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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión impresa ISSN 0325-2957

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.46 no.3 La Plata jul./set. 2012

 

MICROBIOLOGÍA

Valor diagnóstico del método semi-cuantitativo en el procesamiento de aspirados traqueales*

Diagnostic relevance of the semi-quantitative method for tracheal aspirates analysis

Valor diagnóstico do método semiquantitativo no processamento de aspirados traqueais

 

Ana Claudia Sesma1, Valeria Andrea Francisetti2, Sandra Pintado3, Claudia Paiva4, Sandra Mariela Mangiaterra5

1 Bioquímica, área de Bacteriología, Servicio de Laboratorio.
2 Bioquímica Especialista en Bacteriología, área de Bacteriología. Servicio de Laboratorio.
3 Licenciada en Enfermería, Servicio de Infectología.
4 Bioquímica, área de Bacteriología, Servicio de Laboratorio.
5 Bioquímica, Especialista en Bacteriología. Jefa del área de Bacteriología, Servicio de Laboratorio.
* Hospital Italiano. Córdoba. Argentina.

CORRESPONDENCIA DRA. ANA CLAUDIA SESMA Obispo Salguero 455 - 1° B. Nueva Córdoba. CÓRDOBA - Argentina.E-Mail: anacsesma@hotmail.com


Resumen

La neumonía asociada a ventilación mecánica es frecuente en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos. Su correcto diagnóstico microbiológico es crucial para proceder a un tratamiento antibiótico adecuado y, en consecuencia, disminuir la mortalidad. La muestra de aspirado traqueal es una buena opción para recuperar el microorganismo productor de esta patología. El objetivo de este trabajo fue evaluar la utilidad del método semi-cuantitativo en análisis microbiológico de estas muestras, comparándolo con el método cuantitativo, obteniéndose los siguientes resultados: las muestras que por el método semi-cuantitativo arrojaron resultados negativos fueron completamente coincidentes con el método cuantitativo. Lo mismo sucedió en aquellas muestras con desarrollo de 4+ por el método semi-cuantitativo, 81 de 90 muestras con 4+ se correspondieron con recuentos de bacterias mayores a 106 UFC/mL y las 9 restantes con recuentos de bacterias entre 105 - 106 UFC/mL en el método cuantitativo. Estos resultados permiten afirmar que el método semi-cuantitativo ha detectado en forma segura los resultados negativos y que los que presentaron crecimiento compatible con 4+ fueron, con certeza, positivos. El inconveniente se ha observado con los resultados 2+ y 3+, los cuales se han categorizado como "zona gris" ya que ninguno de ellos ha permitido establecer, de forma fehaciente, un resultado comparable con el método cuantitativo. Por lo tanto, el procesamiento de los aspirados traqueales en forma semi-cuantitativa estaría justificado como estrategia diagnóstica, ante la imposibilidad de aplicar técnicas cuantitativas, para poder afirmar o descartar un proceso infeccioso sólo en los casos que se obtengan resultados polares (negativos y/o ++++, interpretados como positivos).

Palabras clave: Aspirados traqueales; Diagnóstico microbiológico; Neumonía; Ventilación mecánica.

Summary

Ventilator-associated pneumonia is a frequent disease among intensive-care patients receiving mechanical ventilation. Accurate microbiological diagnosis is crucial for adequate antibiotic treatment, thus reducing mortality. Samples taken from tracheal aspirates are a suitable option for the recovery of the microorganism, responsible for this pathology. The objective of this work was to evaluate the efficacy of the semi-quantitative method for the microbiological analysis of tracheal aspirates, compared to the quantitative method. Negative results in samples analyzed through the semi-quantitative method corresponded exactly with those analyzed through the quantitative method. The same correspondence was observed with samples presenting 4+ using the semi-quantitative method, 81 out of 90 samples 4+ resulted in more than 106 CFU/mL, bacterial counts in the 9 remaining samples were between 105 - 106 CFU/mL using the quantitative method. These results validate the ability of the semi-quantitative method to precisely detect negative samples as well as those presenting a 4+ consistent growth, which were, certainly, positive. However, some difficulty has been observed regarding 2+ and 3+ events, catalogued as a "grey zone" given that none of them allowed a similar precise result compared to the quantitative method. Processing of tracheal aspirates in a semi-quantitative manner would be a feasible diagnostic strategy to confirm or discard any infectious process when quantitative techniques are not viable. This is only possible in those cases whose results are either negative or 4+ (read as positive).

Keywords: Tracheal aspirates; Microbiological diagnosis; Pneumonia; Mechanical ventilation.

Resumo

A pneumonia associada à ventilação mecânica é frequente em pacientes internados em unidades de cuidados intensivos. Seu correto diagnóstico microbiológico é crucial para realizar uma antibioticoterapia adequada e, portanto, diminuir a mortalidade. A amostra de aspiração traqueal é uma boa opção para recuperar o microorganismo produtor dessa patologia. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade do método semiquantitativo na análise microbiológica dessas amostras comparando o mesmo com o método quantitativo, obtendo os seguintes resultados: as amostras que pelo método semiquantitativo deram resultados negativos concordaram completamente com o método quantitativo. O mesmo aconteceu com aquelas amostras com desenvolvimento de 4+ pelo método semiquantitativo, 81 de 90 amostras com 4+ corresponderam a uma contagem de colônias bacterianas maior a 106 UFC/mL e as 9 restantes com uma contagem de bactérias entre 105 - 106 UFC/mL no método quantitativo. Esses resultados permitem afirmar que o método semiquantitativo tem detectado de forma certa os resultados negativos e que aqueles que apresentaram crescimento compatível com 4+ foram, com certeza, positivos. O problema surgiu com os resultados 2+ e 3+ que foram categorizados como "área cinza", visto que nenhum deles permitiu estabelecer, de maneira fidedigna, um resultado comparável com o método quantitativo. Portanto, o processamento das aspirações traqueais em forma semiquantitativa se justificaria enquanto estratégia diagnóstica, perante a impossibilidade de utilizar técnicas quantitativas, para poder afirmar ou descartar um processo infeccioso só naqueles casos onde se obtiverem resultados extremos (negativos e/ou ++++, interpretados como positivos).

Palavras-chave: Aspirações traqueais; Diagnóstico microbiológico; Pneumonia; Ventilação mecânica.


 

Introducción

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es una grave complicación que se observa frecuentemente en pacientes hospitalizados en unidades de terapia intensiva (UTI). Su importancia no sólo radica en la alta incidencia que presenta, sino también en su elevada morbi-mortalidad (1)(2).
Con respecto al diagnóstico microbiológico, no está establecido de forma inequívoca cuál es el mejor método a utilizar. No hay acuerdo concluyente sobre la ventaja del uso de los procedimientos invasivos, no siempre al alcance de todos, sobre los no invasivos, ni su impacto en cuanto a la evolución clínica del paciente (3-5).
El aspirado traqueal, aunque menos específico que los procedimientos broncoscópicos, constituye una herramienta de gran utilidad dado que es un método no invasivo que permite obtener muestras de manera sencilla. En cuanto a su procesamiento, si bien muchos autores recomiendan el método cuantitativo por su mayor especificidad, el método semi-cuantitativo continúa siendo ampliamente utilizado. Por otra parte, con frecuencia las muestras de secreciones traqueales remitidas al laboratorio de microbiología, ya sea por su escaso volumen o con sistencia, impiden su estudio cuantitativo, pero podrían ser útiles para el análisis semi-cuantitativo permitiendo obtener resultados que proporcionen información sobre el agente etiológico y sensibilidad antibiótica y, de esta forma, evitar el retraso en la correcta instauración del tratamiento y pronta recuperación del paciente (6-10).
El objetivo de este trabajo fue comparar los métodos cuantitativo y semi-cuantitativo para el procesamiento de secreciones endotraqueales y determinar la relación que existe entre ambas metodologías.

Materiales y Métodos

MATERIALES

Se analizaron en forma prospectiva todas las muestras de aspirados traqueales provenientes de pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva de adultos, con más de 48 horas de asistencia respiratoria mecánica (ARM) obtenidas en el periodo comprendido entre noviembre de 2009 y noviembre de 2010.
Criterios clínicos de inclusión: Se consideraron como válidas las muestras de pacientes que tenían sospecha clínica de neumonía asociada a ventilación mecánica. Para ello debían cumplir con (2-4)(6)(7)(11-13):

Presencia de dos de tres de los siguientes criterios mayores:
* Fiebre (>38,2 °C).
* Secreciones purulentas.
* Infiltrados pulmonares (radiografía de tórax, tomografía axial computarizada torácica).

Presencia de uno o más de los siguientes criterios menores:
* Leucocitosis (>12.000/mm3).
* Leucopenia (<4.000/mm3).
* Presencia de leucocitos inmaduros (>10%).
* Hipoxemia (pO2/FiO2 <250, en un paciente agudo)
* Aumento de >10% de FiO2 respecto a la previa
* Inestabilidad hemodinámica.

MÉTODOS

Una vez obtenida la muestra de secreción traqueal se procedió a su procesamiento, para lo cual fue necesario que se cumplieran ciertos requisitos que se detallan a continuación (14).
Criterios microbiológicos de inclusión: la aptitud se evaluó a través de la coloración de Gram aplicando los criterios de Murray - Washington. (Tabla I) (1)(6)(8).A todas las muestras que resultaron aptas se les realizó el cultivo cuantitativo y semi-cuantitativo, para la posterior comparación entre ambos métodos.

Tabla I. Criterios microscópicos para evaluar aptitud de muestras endo-traqueales.

PROCESAMIENTO CUANTITATIVO DE LA MUESTRA:
Se mezclaron partes iguales de secreciones traqueales y de N- acetil cisteína al 1% (agente mucolítico). Según el tipo de muestra, en ocasiones fue necesario mezclar una parte de secreción con tres partes de agente mucolítico para que éste pudiera ejercer su efecto. Se homogeneizaron uno a dos minutos en agitador mecánico. De la solución obtenida, se realizó una dilución 1/100 (0,1 mL de la solución en estudio en 9,9 mL de solución fisiológica estéril) y se sembró 0,1 mL (dilución final: 1/1.000) en los medios de cultivo agar sangre y agar chocolate. Para facilitar la visualización y el recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) se agregó una dilución seriada más y se sembró el mismo volumen (dilución final: 1/10.000).
Se incubaron los medios sembrados a 35 °C en microaerofilia. Se revisaron a las 24 - 48 h. Los resultados se informaron como UFC/mL. Se consideró significativo un recuento bacteriano mayor o igual a 1.000.000 UFC/mL (106 UFC/mL). En pacientes bajo tratamiento antibiótico, se considera como positivo un resultado mayor o igual a 100.000 UFC/mL (105 UFC/mL) (1)(2)(6)(8)(11)(12)(15).

PROCESAMIENTO SEMI-CUANTITATIVO DE LA MUESTRA:
Los medios de cultivo utilizados fueron los mismos que los detallados previamente, en este caso, divididos en cuatro cuadrantes. Se tomó la muestra con un ansa calibrada estéril y se sembró en cada uno de los cuadrantes (desde el que se consideró como primero hacia el cuarto) haciendo, de esta manera, descarga del material por agotamiento.
Se incubaron los medios sembrados a 35 °C en microaerofilia. Se revisaron a las 24 - 48 h. Los resultados se informaron en cruces, según la tabla que se muestra a continuación (Tabla II) (16).

Tabla II. Interpretación de cultivo semi-cuantitativo de secreciones endo-traqueales.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS OBTENIDOS:
Los datos obtenidos se analizaron aplicando el Test de independencia Chi cuadrado, utilizando el programa SPSS versión 15.0 compatible con Windows.

Resultados

Durante el periodo de estudio, 158 muestras de aspirados traqueales cumplieron con los requisitos establecidos para ser incluidas en el análisis.
Al procesar los datos se pudo observar que, en lo que respecta al método cuantitativo, del total de materiales analizados 29 (18,4%) fueron negativos, 20 (12,7%) tuvieron recuento entre 104 - 105 UFC/mL, 26 (16,5%) entre 105 - 106 UFC/mL y 83 (52,5%) de las muestras presentaron un recuento mayor a 106 UFC/mL.
En el caso del método semi-cuantitativo, los resultados obtenidos en base a la interpretación de la Tabla II fueron: 16 (10,1%) de las muestras resultaron negativas, 9 (5,7%) presentaron crecimiento compatible con una cruz, 25 (15,8%) con dos cruces, 18 (11,4%) con tres cruces y 90 (57,0%) con cuatro cruces.
Al comparar los métodos entre sí, se obtuvieron los datos que se muestran en la Tabla III.

Tabla III. Comparación de resultados entre métodos cuantitativo y semi-cuantitativo.

Al realizar el análisis estadístico de los datos con el Test Chi cuadrado de Pearson el valor fue de 79.192, con una probabilidad p<0,001 (utilizando un nivel de significancia de 5%).

Discusión

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) está definida como aquella que ocurre en pacientes con más de 48 horas de intubación y asistencia respiratoria mecánica. Es la primera causa de infección en el paciente ventilado y presenta tasas de morbi-mortalidad elevadas. El diagnóstico de NAV requiere una alta sospecha clínica, combinada con un examen radiológico y un análisis microbiológico de las secreciones respiratorias. Por ello, un resultado rápido y seguro es muy importante para establecer un tratamiento antimicrobiano adecuado, disminuyendo así la mortalidad en estos pacientes (1)(2)(7)(8)(10-13).
En cuanto al diagnóstico microbiológico, numerosos estudios han analizado la rentabilidad de las distintas técnicas para la obtención de muestras ante la sospecha de NAV, pero no existe una clara evidencia que demuestre la superioridad de los procedimientos invasivos frente a los no invasivos ni su impacto en términos de morbi - mortalidad. Muchos autores recomiendan los métodos broncoscópicos (invasivos) por su mayor especificidad, sin embargo, estos no siempre son factibles de realizar (3-5). Algunos también coinciden en que el aspirado traqueal es una buena opción para establecer el diagnóstico de NAV, ya que es el método más sencillo para obtener secreciones en el paciente ventilado y los resultados obtenidos concuerdan con los alcanzados por los métodos invasivos (6-10). Es una técnica no invasiva, se obtiene la muestra de manera más inmediata, no requiere personal especializado, es más económica y no existe riesgo de efectos adversos como en el caso de las técnicas invasivas. Actualmente se considera que evitar el retraso en la toma de muestra de las secreciones de las vías respiratorias inferiores e iniciar el tratamiento antimicrobiano empírico es más importante que el tipo de técnica utilizada para su recolección (1)(6)(11)(15)(17).
En cuanto al procesamiento de los aspirados traqueales, si bien está descrito que el análisis cuantitativo de las muestras mejora la sensibilidad y especificidad y permite diferenciar colonización de infección (6)(8)(10)(15), en muchos laboratorios, debido a la falta de un método diagnóstico estándar validado y a pesar del potencial valor de los cultivos cuantitativos en el manejo de NAV, los cultivos semi-cuantitativos de los aspirados traqueales siguen siendo ampliamente utilizados (3)(17).
Debido a esta problemática, en este trabajo se ha realizado la comparación del método semi-cuantitativo con respecto al cuantitativo (el método de referencia de los autores) para corroborar que el primero emita resultados confiables y comparables. A los datos obtenidos se les realizó el análisis estadístico aplicando el test Chi cuadrado de Pearson para determinar la independencia de las variables. La probabilidad que se ha obtenido fue menor al 5%, muy cercana a cero, lo que ha indicado que el análisis ha sido estadísticamente significativo y ha expresado relación entre los métodos cuantitativo y semi-cuantitativo (18). Es necesario recordar que las muestras que se utilizaron para realizar este estudio siempre correspondieron a pacientes con criterios clínicos y/o radiológicos compatibles con neumonía.
Los datos resultantes (Tabla III) han permitido verificar que cuando en el método semi-cuantitativo se obtuvieron resultados negativos, estos fueron completamente coincidentes con el método cuantitativo. Lo mismo sucedió en aquellas muestras con desarrollo de 4+, 81 de 90 muestras con 4+ se correspondieron con recuentos mayores a 106 UFC/mL y las 9 restantes con recuentos entre 105 - 106 UFC/mL en el método cuantitativo. Estos casos han llevado a afirmar que el método semi-cuantitativo ha detectado en forma segura los resultados negativos y que los que presentaron 4+ fueron, también, positivos según el método cuantitativo (3)(16). En cuanto a los cultivos con desarrollo de 1+ en el método semi-cuantitativo, se observó que fueron coincidentes con resultados no significativos por el método cuantitativo, por lo cual frente a esta situación se podría aplicar el criterio de interpretación utilizado para muestras como esputos, donde está descrito aplicar el método semi-cuantitativo y donde el desarrollo de 1+ es calificado como no significativo. Además, la interpretación clínica y radiológica en pacientes en los que se obtuvo ese desarrollo se ha considerado, generalmente, como negativa en diversos trabajos consultados (7). El inconveniente se ha observado con los resultados 2+ y 3+, los cuales se han categorizado como "zona gris" ya que ninguno de ellos ha permitido afirmar, de forma fehaciente, un resultado comparable con el método cuantitativo. En estas situaciones (2+ y 3+ por el método semi-cuantitativo) la dispersión de resultados obtenidos con respecto al método cuantitativo no permite aplicar con certeza ningún criterio de interpretación para el método semi-cuantitativo. Es decir, en el caso de las 29 muestras negativas por el método cuantitativo, 13 de ellas han dado desarrollo de 1+ o 2+ por el método semi-cuantitativo. Lo cual podría haber llevado a la confusión de adjudicar como falso positivo un resultado y, por consiguiente, a una inadecuada o excesiva terapia antimicrobiana (17). Por otro lado, de aquellos materiales con resultados cuantitativos mayores a 105 UFC/mL, aunque la mayoría tuvo recuperación de 4+ por el método en estudio, hubo 19 muestras que mostraron 2+ y 3+ de crecimiento bacteriano. En esta situación se ha presentado la discordancia de no poder afirmar con seguridad por el método semi-cuantitativo que se corresponderían con resultados jerarquizables clínica y bacteriológicamente, lo que podría haber llevado a retraso en la instauración de la terapia antibiótica, más días de internación y, por consiguiente, aumento de la tasa de mortalidad si sólo se hubiera aplicado el método semi-cuantitativo.
No obstante, existen circunstancias que impiden aplicar el método cuantitativo. Una de ellas se observa cuando el paciente presenta escasas secreciones, donde el volumen de muestra no permitiría realizar las diluciones pertinentes, lo que llevaría a la anulación de estas muestras si sólo se aplicara el método cuantitativo. Por otro lado, en muchas ocasiones, por la consistencia de la muestra, a pesar de agregar el agente mucolítico, no se logra una suspensión homogénea, lo que por el método cuantitativo podría llevar a un recuento de colonias erróneo. En estos casos, podría ser utilizado de manera confiable el método semi-cuantitativo como herramienta diagnóstica, siempre que se obtengan resultados polares (negativos y/o ++++, interpretados como positivos), evitando así el retraso en la toma de decisiones clínicas. Además, sería una alternativa válida, teniendo en cuenta sus limitaciones, en aquellos laboratorios en los que, por algún motivo, no puedan poner en marcha la técnica cuantitativa.

Conclusión

La comparación de las dos estrategias diagnósticas no invasivas para NAV, análisis cuantitativo versus semi-cuantitativo del aspirado traqueal, está asociada con interpretaciones clínicas similares cuando los resultados microbiológicos son negativos o cuando se obtiene desarrollo de 4+. Hay un intervalo de resultados semi-cuantitativos (2+, 3+) en los que no se puede aseverar con certeza lo antes mencionado. Un resultado en esta categoría tendría que ser corroborado cuantitativamente antes de adjudicarle una interpretación que podría ser errónea y que llevaría, en ese caso, a utilizar un tratamiento antibiótico en exceso o a no utilizarlo, con las graves consecuencias que esto traería aparejado.
Con este análisis se ha llegado a la conclusión que los aspirados traqueales semi-cuantitativos no deberían ser recomendados como técnica sistemática o rutinaria si se cuenta con las herramientas necesarias para aplicar el método cuantitativo; pero su utilización estaría justificada como estrategia diagnóstica, ante la imposibilidad de aplicar técnicas cuantitativas y cuando la urgencia del paciente lo justifique, para confirmar o descartar un proceso infeccioso e iniciar, si fuera necesario, un rápido tratamiento antimicrobiano, disminuyendo así los días de internación y la tasa de mortalidad, entre otros.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al Dr. Edgardo Moretti por las críticas y sugerencias realizadas en la corrección del presente manuscrito, a la Lic. Carla Castro, al servicio de Infectología del Hospital Italiano de Córdoba y al Dr. Victor Giayetto por la colaboración brindada durante la elaboración del mismo.

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Aceptado para su publicación el 22 de junio de 2012

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