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Acta bioquímica clínica latinoamericana

Print version ISSN 0325-2957

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.46 no.1 La Plata Jan./Mar. 2012

 

HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

Valoración de índices plaquetarios en las trombocitopenias*

Valuation of platelet índices in thrombocytopenia

Avaliagáo de índices plaquetários nas trombocitopenias

 

Adriana Beatriz Salto1, Silvia Fontana1, Eduardo Marquesoni2, María Fernanda Casale3

1 Licenciado en Bioquímica
2 Médico Especialista en Hematología-Hemoterapia
3 Bioquímica Especialista Hematología

* Servicio de Oncohematología-Hemostasia, Hospital Gobernador Centeno, General Pico, La Pampa, Argentina.
E-mail: hematologiacenteno@yahoo.com.ar Tel. 02302-436148 int. 208

 


Resumen

El objetivo de este trabajo fue determinar la utilidad clínica de los índices plaquetarios en la caracterización etiológica de las trombocitopenias. Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. En pacientes controles se establecieron valores de referencia para número de plaquetas e índices plaquetarios, y éstos se evaluaron en pacientes donde coexistía trombocitopenia con algún desorden oncohematológico (linfoma no Hodgkin, linfoma Hodgkin, leucemia aguda, leucemia crónica, síndrome mielodisplásico, púrpura trombocitopénica inmune). La evaluación de laboratorio fue realizada al momento del diagnóstico, aún libre de tratamiento. En los casos de Púrpura Inmune (disminución de Volumen Plaquetario - Plaquetocrito, y aumento de Amplitud Plaquetaria); Leucemia Mieloide Crónica (aumento de la Amplitud Plaquetaria) y Linfoma no Hodgkin o Síndrome Mielodisplásico (disminución del Plaquetocrito), los índices plaquetarios podrían ser usados como herramienta diagnóstica orientadora. En cambio, no podrían contribuir al momento de diferenciar entre leucemias agudas, dado que no presentan diferencias significativas. Frente a un diagnóstico presuntivo de síndrome mielodiasplásico o leucemia mieloide aguda, el valor de Volumen Plaquetario Medio (VPM) podría contribuir como herramienta orientadora al diagnóstico, ya que sería más bajo en la leucemia aguda. El análisis de los resultados sugiere que en la práctica clínica los índices plaquetarios podrían contribuir de un modo significativo a la confirmación del diagnóstico.

Palabras clave: Trombocitopenia; Enfermedad oncohematológica; Índices plaquetarios

Summary

The aim of this study was to determine the clinical utility of platelet indices in the etiological characterization of thrombocytopenia. It was a descriptive, retrospective and cross-sectional study. In control patients, reference values (platelet count and platelet indices) were established and they were used to assess platelet indices in patients where thrombocytopenia coexisted with some oncohematologic disorders (non-Hodgkin Lymphoma, Hodgkin Lymphoma, acute leukemia, chronic leukemia, myelodysplastic syndrome, immune thrombocytopenic purpura). Laboratory evaluation was performed at still treatment-free diagnosis. In the cases of Immune Purpura, (decreased platelet volume- plateletcrit, and increased platelet distribution width) Chronic Myeloid Leukemia (increased platelet distribution width) and non-Hodgkin lymphoma or myelodysplastic syndrome (decreased plateletcrit), platelet indices could be used as a "guiding diagnostic tool". However, they could not contribute to the differenciation between acute leukemias since they do not present any significant differences. In view of a presumptive diagnosis of mielodysplastic syndrome or acute myeloid leukemia, mean platelet value (MPV) could contribute to the diagnosis, since it would be lower in acute leukemia. The analysis of the results suggests that in clinical practice, platelet indices may contribute significantly to the confirmation of the diagnosis.

Keywords: Thrombocytopenia; Hematologic disease; Platelet indices

Resumo

O objetivo deste trabalho foi determinar a utilidade clínica dos índices plaquetários na caracterizagáo etiológica das trombocitopenias. Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo e transversal. Em pacientes controle foram estabelecidos valores de referencia para número de plaquetas e índices plaquetários, e eles foram avaliados em pacientes onde coexistia trombocitopenia com alguma desordem onco-hematológica (linfoma náo Hodgkin, linfoma Hodgkin, leucemia aguda, leucemia crónica, síndrome mielodisplásica, púrpura trombocitopenia imune). A avaliagáo de laboratório foi realizada no momento do diagnóstico, ainda livre de tratamento. Nos casos de Púrpura Imune (diminuigáo de Volume Plaquetario - Plaquetócrito, e aumento de Amplitude Plaquetária); Leucemia Mieloide Crónica (aumento da Amplitude Plaquetária) e Linfoma náo Hodgkin ou Síndrome Mielodisplásica (diminuigáo do Plaquetócrito), os índices plaquetários poderiam ser usados como ferramenta diagnóstica orientadora. Entretanto, náo poderiam contribuir no momento de diferenciar entre leucemias agudas, visto que náo apresentam diferengas significativas. Diante de um diagnóstico presuntivo de síndrome mielodiasplásica ou leucemia mieloide aguda, o valor de Volume Plaquetário Médio (VPM) poderia contribuir como ferramenta orientadora para o diagnóstico, devido a que seria mais baixo na leucemia aguda. A análise dos resultados sugere que na prática clínica os índices plaquetários poderiam contribuir de um modo significativo para a confirmagáo do diagnóstico.

Palavras chave: Trombocitopenia; Doenga onco-hematológica; Índices plaquetários


 

Introducción

La Serie Megacariocítica se origina en la médula ósea a partir de una célula progenitora común a los demás linajes (CFU-GEMM-Unidad Formadora de Colonias: granulocítica, eritroide, mieloide, monocítica) (1)(2).

El proceso por el cual se generan las plaquetas se denomina trombopoyesis; en general es estimulado por citoquinas denominadas factores de crecimiento (IL-3, IL-6, IL-11) y trombopoyetina, hormona que genera el principal estimulo en la megacariopoyesis, y es sintetizada en forma constante en hígado, riñones y músculo esquelético (3). Se define trombocitopenia como el recuento plaquetario menor a 150 x 109/L, independiente de la edad y sexo del paciente. Si las plaquetas tienen función normal, la hemostasia primaria no se ve alterada (4). El recuento plaquetario puede estar disminuido como consecuencia de una producción disminuida, distribución anormal o destrucción aumentada.

Cuando el recuento plaquetario está disminuido, la hemostasia primaria se ve comprometida. Las manifestaciones clínicas incluyen: petequias (aisladas o confluentes, a menudo en puntos de presión u otros sitios de trauma), hematomas superficiales, y hemorragia de las superficies mucosas, más frecuentemente nariz (epistaxis) y boca (sangrado gingival). Los hematomas observados en niños con trombocitopenia se presentan generalmente en tronco y brazos, así como en piernas; los hematomas observados en niños normales, sin trombocitopenia, típicamente se ubican en las superficies pre-entíbiales.

La evaluación de los índices plaquetarios también se ha realizado en otras patologías. Se ha informado un aumento del Volumen Plaquetario Medio y de la Amplitud de Distribución Plaquetaria (5) (VPM y PDW, respectivamente) en enfermedad arterial coronaria e infarto agudo de miocardio. Las plaquetas grandes son hemostáticamente más activas y se consideran un factor de riesgo para desarrollar trombosis coronaria, y por lo tanto, condicionar un infarto de miocardio (6). Por ello, se ha sugerido que estos índices pueden ser utilizados para predecir eventos agudos. Además, el componente plaquetario medio puede ser un índice valorable en el estudio de losO procesos trombóticos, dado que la activación plaquetaria está implicada en el desarrollo de esta patología. En pacientes obesos, en la hipercolesterolemia y en la diabetes mellitus se ha informado un aumento del VPM, que podría constituir una posible causa del riesgo cardiovascular (5) (7-10). Por último, los índices plaquetarios también han sido utilizados para evaluar la viabilidad de las plaquetas en concentrados preparados para transfusión (11). El objetivo de este trabajo fue determinar la utilidad clínica de índices plaquetarios en la caracterización etiológica de las trombocitopenias en el Servicio de Oncohematologia-Hemostasia y evaluar la posibilidad de que los mismos puedan contribuir de un modo significativo a la confirmación del diagnóstico.

Materiales y Métodos

Se trata de un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo y transversal, realizado en el Laboratorio de Servicio de Oncohematología-Hemostasia del Hospital Gobernador Centeno, de General Pico, La Pampa, Argentina.

PACIENTES Y CONTROLES

Se incluyeron 65 pacientes, adolescentes y adultos de ambos sexos, con recuento de plaquetas inferior a 150 x 109/L. En todos los casos se contó con el consentimiento informado. Los pacientes fueron distribuidos de la siguiente manera: Linfoma no Hodgkin (n=13); Linfoma de Hodgkin (n=3), Leucemia Linfática Aguda (n=7), Leucemia Linfática Crónica (n=13), Leucemia Mieloide Aguda (n=8), Leucemia Mieloide Crónica (n=4), Síndrome Mielodisplásico (n=2) y Púrpura Trombocitopénica Inmune(n=15). La evaluación de laboratorio fue realizada al momento del diagnóstico y aún libre de tratamiento.

Para el análisis de las cifras de plaquetas y los índices plaquetarios, los pacientes fueron agrupados en:

1. Pacientes con desórdenes hematológicos agudos: Leucemia Linfática Aguda y Leucemia Mieloide Aguda.

2. Pacientes con desórdenes hematológicos crónicos: Leucemia Linfática Crónica, Leucemia Mieloide Crónica, Linfomas no Hodgkin, Linfoma de Hodgkin, Síndrome Mielodisplásico.

3. Pacientes con Púrpura Trombocitopénica Inmune.

Como grupo control, fueron incluidos sujetos hematológicamente normales (53 mujeres y 41 varones), con edades similares a la de los pacientes.

TOMA Y PROCESAMIENTO DE MUESTRAS

Hemograma: Los índices plaquetarios fueron obtenidos a partir de sangre anticoagulada con EDTA-K2 y procesada en un analizador hematológico de 18 parámetros Nihon Kóhden-Cell Tac Auto-MEK 8118 K, (Nishiochiai 1-chome, Shinjukuku, Tokio, Japón).

Las muestras fueron analizadas entre una y dos horas luego de obtenidas, con el propósito de eliminar las distorsiones producidas por el EDTA.

Medulograma. A los pacientes que manifestaron una trombocitopenia de etiología primaria se les realizó una punción de médula ósea. La evaluación citomorfológica fue realizada sobre frotis confeccionados con los aspirados medulares y coloreados con May Grünwald-Giemsa.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los valores de referencia fueron estimados en base a los resultados obtenidos en el grupo de controles para los cuatro parámetros plaquetarios, tomando como límites dos desviaciones estándar por encima y debajo de la media. Se analizaron las diferencias entre sexos, mediante la prueba t de Student para datos no apareados. También se analizó en este grupo la relación entre los parámetros evaluados entre sí, mediante correlación lineal. Para evidenciar si existían diferencias en los índices plaquetarios entre los grupos de pacientes se aplicó el análisis de varianza (ANOVA-según terminología inglesa), que es una colección de modelos estadísticos y sus procedimientos asociados, en el cual la varianza está particionada en ciertos componentes debidos a diferentes variables explicativas; se evaluó cada desorden en particular versus el control y ellos entre sí, utilizando la diferencia mínima significativa (12) (13).

Resultados

CONTROLES

La Tabla I muestra los resultados obtenidos para los 4 parámetros plaquetarios en los individuos controles. En ella se presentan los valores medios ± el error estándar, y el rango de valores considerados razonables para la población. Las Tablas II y III muestran el análisis de la relación entre los parámetros evaluados mediante regresión y correlación lineal. Se observó que existe correlación entre el recuento de plaquetas y las restantes variables, particularmente en relación al Plaquetocrito (PCT). Además, hubo correlación entre VPM y PDW. En cambio, no hubo correlación estadísticamente significativa entre PCT y los restantes índices plaquetarios.

Tabla I. Resultados de las pruebas "t" de comparación de medias entre sexos y valores de referencia para las 4 variables

Tabla II. Coeficiente de correlación (r) entre las variables (triangular inferior) y significación de los tests para probar si la correlación es "cero" (triangular superior)

Tabla III. Resultados de las pruebas para probar si la correlación es “cero”

PACIENTES

Las patologías analizadas en este trabajo son: leucemias agudas (LLA-Leucemia Linfoblástica Aguda), (LMA-Leucemia Mieloblástica Aguda), y leucemias crónicas (LLC-Leucemia Linfocítica Crónica), (LMC-Leucemia Mieloide Crónica, (SMD-síndromes mielodisplásicos), (PTI -Púrpura Trombocitopénica Inmune), (linfoma no Hodgkin,- LNH) , linfoma Hodgkin -LH).

. Volumen plaquetario medio

Se observaron diferencias altamente significativas (estadístico F del ANOVA = 5,69 , p < 0,01) en el valor de VPM medio entre los grupos analizados (pacientes y controles) (Tabla IV).

Tabla IV. Análisis de la Varianza (ANOVA) VPM

La Figura 1 y la Tabla V resumen los resultados de VPM hallados en los individuos sanos y en los diferentes grupos de pacientes. Considerando los resultados del ANOVA, se estimó la diferencia mínima significativa (DMS) de Fisher al 5% para identificar los grupos que diferían entre sí. Para ello, se observó que la población control posee una media de VPM mayor no significativa respecto a Leucemia Aguda, Leucemia Linfatica Crónica, Linfoma Hodgkin; menor no significativa respecto a Leucemia Mieloide Crónica, Linfoma no Hodgkin y Sindrome Mielodisplásico y un valor significativamente mayor respecto a Púrpura Trombocitopénica Idiopática.


Figura 1. Valores medios de VPM

Tabla V. Comparación de medias de a pares mediante DMS de Fisher-VPM

. Plaquetocrito

Se observaron diferencias significativas (estadístico F del ANOVA = 26,85, p < 0,01) en el valor del PCT medio entre los grupos analizados (pacientes y controles) (Tabla VI). En la Tabla VII y en la Figura 2 se puede observar un resumen de los resultados de PCT hallados en los individuos sanos y en los pacientes. Se utilizó la diferencia mínima significativa (DMS) de Fisher al 5% para identificar los grupos que diferían entre sí; y se evaluaron los desórdenes oncohematológicos con respecto a los individuos sanos (controles) y entre sí. Se observó teniendo en cuenta la descripción al pie de la tabla, que el grupo control posee una media significativamente mayor respecto al resto de las patologías.

Tabla VI. Análisis de la Varianza (ANOVA) PCT

Tabla VII. Comparación de medias de a pares mediante DMS de Fisher-PCT


Figura 2. Valores medios de PCT

. Amplitud de la distribución plaquetaria

También se observaron diferencias significativas (estadístico F del ANOVA = 20.85, p < 0.01) entre los grupos analizados (pacientes y controles) para el valor medio del PDW (Tabla VIII). Los resultados de PDW hallados en los individuos sanos y en los pacientes se resumen en la Tabla IX y en la Figura 3. Al igual que para los parámetros analizados previamente, se estimó la diferencia mínima significativa (DMS) de Fisher al 5%.


Figura 3. Valores medios de PDW

Tabla VIII. Análisis de la Varianza (ANOVA) PDW

Discusión y Conclusiones

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL VPM EN LOS GRUPOS ESTUDIADOS

Teniendo en cuenta el resultado medio de VPM en pacientes sanos, se podría decir que solamente la PTI (Púrpura Trombocitopénica Inmune) mostró diferencias significativas respecto al grupo control; por lo tanto, el VPM podría ser utilizado como una herramienta "orientadora" del diagnóstico de PTI.

Este parámetro varía entre las diferentes patologías desde un valor mínimo, observado en la PTI, hasta un valor máximo en el SMD, entre ambos en orden creciente, el VPM varía: PTI<LMA.<LLA<LH<LLC<LMC<LNH< SMD.

También cabe hacer la consideración, ya que la morfología suele ser semejante en muchos casos, que podría ser considerado como una herramienta para diferenciar

Tabla IX. Comparación de medias de a pares mediante DMS de Fisher-PDW

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL PCT EN PACIENTES Y CONTROLES

- En leucemias agudas (LLA-Leucemia Linfoblástica Aguda), LMA-Leucemia Mieloblástica Aguda) y leucemias crónicas (LLC-Leucemia Linfocitica Crónica), LMC(Leucemia Mieloide Crónica), así como en síndromes mielodisplásicos, PTI-(Púrpura Trombocitopénica Inmune) y linfoma no Hodgkin se observaron diferencias significativas del valor medio de PCT hallado, con respecto al grupo control. El valor de PCT podría ser considerado como una herramienta "orientadora" diagnóstica.

- El valor medio de PCT correspondiente al grupo de pacientes con linfoma Hodgkin no mostró diferencias significativas con respecto al valor medio del grupo control; por ende no podría ser considerado como herramienta" orientadora" diagnóstica.

Tal como se mencionó anteriormente con uno de los índices plaquetarios (VPM), el análisis comparativo del valor medio del PCT en los desórdenes hematológicos llevó a concluir que se podrían utilizar como herramienta "orientadora" en el diagnóstico diferencial entre: LH-LNH-LLC que poseen valores significativamente mayores, respecto a Leucemias Agudas (LA-LMA), LMC, SMD, PTI.

DEL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS RESPECTO A PDW, SURGEN LAS SIGUIENTES CONSIDERACIONES:

- El valor medio de PDW tanto en las leucemias agudas (LLA, LMA) así como en LMC y PTI, es significativamente mayor al valor medio del grupo control. Por ende, el PDW podría ser considerado, en cada uno de estos desórdenes, como una herramienta "orientadora" diagnóstica.

Conclusiones

Tomando en consideración los resultados obtenidos en el presente estudio se podría postular que frente a un diagnóstico presuntivo de:

- PTI(Púrpura Trombocitopenica Inmune), los parámetros plaquetarios podrían contribuir a orientar al diagnóstico si el VPM se hallara disminuido, el PCT disminuido y el PDW aumentado.

- LMC (Leucemia Mieloide Crónica), un valor aumentado de PDW podría ser un elemento diagnóstico más.

- Linfoma no Hodgkin (LNH) o Síndrome Mielodisplásico (SMD), el hallazgo de un valor disminuido de PCT podría ayudar a orientar el diagnóstico.

En cambio, los índices plaquetarios no parecen contribuir al diagnóstico al momento de diferenciar entre Leucemia Mieloide Aguda (LMA) y Leucemia Linfática Aguda (LLA) frente a un paciente con signos de diagnóstico presuntivo de leucemia aguda. Esto es considerando que ambas entidades no presentan diferencias significativas respecto de los parámetros: VPM, PCT y PDW. Frente a un diagnóstico presuntivo de SMD (Síndrome Mielodisplásico) o leucemia aguda (LMA), el valor de VPM podría contribuir al diagnóstico, dado que se halla disminuido en las leucemias agudas en relación al observado en SMD.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Alicia Blanco (Academia Nacional de Medicina-Buenos Aires-Argentina), Dra. Felisa Molina (Instituto de Investigaciones Lanari-Buenos Aires-Argentina), por el aporte permanente a lo largo del desarrollo de la investigación. Al Lic. Ricardo Camina, por el asesoramiento y análisis estadístico.

CORRESPONDENCIA

BIOQ. ESP. HEMATOLOGÍA CLÍNICA MARÍA FERNANDA CASALE
Servicio de Oncohematología-Hemostasia Hospital Gobernador Centeno, calle 17 esq 110 GENERAL PICO, La Pampa, Argentina. E-mail: mfcasale@yahoo.com

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Aceptado para su publicación el 5 de agosto de 2011