PARASITOLOGÍA

Estrongiloidosis diseminada en un paciente con SIDA*

Disseminated strongyloidiasis in an AIDS patient

Estrongiloidíase disseminada em um paciente com AIDS

 

Claudia Daniela Vaustat^1a, Amadeo Javier Bava^2b

¹ Bioquímica.
² Doctor en Medicina.
^a Residencia de Microbiología.
^b Sección Parasitología.
^* Hospital de Enfermedades Infecciosas "Francisco J. Muñiz". Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

CORRESPONDENCIA BIOQ. CLAUDIA DANIELA VAUSTAT E-mail: danielavau@hotmail.com

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Resumen

Se comunica un caso de hiperinfección por Strongyloides stercoralis diagnosticado a partir de una secreción respiratoria obtenida por lavado broncoalveolar (LBA). El paciente, oriundo de una región endémica (Paraguay), VIH positivo (50 linfocitos T CD4+/µL en sangre venosa periférica) se internó por un cuadro pulmonar, presuntivamente identificado como neumocistosis pulmonar (PCP). La microscopia en fresco del concentrado de las secreciones respiratorias reveló larvas rabditoides y filariformes de Strongyloides stercoralis. En la microscopia con tinta china del LCR se observaron levaduras capsuladas (por cultivo Criptococcus neoformans) y la determinación del antígeno polisacárido capsular de C. neoformans fue de 1/1000 en sangre y 1/10 en LCR. El estudio virológico por PCR del LCR fue positivo para citomegalovirus, mientras que el estudio parasitológico del mismo fue negativo, al igual que el examen micológico de las secreciones respiratorias. Tras el diagnóstico parasitológico comenzó el tratamiento con ivermectina (200 µg/kg/día vía oral), el cual resultó ineficaz, tal como lo determinó la presencia de larvas móviles en la microscopia de una muestra de aspirado traqueal. El paciente falleció 3 días después.

Palabras clave: Diagnóstico parasitológico; Hiperinfección por Strongyloides stercoralis; Larvas rabditoides y filariformes; Virus de la inmunodeficiencia humana; Ivermectina.

Summary

A case of Strongyloides stercoralis hyperinfection diagnosed from respiratory secretions obtained by bronchoalveolar lavage (BAL) is communicated. The patient, born in an endemic region (Paraguay), HIV positive (50 T CD4+ lymphocytes/µL), was hospitalized with respiratory pathology, presumptively suspected as pulmonary pneumocystosis (PCP). Fresh microscopy of the respiratory secretions concentrate revealed filariform and rabditoide larvae of Strongyloides stercoralis. India ink microscopy of CSF showed capsulated yeasts (Criptococcus neoformans by culture). The titles bron of polysaccharide capsular antigen of C. neoformans were 1/1.000 in blood and 1/10 in CSF. Virological study of CSF by PCR was positive for citomegalovirus, and parasitological examination was negative, as well as the mycological study of respiratory secretions. After diagnosis, treatment with ivermectin (200 µg/kg/day) was started, which proved ineffective, as was determined by the presence of multiple motile larvae in the microscopy of a tracheal lavage. The patient died 3 days later.

Keywords: Parasitologic diagnosis; Strongyloides stercoralis hyperinfection; Filariform and rabditoide larvae; Human immunodeficiency virus; Ivermectin.

Resumo

Comunica-se um caso de hiperinfecção por Strongyloides stercoralis diagnosticado a partir de uma secreção respiratória obtida através de lavagem broncoalveolar (LBA). O paciente, originário de uma região endêmica (Paraguai), HIV positivo (50 linfócitos T CD4+/µL em sangue venoso periférico) foi hospitalizado devido a um quadro pulmonar, presuntivamente identificado como pneumocistose pulmonar (PCP). A microscopia em fresco da concentração das secreções respiratórias revelou larvas rabditoides e filariformes de Strongyloides stercoralis. Na microscopia com tinta nanquim do LCR foram observadas leveduras capsuladas (por cultura Criptococcus neoformans) e a determinação do antígeno polissacarídeo capsular de C. neoformans foi de 1/1000 em sangue e 1/10 em LCR. O estudo virológico por PCR do LCR foi positivo para Citomegalovirus, enquanto que o estudo parasitológico do mesmo foi negativo, do mesmo modo que o exame micológico das secreções respiratórias. Após o diagnóstico parasitológico começou o tratamento com ivermectina (200 µg/kg/día vo), o qual resultou ineficaz, tal como foi determinado pela presença de larvas móveis na microscopia de uma amostra de aspiração traqueal. O paciente faleceu 3 dias depois.

Palavras-chave: Diagnóstico parasitológico; Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis; Larvas rabditoides e filariformes; Vírus da imunodeficiência humana; Ivermectina.

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Introducción

La estrongiloidosis es una geohelmintiasis, endémica de regiones húmedas, cálidas y de suelos fangosos del sudoeste de Asia, África, Brasil, del norte y la mesopotamia argentina y países vecinos ⁽¹⁾.
Sus manifestaciones clínicas dependen del estado inmunológico del huésped y del grado de infección y oscilan entre la portación asintomática y la grave hiperinfección, la cual suele observarse en pacientes severamente inmunocomprometidos, como aquellos que padecen SIDA ⁽²⁾.
En los pacientes inmunocompetentes, la localización habitual de S. stercoralis en el tubo digestivo obliga al estudio parasitológico de las heces para arribar al diagnóstico, el cual se basa en el reconocimiento mediante microscopia en fresco de los estadios larvarios de S. stercoralis ⁽³⁾.
No obstante, en los pacientes severamente inmunocomprometidos no es extraña la localización del parásito fuera del tubo digestivo, especialmente en los pulmones, lo que hace necesario el estudio de otros materiales clínicos, particularmente secreciones respiratorias ⁽⁴⁾.
Se describe a continuación un caso de hiperinfección por S. stercoralis, con marcado compromiso pulmonar, diagnosticado a partir del estudio parasitológico de secreciones respiratorias obtenidas por lavado broncoalveolar (LBA). El paciente presentó concomitantemente infecciones del SNC por Cryptococcus neoformans y citomegalovirus y resultó refractario al tratamiento antiparasitario con ivermectina.

Materiales y Métodos

CASO CLÍNICO
El paciente, varón de 47 años de edad, oriundo de Paraguay, ingresó a la Sala 10 del Hospital Muñiz el 28 de febrero de 2011. Presentaba taquipnea, hipotensión, disnea, hemoptisis y neumonía bilateral, sospechada como neumocistosis pulmonar (PCP). La radiografía de tórax no reveló alteraciones significativas.
La serología para VIH resultó positiva y el recuento de linfocitos T CD4+ en sangre venosa periférica fue de 50 células/µL. El estudio de LCR con tinta china reveló levaduras capsuladas, que tras el cultivo fueron identificadas como Criptococcus neoformans variedad neoformans. La determinación del antígeno polisacárido capsular de C. neoformans fue de 1/1000 en sangre y 1/10 en LCR. El estudio virológico por PCR del LCR fue positivo para citomegalovirus, mientras que en el examen parasitológico del mismo no se hallaron formas parasitarias, así como el estudio micológico de las secreciones respiratorias, incluyendo la investigación de Pneumocystis jiroveci que tampoco arrojó resultado positivo.
Efectuada la endoscopia con LBA, se observaron en la microscopia en fresco del concentrado de las secreciones respiratorias, larvas rabditoides y filariformes de Strongyloides stercoralis (2-3 larvas/campo de 100X) (Fig. 1) (Fig. 2).

Figuras 1 y 2. Larva filariforme de Strongyloides stercoralis presente en la microscopia en fresco (400X) de secreción respiratoria obtenida por lavado broncoalveolar de un pa­ciente con SIDA y síndrome de hiperinfección.

 

Ante el deterioro progresivo del estado general del paciente, fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, donde, tras el informe parasitológico, fue tratado con ivermectina, a razón 200 µg/kg/día vía oral.
El tratamiento resultó inefectivo, tal como lo reveló el estudio parasitológico de un aspirado traqueal en el cual se observaron larvas móviles de S. stercoralis. La evolución del paciente continuó un curso desfavorable y terminó con su fallecimiento 3 días después.

Discusión y Conclusiones

La infección por S. stercoralis posee un amplio rango de manifestaciones clínicas, desde la portación asintomática hasta la existencia de síntomas cutáneos, gastrointestinales y/o respiratorios ⁽¹⁾. La gravedad del cuadro clínico se relaciona con el estado inmunológico del paciente y la carga parasitaria, y son aquellos inmunocomprometidos (pacientes VIH positivos, desnutridos, portadores de enfermedades malignas de la sangre, tratados con corticoides o drogas inmunosupresoras, trasplantados renales o de médula ósea, etc.) proclives a presentar formas diseminadas (síndrome de hiperinfección), con un elevado porcentaje de mortalidad ⁽⁴⁾.
El diagnóstico de la estrongiloidiosis se realiza habitualmente a partir de muestras fecales, en las cuales, mediante la microscopia de los concentrados se reconocen las larvas rabditoiparades del parásito ⁽³⁾.
En los pacientes con hiperinfección, las larvas de S. stercoralis, antes de ser excretadas con las heces, pueden evolucionar a formas filariformes (lo que habitualmente ocurre en el ambiente). Ellas son capaces, luego de atravesar la pared intestinal, de diseminarse y asentarse en otros tejidos del organismo, por lo que el diagnóstico puede establecerse a partir de diferentes muestras, (por ejemplo, orina y/o LCR) dependiendo de la localización del parásito. En las secreciones respiratorias, es posible observar grandes cantidades de larvas rabditoides, filariformes y excepcionalmente, huevos del parásito ⁽⁴⁾.
Actualmente no es frecuente la asociación de estrongiloidosis y VIH, pero al producirse, posee un elevado riesgo de mortalidad en la mayoría de los casos ⁽⁵⁾. En pacientes inmunodeprimidos o aquellos que manifiestan infecciones crónicas, la aplicación de técnicas coproparasitológicas habituales es sumamente eficaz para el diagnóstico de esta parasitosis ⁽⁵⁾.
En inmunocompetentes, con carga parasitaria menor y alta sospecha clínica de parasitosis, la microscopia en fresco puede complementarse con modernos estudios serológicos, que detectan antígenos específicos del parásito, lo que otorga mayor sensibilidad y especificidad respecto de los estudios coproparasitológicos, y permite distinguir estas infecciones parasitarias de otras, extremadamente frecuentes ⁽⁶⁾. Otras técnicas diagnósticas se fundamentan en concentración y cultivo de la materia fecal, métodos que permiten arribar al diagnóstico cuando la carga parasitaria es baja, así como diferenciar estadios parasitarios y observar características morfológicas de las larvas que ayudan a establecer el agente etiológico ⁽⁷⁾.
En el paciente aquí descrito, el diagnóstico se realizó a partir de muestras respiratorias, ya que no fueron enviadas heces para los estudios parasitológicos.
Respecto del tratamiento de la estrongiloidosis, la ivermectina arroja los mejores resultados en la resolución del cuadro parasitario a las dosis recomendadas. No obstante, en los pacientes inmunocomprometidos, su administración se asocia a la falla del tratamiento, por un aumento de la resistencia del parásito a la droga y por fallas del sistema inmunitario para eliminar al parásito ⁽⁸⁾.
El tratamiento de la estrongiliodosis no complicada (huéspedes inmunocompetentes) puede hacerse con 200 µg/kg de ivermectina/día durante 1 ó 2 días, por vía oral. A esta dosis, la droga ha mostrado ser tan efectiva y mejor tolerada que el tiabendazol (25 mg/kg cada 12 horas, por 3 días) y más efectiva que el albendazol (400 mg cada 12 horas, por 3 días) ⁽⁸⁾.
La disponibilidad de ivermectina en el Hospital y su demostrada eficacia en el tratamiento de la estrongiloidiasis privilegiaron su administración al paciente.
En el paciente aquí descripto, la administración de ivermectina fue indicada diariamente, por vía oral, con el propósito de lograr la eventual resolución sintomática y parasitológica (ausencia de larvas al menos por 2 semanas) del cuadro.
La falla terapéutica ha sido referida en muchas oportunidades y puede adjudicarse a factores propios del huésped o bien del parásito ⁽⁹⁾. Por ejemplo, las bajas concentraciones de interleuquinas e IgE (requeridas para el control de la infección) en los pacientes VIH positivos y la presencia de una cubierta protectora en las larvas filariformes (que les permite sortear situaciones adversas) condicionan al fracaso terapéutico ⁽⁹⁾.
No obstante, la interpretación de este fenómeno puede resultar compleja, ya que el paciente presentó múltiples infecciones asociadas y un estado inmunológico severamente deteriorado, que habrían actuado conjuntamente como causa de muerte.
Es preciso descartar la etiología parasitaria en los pacientes con sintomatología pulmonar y/o gastrointestinal y riesgo de contraer la enfermedad parasitaria, ya sea por su permanencia o tránsito por zonas endémicas, o por cualquier modalidad de exposición a las larvas infecciosas. El diagnóstico parasitológico preciso y la inmediata medicación antiparasitaria mejoran sensiblemente las posibilidades de éxito terapéutico y de supervivencia del paciente.

Referencias bibliográficas

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Aceptado para su publicación el 13 de abril de 2012