÍMICA CLÍNICA

Pancreolauril sérico: prueba bioquímica no invasiva para evaluar función pancreática exocrina*

Serum pancreolauryl: non invasive biochemical test for evaluation of the exocrine pancreatic function

Pancreolauril sérico: teste bioquímico não invasivo para avaliar função pancreática exócrina

 

Fabiana Norma López Mingorance¹, Osvaldo Manuel Tiscornia², Gustavo Alberto Negri³, María Beatriz Di Carlo⁴

* Dpto. Bioquímica Clínica - Instituto de Fisiopatología y Bioquímica Clínica (INFIBIOC) -Facultad de Farmacia y Bioquímica - Programa de estudios pancreáticos - Hospital de Clínicas "José de San Martín" - Universidad de Buenos Aires.

¹  Bioquímica
²  Doctor en Medicina
³  Doctor en Bioquímica
⁴  Doctora de la Universidad de Buenos Aires

 

---

Resumen

El páncreas es una glándula mixta. Su fracción exócrina produce y secreta enzimas que intervienen en la digestión de los nutrientes incorporados en la dieta. La pancreatitis crónica (PC) es un proceso inflamatorio que conduce a la pérdida progresiva de las funciones de la glándula. El diagnóstico se basa en la clínica, las imágenes y el laboratorio. La prueba del pancreolauril sérico (PLs) mide en forma indirecta la actividad de una colesterolesterasa pancreática específica. Los objetivos del trabajo fueron la puesta a punto de la técnica del PLs, el establecimiento de las diferencias en sus valores según el sexo y estudio de los mismos en una población de pacientes con PC y en individuos controles. El valor de corte utilizado para el PLs fue 4,5 mg/L. En pacientes con PC fue menor respecto al control (p<0,001), diferenciando a las PC en moderadas o severas. Fue menor en hombres que en mujeres (p<0,05). Es un estudio económico, no invasivo y factible de ser realizado en el laboratorio bioquímico no especializado.

Palabras clave: Prueba de pancreolauril; Pancreatitis crónica; Pancreopatía; Colesterolhidrolasa pancreática; Dilaureato de fluoresceína.

Summary

The pancreas is a mixed gland; the exocrine portion produces and secretes enzymes involved in the digestion of nutrients in the diet. Chronic pancreatitis (CP) is an inflammatory process that leads to progressive loss of the functions of the gland. The diagnosis is based on a clinical study, imaging and laboratory. Serum pancreolauryl test (PLT) indirectly measures the activity of a specific pancreatic cholesterol esterase. The objectives of the present work are to optimize the PLTs, to establish sex differences in PLT values, and to study the PL values ??in CP and control patients. The cutoff value used for the PLT was 4.5 mg/L. In patients with CP the cutoff value was lower than the control (p<0.001), and established differences between moderate and severe CP. The PLT was lower in men than in women (p<0.05). PLT is an economic, noninvasive and feasible test to perform in the biochemical laboratory.

Key words: Pancreolauryl test; Chronic pancreatitis; Pancreopathy; Pancreatic cholesterol esterase; Fluorescein dilaureate.

Resumo

O pâncreas é uma glândula mista. Sua fração exócrina produz e secreta enzimas que intervêm na digestão dos nutrientes incorporados na dieta. A pancreatite crônica (PC) é um processo inflamatório que conduz à perda progressiva das funções da glândula. O diagnóstico baseia-se na clínica, as imagens e o laboratório. O teste do pancreolauril sérico (PLs) mede em forma indireta a atividade de uma colesterol-esterase pancreática específica. Os objetivos do trabalho foram o aperfeiçoamento da técnica do PLs, o estabelecimento das diferenças nos seus valores conforme o sexo e estudo dos mesmos numa população de pacientes com PC e em indivíduos controles O valor de corte utilizado para o PLs foi 4,5 mg/L. Em pacientes com PC foi menor com relação ao controle (p<0,001), diferenciando as PC em moderadas ou severas. Foi menor em homens que em mulheres (p<0,05). É um estudo econômico, não-invasivo e factível de ser realizado no laboratório bioquímico não especializado

Palavras chave: Teste de pancreolauril; Pancreatite crônica; Pancreopatia; Colesterol hidrolase pancreática; Dilaurato de fluoresceína.

---

 

Introducción

El páncreas es una glándula mixta en la que se relacionan el pancreón, unidad anátomo-funcional del páncreas exocrino y el islote de Langerhans, unidad anátomo-funcional del páncreas endocrino (1).
La secreción exocrina de la glándula pancreática es imprescindible para el proceso de absorción de los nutrientes en el intestino. El páncreas produce y secreta una cantidad de enzimas que intervienen en el metabolismo de los mismos al ser incorporados en la dieta (2)(3).
La pancreatitis crónica (PC) se caracteriza por ser un proceso inflamatorio que conduce a la fibrosis del páncreas y conlleva a una progresiva pérdida de las funciones exocrinas y endocrinas de la glándula (5).
Para el diagnóstico de las pancreatopatías crónicas se tienen en cuenta las manifestaciones clínicas, la posible etiopatogenia, los factores de riesgo asociados, las imágenes y las pruebas de funcionalidad glandular (4). Estas pruebas ayudan al diagnóstico y seguimiento de los pacientes con PC. Pueden dividirse en directas (invasivas) e indirectas (no invasivas). La prueba directa parala evaluación exocrina del páncreas, considerada el método patrón, es la de secretina-pancreozimina, la cual tiene alta sensibilidad y especificidad, pero su realización presenta varias desventajas: es invasiva, no realizable en el laboratorio bioquímico clínico no especializado, es de alto costo y requiere de un personal entrenado en su realización e interpretación (4)(6-8).
La prueba del Pancreolauril (PLs) permite evaluar la funcionalidad exocrina pancreática. Mide en forma indirecta la actividad de una colesterolesterasa pancreática. Para ello se suministra dilaurato de fluoresceína, el cual es hidrolizado por la enzima liberándose fluoresceína que se absorbe en intestino, se conjuga en el hígado, se libera a la sangre y se excreta por orina. Se mide espectrofotometricamente la fluoresceína liberada, siendo la intensidad del color generado directamente proporcional a la actividad de la colesterolesterasa (9-12). Se puede realizar en suero o en orina (11). La muestra de elección fue suero, ya que presentó mayor sensibilidad en grados moderados de disfunción pancreática, evitando los inconvenientes de la recolección urinaria. Esta metodología fue bien aceptada por los pacientes y se realizó fácilmente tanto en condiciones de ambulatorios o internados. Es un estudio económico, no invasivo y factible en el laboratorio bioquímico no especializado. (11)(12)(14-16).
Los objetivos del trabajo fueron la puesta a punto de la prueba del Pancreolauril sérico (PLs), estableciendo diferencias por sexo de los valores de PLs, y el estudio de los valores de PLs en pacientes con PC y en controles.

Materiales y Métodos

PACIENTES Y MUESTRAS

Se estudiaron 65 pacientes derivados del Programa de Estudios Pancreáticos del Hospital de Clínicas "José de San Martín". Se clasificaron de acuerdo al criterio medico (clínico e imágenes) en:
n=11: individuos con gastroenteropatia no pancreática: 8 mujeres (54 ± 19 años) y 3 hombres (58 ± 17 años). Se lo denominó Grupo control.
n=54: pacientes que consultaron por alteración pancreática exocrina o endocrina, diferenciados por el sexo y la edad: 27 hombres (55 ± 13 años) y 27 mujeres (52 ± 15 años). De los 54 pacientes: n=43 presentaron diabetes no insulino dependiente o síndrome metabólico; y n=11 presentaron diagnóstico establecido de pancreatitis crónica (leve, moderada o severa): 3 mujeres (57 ± 8 años) y 8 hombres (56 ± 11 años).
Para la realización del PLs se obtuvieron siete muestras de sangre venosa de cada paciente, las cuales fueron procesadas al momento del ingreso, previa separación del suero (centrifugación 2500 rpm-10 minutos).
Se consideraron los lineamientos generales en el campo de la ética de la investigación (17)(18). A todos los pacientes se les solicitó su consentimiento, quedando debidamente registrado y avalado por el Comité de Ética de la Facultad de Farmacia y Bioquímica-UBA.

MÉTODOS

Prueba del Pancreolauril sérico

Para la puesta a punto de la metodología: se siguieron los lineamientos generales de la bibliografía consultada (11).
Se determinó el factor de conversión de valores de absorbancia de fluoresceína a unidades de concentración/litro de fluido biológico (mg/L).
Se realizó una curva de calibración con diluciones de una solución madre de fluoresceína disódica (Sigma) de 10 mg/L en un pool de sueros (n=40), provenientes del Servicio de Hemoterapia del Hospital de Clínicas "José de San Martín". Se calculó, por regresión lineal, el factor que permitió la conversión de los valores de absorbancia obtenidos a unidades de concentración/litro de fluido biológico (mg/L) (Figura 1).

Figura 1. Curva de calibración de la prueba del pancreolauril sérico (PLs)

-Realización del PLs a los pacientes:
Se administró, junto con un desayuno rico en grasas estandarizado en 40 g de pan, 20 g de manteca y 200 mL de té, 0,5 mmoles de dilaureato de fluoresceína (DLF-éster sintético insoluble en agua) provisto por la Farmacia del Hospital.
De cada paciente se obtuvieron muestras séricas por punción venosa a diferentes tiempos: Basal con un ayuno previo de 10 horas y post desayuno a: 60, 120, 150,180, 210 y 240 min.
Se trabajó con 500 µL de suero de cada una de las siete muestras, a los que se adicionaron 500 µLde KOH etanólico 0,5N. Se incubó por 1 hora a 70 ºC. Una vez frío se agregó 1 mL de SO Mg 0,15M, se homogeneizó y centrifugó a 4000 rpm por 10 min. En el sobrenadante se leyó (492 nm) en espectrofotómetro UV-1601-Shi-madzu (Tokio, Japón) la absorbancia debida a la fluoresceína que se liberó en forma proporcional a la acción de las colesterolesterasas pancreáticas. Esta lectura se multiplicó por el factor de conversión obtenido previamente.
Las determinaciones se realizaron por duplicado. Se graficó la concentración de fluoresceína liberada en función del tiempo de extracción. El punto máximo de la curva fue considerado el resultado de la prueba, expresado en mg/L de fluoresceína libre.
Los resultados inferiores al valor de corte de 4,5 mg/L establecido por la bibliografía (11), se consideraron patológicos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó el análisis de comparación de medias de una medida continúa utilizando la prueba paramétrica t de Student, o la no paramétrica U Mann-Whitney a dos colas, y se consideró significativa una probabilidad ≤ 5%. El software utilizado fue el SPSS12.0 (Chicago-IL).

Resultados

• En los pacientes con gastroenteropatía pancreática (n=54), diferenciados por sexo, se obtuvieron los siguientes resultados del PLs:
    - Considerando el valor de corte en 4,5 mg/L, el 37% de los hombres y el 19% de las mujeres presentaron resultados menores, estadísticamente significativos (p<0,05) (Tabla I).
    - Considerando otros valores de corte del PLs (Tabla II).
        *   PLs <2,5 mg/L: el 11% de los hombres y el 4% de las mujeres presentaron resultados menores, estadísticamente significativos (p<0,05).
        *   PLs >7,5 mg/L: el 44% de las mujeres y el 22% de los hombres presentaron resultados mayores, estadísticamente significativos (p<0,05).
    - El tiempo de máxima liberación de fluoresceína de la curva, considerado resultado de la prueba (mg/L) se relacionó al sexo expresado en porcentajes (Tabla III).
        *   En los tiempos: 60, 120 y 150 min no se observaron diferencias.
        *   A los 180 min fue mayor el porcentaje de hombres.
        *   A los 210 min fue mayor el porcentaje de mujeres.

Tabla I. Relación del sexo y el valor de corte 4,5 mg/L de la prueba del pancreolauril sérico (PLs).

Tabla II. Relación del sexo con otros valores de corte de la prueba del pancreolauril sérico (PLs).

Tabla III. Relación tiempo de máxima concentración de fluoresceína libre (minutos) y el sexo (%).

• Los pacientes con diagnóstico de pancreatitis crónica (n=11) presentaron resultados de PLs estadísticamente menores (p<0,001), respecto de los controles (n=11) (Tabla IV).

Tabla IV. Prueba del pancreolauril sérico (PLs) en pacientes con Pancreatitis Crónica (PC) y Controles (C).

Desde la década del cincuenta, la prueba de secretina ha sido considerada método patrón para evaluar la función pancreática exocrina. El costo y la laboriosidad de la misma, condujeron a la búsqueda de métodos más simples y menos invasivos (6)(8-9).
Se determinó experimentalmente el factor de conversión de absorbancia a unidades de concentración de fluoresceína, el cual fue concordante con la bibliografía (11).
Se consideró, en consecuencia, usar para la población analizada, el valor de corte utilizado por Domínguez-Muñoz et al, quienes realizaron su experiencia con una población de similar etnia, edad y lineamientos generales de clasificación clínica (11)(14).
Se observó (Tabla IV), que en los pacientes con pancreatitis crónicas leves, moderadas o severas, clasificados de acuerdo al criterio médico clínico y confirmado por las imágenes, el valor de corte del PLs de 4,5 mg/L, discriminó a 9 de los 11 pacientes con la patología. No detectó las formas leves. La totalidad de los controles presentaron valores superiores a 4,5 mg/L. En la población estudiada de 54 pacientes (27 hombres y 27 mujeres) se observó mayor número de hombres con PLs menor a 4,5 mg/L (Tabla I). Se evaluaron otros valores de corte (Tabla II). Se observó mayor población de hombres con valores inferiores a 2,5 mg/L (pancreatitis crónica severa) concordante con la bibliografía (14). Con valores de corte superiores a 7,5 mg/L se observó mayor número de mujeres, quienes alcanzaron el máximo de concentración de fluoresceína liberada a tiempos más prolongados (Tabla III).
Debido a la fisiología neuroendocrina de la mujer (19) se produce un vaciado gástrico más lento respecto de los hombres, lo que explicaría los resultados anteriormente mencionados. Se debe considerar la protección hormonal de la mujer hasta la menopausia (20). Se demostró que el estradiol interviene en la secreción pancreática exocrina a través de la regulación secretinatono colinérgico y la respuesta hidrelática (agua y bicarbonato) (21).

Conclusiones

Se observó que el valor de corte del PLs de 4,5 mg/L, utilizado en la bibliografía consultada, permitió discriminar a los pacientes con patología pancreática crónica moderada o severa, coincidiendo con la clínica y las imágenes. De acuerdo con los resultados obtenidos se observó que el PLs fue menor en forma estadísticamente significativa en los pacientes con pancreatitis crónica en relación a los controles.
En cuanto a la división por sexo, se observaron diferencias en los tiempos de máxima liberación de fluoresceína (considerados resultados de la prueba), siendo más prolongados en las mujeres, debido a un vaciado gástrico más lento, a consecuencia de la influencia neuro-hormonal.
Fue mayor el número de hombres en relación a las mujeres que presentaron PLs inferiores al valor de corte establecido, debido quizás, a la protección estrogénica.
Se propuso a la prueba del pancreolauril sérico como herramienta bioquímica útil en el diagnóstico y el control evolutivo de las pancreatopatías crónicas.

CORRESPONDENCIA

DRA. MARÍA BEATRIZ DI CARLO
Junin 954 - 1113 Ciudad Autónoma de Buenos Aires
E-mail: dicarlo@ffyb.uba.ar

Referencias bibliográficas

1. Gingras D, Bendayan M. Differences in secretory granule content in pancreatic acinar cells from peri-insular and tele-insular regions. Pancreas 1992; 7: 477-85.         [ Links ]

2. Saito A, Willams J, Kanno T. Potentiation of cholecys-tokinin-induced exocrine secretion by both-exogenous and endogenous insulin in isolated and perfused rat pancreata. J Clin Invest 1980; 65: 777-81.         [ Links ]

3.Matsushita K, Okabayashi Y, Koide M, Hagegawa H, Otsuki M, Kasuga M. Potentiating effect of insulin on exocrine secretory function in isolated rat pancreatic acini. Gastroenterology 1994; 106: 200-6.         [ Links ]

4. Baron JH. Pancreas. J Mt Sinai Hosp 2000; 67(1): 68-75.         [ Links ]

5. Spanier BWM, Dijkgraaf MGW, Bruno MJ. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. B Pr & Res Clin Gastroent 2008; 22(1): 45-63.         [ Links ]

6. Sanz de Villalobos E; Carballo Alvarez F. Pruebas de función pancreática exocrina. Rev Gastroenterol 2000; 4: 167-76.         [ Links ]

7. Bank S. Pancreatic endocrine-exocrine relationships in health and disease Scand J Gastroenterol 1972; 7: 503-7.         [ Links ]

8. Boyd EJS, Cumming JGR, Cuschieri A, Wood RAB., Wormsley KG. Prospective comparison of fluorescein-dilaurate test with the secretin-cholecystokinin test for pancreatic exocrine function. J Clin Pathol 1982; 35: 1240-3.         [ Links ]

9. Lankisch PG, Schreiber A, Otto J. Pancreolauryl Test. Evaluation of a tubeless pancreatic function test in comparison with other indirect and direct test for exocrine pancreatic function. Dig Dis Sci 1983; 28(6): 490-3.         [ Links ]

10. Cavallini G, Piubello W, Brocco G, Micciolo R, Chech G, Angelini G, et al. Serum PABA and Fluorescein in the course of Bz-Ty-PABA and Pancreolauryl test as an Index of Exocrine Pancreatic Insufficiency. Dig Dis Sci 1985; 30(7): 655-63.         [ Links ]

11. Domínguez-Muñoz JE, Malfertheiner P. Optimized serum pancreolauryl test for differentiating patients with and without chronic pancreatitis. Clin Chem 1998; 44(4): 869-75.         [ Links ]

12. Lankisch PG, Brauneis J, Otto J, Goke B. Pancreolauryl and NBT-PABA tests. Are serum tests more practicable alternatives to urine tests in the diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency? Gastroenterology 1986; 90(2): 350-4.         [ Links ]

13. Domínguez-Muñoz JE, Hieronymus C, Sauerbruch, T, Malfertheiner P Fecal Elastase Test: Evaluation of a new noninvasive pancreatic function test. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1834-7.         [ Links ]

14. Domínguez-Muñoz JE, Pieramico O, Büchler M, Malfertheiner P. Clinical utility of the serum pancreolauryl test in diagnosis and staging of chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1993; 88 (8): 1237-41.         [ Links ]

15. Murray IA, Clenton S, McGeorge, Safe AE. Retrospective audit of value of the pancreolauryl test in a district general hospital. Postgrad Med J 2003; 79: 471-3.         [ Links ]

16. Duncan A, Hill PG. A review of the quality of gastrointestinal investigations performed in UK labs. Ann Clin Biochem 2007; 44: 145-58.         [ Links ]

17. Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos. Preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, Ginebra 2002.         [ Links ]

18. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008.         [ Links ]

19. Tiscornia OM, Lehmann ES de, Hamamura S, Negri G, Otero G, Waisman H. Sistema nervioso autónomo y páncreas. Eje Exocrino-Endocrino. Acta Gastroent Latinoam 2000; 30 (4): 253-65.         [ Links ]

20. Beaudoin AR, Gondin G, Vachereau A, Cabana C, Grossman A. Steroids and the secretory function of the exocrine pancreas. Endocrinology 1986; 119: 2106-17.         [ Links ]

21. Tiscornia OM, Cresta MA, Lehmann ES de, Celener D, Dreiling D. Estrogen effects on exocrine pancreatic secretion in menopausal women. A hypothesis for menopausal-induced chronic pancreatitis. Mt Sinai J Med 1986; 53: 353-60.         [ Links ]

Aceptado para su publicación el 7 de octubre de 2011