CASO CLÍNICO

Hemólisis persistente en un paciente con pancreatitis

Persistent hemolysis in a patient with pancreatitis

 

Stephen L. Cook*, David E. Bruns

Department of Pathology, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, VA.

* Dirección para correspondencia del autor: P.O. Box 800168, Department of Pathology, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, VA 22908.

Fax 434-924-2107;
e-mail: slc3mc@virginia.edu.
Recibido el 21 de abril de 2011;
Aceptado el 13 de junio de 2011. DOI: 10.1373/clinchem.2011.167452

Traducción: Bioq. Leonardo Cacciagiú y Prof. Dra. Laura Schreier. Depart. Bioquímica Clinica, FFyB-UBA
Este artículo ha sido traducido con el permiso de la AACC. La AACC no es responsable de la exactitud de la traducción. Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente de la AACC o de la Revista. Tomado de Clin Chem, 2012, 58 (6): 974-978, con el permiso del editor. Derechos de autor original © Asociación Americana de Química Clínica, Inc, 2012. Al citar este artículo, por favor recurra a la fuente original de publicación en la revista Clinical Chemistry.
This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2012 58(1): 826-830, by permission of the publisher. Original copyright © 2012 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to the original publication source in the journal, Clinical Chemistry.

 

Descripción del caso

Un paciente de 43 años de edad con una historia de pancreatitis aguda y crónica presenta dolor epigástrico con intenso ardor de un día de duración, sin náuseas ni vómitos ni diarrea. El dolor fue similar a los episodios previos de pancreatitis aguda por lo cual había tenido múltiples internaciones. Otros diagnósticos fueron hipertrigliceridemia, enfermedad renal crónica y diabetes. En el examen físico, el paciente no presentaba fiebre y su abdomen estaba firme, con sensibilidad epigástrica a la palpación y ruidos intestinales disminuidos.
A su ingreso, la actividad de la lipasa en suero fue 1506 U/L [intervalo de referencia (IR), 8-78 U/L]; la amilasa no fue medida. La concentración de triglicéridos séricos fue de 1606 mg/dL (18,15 mmol/L) [IR, 55-320 mg/dL (0,62 hasta 3,62 mmol/L)]. El colesterol total fue de 205 mg/dL (5,31 mmol /L) [IR<200 mg/dL (<5,18 mmol/L)] y HDL fue 14 mg/dL (0,36 mmol/L) [IR, 30-65 mg/dL (0,78-1,68 mmol/L)]. La concentración de creatinina fue 1,1 mg/dL (83 µmol/L) [IR, 0.7-1.3 mg/dL (53,4 -99,1 µmol/L)] y urea en sangre fue de 14 mg/dL (5,0 mmol/L) [IR, 8,9-20,6 mg/dL (3,2 a 7,4 mmol/L)]. Las imágenes ada mostraron pseudoquistes intrapancreáticos y grasa peripancreática acumulada. El paciente fue tratado con reposo intestinal, reposición intravenosa de líquidos y tratamiento del dolor.
El segundo día de hospitalización, las pruebas de laboratorio se fueron complicando por la hemólisis significativa, preguntándose si esa hemólisis era in vivo o in vitro y si dar o no a conocer los resultados de laboratorio. La hemólisis no fue observada en la extracción de sangre en el día 1, pero a partir del día 2 cada muestra se hemolizó en múltiples tipos de tubos (incluyendo tubos con EDTA, heparina de litio y citrato de sodio) durante todo el transcurso de la hospitalización del paciente. Entre el primer y segundo día la hemoglobina disminuyó su concentración de 14,6 a 13,8 g/dL (146 a 138 g/L) [IR, 14,0 - 18,0 g/dL (140-180 g/L)], el potasio aumentó de 4,2 hasta 6,3 mmol/L (IR, 3,4-4,8 mmol/L), el sodio disminuyó de 137 a 133 mmol/L (IR, 136-145 mmol/L), y el cloruro no se afectó. La concentración de haptoglobina sérica fue 56 mg/dL (0,56 g/L) [IR, 30-200 mg/dL (0,3 a 2,0 g/L)], y el recuento de reticulocitos fue 1,69% (IR, 0,7-2,5%).

Discusión

La hemólisis es el daño o la perturbación de las membranas celulares de los eritrocitos que provoca la liberación al plasma de componentes intracelulares. La hemólisis puede ocurrir en el paciente (in vivo) o fuera del paciente en algún punto entre la extracción de la muestra y su análisis (in vitro).

Causas de hemólisis

Las causas comunes de la hemólisis se presentan en la Tabla I. Los fenómenos que conducen a la hemólisis in vivo pueden ser categorizados sobre la base del sitio de destrucción de los glóbulos rojos, como hemólisis intravascular o extravascular. Dependiendo del tipo de injuria a la membrana de las células rojas sanguíneas, las células se pueden lisar inmediatamente (intravascular) o ser destruidas por el sistema monocito-macrófagos en el bazo, hígado o médula ósea (extravascular). Las pruebas de laboratorio son esenciales para determinar la presencia y la causa de la hemólisis. El aumento sérico de lactato deshidrogenasa (LD), disminución de la haptoglobina y la hemoglobina libre en orina son signos de hemólisis in vivo. La presencia de esferocitos en el frotis de sangre y una prueba de antiglobulina directa positiva son hallazgos que indican la presencia de anticuerpos que median la hemólisis in vivo. Los esquistocitos en frotis de sangre periférica indican hemólisis microangiopática. Un aumento del número de reticulocitos significa respuesta fisiológica a la anemia e indica hemólisis in vivo. La hemólisis persistente en múltiples muestras a diferentes tiempos de recolección y en varios tipos de tubos, como se ha visto en este paciente, sugiere la hemólisis in vivo. La comunicación con el equipo médico y la correlación con la historia del paciente son fundamentales para determinar si hay motivos de sospecha de que la hemólisis sea in vivo.

Tabla I. Posibles causas de hemólisis in vivo e in vitro^a

Distinguir entre hemólisis in vivo e in vitro es de importancia crítica para la seguridad y manejo del paciente.
El hallazgo de hemólisis in vivo no sólo es clínicamente importante en sí mismo, sino también, porque las concentraciones plasmáticas de analitos en el tubo de recolección de sangre son las concentraciones en plasma del paciente y, por lo tanto, son importantes y deben ser reportadas. Por el contrario, en la configuración de hemólisis in vitro, ciertos valores de laboratorio no se deben indicar, debido a que no reflejan las concentraciones del paciente y pueden ser engañosas.
En un análisis de muestras hemolizadas en una institución ⁽¹⁾, aproximadamente el 3% de las muestras reflejaron hemólisis in vivo. En 95% de los casos de hemólisis in vitro se debió a un error específico en la recolección de la muestra y/o en el procesamiento. Un tercio de los casos de hemólisis in vivo no se sospechaban por la clínica y el laboratorio desempeñó un papel crítico en dar a conocer la situación al médico. Es importante que los laboratorios tengan lineamientos para (a) la identificación y cuantificación sistemática de la hemólisis, (b) el contacto clínico y la advertencia de la posibilidad de hemólisis in vivo, y (c) las solicitudes de una segunda muestra.
La investigación de muestras hemolizadas se basa en una búsqueda sistemática de una etiología, guiado por el conocimiento de las etiologías comunes (Tabla I). Si no existe una causa subyacente de hemólisis in vivo que pueda ser identificada, se debería buscar una causa de hemólisis in vitro y realizar el esfuerzo para reducir la aparición de hemólisis in vitro en el sistema de salud.

Efecto de la hemólisis en las pruebas de laboratorio

La hemólisis es una fuente importante de error en la etapa preanalítica y se ha visto que influye en los resultados de muchas pruebas de laboratorio, como potasio, sodio, calcio, fósforo, magnesio, bilirrubina, haptoglobina, proteínas totales, aldolasa, amilasa, LD, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida, γ-glutamil transferasa, folato e hierro ⁽²⁾. La hemólisis puede afectar la validez del ensayo químico específico que se realice (interferencia analítica) a través de la interferencia espectrofotométrica o química. Además, la liberación del contenido intracelular afecta la concentración plasmática de determinados analitos, por lo cual la hemólisis in vivo tiene un efecto fisiológico en el paciente. La contribución de cada una de estas fuentes de error varía en función del analito y del método (Tabla II).

Tabla II. Mecanismo de los efectos predominantes de hemólisis en pruebas comunes de laboratorio.

Por ejemplo, las concentraciones de potasio, magnesio, fósforo, LD, AST y alanina aminotransferasa son mucho más altas en las células rojas de la sangre que en el plasma, y por lo tanto la hemólisis aumenta sus concentraciones plasmáticas. Por el contrario, la interferencia espectral de la hemoglobina es el tema dominante para ensayos espectrofotométricos comunes para la fosfatasa alcalina, hierro, lipasa y γ-glutamil transferasa ⁽³⁾. Es posible que funcionen los dos mecanismos, por ejemplo, si AST se mide mediante un método colorimétrico, el solapamiento espectral puede causar un aumento artificial en el resultado de AST además del aumento real de AST en el plasma debido a la liberación de contenido intracelular.

Etiología de la pancreatitis

Las causas más comunes de pancreatitis aguda en el EE.UU. son el consumo de alcohol y los cálculos biliares, pero la hipertrigliceridemia marcada, como se ve en este caso, es una reconocida causa de pancreatitis.
En general se cree que sólo los triglicéridos séricos con una concentración >1000 mg/dL (11,3 mmol/L) pueden causar pancreatitis ⁽⁴⁾⁽⁵⁾. De hecho, las concentraciones de triglicéridos son marcadamente elevadas en estos pacientes, y no debe confundirse con la hiperlipidemia leve que se encuentra en aproximadamente el 50% de los pacientes con pancreatitis aguda de cualquier causa ⁽⁴⁾. La hipertrigliceridemia leve a moderada en la pancreatitis aguda es más común que la pancreatitis debida a hipertrigliceridemia. Además, pacientes con hipertrigliceridemia moderada pueden desarrollar aumento agudo de los triglicéridos y 93pancreatitis después de la ingestión de ciertos medicamentos o alcohol. La fisiopatología de la pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia no se conoce completamente ⁽⁶⁾. Las actividades de amilasa y lipasa pueden estar dentro de los valores de referencia en aquellos pacientes con pancreatitis que tienen hipertrigliceridemia ⁽⁴⁾.

Hemólisis y pancreatitis aguda

La asociación de pancreatitis aguda y hemólisis es menos conocida que la asociación de pancreatitis con sueros lipémicos. La hemólisis masiva puede provocar pancreatitis aguda y, por otra parte, se observa hemólisis en los pacientes con casos de pancreatitis aguda que tienen otras etiologías.
Aproximadamente el 25% de los casos de hemólisis masiva se complica por la pancreatitis aguda ⁽⁷⁾. Se ha propuesto que las grandes cantidades de grupo hemo en la sangre promueve un estado proinflamatorio ⁽⁸⁾. La liberación de citoquinas inducidas por el grupo hemo puede llevar a pancreatitis aguda a través del reclutamiento de células inflamatorias y la generación de especies reactivas del oxígeno, así como a través de un efecto en la microvasculatura pancreática, conduciendo a la isquemia ⁽⁹⁾. El mecanismo de hemólisis resultante de la pancreatitis aguda no se conoce bien.

Resolución del caso

Al cuarto día después de la admisión, el paciente había regresado a su estado normal de salud, la concentración de triglicéridos en suero había descendido a 698 mg/dL (7,89 mmol/L), y la concentración de lipasa sérica se había reducido a 122 U/L. Dado que el colesterol total sólo estaba ligeramente aumentado, este paciente se adaptaría a una dislipemia de tipo I o V, requiriendo la medición de VLDL para diferenciar ⁽¹⁰⁾. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia. La hemólisis se concluye que fue in vivo debido a su persistencia, a las concentraciones de haptoglobina en la región inferior del IR, y a la disminución de la hemoglobina. Como ya se ha discutido, la hipertrigliceridemia y la hemólisis pueden ser causas de pancreatitis aguda. En este paciente, la principal causa fue la hipertrigliceridemia, dada la historia del paciente con episodios recurrentes de pancreatitis aguda correlacionado con un pobre control de los triglicéridos. Se le prescribió gemfibrozil y aceite de pescado para el control de su hipertrigliceridemia. Durante su seguimiento, a la semana y 3 meses más tarde, requirió medicación para el dolor causado por pancreatitis crónica y la concentración plasmática de triglicéridos continuó en aumento.

Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requisitos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos, (b) la redacción o la revisión del artículo de contenido intelectual, y (c) la aprobación final del artículo publicado.

Declaraciones de los autores o los posibles conflictos de interés: Al momento de la presentación de manuscritos, todos los autores completaron las declaraciones de un posible conflicto de la forma de interés. Los posibles conflictos de interés:
Empleo o liderazgo: D.E. Bruns, AACC.
Rol de consultor o asesor: D.E. Bruns, Roche.
Propiedad de archivo: Ninguno declarado.
Honorarios: Ninguno declarado.
Financiación de la Investigación: Ninguno declarado
Testimonio de Expertos: Ninguno declarado

Referencias bibliográficas

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2. Lippi G, Blanckaert N, Bonini P, Green S, Kitchen S, Palicka V, et al. Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories. Clin Chem Lab Med 2008; 46: 764-72.

3. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Brocco G, Guidi GC. Influence of hemolysis on routine clinical chemistry testing. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 311-6.

4. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 54-62.

5. Ewald N, Hardt PD, Kloer HU. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presentation and management. Curr Opin Lipidol 2009; 20: 497-504.

6. Yang F, Wang Y, Sternfeld L, Rodriguez JA, Ross C, Hayden MR, et al. The role of free fatty acids, pancreatic lipase and Ca²⁺ signaling in injury of isolated acinar cells and pancreatitis model in lipoprotein lipase deficient mice. Acta Physiol 2009; 195: 13-28.

7. Druml W, Laggner AN, Lenz K, Grimm G, Schneeweiss B. Pancreatitis in acute hemolysis. Ann Hematol 1991; 63: 39-41.

8. Saruc M, Yuceyar H, Turkel N, Ozutemiz O, Tuzcuoglu I, Ayhan S, et al. The role of heme in hemolysis-induced acute pancreatitis. Med Sci Monit 2007; 13: 67-72.

9. Araujo FB, Barbosa DS, Hsin CY, Maranhao RC, Abdalla DSP. Evaluation of oxidative stress in patients with hyperlipidemia. Atherosclerosis 1995; 117: 61-71.

10. Frederickson DS. An international classification of hyperlipidemias and hyperlipoproteinemias. Ann Intern Med 1971; 75: 471-2.

11. Schrier SL. Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult. [UpToDate]. http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-diagnosis-ofhemolytic-anemia-in-the-adult#subscribeMessage (Accessed April 2012).

Comentario

Geraldine P. Schechter¹,² *

1 Hematology Section, Medical Service, Washington Veterans Affairs Medical Center.
2Department of Medicine, George Washington University, Washington, DC.
* Dirección de correspondencia del autor: Veterans Affairs Medical Center, 50 Irving St. NW, Washington, DC 20422. Fax 202-518-4300; e-mail g.p.schechter@med.va.gov.
Recibido el 18 de marzo de 2012;
Aceptado el 26 de marzo de 2012.
DOI: 10.1373/clinchem.2012.182162.
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requisitos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos, (b) la redacción o la revisión del artículo de contenido intelectual, y (c) la aprobación final del artículo publicado.

Declaraciones de los autores o los posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró algún potencial conflicto de interés.

Menos del 2% de las muestras de sangre hemolizadas se deben a la hemólisis in vivo ⁽¹⁾. En este paciente, con un episodio relativamente moderado de pancreatitis, se obtuvieron múltiples muestras hemolizadas, planteando una hemólisis in vivo debido a la simultaneidad con una concentración de haptoglobina de 56 mg/dL, en la región inferior del intervalo de referencia, y una disminución de la hemoglobina 14,6 a 13,8 g/dL. Desde la perspectiva del médico, la disminución de la hemoglobina fue, más probablemente, por la hidratación intravenosa administrada que por la hemólisis. La anemia aguda hemolítica en la pancreatitis suele ser secundaria a la coagulación intravascular diseminada como resultado de complicaciones graves, no presentes en este paciente. Demostrar la hemólisis in vivo en esta situación es difícil. El aumento de las actividades de lactato deshidrogenasa puede resultar de una hemólisis in vitro. El recuento de reticulocitos está a menudo dentro de los intervalos de referencia en hemólisis aguda debido a un retraso en la respuesta de la médula ósea. La presencia de esquistocitos o "cambio" de reticulocitos en un frotis de sangre periférica podría haber apuntado a hemólisis in vivo. La haptoglobina sérica, a pesar de ser un reactante de fase aguda, sigue siendo la mejor prueba de hemólisis en vivo. Los pacientes que tienen hemolisis e inflamación indicada por un aumento de las concentraciones de proteína C reactiva, por lo general tienen bajas concentraciones de haptoglobina de <30 mg/dL ⁽²⁾ debido a que el complejo haptoglobina-hemoglobina se elimina de la circulación con una vida media de 10 a 30 min. La repetición del análisis de haptoglobina 24 h más tarde habría sido útil para evaluar si las muestras hemolizadas se debieron a la hemólisis intravascular permanente, ya que la haptoglobina requiere 5 días para regenerarse. Uno podría especular que la circulación de las enzimas pancreáticas puede haber dado lugar a anormalidades subclínicas de membrana, lo que hace que los glóbulos rojos sean más susceptibles a las causas más comunes de hemólisis preanalítica ⁽¹⁾. Una causa menos probable era la liberación local de hemoglobina en la circulación por el efecto perjudicial de las enzimas liberadas de hematomas in situ, imitando así la hemólisis intravascular.

Referencias bibliográficas

1. Carraro P, Servidio G, Plebani M. Hemolyzed specimens: a reason for rejection or a clinical challenge. Clin Chem 2000; 42: 306-7.

2. Kormoczi GF, Saemann C, Buchta M. Influence of clinical factors on the haemolysis marker haptoglobin. Eur J Clin Invest 2006; 36: 202-9.

Comentario

Neil S. Harris,* Lindsay A.L. Bazydlo y William E. Winter

* Department of Pathology, Immunology and Laboratory Medicine, University of Florida College of Medicine, Gainesville FL.
Dirección de correspondencia del autor: Department of Pathology, Immunology and Laboratory Medicine, University of Florida College of Medicine, P.O. Box 100275, Gainesville, FL, 32610-0275. Fax 352-265-0437;
e-mail harris@pathology.ufl.edu.
Recibido el 29 de marzo de 2012;
Aceptado el 2 de abril de 2012.
DOI: 10.1373/clinchem.2012.182170
DOI: 10.1373/clinchem.2012.182162

Normalmente, la hemólisis intravascular representa aproximadamente el 10% del total de la destrucción de glóbulos rojos. Considerando que la hemólisis in vitro produce resultados incorrectos de laboratorio, la liberación in vivo de la hemoglobina libre de células rojas de la sangre desencadena una serie de efectos fisiológicos perjudiciales. En primer lugar, la hemoglobina libre se une al óxido nítrico y anula este importante vasodilatador. Segundo, la hemoglobina libre se someterá a la oxidación, lo que resultará en la formación de metahemoglobina, radical ferrilo de la hemoglobina libre e iones superóxido. Este último puede someterse a la dismutación para formar peróxido de hidrógeno. La Interacción del peróxido de hidrógeno, ya sea con la oxihemoglobina o desoxihemoglobina puede resultar aún más en la formación del ion ferrilo y superóxido.
Uno de los principales mecanismos de protección en plasma es la proteína haptoglobina. Los dímeros de hemoglobina libre se unen a la haptoglobina con una afinidad muy alta, y estos complejos se eliminan rápidamente por un macrófago receptor CD163. Cuando la haptoglobina está saturada, el exceso de hemoglobina (por lo general en la forma oxidada metahemoglobina) liberará el grupo hemo-férrico, que primero se une a la albúmina formando metalbúmina seguido por la transferencia a otra proteína plasmática protectora, la hemopexina.
El grupo Hemo libre lipofílico cataliza la formación de radicales activos y los intercala en las membranas plasmáticas. La unión entre el hemo y la hemopexina permite al hemo permanecer soluble en un medio acuoso, y la hemo-hemopexina se elimina por interacción con el receptor CD91/proteina relacionada con el receptor de LDL ⁽¹⁾⁽²⁾.
Tanto la haptoglobina como la hemopexina en último caso, entregan el grupo hemo a las células del sistema reticuloendotelial, activando otro proceso de protección. La hemoxigenasa degrada el hemo para liberar el hierro, monóxido de carbono, y biliverdina, y el último se reduce a bilirrubina. De esta manera se impide que la hemoglobina liberada ejerza efectos perjudiciales. En la química clínica, el sello de estos sistemas de protección es la hiperbilirrubinemia no conjugada asociada con hemólisis e incluso un leve a moderado incremento de la carboxihemoglobina.

Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requisitos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos, (b) la redacción o la revisión del artículo de contenido intelectual, y (c) la aprobación final del artículo publicado.

Declaraciones de los autores o los posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró algún potencial conflicto de interés.

Referencias bibliográficas

1. Nielsen MJ, Møller HJ, Moestrup SK. Hemoglobin and heme scavenger receptors. Antioxid Redox Signal 2010; 12: 261-73.

2. Delanghe JR, Langlois MR. Hemopexin: a review of biological aspects and the role in laboratory medicine Clin Chim Acta 2001; 312: 13-23.