MICROBIOLOGIA

Portación nasal de Staphylococcus aureus en individuos de la comunidad: factores epidemiológicos*

Nasal carriage of Staphylococcus aureus in community individuals: epidemiological factors*

Carreamento nasal de Staphylococcus aureus em indivíduos da comunidade: fatores epidemiológicos*

 

Sonia Fosch¹, Cristian Yones², Marta Trossero³, Omar Grosso⁴, Andrea Nepote⁵

¹ Bioquímica Especialista en Bacteriología Clínica. Jefa del Laboratorio del Servicio de Atención Médica - Ministerio de Salud - Sa Pereira - Santa Fe.
² Estudiante de Ingeniería en Sistemas de Información - Facultad de Ingeniería y Ciencias Hídricas - UNL Santa Fe.
³ Licenciada en Enfermería. Programa de Salud Sexual y Reproductiva en el Servicio de Atención Médica - Ministerio de Salud -Sa Pereira - Santa Fe.
⁴ Médico Director del Servicio de Atención Médica - Ministerio de Salud - Sa Pereira -Santa Fe.
⁵ Bioquímica Área Bacteriología Laboratorio Central de la Provincia - Ministerio de Salud -Santa Fe.

* Servicio de Atención Médica de la Comunidad "Sa. Pereira" - Provincia de Santa Fe - Argentina

 

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Resumen

La portación nasal de Staphylococcus aureus (SAU) en individuos sanos confirma su diseminación, constituye una fuente potencial de infección y se la relaciona con patologías atópicas. El objetivo del trabajo fue determinar la prevalencia de colonización nasal de SAU en individuos de la comunidad, sus respectivos patrones de resistencia antimicrobiana (PRA) y su asociación con factores epidemiológicos. Se realizó un estudio en 150 hisopados nasales. Se identificaron los aislados de SAU por métodos convencionales, y se evaluó su sensibilidad antimicrobiana por el método de difusión con discos de Kirby-Bauer y en cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SAMR) se confirmó la presencia del gen mec A y se investigó el gen lpv codificante de la toxina de Panton y Valentine (LPV) por PCR. Se analizó su asociación con factores epidemiológicos (lesiones, rinitis, etc.) con el programa SPSS. Se obtuvieron 119 aislamientos de SAU (79%) con 12 PRA. Las PCR de las cepas SAMR fueron positivas para el gen mec A y negativas para el gen lpv. Estadísticamente se detectó asociación de colonización nasal con sexo masculino y rinitis. Se concluye que la prevalencia de portación nasal de SAU en la comunidad fue elevada y mayor en varones. Los aislamientos multirresistentes y SAMR- LPV (-) sugieren relación hospitalaria y su diseminación a la comunidad. Es importante el hallazgo de la asociación epidemiológica con rinitis, la cual confirma vinculación con patologías atópicas.

Palabras clave: Staphylococcus aureus; Colonización nasal; Comunidad; Resistencia antimicrobiana; Patologías atópicas

Summary

Nasal carriage of Staphylococcus aureus (SAU) in healthy individuals confirms its spreading, constitutes a potential infection source and is related to atopic pathologies. The objetive was to determine the prevalence of SAU nasal carriage in community individuals, its antimicrobial resistance patterns (ARP) and its association with epidemiological factors. A total of 150 nasal swabs were studied, where SAU isolates were identified by conventional methods and their antimicrobial sensitivity was evaluated by disk diffusion Kirby Bauer test. In addition, the presence of mec A gene was confirmed and the lpv gene coding for Panton-Valentine toxin (PVL) was investigated by PCR in methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains. Its association with epidemiological factors (injuries, rhinitis, etc) was analyzed with SPSS program. One hundred and nineteen (79%) SAU isolates with 12 ARP were obtained. PCR assays of MRSA strains were positive for the mec A gene and negative for the lpv gene. Association between nasal colonization and both male sex and rhinitis was detected statistically. It can be concluded that high prevalence of SAU nasal carriage was found in the community, mainly in males. Multiresistant isolates and lpv (-) MRSA suggest a hospital-acquired infection with subsequent dissemination to the community. The epidemiological association with rhinitis, which confirms the link with atopic pathologies, deserves to be highlighted.

Key words: Staphylococcus aureus; Nasal carriage; Community; Antimicrobial resistance; Atopic pathologies

Resumo

O carreamento nasal de Staphylococcus aureus (SAU) em individuos saudáveis confirma sua disseminagao, constitui uma fonte potencial de infecgao e é relacionada com patologias atópicas. O objetivo do trabalho foi determinar a prevalencia de colonizagao nasal de SAU em individuos da comunidade, seus respectivos padróes de resistencia antimicrobiana (PRA) e sua associagao com fatores epidemiológicos. Foi realizado um estudo em 150 esfregagos nasais. Identificaramse os isolados de SA U por métodos convencionais, e foi avaliada sua sensibilidade antimicrobiana pelo método de difusao com discos de Kirby-Bauer e em cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SAMR) foi confirmada a presenga do gene mec A e se investigou o gene lpv codificante da toxina de Panton - Valentine (LPV) por PCR. Foi analisada sua associagao com fatores epidemiológicos (lesóes, rinite, etc.) com o programa SPSS. Obtiveramse 119 isolamentos de SAU (79%) com 12 PRA. As PCR das cepas SAMR foram positivas para o gene mec A e negativas para o gene lpv. Estatisticamente se detectou associagao de colonizagao nasal com sexo masculino e rinite. Concluise que a prevalencia de carreamento nasal de SAU na comunidade foi elevada e maior em homens. Os isolamentos multirresistentes e SAMR- LPV (-) sugerem relagao hospitalar e sua disseminagao para a comunidade. É importante o achado da associagao epidemiológica com rinite, a qual confirma vinculagao com patologias atópicas.

Palavras chave: Staphylococcus aureus; Colonizagao nasal; Comunidade; Resistencia antimicrobiana; Patologias atópicas

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Introducción

Staphylococcus aureus coloniza normalmente piel; sin embargo, es un importante patógeno humano causante de enfermedades hospitalarias y de la comunidad, debido a su distribución cada vez más amplia y frecuente (1). Causa habitualmente serias infecciones crónicas, las cuales pueden ser refractarias al tratamiento antimicrobiano. Las infecciones estafilocócicas muchas veces están asociadas a síndromes leves como foliculitis e intoxicaciones alimentarias, hasta otros de elevada mortalidad, como neumonía, endocarditis y síndrome de shock tóxico, etc. (1).

El principal nicho ecológico de S. aureus en humanos lo constituyen las fosas nasales anteriores, las cuales son fuentes potenciales de infección y un factor de riesgo elevado para subsiguientes infecciones invasivas (1) (2). Se ha registrado que muchas de ellas ocurren en personas que están colonizadas con esta bacteria (2) (3) y ha sido demostrado que S. aureus, en algunas ocasiones, puede tener una estrategia eficaz para evadir la respuesta inmune del hospedador y de esta forma sobrevivir en los tejidos, eludiendo la acción antibiótica y estableciendo así la infección crónica (4).

- Staphilococcus areus resistente a meticilina (SAMR)

Este microorganismo ha sido considerado inicialmente un patógeno nosocomial. Los aislamientos se caracterizan por presentar resistencia a múltiples grupos de antibióticos además de los betalactámicos. Sin embargo, en la última década se han publicado numerosos informes de colonización e infección por SAMR en individuos provenientes de la comunidad, incluso en personas sin contacto hospitalario previo, donde se ha mencionado la prevalencia de colonización en distintas partes de su organismo como piel, periné, axilas e ingles (5) (6)

- Staphilococcus areus resistente a meticilina de la comunidsad (SAMR-C)

El espectro de infecciones de esta bacteria comprende desde cuadros cutáneos locales (forúnculos, abscesos, celulitis) hasta enfermedades sistémicas graves incluyendo la neumonía necrotizante, la bacteriemia, los abscesos profundos, etc. (1). Se han relatado neumonías graves de la comunidad por esta variedad de S. aureus asociadas con virus influenza (7).

El SAMR-C se caracteriza por la sensibilidad al resto de los antibióticos no beta-lactámicos ensayados. Estos aislamientos con frecuencia poseen factores de virulencia característicos y son genotípicamente diferentes de los obtenidos en los ambientes hospitalarios. Es interesante destacar que las bases de la resistencia a meticilina están proporcionadas por el gen mec A que codifica la PBP2a (proteína ligadora de penicilina), la cual confiere resistencia a todos los betalactámicos. Este gen se encuentra en el SCCmec (cassette cromosómico estafilocócico) que constituye un elemento genético móvil. Por su parte, el SCCmec tipo IV (y menos frecuente SCCmec tipo V) caracteriza a los aislamientos de SAMR de la comunidad, se diferencia en que no poseen determinantes de resistencia a otras familias de antibióticos, es de menor tamaño y, en consecuencia, tiene mayor capacidad de transmisión horizontal (1)(6)(8), con el riesgo epidemiológico que ello conlleva.

Además, presenta factores que le conceden una excelencia ecológica selectiva, como una rápida velocidad de replicación y un factor de virulencia cuyo rol patogénico está discutido, como es la presencia de la leucocidina de Panton y Valentine. Esta citotoxina, codificada por un bacteriófago, está asociada a la destrucción de leucocitos, destrucción y necrosis tisular, lo cual la hace responsable de los cuadros de neumonía necrotizante, además de infecciones severas de piel y partes blandas (6) (9) (10). Si bien el porcentaje de aislamientos es bajo (actualmente menos del 5% de las cepas de S. aureus son productoras de la leucocidina de Panton y Valentine), está emergiendo como un serio problema de salud en todo el mundo (1)(11).

- Relacion de portacion nasal de staphilococcus aureus y patologias alergicas

Se ha descrito y comprobado en pacientes atópicos, que el prurito producido por la alergia que padecen da lugar al rascado continuo de la nariz (12). Debido a que S. aureus coloniza la piel, este friccionado casi permanente induce su autoinoculación en la cavidad nasal, estableciéndose la condición de portador nasal. Asociado a la relación entre prurito nasal e inoculación de esta bacteria ha surgido durante los últimos años el "estado de portador nasal de SAMR" (12). En base a estos hallazgos, se plantea la hipótesis de que la colonización de S. aureus en esta cavidad, induce un estado de portador, que puede exacerbar CAICYTciones preexistentes de hipersensibilidad de tipo I: asma, rinitis, sinusitis e incluso dermatitis atópica, si bien es complejo relacionar el estado de portador con estas patologías inmunes. Asimismo, esta bacteria ubicada en la mucosa nasal, induce una respuesta inmunitaria que estimula principalmente la producción de anticuerpos, así como otros mediadores activos, lo cual puede resultar en la exacerbación de los síntomas alérgicos (12)(13).

El objetivo del presente trabajo fue conocer la situación epidemiológica de una comunidad, que asiste al Centro de Atención Primaria de la Salud y que corresponde a la localidad de Sa. Pereira ubicada a 60 km al oeste de la ciudad de Santa Fe - Argentina, determinar la prevalencia de portadores nasales de S. aureus y sus respectivos patrones de resistencia antimicrobiana, estudiar por técnicas de Biología Molecular (PCR) las cepas SAMR aisladas, para confirmar su resistencia a meticilina, con la detección de gen mec A y presencia de gen pvl, que codifica el factor de virulencia leucocidina de Panton y Valentine y analizar la asociación de SAMR con factores de riesgo y patologías.

MATERIALES Y METODOS

En este estudio descriptivo de corte transversal se determinó la prevalencia de portadores nasales de S. aureus en una población ambulatoria que concurrió al Centro de Atención Primaria de la Salud por razones de enfermedad, controles y vacunación durante los meses de junio y julio de 2009, coincidente con la pandemia de gripe A H1N1. El grupo considerado en este estudio representa el 30% (150/500) de adultos mayores de 40 años de la localidad de Sa. Pereira que cuenta con una población de 1.780 habitantes según censo.

El diseño metodológico propuesto fue de tipo observacional.

- Pacientes

Se estudiaron ciento cincuenta pacientes ambulatorios, mayores de 40 años y que firmaron el consentimiento informado para participar en esta investigación. La ficha con el cuestionario fue cumplimentada por el personal médico, de enfermería y de laboratorio y respondida por cada paciente. En la misma se evaluaron entre otros parámetros: sexo, diabetes mellitus, lesiones en piel, rinitis, asma, sinusitis, terapia antimicrobiana previa y hospitalizaciones o contacto con el ámbito hospitalario en los últimos 6 meses. Quedaron excluidas las siguientes personas: a) menores de 40 años, b) pacientes con algún grado de discapacidad mental que les impidiera dar su consentimiento informado y c) aquellas personas que estaban con tratamiento antialérgico-antiinflamatorio nasal por spray o aerosol.

- Recoleccion de muestras y pruebas microbiologicas para la identificación de staphilococcus aureus

Las muestras nasales fueron obtenidas de cada sujeto utilizando hisopos de algodón estériles. Cada hisopado de las fosas nasales se procesó de acuerdo a Karabay, et al (14). Brevemente, el hisopo se rotó dentro de las fosas nasales, tres veces en sentido de las agujas del reloj y tres veces en sentido contrario. Luego se colocó en medio de transporte de Stuart, conservando en hielo (4 °C) hasta su traslado al laboratorio. Se inocularon en placas de agar manitol salado y se incubaron a 35 °C por 48 h (15). Las colonias manitolsal positivas se subcultivaron en agar nutritivo a 35 °C por 24-48 h, al término de las cuales se realizaron extendidos que fueron coloreados con Gram. A aquellas colonias que presentaron morfología microscópica de cocos grampositivos, se les realizó prueba de catalasa y coagulasa en tubo. Se completó la identificación de S. aureus con: prueba de crecimiento en anaerobiosis, Voges Proskauer, sensibilidad a novobiocina, fosfatasa alcalina, ureasa, ácido (en aerobiosis) a partir de trehalosa y manosa y ornitina descarboxilasa (16).

A un paciente que presentaba úlcera en una de sus piernas por éstasis venoso, además del hisopado nasal se le realizó la toma de muestra para cultivo por punción del rodete inflamatorio y aspiración del material purulento profundo de la lesión.

- Pruebas de sencibilidad a los antibióticos

La determinación de la sensibilidad antibiótica se realizó mediante el método de difusión con discos en agar Mueller Hinton de acuerdo al protocolo del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (17). Los antibióticos evaluados y su concentración fueron: oxacilina (1ug), cefoxitina (30 ug), gentamicina (10 ug), ciprofloxacina (5 ug), eritromicina (Eri) (15 ug), clindamicina (Clin) (2 ug), trimetoprima-sulfametoxazol (1,25/23,75 ug), rifampicina (5 ug), minociclina (30 ug). Como control se utilizó la cepa de S. aureus ATCC 25923. Después de 24 h de incubación en aerobiosis a 35 °C, se determinó el diámetro de los halos de inhibición, con vernier calibrado. La caracterización fenotípica de resistencia para macrólidos, lincosamidas y streptograminas (M, eflujo y MLSc ó MLSi, metilación ribosomal constitutiva e inducible respectivamente) se hizo mediante el ensayo del doble disco (D test) (18). Para ello se emplearon discos de Eri (15 ug) y Clin (2 ug). Las cepas de origen nasal y la proveniente de la lesión de pierna fueron clasificadas y caracterizadas según el patrón de resistencia antibiótica (PRA) asignado a cada una de ellas en función de su comportamiento frente a los antibióticos incluidos en el estudio.

- Estudios moleculares

A las cepas de SAMR aisladas se les realizó la prueba de PCR para la detección de los genes mecA y pvl en la cátedra de Bacteriología - Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas (UNL) Santa Fe.

Para la realización de la PCR se extrajo el ADN: a partir de cultivos de 24 h, se preparó un inóculo de turbiedad equivalente a la del tubo N^o 0,5 de la escala de Mc Farland en tris-EDTA pH: 8 - 0,1M. Se llevó a ebullición 15 min. y luego se centrifugó 5 min. a 10.000 g para eliminar los restos celulares. El sobrenadante se usó como templado para la realización de Múltiplex PCR.

A los aislamientos de SAMR se les investigó la presencia de los genes mecA, pvl y 16S rRNA.:

- Como control de amplificación, se emplearon los cebadores previamente descriptos (19-21). La amplificación fue hecha en un termociclador (IVENA, serie 0711049, Buenos Aires, Argentina), con un volumen final de CAICYTción de 25 uL, en buffer en concentración 1X en la master mix de PCR (Invitrogen), 3 mM de MgCl₂, 200 uM de cada dNTP, 0,2 uM de cada cebador, 1U de Taq ADN polimerasa (Invitrogen) y 2,5 uL de ADN blanco.

- Las muestras fueron desnaturalizadas durante 5 min a 94 °C y luego se aplicaron 30 ciclos de: desnaturalización a 94 °C durante 30 seg, hibridación a 52 °C durante 30 seg, extensión a 72 °C 30 seg y una extensión final a 72 °C durante 5 min.

- Los productos de PCR fueron analizados por electroforesis en gel de agarosa al 2% con bromuro de etidio 0,5 ug/mL.

- Se usaron como controles positivos para PCR las siguientes cepas: Staphylococcus aureus resistente a meticilina ATCC 43300 y Staphylococcus aureus resistente a meticilina portadora de PVL, cedida por la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) "Dr. Carlos Malbrán" , Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas -Buenos Aires, Argentina.

-Análisis estadístico

En base a los resultados microbiológicos obtenidos, los pacientes fueron divididos en dos grupos: portadores y no portadores, de acuerdo a si presentaron o no colonización nasal por S. aureus. Para la determinación de prevalencia de portador nasal y su asociación con factores de riesgo se realizó un análisis univariado con las variables independientes, empleando el test de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher, sólo en los casos necesarios. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 13.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

De los 150 individuos participantes que concurrieron al Centro de Salud, 83 fueron hombres (56%) y 67 mujeres (44%), con una edad media de 60 años.

Se obtuvieron 119 aislamientos de cocos gram-positivos en hisopados nasales, identificados como S. aureus, lo que correspondió a una prevalencia de 79,3% de portadores, de los cuales sólo 6,7% (8/119) había tenido contacto directo o indirecto con el ámbito hospitalario y 2,5% (3/119) había estado hospitalizado en los últimos 6 meses, pero que al momento de la toma de muestra, estaban en sus hogares.

- Caracterisación de los patrones de resistencia antibiótica

Se identificaron 12 patrones de resistencia antibiótica en 119 cepas nasales de S. aureus, cuya distribución se presenta en la Tabla I.

Tabla I. Caracterización de los patrones de resistencia antibiótica (PRA) en las cepas de S. aureus aislados de fosas nasales, respecto del total de cepas aisladas (n=119)

En los aislamientos que presentaron PRA 1 y 2, se caracterizaron las tres cepas nasales resistentes a meticilina confirmadas por la presencia del gen mec A por PCR. Es importante destacar que en las dos cepas nasales SAMR sin resistencia acompañante (PRA 1) que sugiere su origen comunitario no se detectó el gen codificante de la leucocidina de Panton y Valentine, al igual que la cepa aislada en la úlcera de uno de esos pacientes, si bien esta última no fue incorporada a la Tabla I.

Como se puede observar, la frecuencia con la que se encontraron estos perfiles de resistencia fue muy variable.

- En nueve patrones, que correspondieron a los PRA 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 10, el número de aislamientos fue de 18 cepas, que representaron el 15% (18/119). En este grupo se aislaron por cada uno de ellos < 5 cepas.

- Con los patrones PRA 9 y PRA 11 se hallaron un total de 31 cepas: 26% (31/119) y presentaron baja resistencia, la cual no superó a tres antibióticos. Coincidieron en Eri, Clin y Rfa y el número de aislamientos fue > 5.

- En el patrón PRA 12 se caracterizaron las cepas que no mostraron resistencia a los antibióticos incluidos en este estudio 59% (70/119).

Se advirtió multirresistencia antibiótica (definida por resistencia a 4 o más antibióticos) en los PRA 2, 3, 4, 5, 6 ,7 y 8.

En la Tabla II se muestran las características diferenciales de aislamientos de SAMR con respecto a las cepas sensibles a meticilina frente a los distintos antibacterianos, sin distinción de la PRA a la que pertenecían. Los resultados obtenidos en las pruebas de sensibilidad muestran que una de las tres cepas de SAMR aisladas presentó resistencia a Eri, Clin y rifampicina. El 39,7% (46/116) de las cepas SAMS fue resistente a la Eri y el 23,3% (27/116) a Clin, si se considera conjuntamente la resistencia constitutiva e inducible a este compuesto. Es decir, un 63% (17/27) de las cepas revelaron un fenotipo de resistencia constitutivo MLSc y un 37% (10/27) a un fenotipo inducible MLSi. Es de destacar, además, la elevada resistencia a rifampicina 23,3% (27/116) y ciprofloxacina 7,7% (9/116).

Tabla II. Características diferenciales de aislamientos de Staphylococcus aureus MR con respecto MS en relación a los antibacterianos

En la Tabla III se presentan características y asociaciones entre patologías clínicas de los tres pacientes/portadores de SAMR - LPV13 (-) cuyos aislamientos corresponden a PRA 1 y PRA 2. Como se puede observar en los aislamientos 1 y 3, aunque las cepas mostraron LPV negativa, tuvieron algunas características típicas de SAMR-C, como la sensibilidad a todos los antibióticos excepto a los betalactámicos. Estas cepas se aislaron de portadores sin relación directa ni factores de riesgo particulares del ámbito hospitalario. En el portador 3, como se señaló anteriormente, también se aisló una cepa de S. aureus de una úlcera por éstasis venosa asociada a Pseudomonas aeruginosa, que se estudió simultáneamente a los fines de comprobar posible vinculación colonización-infección. Es importante destacar que esta cepa presentó igual perfil fenotípico y genotípico de resistencia a los antibióticos que la aislada de las fosas nasales del mismo paciente.

Tabla III. Principales características y asociaciones entre patologías clínicas de los tres pacientes/portadores de las cepas SAMR – LPV1-3 (-)

Finalmente, analizando la relación entre portadores de S. aureus con los factores seleccionados y patologías, se detectó asociación significativa positiva con sexo masculino (OR: 2,34 - 95%IC: 0,97-5,70 - p< 0,03) y rinitis (OR: 2,93 - 95%IC: 0,88-10,7- p < 0,05). (Tabla IV).

Tabla IV. Análisis comparativo de los casos: portadores nasales de SAU Detectados vs. No portadores y asociación con factores de riesgo seleccionados

Discusión y Conclusiones

Es conocido que las infecciones causadas por S. aureus son una causa significativa de morbilidad y mortalidad en adultos mayores (22). La colonización de las fosas nasales es un proceso normal, pero también puede ser la fuente de infección invasiva (3). Si bien la relación entre la colonización y el proceso infeccioso no está claramente definida, se ha establecido que existen factores intrínsecos tanto del huésped como de las cepas de S. aureus asociados a la colonización como a la infección (3). Graham et. al demostraron que este tipo de portación por S. aureus es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones de diferente seriedad (3). El caso N° 3 presentado en este estudio, reveló posible vinculación colonización-infección por el hallazgo de cepas con igual perfil fenotípico y genotípico de resistencia antimicrobiana.

La tasa de colonización nasal varía en función a la población estudiada. En adultos sanos se pueden distinguir tres tipos de portación asociada a factores del huésped y del microorganismo como son a) portadores intermitentes (60% de los individuos), b) portadores persistentes (20%) y c) no portadores (20%) (23-25). Sin embargo, en estudios longitudinales se ha observado que las colonizaciones no son permanentes en un mismo individuo, sino transitorias y por lo tanto pueden mostrar cambios a través del tiempo (25).

En el presente estudio, la prevalencia de colonización nasal por S.aureus en adultos de la comunidad fue de 79,3%, del cual 2,5% correspondieron a cepas resistentes a meticilina. Estos resultados son superiores a los hallados en un estudio realizado en el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC), en Estados Unidos entre los años 2001-2002 cuyos resultados revelaron una prevalencia de 32,4%, y 0,8% correspondía a SAMR (26). Probablemente esta diferencia se deba a que el presente trabajo se realizó en coincidencia con la pandemia de Gripe A H1N1, lo cual podría predisponer a la población a un aumento de la portación nasal de este microorganismo, y presentar al menos un sesgo a considerar. Aproximadamente 89,4 millones de estadounidenses portaban S. aureus, de los cuales 2,3 millones de cepas eran SAMR y a su vez, estas colonizaciones correspondían a varones (26), coincidentemente con los resultados de este trabajo.

Cuando se analizaron los patrones de resistencia antibiótica en general, se pudo observar que la frecuencia con la que se encontraban estos perfiles era muy variable, ya que si se considera el número de aislamientos sólo 18 cepas mostraron nueve PRA diferentes. Los PRA 9 y 11 fueron los más frecuentes; y presentaron la mayor cantidad de cepas resistentes, 15 y 16 respectivamente, lo cual representa el 26% (31/119) y cuya resistencia no supera a tres antibióticos coincidiendo en Eri, Clin y rifampicina.

En la bibliografía existen diferencias en cuanto a los patrones de resistencia de cepas de S. aureus hospitalarias, en relación a las de la comunidad. En el primer caso, se informó resistencia a macrólidos y aminoglucósidos, a diferencia de los aislamientos comunitarios que eran sensibles a ambas familias de antibióticos, aunque compartían un espacio epidemiológico con clones multirresistentes (27) (28). Sin embargo, en el presente trabajo que se realizó en el ámbito comunitario, se observó una elevada resistencia a macrólidos, principalmente a Eri en el 39,4% de los aislados, como así también 23,3% a Clin, con 63% de fenotipo de resistencia constitutivo MLSc y 37% de fenotipo inducible MLSi. Esto permite hipotetizar que las cepas de S. aureus distribuidas en el ambiente hospitalario y su entorno han traspasado sus límites y han alcanzado una presencia importante también dentro de la comunidad. Además de esta situación se debe tener presente la selección de cepas resistentes a través del uso intensivo de antibióticos. En efecto, se comprobó un incremento en la prescripción de los mismos durante los meses de mayo y junio, con un 44% de aumento, principalmente betalactámicos y Eri (tratamientos de primera elección frecuentemente utilizados en forma errónea en procesos respiratorios y gripales de origen viral).

Es interesante el hallazgo de un 37% de fenotipo inducible de resistencia para Clin. Esto indica la necesidad de monitorear estrechamente la resistencia a macrólidos, ya que la misma puede cruzar con la resistencia a lincosamidas (Clin), y convertirse en un dilema médico durante la elección del tratamiento alternativo de infecciones provocadas por cepas de SAMR (29). La prevalencia de este tipo de resistencia es variable según el área geográfica. Los informes mundiales van desde un 2,2% en Houston, Texas (30) a un 96,3% en Australia (31). Hasta el presente no se han encontrado informes sobre el impacto clínico de este fenómeno.

Resulta de interés destacar la sensibilidad detectada para Ciprofloxacina, que si bien no alcanza altos índices, habla en favor de la imperiosa necesidad de una selección y uso más racional de estos antimicrobianos.

Se detectaron 13 cepas multirresistentes (resistencia a 4 o más grupos de antibióticos) caracterizadas con PRA 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8. La mayoría de estos PRA se corresponden con aislamientos únicos y pueden haber tenido origen hospitalario dado que los pacientes son derivados en casos de necesidad y urgencia, a Hospitales de mayor complejidad para su atención de acuerdo a las especialidades médicas que requieran y luego del alta; regresan a esta Institución sólo para sus controles. En este estudio, un 6,7% de los portadores detectados refirió en el cuestionario haber tenido contacto directo o indirecto con el ámbito hospitalario y un 2,5% estuvo hospitalizado en los últimos 6 meses.

De las tres cepas de SAMR aisladas, por las características descriptas sólo dos podrían ser clasificadas como comunitarias con leucocidina de Panton y Valentine negativa. En efecto, en muchas ocasiones el estricto origen comunitario es difícil de establecer y en realidad las personas podrían estar desconociendo haber tenido algún tipo de relación con el ámbito hospitalario.

Otro hallazgo de interés en esta investigación fue que la portación nasal de S. aureus está relacionada epidemiológicamente con rinitis alérgica coincidente con los resultados de Shiomori T. et al (12) y en acuerdo con los trabajos de Bozzola, M. et al (32) que administraron antibióticos sensibles para esta bacteria y resolvieron la patología. Se ha planteado la hipótesis que estos pacientes podrían tener superantígenos en los procesos inflamatorios como las enterotoxinas A y B, y la toxina del shock tóxico estafilocócico 1 (TSST-1) capaces de generar una activación policlonal inespecífica de linfocitos T y de macrófagos (30). Trabajos posteriores demostraron una clara evidencia del rol que juega S. aureus en la exacerbación de los cuadros alérgicos (33-35).

Por otra parte, Satorres SE. et al (2006) demostraron que la portación nasal de esta bacteria era significativamente mayor en pacientes diabéticos por la alta frecuencia de IgA específica en sus sueros (36). En el presente trabajo se detectó un 16,8% de diabéticos que eran portadores nasales, sin embargo este valor no fue estadísticamente significativo, probablemente por el número reducido de pacientes lo cual no permitió arribar a conclusiones definitivas y requiere continuar las investigaciones.

Es de destacar que en Argentina es la primera vez que se realiza un estudio de prevalencia de colonización nasal en adultos sanos de la comunidad, de los cuales, como se dijo anteriormente, sólo un 6,7% (8/119) de los portadores detectados tuvo contacto directo o indirecto con el ámbito hospitalario y un 2,5% (3/119) estuvo hospitalizado en los últimos 6 meses, pero en el momento de la toma de muestra estaban en sus domicilios.

Se concluye finalmente que en el presente trabajo se encontró un alto índice de portación nasal de S. aureus en la población ambulatoria estudiada con mayor prevalencia en el sexo masculino.

- Si bien el 58,9% de los aislamientos resultaron sensibles a todos los antimicrobianos, el 26% evidenció resistencia a 3 o más antibióticos revelando la dinámica con que se producen cambios en los diferentes aislamientos frente a los antimicrobianos y esto exige una continúa vigilancia epidemiológica, a los fines de tomar medidas para disminuir el avance de SAMR, no sólo en hospitales sino también en la comunidad por sus graves consecuencias clínicas y epidemiológicas.

- Principalmente en atención Primaria de la Salud se debe evaluar la decisión de utilizar empíricamente el tratamiento clásico con cefalosporinas de primera generación que ha sido recomendado en estafilococias de la comunidad, por la posibilidad de estar frente a una cepa MRSA.

- La asociación estadística detectada de colonización nasal con S. aureus y rinitis amerita la necesidad de continuar su estudio especialmente con respecto a su relación con los síntomas y episodios, como así también la falta de respuesta a tratamientos antialérgicos clásicos.

- Sería de interés la realización de estudios epidemiológicos en diferentes áreas geográficas de Argentina, a los fines de conocer la real situación de portación nasal de este patógeno en la comunidad.

Agradecimientos

A las Profesoras: Méndez E de los A, Mendosa M, Giusti A, (Cátedra de Bacteriología - Facultad de Bioquímicas y Ciencias Biológicas, UNL - Santa Fe) por la valiosa colaboración prestada. A la Dra. Beatriz Basso por la lectura del manuscrito y las sugerencias brindadas.

Correspondencia

DRA. SONIA FOSCH

Servicio de Atención Médica, Ministerio de Salud, Sa Pereira, SANTA FE, Argentina Correo electrónico: sonialab1@gmail.com

Referencias bibliográficas

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Aceptado para su publicación el 23 de agosto de 2011