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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión impresa ISSN 0325-2957

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.46 no.4 La Plata dic. 2012

 

MICROBIOLOGÍA

Diagnóstico presuntivo de histoplasmosis en un frotis sanguíneo

Presumptive diagnosis of histoplasmosis in a blood smear

Diagnóstico presuntivo de histoplasmose em um esfregaço de sangue

 

Agustina Daniela Tkach1, Jorge Daniel Moreno2, Amadeo Javier Bava3

 


Resumen

Se comunica el diagnóstico de un caso de histoplasmosis asociada al SIDA a partir de la microscopía de un extendido hemático realizado en oportunidad del procesamiento de una muestra enviada al laboratorio para un estudio hematológico. El extendido, fijado con metanol y teñido con solución de Giemsa al 10% reveló, con objetivo de 100X, estructuras levaduriformes de 2-4 µ de diámetro dentro de las células leucocitarias sanguíneas, con la típica tinción en casquete y la presencia de un halo claro periférico, que caracterizan microscópicamente a Histoplasma capsulatum. Luego, para confirmar el hallazgo micológico, se procedió a teñir el mismo preparado con la técnica de Grocott, la cual puso de manifiesto levaduras de color pardo, dentro de los leucocitos sanguíneos. El paciente, deteriorado clínica e inmunológicamente (<50 linfocitos T CD4+/µL), falleció al día siguiente de efectuado el diagnóstico, a pesar de las medidas terapéuticas tomadas. Este hallazgo pone de manifiesto la necesidad de contar, en un Centro de Referencia de Enfermedades Infecciosas, con operadores entrenados para reconocer estructuras microbianas de importancia diagnóstica en extendidos hemáticos, aún en el Laboratorio General. El diagnóstico inmediato de ésta y otras infecciones graves, como el paludismo, a partir de estas muestras permite instalar un tratamiento etiológico y mejorar las posibilidades de éxito terapéutico.

Palabras clave: Histoplasmosis asociada al sida; Extendido hemático; Giemsa; Eritroblastos

Summary

A case of AIDS-associated histoplasmosis diagnosed by microscopy from a blood smear performed during a hematologic study was reported. The smear, fixed with methanol and stained with 10% Giemsa solution, revealed with a 100X objective, 2-4 µ-diameter yeast - like structures within the leuMicrobiología contakocytes, showing a typical staining in cap and a peripheral clear halo, characteristic of Histoplasma capsulatum. To confirm the mycological finding, the same smear was stained with the Grocott technique, showing brownish yeasts in the leucocytes. The patient, clinically deteriorated and with advanced immunological disorder (<50 T CD4+ lymphocytes/µL), died the next day after the diagnosis was made, in spite of the established treatments. This finding highlights the need to have operators trained in the recognition of microbiological structures of diagnostic importance in hematological smears in a Reference Center of Infectious Diseases, and even in the General Laboratory. The immediate diagnosis of this and other serious infections, as Malaria, enables the etiologic treatment and increases the possibilities of therapeutic success.

Key words: Aids associated histoplasmosis; Blood smear; Giemsa; Erythroblasts

Resumo

Comunica-se o diagnóstico de um caso de histoplasmose associada à AIDS, de uma microscopia de extensão sanguínea realizada por ocasião do processamento de uma amostra enviada ao laboratório para um estudo hematológico. A extensão, fixada com metanol e corada com solução de Giemsa a 10%, revelou com objetivo de 100X, estruturas leveduriformes de 2-4 µ diâmetro dentro de células leucocitárias do sangue, com a típica coloração em tampão e a presença de um halo claro periférico, os quais caracterizam microscopicamente a Histoplasma capsulatum. Em seguida, para confirmar o achado micológico, foi corada a mesma preparação com a técnica de Grocott, que mostrou leveduras de cor parda, dentro dos leucócitos sanguíneos. O paciente clínica e imunologicamente deteriorado (<50 células T CD4+/ µL) morreu um dia após o diagnóstico, apesar das medidas terapêuticas adotadas. Este achado evidencia a necessidade de contar, em um Centro de Referência para Doenças Infecciosas, com operadores treinados para reconhecer estruturas microbianas de importância diagnóstica em extensões sanguíneas, mesmo no Laboratório Geral. O diagnóstico imediato desta e de outras infecções graves como a Malária, a partir de uma extensão sanguínea torna possível instalar um tratamento etiológico e melhorar as chances de êxito terapêutico.

Palavras chave: Histoplasmose associada à AIDS; Extensão sanguínea; Giemsa; Eritroblastos


 

Introducción

La histoplasmosis es una micosis sistémica endémica de la pampa húmeda argentina y la única de estas micosis que se asocia con elevada frecuencia al SIDA (1). En estos pacientes la enfermedad se manifiesta generalmente con una forma diseminada aguda o sub-aguda, cuando los recuentos de linfocitos T CD4+ son inferiores a 200/µL (2). Presenta extrema gravedad y el tratamiento efectivo requiere de un diagnóstico temprano, por lo general basado en el reconocimiento microscópico de su agente causal: Histoplasma capsulatum (3). Los cultivos, realizados a partir de diferentes muestras, son la piedra angular del diagnóstico, aunque suelen requerir de un tiempo mayor para la obtención de resultados (4). Técnicas de diagnóstico rápido, como la determinación de antígeno parietal en orina o la identificación de aislamientos de H. capsulatum por métodos moleculares, no se encuentran disponibles en nuestro medio (5).
El diagnóstico de la histoplasmosis asociada al SIDA puede lograrse en la mayor parte de los casos mediante la microscopia de material obtenido por escarificación (o eventualmente de biopsias) de lesiones cutáneas o bien a través de hemocultivos empleando el método de lisis-centrifugación (6). Otras posibilidades de diagnóstico incluyen la punción aspiración de la médula ósea, de ganglios linfáticos o el estudio micológico de secreciones respiratorias o de otras muestras, dependiendo de la localización de la enfermedad (7).
Se comunica el diagnóstico de un caso de histoplasmosis asociada al SIDA, con compromiso respiratorio y sin lesiones cutáneas, internado en la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR) del Hospital Muñiz, a partir del examen microscópico de un frotis de sangre venosa periférica, desde una muestra de sangre que había sido remitida a la Sección de Hematología del Laboratorio Central del Hospital Muñiz, en oportunidad de llevarse a cabo un estudio hematológico.

Materiales y Métodos

Con la sangre de un paciente internado en la UCIR, obtenida por venopunción y anticoagulada con EDTA, se procedió a realizar un estudio hematológico en un contakocytes dor hematológico Sysmex XT 1800i (Kobe, Japón). Concomitantemente se realizó un extendido de la muestra sanguínea, que fue fijada con metanol y tras 2 minutos, teñido con una solución de Giemsa al 10%, durante 20 minutos.
Tras la observación microscópica con objetivo de inmersión (100X), y a los efectos de confirmar los hallazgos microbiológicos, se coloreó la misma preparación microscópica con la técnica de Grocott, sin decolorar la anterior (8).
Debido a la abundante cantidad de eritroblastos observados en el frotis y a los efectos de informar el valor de leucocitos y su pertinente fórmula con el menor error posible, se efectuó la corrección del valor de leucocitos aplicando la siguiente fórmula (9):

Resultados

El hemograma, realizado de forma automatizada, reveló 2,84x106 hematíes/µL (VR: 4-6x106); leucocitos: 19,4x103/mm3(VR: 3,6-11x103) y la siguiente fórmula sanguínea: N: 76%, L: 18%, M: 5%, E: 1% y B: 0% (valores corregidos, leucocitos: 12,9x103/mm3; N: 83%, L: 11%, M: 6%, E: 0% y B: 0%). La concentración de hemoglobina fue de 7,0 g/dL (VR: 12,3-17,5), el hematocrito de 20,3% (VR: 36-48); el volumen corpuscular medio de 71,5 fL (VR: 82-98); la hemoglobina corpuscular media de 24,6 pg (VR: 27-34); la concentración de la hemoglobina corpuscular media de 34,5 g/dL (VR: 32-36) y el recuento de plaquetas de 118 x 103/µL (VR: 150-400).
La microscopía del extendido hemático teñido con Giemsa reveló un número importante de estructuras levaduriformes de 2-4 µ de diámetro, presentes dentro de las células leucocitarias sanguíneas, con la típica tinción en casquete y la presencia de un halo claro periférico (falsa cápsula, producto de un artificio técnico), que caracterizan microscópicamente a Histoplasma capsulatum cuando se aplica esta coloración (Fig. 1). A su vez, la tinción de Grocott reveló las mismas estructuras teñidas de color pardo, dentro de los leucocitos sanguíneos (Fig. 2).


Figuras 1. Levadura intracelular brotada, con tinción parcial y halo claro periférico, compatible con Histoplasma capsulatum, en un frotis de sangre venosa periférica teñido con la técnica de Giemsa (1.000X).


Figura 2. Levaduras intracelulares de color pardo, compatibles con Histoplasma capsulatum, en un frotis de sangre venosa periférica teñido primeramente con Giemsa y luego con la técnica de Grocott (1.000X).

En el frotis de sangre periférica se observó una cantidad excesiva de eritroblastos (50%), dato que se tuvo en cuenta a la hora de validar el resultado del recuento absoluto de leucocitos y la fórmula leucocitaria (9).

Discusión y Conclusiones

El hallazgo de H. capsulatum en extendidos hemáticos constituye un hecho poco frecuente, incluso en pacientes gravemente inmunocomprometidos; no obstante, de producirse, permite un rápido diagnóstico y tratamiento del paciente. Otros métodos de diagnóstico rápido (determinación de antígenos parietales o secuencias específicas de ácidos nucleicos de H. capsulatum en fluidos biológicos), no siempre se encuentran disponibles (4-6).
En los pacientes con SIDA y otras inmunodeficiencias graves, la elevada carga microbiana presente en los tejidos y fluidos biológicos, incrementa notablemente las posibilidades diagnósticas a través de la microscopía. Respecto del hallazgo de H. capsulatum en sangre por microscopía, si bien la observación del hongo dentro de leucocitos de sangre venosa periférica ha sido referida como un procedimiento de diagnóstico, tiene muy bajo rendimiento. Casanova-Cardiel y Ruiz Ordaz observaron microscópicamente a H. capsulatum en extendidos sanguíneos de sólo 4 (12%) de 34 pacientes con histoplasmosis y SIDA, los cuales tuvieron, al igual que el aquí presentado, una evolución fulminante de su enfermedad, que terminó con la muerte dentro de las 96 horas posteriores al diagnóstico (10). Otros dos casos comunicados por Kennedy et al. y Sharma y Gupta, revelaron situaciones similares a las anteriormente descritas (11)(12).
Si bien el diagnóstico de histoplasmosis en el Hospital F. J. Muñiz la mayoría de las veces se realiza a partir de la escarificación de lesiones cutáneas o hemocultivos (1)(6), la visualización de H. capsulatum en frotis sanguíneos ha sido comunicada en múltiples oportunidades en pacientes con SIDA por otros autores, prácticamente desde la aparición de los primeros casos (10-14).
La aplicación de la técnica de Grocott sobre el extendido previamente teñido con Giemsa (sin decolorar esta última) tuvo como finalidad el mejor reconocimiento de las estructura fúngicas, las cuales pueden ser confundidas por observadores inexpertos. La primera ha demostrado una sensibilidad levemente mayor en el reconocimiento de H. capsulatum respecto de esta última, principalmente cuando los elementos fúngicos son escasos en las muestras (8).

Respecto a las células eritroblásticas, las mismas son reconocidas, según el contador hematológico empleado, como elementos linfocitarios, por lo cual se debe corregir el valor absoluto de leucocitos y la fórmula leucocitaria, observando el frotis de sangre periférica (10).
Asimismo, la situación descrita pone de manifiesto la importancia de contar en un Centro Asistencial de Referencia en Enfermedades Infecciosas, con operadores convenientemente entrenados para reconocer estructuras microbianas de importancia diagnóstica en extendidos hemáticos, como en este caso o en otros (por ejemplo, el paludismo), donde el diagnóstico debe ser inmediato, a los efectos de instalar un tratamiento etiológico y mejorar de esta forma las posibilidades de éxito terapéutico.

Correspondencia

Dra. Agustina Daniela Tkach Ituzaingó 1356 1852 Burzaco, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
E-mail: agustinadt@gmail.com

Referencias bibliográficas

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2. Kaufman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (1): 115-32.         [ Links ]

3. Wheat J. Endemic mycoses and AIDS: a clinical review. Clin Microb Rev 1995; 8 (1): 146-59.

4. Kauffman CA. Diagnosis of histoplasmosis in immunosuppressed patients. Curr Opin Infect Dis 2008; 21(4): 421-5.

5. Connolly PA, Durkin MM, Lemonte AM, Hackett EJ, Wheat LJ. Detection of histoplasma antigen by a quantitative enzyme immunoassay. Clin Vaccine Immunol 2007; 14(12): 1587-91.

6. Arechavala AI, Robles AM, Negroni R, Bianchi MH, Taborda A. Value of direct and indirect methods in systemic mycoses associated with aids. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1993; 35 (2): 163-9.

7. Negroni R. Clinical spectrum and treatment of classic histoplasmosis. In: Biology of Dermatophytes and other Keratinophilic Fungi. Kushwaha RKS and Guarro J (Eds). Rev Iberoam Micol 2000; 14:159-67.         [ Links ]

8. Bava A J, Zuiani MF.Comparación de las coloraciones de Giemsa y Grocott en el diagnóstico de la histoplasmosis. Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41(3): 395-8.

9. Henry JB. Diagnóstico y Tratamiento Clínicos por el Laboratorio. 9a Ed. México DF: Ciencia y Cultura Latinoamericana SA; 1997.         [ Links ]

10. Casanova-Cardiel LJ, Ruiz Ordaz I. Histoplasma capsulatum en sangre periférica de pacientes con SIDA. Informe de cuatro casos con elevación de deshidrogenasa láctica. Rev Invest Clin 1993; 45 (1): 67-70.

11. Kennedy GA, Curnow JL, Gooch J, Williams B, Wood P, Pitman C, et al. Histoplasma capsulatum in peripheral blood smear. Br J Haematol 2002; 116(3): 503.

12. Sharma S, Gupta P. Histoplasma capsulatum in the peripheral - blood smear in a patient with AIDS. Indian J Pathol Microbiol 2011; 54 (1): 212-3.         [ Links ]

13. Singh NH, Nagendra S. Histoplasma capsulatum in peripheral blood smear BMJ Case Reports 2009. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3028391/ (fecha de acceso 2 de noviembre de 2011).

14. Henochowicz S, Sahovic E, Pistole M, Rodrigues M, Macher A. Histoplasmosis diagnosed on peripheral blood smear from a patient with AIDS. JAMA 1985; 253(21): 3148.         [ Links ]

Aceptado para su publicación el 27 de julio de 2012

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