TEMA DE INTERÉS

Guías y recomendaciones para el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus Capítulos 7 a 13

Editado Por

David B. Sacks

 

David B. Sacks
Department of Laboratory Medicine, National Institutes of Health, Bethesda, MD
Mark Arnold
Department of Chemistry, University of Iowa, Iowa City, IA
George L. Bakris
Department of Medicine, Hypertensive Disease Unit, Section of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, University of Chicago, Chicago, IL
David E. Bruns
Department of Pathology, University of Virginia Medical School, Charlottesville, VA
Andrea Rita Horvath
Screening and Test Evaluation Program, School of Public Health, University of Sydney, SEALS Department of Clinical Chemistry, Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia
M. Sue Kirkman
American Diabetes Association, Alexandria, VA
Ake Lernmark
Department of Clinical Sciences, LundUniversity/CRC, Skane University Hospital Malmö, Malmö, Sweden
Boyd E. Metzger
Division of Endocrinology, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, IL
David M. Nathan
Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School,Diabetes Center, Boston, MA, and Pathobiology, University of Toronto, Ontario, Canada

Copyright © 2011 by the American Association for Clinical Chemistry, Inc and the American Diabetes Association. Todos los derechos reservados.

The National Academy of Clinical Biochemistry Board of Directors aprobó este documento (PID 6278) en enero de 2011.
La NACB es la Academia de la Asociación Norteamericana de Bioquímica Clínica.

Este documento ha sido traducido con permiso de la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB).
La NACB no se hace responsable de la exactitud de la traducción. Los puntos de vista presentados son los de los autores y no necesariamente los de la NACB.

Tabla de Contenidos

Preámbulo

Capítulo 1. Introducción Capítulo 2. Glucosa Capítulo 3. Medidores de Glucosa
Capítulo 4. Análisis de Glucosa Continuo Mínimamente Invasivo
Capítulo 5. Análisis de Glucosa no-Invasivo
Capítulo 6. Diabetes Mellitus Gestacional
Capítulo 7. Glucosa en Orina
Capítulo 8. Prueba de Cetonas
Capítulo 9. Hb A1c
Capítulo 10. Marcadores Genéticos
Capítulo 11. Marcadores Autoinmunes
Capítulo 12. Albuminuria (anteriormente microalbuminuria)
Capítulo 13. Distintos Analitos Potencialmente Importantes
Referencias
Agradecimientos
Apéndice

Capítulo 7

Glucosa en Orina

1. Uso

La determinación semicuantitativa de glucosa en orina que alguna vez fue característica de la atención de la diabetes en el entorno del hogar, se ha reemplazado ahora por el SMBG (autocontrol de la glucemia). El control semicuantitativo de glucosa en orina se debe considerar sólo para pacientes que no pueden o se nieguen a usar el SMBG, ya que la concentración de glucosa en orina no refleja con exactitud la concentración de glucosa en plasma ^{(147) (180)}. A pesar de estas limitaciones, el control de glucosa en orina es aceptado por la IDF en aquellos casos en los que el control de glucosa en sangre no sea accesible, particularmente en entornos de bajos recursos ⁽²³⁾.

2. Fundamento

A pesar de que la glucosa en orina es detectable en pacientes con gran aumento de la glucemia en sangre, no provee información de las concentraciones de glucosa en sangre por debajo del umbral variable de glucosa renal [aproximadamente 10 mmol/L (180 mg/dL)]. Esto limita su utilidad para controlar la diabetes bajo las actuales recomendaciones. Las pruebas semicuantitativas de glucosa en orina tampoco pueden distinguir la normo de la hipoglucemia. Además, el nivel en el que el riñón concentra la orina afecta a las concentraciones de glucosa urinaria, y sólo se reflejan los valores medios de glucosa entre las micciones. Estos datos minimizan aún más el valor de las mediciones de glucosa en orina.

3. Consideraciones analíticas

Se recomiendan los métodos semicuantitativos de tiras reactivas que usan reacciones específicas para glucosa. Las tiras disponibles en el mercado usan la reacción de glucosa oxidasa ⁽¹⁸¹⁾. No se recomiendan los métodos de prueba que detectan sustancias reductoras ya que están sujetos a numerosas interferencias, incluyendo varias drogas y azúcares que no sean glucosa. Cuando se usan, se recomiendan muestras de orina de una sola micción ⁽¹⁴⁷⁾.

Abreviaturas No-Estándares

Las abreviaturas no-estándares que aparecen a lo largo de este documento son las siguientes: IDDM, diabetes mellitus insulinodependiente; GDM, diabetes mellitus gestacional; FPG, glucosa en plasma en ayunas; NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey; OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa oral; NACB, National Academy of Clinical Biochemistry; ADA, American Diabetes Association; GPP, punto de buena práctica; IDF, International Diabetes Federation; Hb A1c, hemoglobina A1c; QALY, año de vida ajustado por la calidad; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; CAP, College of American Pathologists; DKA, cetoacidosis diabética; ICU, unidad de cuidados intensivos; SMBG, glucosa en sangre auto-monitoreada; GHb, hemoglobina glucosilada; DiGEM, Diabetes Glycaemic Education and Monitoring (prueba); ISO, International Organization for Standardization; CGM, monitoreo continuo de glucosa; FDA, US Food and Drug Administration; IADPSG, International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups; HAPO, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (estudio); AcAc, acetoacetato; ßHBA, ácido ß-hydroxybutyric; NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program; eAG, glucemia media estimada; ADAG, A1c-Derived Average Glucose (estudio); ACCORD, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (estudio); HEDIS, Healthcare Effectiveness Data and Information Set; MODY, diabetes tipo adulto de inicio en jóvenes; ICA, anticuerpos antiislotes de citoplasma celular; HNF, factor nuclear del hepatocito; VNTR, variable nucleotide de repeticiones en tándem; IAA, autoanticuerpo anti insulina ; GAD65A, autoanticuerpos a isoforma 65-kDa de ácido glutámico decarboxilasa; IA-2A, autoanticuerpo a antígeno insulinoma 2 ; IA-2ßA, autoanticuerpo a antígeno de antiinsulina 2ß; ZnT8A, autoanticuerpo a transportador de zinc 8; LADA, diabetes autoinmune latente del adulto ; DPT-1, Diabetes Prevention Trial of Type 1 Diabetes; DASP, Diabetes Autoantibody Standardization Program; JDF, Juvenile Diabetes Foundation; JNC, Joint National Committee; NKF, National Kidney Foundation; eGFR, tasa de filtración glomerular estimada.

Capítulo 8

Prueba de Cetonas

1. Uso

Los cuerpos cetónicos acetoacetato (AcAc), acetona y ácido beta-hidroxibutírico (el ßHBA) son productos catabólicos de los ácidos grasos libres. Las mediciones de cetonas en orina y sangre se usan ampliamente como auxiliares para el manejo de pacientes con diabetes, tanto para el diagnóstico como para el control en curso de la DKA. Las mediciones de cuerpos cetónicos se realizan rutinariamente, tanto en el entorno del consultorio/hospital como por los pacientes en el hogar. La ADA recomienda que los pacientes con diabetes propensos a la cetosis controlen las cetonas en orina o sangre en situaciones caracterizadas por el deterioro del control glucémico con el fin de detectar y adelantarse al desarrollo de la cetoasidosis diabética ^{(21) (182)}.

2. Fundamento

Los cuerpos cetónicos están típicamente presentes en orina o sangre, pero en concentraciones muy bajas (por ejemplo, un total de cetonas totales en suero <0,5 mmol/L). Las concentraciones elevadas de cetonas detectadas en pacientes diabéticos, o en pacientes no diagnosticados previamente que presenten hiperglucemia, sugieren una DKA inminente o establecida, una emergencia médica. Los dos mecanismos principales para concentraciones elevadas de cetonas en pacientes con diabetes son el aumento de la producción desde los triglicéridos y la disminución de utilización desde el hígado, ambas debidas a la deficiencia relativa o absoluta de insulina y al aumento de hormonas contrarreguladoras, incluyendo el cortisol, la adrenalina, el glucagón y la hormona del crecimiento ⁽¹⁸³⁾.
Los principales cuerpos cetónicos ßHBA y AcAc están típicamente presentes en cantidades aproximadamente equimolares. La acetona, que generalmente se encuentra en cantidades pequeñas, deriva de la descarboxilación del AcAc. El equilibrio entre el AcAc y el ßHbA se desplaza hacia la formación del ßHbA en 41cualquier condición que altere el estado redox de la mitocondria hepática, para aumentar las concentraciones de NADH, tales como hipoxia, ayuno, desórdenes metabólicos (incluyendo la DKA), y cetoacidosis alcohólica ^(184-186). De este modo, los métodos de ensayo para cetonas que no incluyen la medición del ßHbA pueden proveer información clínica errónea por subestimar la concentración total de cuerpos cetónicos (187).

3. Consideraciones analíticas

A. Cetonas en Orina. Pre-analítico. Las concentraciones de cetonas en la orina de individuos sanos están por debajo de los límites de detección de los materiales de prueba disponibles en el mercado. Se han registrado resultados falso positivos con orina de color intenso y en presencia de varias drogas con sulfhidrilo, incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ⁽¹⁸⁸⁾. Los reactivos para pruebas urinarias se deterioran cuando se exponen al aire, dando lecturas falsas negativas; así, el material para las pruebas debe ser conservado en recipientes bien cerrados, siendo descartados después de la fecha de vencimiento indicado en la etiqueta del fabricante ⁽¹⁸⁹⁾. También se han registrado lecturas falsas negativas con muestras de orina altamente ácida, como por ejemplo después de una gran ingesta de ácido ascórbico. La pérdida de cetonas de la orina atribuible a la acción microbiana también puede causar lecturas negativas falsas. Como la acetona es una sustancia altamente volátil, las muestras deben mantenerse en un recipiente cerrado. Para los análisis point-of-care en las instituciones médicas y para los pacientes en el entorno del hogar, los materiales de control (que dan lecturas tanto negativas como positivas) no están disponibles en el mercado, pero sería deseable asegurar precisión en los resultados de las pruebas.
Analítico. Se han descripto varios principios para los ensayos. El más comúnmente usado es la reacción colorimétrica que ocurre entre AcAc y el nitroprusiato (nitroferricianuro de sodio) para producir un color púrpura ⁽¹⁸¹⁾. Este método está ampliamente disponible en forma de tiras y comprimidos y se usa para medir las cetonas tanto en orina como en sangre (suero o plasma). Varios fabricantes ofrecen tiras para medir glucosa y cetonas. Se necesita una tira combinada sólo si el paciente se controla la glucosa en orina en vez de o además de la glucosa en sangre. El método de nitroprusiato mide sólo el AcAc a menos que el reactivo contenga glicina, en cuyo caso también se mide la acetona. El reactivo que contiene nitroprusiato es mucho más sensible al AcAc que la acetona con respecto a la generación de color. Es importante que este reactivo no se puede usar para medir el ßHbA ⁽¹⁸¹⁾.

B. Cetonas en sangre. Pre-analítico. Las cetonas en suero/plasma se pueden medir con los comprimidos o tiras usados rutinariamente para las mediciones de cetona en orina. Aunque las muestras se pueden diluir con solución salina para "titular" la concentración de cetona (los resultados se registran típicamente como "positivo en una dilución 1/x), el ßHbA, el cuerpo cetónico predominante en la DKA, no se detecta como en la prueba de cetonas en orina.
Para mediciones específicas del ßHbA, los requerimientos de las muestras difieren entre los métodos, como se describe a continuación. En general, las muestras de sangre se pueden recoger en tubos con heparina, EDTA, fluoruro, citrato u oxalato. El ácido ascórbico interfiere con algunos métodos de ensayo. El AcAc también, a menos que las muestras estén altamente diluidas. La estabilidad de las muestras difiere entre los métodos, pero las muestras de sangre son generalmente estables a 4 °C por más de 24 h. Las muestras de suero/plasma son estables hasta una semana a 4 °C y durante al menos varias semanas a -20 °C (no hay datos disponibles de estabilidad a largo plazo para la mayoría de los métodos de ensayo).
Analítico. Aunque se han descripto varios métodos de ensayo diferentes (ej., colorimétrico, cromatografía de gases, electroforesis capilar y enzimáticos) para cetonas en sangre, incluyendo medición específica del ßHbA, los métodos enzimáticos parecen ser los más usados para la cuantificación del ßHba para el manejo clínico de rutina ^(190-192). El principio de los métodos enzimáticos es que la ß-hidroxibutírico deshidrogenasa en presencia de NAD+ convierte el ßHbA en AcAc y NADH. Bajo condiciones alcalinas (pH 8,5-9,5), la reacción favorece la formación del AcAc desde el ßHbA. El NADH producido se puede cuantificar espectrofotométricamente (por métodos cinéticos) con el uso de un reactivo de peroxidasa. La mayoría de los métodos permiten el uso de muestras de sangre, plasma o suero (los volúmenes requeridos son generalmente ≤200 µL). Algunos métodos permiten el análisis de múltiples analitos; estos métodos se diseñan para la prueba point-of-care. Varios métodos están disponibles como aparatos de bolsillo, los cuales se han aprobado por la FDA para tanto el uso en el laboratorio como para el uso en el hogar por los pacientes. Estos métodos usan tiras reactivas de química seca a las que se les agrega una gota de sangre, suero o plasma. Los resultados se muestran en los instrumentos dentro de aproximadamente los 2 minutos.

4. Interpretación

A. Mediciones de cetonas en orina. La presencia de lecturas positivas de cetonas en orina en un paciente con diabetes o un paciente no diagnosticado previamente pero que presenta síntomas típicos de diabetes e hiperglucemia sugiere la posibilidad de DKA inminente o establecida. A pesar de que la DKA se asocia más comúnmente con la diabetes tipo 1, puede ocurrir raramente en pacientes tipo 2 ⁽¹⁹³⁾. Los pacientes con cetoacidosis alcohólica tendrán lecturas positivas de cetona en orina, pero la hiperglucemia no está típicamente presente. Las lecturas positivas de cetona en orina se encuentran en más del 30% de las primeras muestras de orina de mañana de mujeres embarazadas (con o sin diabetes), durante inanición, y luego de hipoglucemia ⁽¹⁸⁷⁾.

B. Mediciones de cetona en sangre. Las mediciones de cetona en sangre que se basan en la reacción del nitroprusiato deben ser usadas con cuidado para el diagnóstico de la DKA, ya que los resultados no cuantifican el ßHbA, la cetona predominante en la DKA. La prueba no debe ser usada para controlar el curso de la terapia, ya que el AcAc y la acetona pueden aumentar mientras el ßHbA disminuye durante la terapia exitosa ^{(147) (183-187)}. Las mediciones de cetona en sangre que miden específicamente el ßHbA son útiles tanto para el diagnóstico como para el control en curso de la DKA ^(194-196). Los intervalos de referencia para ßHbA difieren entre los métodos de ensayo, pero las concentraciones en individuos sanos que han ayunado durante la noche son generalmente <0,5 mmol/L. Los pacientes con DKA bien documentada [CO₂ séricos <17 mmol/L, pH arterial <7,3, glucosa en plasma >14,9 mmol/L (250 mg/dL)] generalmente tienen concentraciones de ßHbA >2 mmol/L.

5. Consideraciones emergentes

Se necesitan nuevos estudios para determinar si las mediciones de cetona en sangre de pacientes con diabetes son preferibles (ej., mejor aceptada por los pacientes, diagnóstico de DKA más rápido) a las mediciones de cetona en orina. Se necesitan estudios para evaluar si la prueba ofrece alguna ventaja clínica sobre los enfoques de manejo más tradicionales (ej., mediciones de suero, CO₂, anión gap o pH).

Capítulo 9

Hb A_1c

1. Uso

La medición de proteínas glicosiladas, principalmente la Hb A_1c, se utiliza ampliamente para el control de rutina del estado glucémico a largo plazo en pacientes con diabetes.¹ La Hb A_1c se utiliza no sólo como índice de glucemia media sino también para medir los riesgos del desarrollo de complicaciones por la diabetes ^{(147) (197)}. Es importante realizar pruebas y mantener concentraciones específicas de Hb A_1c durante el embarazo en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 pre-existente para maximizar el estado de salud del recién nacido y disminuir los riesgos perinatales para la madre. Específicamente, el control estricto de los valores de Hb A_1c durante el embarazo disminuye el riesgo de malformaciones congénitas, niños grandes para la edad gestacional y las demás complicaciones del embarazo y del parto que pueden presentarse si no se maneja cuidadosamente el control glucémico ⁽¹⁹⁸⁾. Una declaración de consenso reciente ⁽¹⁹⁸⁾ recomienda un valor de Hb A_1c <6% (42 mmol/mol) en estos pacientes si es que se puede lograr sin llegar a una hipoglucemia excesiva. La Hb A_1c también se está utilizando con mayor frecuencia por los programas de garantía de calidad para evaluar la calidad de atención en la diabetes (por ej., para solicitar que los proveedores de salud documenten la frecuencia con la que se realizan pruebas de Hb A_1c en los pacientes con diabetes y la proporción de pacientes con valores de Hb A_1c inferiores a un valor estipulado) ^{(199) (200)}.
La ADA y otras organizaciones que han tratando este tema recomendaron la medición de Hb A_1c en pacientes con diabetes tanto tipo 1 como tipo 2 para documentar el grado de control glucémico y para evaluar su respuesta a la terapia ^{(21) (93) (201)}. La ADA recomendó metas de tratamiento específicas para Hb A_1c en base a los resultados de pruebas clínicas aleatorias prospectivas, en particular la DCCT para la diabetes tipo 1 ^{(44) (197)} y el UKPDS para la diabetes tipo 2 ⁽⁴⁶⁾. Estas pruebas han documentado la relación entre el control glucémico (cuantificado por mediciones longitudinales de Hb A1c) y los riesgos de desarrollo y evolución de complicaciones crónicas de la diabetes. Debido a que distintos ensayos de hemoglobina glicosilada (GHb pueden arrojar distintos valores de GHb, la ADA recomienda que los laboratorios utilicen sólo métodos de ensayo que han sido certificados como trazables a la referencia de GHb de la DCCT ^{(21) (187)}; estos resultados se informan como Hb A_1c. La ADA recomienda que en general una meta de Hb A_1c <7% (53 mmol/mol) es deseable en mujeres adultas no embarazadas, mientras que se recomiendan valores más elevados para niños y adolescentes ⁽²¹⁾. Las metas de HbA_1c deberían individualizarse según el beneficio potencial en relación a las complicaciones a largo plazo y deberían sopesarse contra el aumento de riesgo de hipoglucemia que puede surgir de la terapia intensiva. Podrían sugerirse metas más estrictas para determinados pacientes individuales, siempre que estas metas puedan lograrse sin presentar hipoglucemia considerable u otros efectos adversos del tratamiento. Entre estos pacientes se incluyen los que padecen diabetes por un período corto, con alta expectativa de vida y sin enfermedades cardiovasculares significativas ⁽⁹³⁾. A la inversa, deberían establecerse metas de Hb A_1c más elevadas para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, una expectativa de vida limitada, complicaciones micro y macrovasculares avanzadas o trastornos comórbidos significativos. Otras organizaciones clínicas recomiendan metas de Hb A^_1c similares, que van desde 6,5% hasta 7% (48 a 53 mmol/mol) ^(53)(202).

2. Fundamento

Las proteínas glicosiladas se forman, post-traducción, a partir de la reacción lenta no enzimática entre la glucosa y los grupos amino libres de las proteínas ⁽²⁰³⁾. Para la Hb la velocidad de síntesis de GHb es principalmente una función de la concentración de glucosa a la que se exponen los eritrocitos, integrada con el tiempo de exposición. La GHb es un índice valioso de glucemia media de los últimos 120 días, período de vida media de los eritrocitos ^{(147) (203-206)}. Varios estudios demostraron una estrecha relación matemática entre la concentración de Hb A_1c y la glucemia media, que debería permitir la expresión de la Hb A_1c como una concentración de glucosa media estimada (eAG) ^{(205) (207-209)}. Al igual que la Hb (en los eritrocitos), las proteínas séricas también son glicosiladas. Hay disponibles ensayos comerciales que miden el total de proteína glicosilada (denominada fructosamina) o de albúmina glicosilada en suero. Las concentraciones de estas proteínas glicosiladas también reflejan la glucemia media pero en un período de tiempo menor (15-30 días) al de la GHb (60-120 días) ^{(147) (203-206) (210) (211)}. Sin embargo, la utilidad clínica de las proteínas glicosiladadas a excepción de la Hb no se ha establecido con claridad, ni tampoco hay evidencia convincente que relacione sus concentraciones con las complicaciones crónicas de la diabetes ^{(147) (187)}.

3. Consideraciones analíticas

Aproximadamente hay 100 métodos de ensayos de GHb que se utilizan en la actualidad. Abarcan desde sistemas de laboratorios de investigación de baja producción y métodos manuales en minicolumna hasta sistemas automatizados de alta producción dedicados a la medición de Hb A_1c. La mayoría de estos métodos se pueden clasificar en uno de dos grupos según el principio del ensayo ^{(147) (181) (204)}. El primer grupo incluye los métodos que cuantifican la GHb en base a diferencias de carga entre los componentes glicosilados y no-glicosilados. Algunos ejemplos incluyen la cromatografía de intercambio catiónico y la electroforesis en gel de agarosa. El segundo grupo incluye métodos que separan los componentes en base a las diferencias estructurales entre los componentes glicosilados y no-glicosilados.
Algunos ejemplos incluyen la cromatografía por afinidad al boronato y los inmunoensayos. La mayoría de los métodos de inmunoensayo y los basados en la carga cuantifican la Hb A_1c, la cual se define como Hb A con glucosa adherida a la valina N-terminal de una o ambas cadenas ß. Otros métodos cuantifican el "total de hemoglobina glicosilada", que incluyen tanto la Hb A_1c como otros aductos de Hb-glucosa (por ej., aductos de glucosa-lisina y aductos en la valina N-terminal de la cadena α de glucosa). Generalmente, los resultados de los métodos que utilizan distintos principios de ensayo muestran una excelente correlación y no hay datos firmes que indiquen que algún tipo de método o analito sea clínicamente superior a otro. Sin embargo, los resultados de GHb informados para una misma muestra de sangre pueden diferir de manera considerable según los diferentes métodos, a menos que hayan sido estandarizados según una referencia en común [por ej., sin ser estandarizada la misma muestra de sangre podría leerse como 7% (42 mmol/ mol) en un laboratorio y 9% (75 mmol/mol) en otro] ^{(53) (147) (204) (212-215)}.
En 1996, se puso en marcha el NGSP para estandarizar los resultados de las pruebas de GHb entre laboratorios a los valores de referencia de la DCCT ⁽²¹⁵⁾. Los fundamentos para estandarizar los resultados de los pruebas de GHb a los valores de la DCCT fueron que la DCCT había determinado la relación entre los resultados obtenidos para una prueba específica de glucosa (Hb A1c) y las complicaciones a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 1 ^{(44) (147) (187)}. El NGSP se llevó a cabo con el auspicio de la AACC y está avalado por la ADA, que recomienda que los laboratorios utilicen sólo métodos de GHb que hayan superado las pruebas de certificación del NGSP ^(21)(147). Además, la ADA recomienda que todos los laboratorios que realicen pruebas de GHb participen en el programa de prueba de proficiencia del CAP para la Hb A_1c, que usa muestras de sangre fresca ⁽²¹⁶⁾. El NGSP Laboratory Network incluye una cantidad de métodos de ensayo certificados, todos calibrados según la referencia de la DCCT. La referencia de la DCCT es un método HPLC de intercambio catiónico que cuantifica la Hb A_1c; éste es un método de comparación designado por el CLSI ⁽²¹⁷⁾. Este método de ensayo se está utilizando desde 1978 y ha demostrado tener buena precisión a largo plazo (los CV inter-serie son sistemáticamente <3%) ⁽²¹⁶⁾. Los laboratorios de referencia secundaria en la Network trabajan directamente con los fabricantes de métodos de GHb para colaborar, en primer lugar, en la calibración de sus métodos y luego proporcionan datos de comparación para la certificación de trazabilidad de la DCCT. La certificación es válida por 1 año. Un importante anexo del programa es la evaluación de proficiencia del CAP para la Hb A_1c. Desde 1996 (cuando comenzó con un proyecto piloto con 500 laboratorios que se extendió a todos los laboratorios en 1998), la encuesta ha estado usando muestras de sangre fresca con los valores meta asignados por el NGSP. Desde el inicio del NGSP, en 1996, la encuesta ha estado documentando una mejoría constante en la comparabilidad de los valores de GHb entre-laboratorios, tanto dentro de los métodos como entre ellos ^{(216) (218)}. En 2007, el CAP introdujo un sistema de calificación "basado en la precisión" con el valor de cada muestra asignada por el NGSP Network. El objetivo es reducir el sesgo y la imprecisión entre los ensayos. La página Web del NGSP (http://www.ngsp.org) ofrece información detallada sobre los procesos de certificación y mantiene un listado de métodos de ensayo certificados (actualizado mensualmente) y de los factores que se sabe que interfieren con métodos específicos.
En 1997, la IFCC formó un comité para desarrollar un método de referencia de orden superior y materiales de referencia para análisis de la Hb A_1c; el método fue aprobado en 2001 ^{(219), (220)}. El análisis se realiza mediante la segmentación de la Hb con endoproteinasa Glu-C y separando los hexapéptidos N-terminal de la cadena ß tanto glicosilados como no glicosilados resultantes por HPLC ⁽²²⁰⁾. Los hexapéptidos se cuantifican por medio de una espectrometría de masa con ionización por electrospray o por electroforesis capilar. Ambos métodos utilizan los mismos materiales de referencia primarios y los resultados son esencialmente idénticos. La Hb A_1c se mide como la proporción de péptido N-terminal glicosilado sobre el péptido N-terminal no glicosilado y se informa en milimoles de deoxi-fructosil-Hb por mol de Hb. Cabe destacar que preparar y medir muestras con este método es arduo, muy costoso y demanda mucho tiempo. Este método nunca se concibió como un medio práctico de realizar ensayos en muestras clínicas. Sólo va a ser utilizado por los fabricantes para estandarizar los ensayos. Al igual que el NGSP, la IFCC estableció una red de laboratorios ⁽²²¹⁾ (11 al momento de la elaboración de este documento). La IFCC ofrece a los fabricantes calibradores y controles además de un programa de control. ⁽²²¹⁾. A diferencia del NGSP, la red de la IFCC no posee ningún programa de certificación.
Una comparación de los resultados de la Hb A_1c obtenidos del conjunto de muestras de sangre de las redes de la IFCC y del NGSP (alineadas con el DCCT) ha revelado una relación lineal [denominada "ecuación principal" (master equation)]: % del NGSP = (0,915 x % de la IFCC) + 2,15 ^(220). Aunque los valores clínicos obtenidos con los ensayos estandarizados con el nuevo método de la IFCC guardan una correlación estrecha con los valores del NGSP, los valores absolutos de Hb A_1c informados difieren en un 1,5%-2,0% de Hb A_1c. La preocupación por el impacto clínico de cambiar los valores de la Hb A_1c de los pacientes, llevó, en 2007, a lograr un acuerdo entre la IFCC y las organizaciones más importantes sobre diabetes para informar los resultados de Hb A_1c de la IFCC (en milimoles por mol) como los resultados del NGSP alineados con el DCCT equivalentes (un porcentaje basado en la ecuación principal) y como un eAG calculado en base al estudio A_1c-Derived Average Glucose (ADAG) ^(209)(222). En el acuerdo revisado, publicado en 2010 ⁽²²³⁾, se recomendaron tanto las unidades del NGSP como las de la IFCC, pero se mantuvo la decisión de informar el eAG según el criterio de cada país en particular. A pesar del acuerdo, parece poco probable que se adopte una forma universal de informar la Hb A_1c; pero la ecuación principal permite la conversión entre los números de la IFCC y del NGSP.

A. Pre-analíticas

Variables en pacientes. Los resultados de la Hb A_1c no se ven muy afectados por las fluctuaciones agudas en las concentraciones de glucosa en sangre, tales como las que ocurren con la enfermedad o después de las comidas; sin embargo, según lo informado, la edad y la raza tienen influencia sobre la Hb A_1c. Los datos publicados muestran aumentos de 0,1% en la Hb A_1c relacionados con la edad por década después de los 30 años ^{(224) (225)}. Una cuidadosa fenotificación de individuos con OGTT confirma un aumento en la Hb A_1c con la edad, inclusive después de haber excluido de la población del estudio a pacientes con diabetes no diagnosticada de otro modo y personas con tolerancia a la glucosa alterada ⁽²²⁴⁾. Las implicancias clínicas del aumento progresivo, pequeño pero estadísticamente significativo en los niveles de Hb A_1c "normal" debido a la edad aún no fueron determinadas ⁽²²⁶⁾.
Los efectos de la raza sobre los valores de la Hb A_1c son controvertidos. Varios estudios sugieren un nivel relativamente superior de Hb A_1c en las poblaciones afroamericanas e hispánicas que en las caucásicas para el mismo nivel de glucemia ^{(225) (227) (228)}. La evidencia reunida sugiere que existen diferencias en Hb A_1c entre los distintos grupos étnicos, pero la medición de concentraciones de glucosa crónica en estos estudios no se realizó con la frecuencia necesaria para poder captar adecuadamente la glucemia media real. Además, no queda claro si las diferencias en Hb A_1c tienen relevancia clínica. Un análisis reciente sobre 11.092 adultos reveló que los negros tenían valores medios de Hb A_1c 0,4% más elevados que los caucásicos ⁽²²⁹⁾; sin embargo, la raza no modificó la asociación entre la concentración de Hb A_1c y los outcomes cardiovasculares adversos o la muerte ⁽²²⁹⁾. El estudio ADAG, que incluyó mediciones de glucosa frecuentes, no reveló una relación significativamente diferente entre la concentración de glucosa media calculada durante 3 meses y el valor de la Hb A_1c al final de esos 3 meses para africanos/afroamericanos y caucásicos. Sin embargo, el tamaño relativamente pequeño de población africana/afroamericana limita la interpretación de estas conclusiones (209).
Cualquier afección que reduzca la supervivencia del eritrocito o disminuya su vida media (por ej., la recuperación de una pérdida de sangre severa, la anemia hemolítica) disminuye falsamente los resultados de las pruebas Hb A_1c, independientemente del método de ensayo utilizado ⁽¹⁴⁷⁾. Se ha informado que tanto la vitamina C como la E disminuyen falsamente los resultados de las pruebas, posiblemente al inhibir la glicosilación de la Hb ^(230)(231). La anemia por deficiencia de hierro aumenta los resultados de las pruebas ⁽²³²⁾. La ingesta de alimentos no tiene un efecto significativo sobre los resultados de las pruebas. La hipertrigliceridemia, la hiperbilirrubinemia, la uremia, el alcoholismo crónico, la ingesta crónica de salicilatos y la adicción a los opiáceos interfieren, según se informa, con algunos de los métodos de ensayo incrementando los resultados falsamente ^{(204) (233)}.
Distintas variantes de Hb (por ej., Hbs S, C, D y E) y los derivados de la Hb modificados químicamente interfieren con algunos métodos de ensayo [independientemente de cualquier efecto surgido de la reducción de la supervivencia del eritrocito ^(234-236), para una revisión, véase ⁽²³³⁾]. Dependiendo de la hemoglobinopatía y el método de ensayo en particular, los resultados pueden estar falsamente incrementados o disminuidos. Algunos métodos pueden arrojar un valor dentro del intervalo de referencia para un individuo no diabético con una variante de Hb, pero esto no garantiza que no haya interferencia. La interferencia puede ser sutil en el intervalo de referencia pero puede aumentar en forma constante con una Hb A_1c en aumento. Se considera que los métodos de ensayo de cromatografía por afinidad al boronato se encuentran menos afectados por las variantes de Hb que otros métodos. En algunos casos, como por ejemplo con la mayoría de los métodos HPLC de intercambio de cationes, la inspección manual de los cromatogramas o un informe automatizado por el dispositivo pueden alertar al laboratorio sobre la presencia ya sea de una variante o de una posible interferencia.
Si se utiliza un método adecuado, la Hb A_1c puede medirse con exactitud en la amplia mayoría de los individuos heterocigotos para las variantes de Hb (para acceder a un resumen de estudios publicados, dirigirse a http:// www.ngsp.org). Si el recambio alterado del eritrocito interfiere en la relación entre la glucosa media en sangre y los valores de la Hb A_1c, o si no se encuentra disponible un método de ensayo adecuado para las variantes de Hb que interfieren, pueden utilizarse métodos alternativos no basados en Hb para evaluar el control glucémico a largo plazo (tales como los ensayos de fructosamina) ⁽²³³⁾.
Dado que las interferencias son específicas al método, deben revisarse las instrucciones del fabricante del producto antes de utilizar el método de ensayo de Hb A1c. Hay una lista de factores de interferencia para ensayos específicos en la página Web del NGSP (http://www.ngsp.org). Al seleccionar un método de ensayo, el laboratorio debe tener en cuenta las características de la población de pacientes que atiende (por ej., con una alta prevalencia de variantes de Hb).

Extracción, manejo y conservación de las muestras. Las muestras se pueden obtener por punción venosa o por muestra capilar por punción en el dedo ^{(237) (238)}. Los tubos de sangre deben tener el anticoagulante especificado por el fabricante del método de ensayo de Hb A_1c (puede usarse EDTA a menos que el fabricante especifique lo contrario). La estabilidad de la muestra es específica al método de ensayo ^{(239) (240)}. En general, las muestras de sangre se mantienen estables hasta una semana a 4 °C (240). Para la mayoría de los métodos, las muestras de sangre conservadas a -70 °C o temperaturas inferiores se mantienen estables en el largo plazo (por lo menos 1 año), pero las muestras pierden estabilidad a -20 °C. El manejo inadecuado de las muestras, por ejemplo la conservación a temperaturas elevadas, puede introducir grandes artefactos que pueden no ser detectables, según el método de ensayo.
Los fabricantes han presentado varios sistemas de obtención de muestras de sangre que incluyen papel de filtro y pequeñas ampollas que contienen reactivos estabilizadores/ lisantes ^{(241) (243)}. Estos sistemas están diseñados para la extracción de muestras de campo y su envío de rutina al laboratorio, y generalmente se cotejan con los métodos de ensayo específicos. Sólo deben usarse si los estudios se llevaron a cabo para establecer la comparabilidad de los resultados de las pruebas para estos sistemas de toma de muestras con métodos estándares de manejo y toma de muestra para los métodos de ensayo específicos usados.

B. Analíticos

Metas de performance y control de calidad. Varios grupos de expertos presentaron recomendaciones sobre la performance de los ensayos. Los primeros informes recomendaban que el CV inter-ensayo fuese <5% para concentraciones normales y diabéticas de GHb ⁽²⁴⁴⁾. Los informes posteriores sugieren CV inferiores [por ej., CV intra-laboratorio <3% ⁽²⁴⁵⁾ o <2% ⁽²⁴⁶⁾, y un CV inter-laboratorio <5% ⁽²⁴⁵⁾]. Los CV intra-individuo para las personas sanas son muy pequeños (<2%), y muchos métodos de ensayo vigentes pueden lograr CV intra-laboratorio e inter-laboratorio <2% y <3%, respectivamente (247). Un análisis estadístico reciente calculó metas apropiadas para la performance de los ensayos de Hb A_1c ⁽²¹⁸⁾. Si se utiliza el valor de cambio de referencia (también llamado "diferencia crítica"), un CV analítico ≤2% va a presentar un 95% de probabilidades de que una diferencia ≥0,5% de Hb A_1c entre las muestras de pacientes consecutivos se deba a un cambio significativo en el control glucémico [cuando la Hb A1c es 7% (53 mmol/mol)]. Además, si un método carece de sesgo, se necesita un CV de 3,5% para tener un 95% de confianza de que el resultado de la Hb A_1c para un paciente con una Hb A_1c "real" de 7% (53 mmol/mol) se va a encontrar entre 6,5% y 7,5% (entre 48 y 58 mmol/mol) ⁽²¹⁸⁾. Recomendamos un CV intra-laboratorio <2% y un CV inter-laboratorio <3,5%. Para un método solo, la meta debe ser un CV inter-laboratorio <3%.
Un laboratorio deben incluir 2 materiales de control con distintos valores medios (alto y bajo) tanto al principio como al final de cada secuencia diaria. Los controles de sangre congelada conservados en alícuotas descartables a -70 °C o a temperatura inferior son ideales y estables durante meses o incluso años, según el método de ensayo. Los controles liofilizados se encuentran comercialmente disponibles pero, según el método de ensayo, pueden mostrar efectos de matriz cuando se introducen nuevos reactivos o nuevas columnas. Recomendamos que los laboratorios usen tanto controles comerciales como internos para optimizar la performance del control.

Intervalos de referencia. Cada laboratorio debe determinar su propio intervalo de referencia según las guías del CLSI (Documento C28A del CLSI), inclusive si el fabricante ha provisto uno. Los individuos no diabéticos de la prueba no deben ser obesos, deben tener una concentración de FPG <5,6 mmol/L (100 mg/dL), e idealmente, deben tener un valor de glucosa en plasma a las 2 h posteriores al OGTT de <11,1 mmol/L (200 mg/dL). Para los métodos de ensayo certificados por el NGSP, los intervalos de referencia no deben alejarse demasiado (por ej., >0,5%) de un 4%-6% (20-42 mmol/mol). Téngase en cuenta que los valores meta para tratamiento recomendados por la ADA y otras organizaciones clínicas, no los intervalos de referencia, se utilizan para evaluar el control metabólico en pacientes.

Muestras fuera de rango. Los laboratorios deben repetir las pruebas para todas las muestras con resultados por debajo del límite inferior del intervalo de referencia, y si se confirman estos resultados se le debe informar al médico para poder determinar si el paciente tiene una variante de Hb o si muestra evidencia de destrucción del eritrocito. De ser posible, la repetición de la medición de la Hb A_1c debería realizarse con un método basado en un principio analítico diferente al del ensayo inicial. Además, las muestras con resultados >15% Hb A_1c (140 mmol/mol) deben analizarse nuevamente y de confirmarse los resultados, se debe considerar la posibilidad de una variante de Hb ⁽²³³⁾. Cualquier resultado que no tenga correlación con la impresión clínica también deber ser investigado.

Eliminación de GHb lábil. La formación de Hb A_1c supone una base de Schiff intermedia, llamada "pre-A1c" ó "A1c lábil" ⁽²⁴⁸⁾. Esta base de Schiff se forma rápidamente con hiperglucemia y puede interferir con algunos métodos de ensayo de Hb A1c si no se separa o elimina por completo. La mayoría de los métodos de ensayo automatizados actuales eliminan la pre-Hb A_1c lábil durante el proceso de ensayo o no miden el producto lábil.

4. Interpretación

A. Interacciones laboratorio-médico

Los laboratorios deben trabajar en estrecha colaboración con los médicos que solicitan las pruebas de Hb A_1c. La interpretación correcta de los resultados de las pruebas requiere la comprensión del método de ensayo, incluyendo sus interferencias. Por ejemplo, si el método de ensayo se ve afectado por alguna hemoglobinopatía (independientemente de cualquier reducción de la supervivencia del eritrocito) o uremia, el médico debe ser alertado sobre esta interferencia.
Una ventaja importante de utilizar un método certificado por el NGSP es que el laboratorio puede proporcionar información en relación a los resultados de la prueba de Hb A_1c tanto para la glucemia media como para los riesgos de outcomes según las definiciones de la DCCT y del UKPDS ^{(44) (147) (187)}. Esta información se encuentra disponible en el sitio Web del NGSP. Por ejemplo, cada cambio en la Hb A_1c de 1% (aproximadamente 11 mmol/mol) está asociado con un cambio en la concentración de glucosa media en plasma de aproximadamente 1,6 mmol/L (29 mg/dL). Informar los resultados de la Hb A_1c con el cálculo de eAG va a poner fin a la necesidad de que los proveedores de servicios de la salud o los pacientes deban realizar estos cálculos por sí mismos. La ecuación generada por el estudio ADAG es la más confiable hasta el momento ⁽²⁰⁹⁾.
Ciertas evidencias sugieren que la devolución inmediata de los resultados de la prueba de Hb A_1c a los pacientes durante la visita clínica conduce a un mejor control de la glucemia a largo plazo ^{(249) (250)}. Sin embargo, no todas las publicaciones están de acuerdo con esta observación ⁽²⁵¹⁾, y se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos antes de poder recomendar esta estrategia en forma generalizada. Es posible lograr el objetivo de contar con los resultados de la prueba de Hb A_1c al momento de la visita clínica ya sea solicitándole al paciente que envíe una muestra de sangre poco tiempo antes de su consulta clínica agendada o mediante un sistema de ensayo rápido conveniente para el consultorio médico.

B. Aplicación clínica

Metas del tratamiento. Actualmente, las mediciones de Hb A_1c son un componente de rutina en el manejo clínico de pacientes con diabetes. Principalmente, en base a los resultados de la DCCT, la ADA ha recomendado que la meta primaria de terapia sea un valor de la Hb A_1c <7% (53 mmol/mol) ⁽²¹⁾. Se pueden considerar valores inferiores para pacientes individuales, por ej., con diabetes tipo 2 tratada con dieta. Otras entidades clínicas importantes recomendaron metas similares ⁽⁵³⁾; sin embargo, estudios recientes que utilizaron medicamentos múltiples para el tratamien Metas del tratamiento. Actualmente, las mediciones de Hb A_1c son un componente de rutina en el manejo clínico de pacientes con diabetes. Principalmente, en base a los resultados de la DCCT, la tratamiento de la diabetes tipo 2 y apuntaron a lograr concentraciones de la Hb A_1c <6,5% (48 mmol/mol) no han demostrado beneficios acordes ni tampoco pudieron observar ningún beneficio en relación a la enfermedad macrovascular, en comparación a las intervenciones que obtuvieron valores de Hb A_1c entre 0,8% y 1,1% más altos ^(50)(52). El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) demostró un aumento en el índice de mortalidad con terapias muy intensivas contra la diabetes [Hb A_1c, 6,4% versus 7,5% (46 versus 58 mmol/mol)]. Estos valores de Hb A_1c aplican sólo a los métodos de ensayo certificados como trazables a la referencia de la DCCT, con un intervalo de referencia de aproximadamente 4%-6% de Hb A_1c (20-42 mmol/mol). En la DCCT, cada 10% de reducción de la Hb A_1c (por ej., 12% versus 10,8% u 8% versus 7,2%) estuvo asociado a una disminución de aproximadamente el 45% del riesgo de progresión de retinopatía diabética ⁽⁴²⁾. Se hallaron reducciones de riesgos similares en el UKPDS ⁽¹⁹⁷⁾. Nótese además que las disminuciones en Hb A_1c estuvieron asociadas, tanto en la DCCT como en el UKPDS, con un aumento en el riesgo de hipoglucemia severa.

Frecuencia de la prueba. No se logró ningún consenso sobre la frecuencia óptima de realización de pruebas de Hb A_1c. La ADA recomienda ⁽²¹⁾, "Para todo paciente individual, la frecuencia de las pruebas de A_1c debe depender de la situación clínica, del régimen de tratamiento utilizado y del criterio del clínico." En caso de que no hubiese estudios bien controlados que sugieran un protocolo de prueba definitivo, los expertos recomiendan realizar la prueba de Hb A_1c "al menos dos veces al año en pacientes que estén cumpliendo las metas del tratamiento (y que tengan un control glucémico estable) … y trimestralmente en aquellos pacientes a los que se les haya cambiado la terapia o en los que no se estén cumpliendo las metas de glucemia" ⁽²¹⁾. Estas recomendaciones de pruebas son para pacientes excepto embarazadas con diabetes tipo 1 ó 2. Además, a todos los pacientes con diabetes ingresados a cualquier hospital se les debe medir la Hb A_1c si no se cuenta con los resultados de las pruebas de los 2-3 meses anteriores ⁽²¹⁾. Los programas de garantía de calidad para la diabetes [por ej., el Provider Recognition Program y el HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) ^{(199) (200)}] generalmente han solicitado documentación del porcentaje de pacientes con diabetes a los que se les realizó al menos una medición de Hb A1c durante el año anterior. Algunos estudios establecieron que las mediciones en serie (trimestralmente durante un año) de Hb A_1c se traducen en importantes mejoras en los valores de Hb A_1c para los pacientes con diabetes tipo 1 ⁽²⁵²⁾.

Interpretación. Los valores de Hb A_1c en los pacientes con diabetes constituyen un continuo. Varían dentro del intervalo de referencia en un pequeño porcentaje de pacientes cuyas concentraciones de glucosa media en plasma se encuentran cercanas a los valores para individuos no diabéticos, hasta valores notablemente incrementados (por ej., aumentos duplicados o triplicados en algunos pacientes) que reflejan un grado extremo de hiperglucemia. Para interpretar correctamente los resultados de las pruebas de Hb A1c es necesario que los médicos comprendan la relación entre los valores de Hb A_1c y la glucosa media en plasma,, la cinética de la Hb A_1c y las limitaciones/interferencias del ensayo específico ⁽¹⁴⁷⁾. Pequeños cambios en la Hb A_1c (por ej., ±0,3% Hb A_1c) después de un tiempo pueden reflejar una imprecisión del ensayo más que un cambio real del estado glucémico ⁽²¹⁸⁾.

5. Consideraciones emergente

A. El uso de Hb A_1c para el screening/diagnóstico de la diabetes. Durante varios años se estuvo considerando el rol de la Hb A_1c en el diagnóstico de la diabetes. ^{(19) (24) (37) (253)}. Anteriormente, la falta de estandarización era un gran obstáculo. Al mejorar la estandarización gracias al NGPS y a la IFCC, sumado a los nuevos datos que prueban la asociación entre las concentraciones de Hb A_1c y el riesgo de presentar retinopatía, el International Expert Committee recomendó el uso de Hb A_1c en el diagnóstico de la diabetes ⁽²⁰⁾. Al realizar su recomendación, el comité también contempló varias ventajas técnicas de las pruebas de Hb A_1c en comparación con las pruebas de glucosa, tales como la estabilidad pre-analítica y la disminución de la variación biológica. Por último, la practicidad clínica del ensayo de Hb A_1c, que no requiere ayuno del paciente ni pruebas de tolerancia, en comparación con el diagnóstico basado en la glucosa, convenció al Comité de recomendar las pruebas de Hb A_1c para el diagnóstico. Se consideró valor de diagnóstico a un valor ≥6,5% (48 mmol/mol) en base a la asociación observada con la retinopatía. Para el diagnóstico, el resultado positivo [≥6,5% (48 mmol/mol)] debe confirmarse por repetición del ensayo. La ADA indica que aunque pueda utilizarse un ensayo de Hb A1c o un ensayo de glucosa (FPG u OGTT) como prueba de confirmación, es preferible utilizar la misma prueba ⁽⁹³⁾. No se estableció aún la frecuencia con que deben realizarse las pruebas de Hb A_1c para el diagnóstico, pero guías similares a las que se usan para las pruebas basadas en la glucosa parecen ser adecuadas. Sólo deben utilizarse los métodos de Hb A_1c certificados por el NGSP para el diagnóstico (o screening) de diabetes. La ADA advierte que no deben utilizarse dispositivos point-of-care para el diagnóstico ⁽⁹³⁾. A pesar de que varios ensayos point-of-care de Hb A_1c están certificados por el NGSP, la prueba se desestima en los Estados Unidos y no se solicitan pruebas de proficiencia. Por lo tanto, no hay información objetiva en relación a su rendimiento de mano de quienes miden la Hb A_1c en las muestras de los pacientes. Una evaluación reciente reveló que pocos dispositivos point-of-care que miden la Hb A_1c logran un criterio de rendimiento analítico aceptable ⁽²⁵⁴⁾. No deberían utilizarse para el diagnóstico o el screening de la diabetes dispositivos point-of-care de Hb A_1c ante la ausencia de documentación objetiva -y permanente-
de rendimiento con pruebas de proficiencia basadas en la precisión que utilicen sangre entera (u otro material adecuado libre de efectos de la matriz). La ADA aprobó el uso de la Hb A_1c para el diagnóstico de la diabetes, (Tabla 6) ⁽²¹⁾, del mismo modo que lo hicieron la Endocrine Society (255) y la WHO. La American Association of Clinical Endocrinologists también lo apoya pero con ciertos límites. Otras organizaciones internacionales, incluida la IDF, están considerando la prueba de Hb A_1c para el diagnóstico y el screening de la diabetes. Nótese que las pruebas basadas en la glucosa siguen siendo válidas para el diagnóstico. Análogo al concepto de glucemia basal alterada y de disminución de tolerancia a la glucosa, los individuos con valores de Hb A_1c entre 5,7% y 6,4% (39 and 46 mmol/mol) se deben considerar pacientes de alto riesgo de presentar diabetes a futuro y se les deben aconsejar medidas efectivas para reducir este riesgo ⁽⁹³⁾.

B. Uso de otras proteínas glicosiladas, incluyendo productos finales glicosilados avanzados, para el manejo de rutina de la diabetes. Se necesitan más estudios para determinar si otras proteínas glicosiladas, tales como la fructosamina o la albúmina glicosilada en suero, son clínicamente útiles para el monitoreo de rutina del estado glucémico de los pacientes. También se necesitan estudios adicionales para determinar si las mediciones de productos finales de glicosilación avanzada son clínicamente útiles para predecir el riesgo de presentar complicaciones crónicas de la diabetes ⁽²⁵⁶⁾. Sólo un estudio de un subconjunto de pacientes de la DCCT evaluó los productos finales de glicosilación avanzada en colágeno cutáneo obtenido de biopsias de piel. Curiosamente, se halló una relación más directa entre la concentración de productos finales de glicosilación avanzada en el colágeno cutáneo y la presencia de complicaciones que con los valores de Hb A_1c media ⁽²⁵⁷⁾. La función clínica de dichas mediciones aún permanece sin ser definida. De manera similar, el rol de los métodos no invasivos que utilizan luz para medir la glicosilación por vía transdérmica tampoco se ha definido.

C. Armonización global de pruebas de la Hb A1c y presentación uniforme de los resultados. Como se señalaba anteriormente, el NGSP tuvo mucho éxito al estandarizar los ensayos de GHb entre métodos y laboratorios. Además, la estandarización de la IFCC, que ofrece un estándar discreto químicamente, se está implementando internacionalmente. Las recomendaciones para realizar informes ⁽²²³⁾ deben implementarse paralelamente a la capacitación de los proveedores de atención sanitaria y de los pacientes. Algunos sostienen que los informes de eAG deben complementar los informes actuales en unidades (porcentajes) alineadas al NGSP o a la DCCT y a los nuevos resultados de la IFCC (milimoles por mol), ya que los resultados de eAG se van a expresar en las mismas unidades (milimoles por litro o miligramos por decilitro) que las del auto-control de los pacientes. De todos modos, va a ser necesario realizar campañas de capacitación para garantizar la plena comprensión de este ensayo, que es crucial para el manejo de la diabetes.

Notas

1 Los términos "hemoglobina glicosilada", "glicohemoglobina", "glicosilada" (que no debería utilizarse), "hemoglobina glucosilada", "Hb A₁", y " Hb A_1c", se utilizaron todos para hacer referencia a la hemoglobina modificada por el agregado no-enzimático de glucosa. Sin embargo, estos términos no son intercambiables. El término actualmente aceptado para la glicosilación de la hemoglobina en general es "hemoglobina glicosilada" (GHb). La Hb A_1c es la especie glicosilada específica modificada por la glucosa en el N-terminal de la cadena de hemoglobina ß. "Hb A_1c" es además el término aceptado internacionalmente para informar todos los resultados de GHb. Los métodos de ensayo que miden el total de GHbs (por ej., los métodos de afinidad con boronato) deberían ser calibrados para que informen un valor de Hb A_1c equivalente y se informen como Hb A_1c para armonizar los resultados. La Hb A1 está compuesta de Hb A_1a, Hb A_1b y Hb A_1c y no debería medirse o informarse. El término "prueba de A_1c" es utilizado por la ADA en lugar de Hb A_1c para facilitar la comunicación con los pacientes. Como se describe en el texto, la mayoría de los datos de los outcomes clínicos disponibles para los efectos del control metabólico de las complicaciones (al menos para las DCCT y los UKPDS) suponen el uso de métodos de ensayo que cuantifican la Hb A_1c. En este informe utilizamos la abreviatura GHb para referirnos a todas las formas de hemoglobina glicosilada.

Capítulo 10

Marcadores genéticos

1. Uso

A. Diagnóstico/screening. Diabetes tipo 1. Los marcadores genéticos actualmente poseen un valor clínico limitado para evaluar y manejar a los pacientes con diabetes; sin embargo, el análisis mutacional está surgiendo rápidamente para clasificar la diabetes en el recién nacido ^(258-260) y en pacientes jóvenes con una historia familiar dominante de diabetes, a menudo denominada "diabetes del adulto de inicio en la juventud" (MODY) ⁽²⁶¹⁾. La diabetes tipo 1 o autoinmune está fuertemente asociada a los genes HLADR² (complejo mayor de histocompatibilidad, clase II, DR) y HLA-DQ (complejo mayor de histocompatibilidad, clase II, DQ). La genotipificación HLA-DQA1 y HLA-DQB1 puede resultar útil para indicar el riesgo absoluto de diabetes. Los haplotipos HLA DQA1*0301-DQB1*0302 y DQA1*0501-DQB1*0201, utilizados de manera individual o combinada, pueden causar diabetes tipo 1 hasta en un 90% de los niños y adultos jóvenes ⁽²⁶²⁾.
Estos 2 haplotipos pueden estar presentes en 30% a 40% de una población caucásica, y por lo tanto el gen HLA es necesario pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad. Los factores genéticos HLA DQ y HLA-DR son los riesgos determinantes más importantes de la diabetes tipo 1 ⁽²⁶³⁾. La tipificación HLA puede combinarse con los análisis de anticuerpos anti islote pancreático para excluir la diabetes tipo 1 y ayudar a diagnosticar las formas genéticas de diabetes.
Como se indica a continuación, la tipificación de HLA-DR/DQ puede resultar útil para indicar un riesgo modificado de diabetes tipo 1 en personas positivas a los anticuerpos antiislotes pancreáticos porque los alelos protectores no previenen la aparición de los anticuerpos antiislotes pancreáticos (más frecuentemente como autoanticuerpos simples) sino que pueden retrasar el cuadro clínico de inicio de la diabetes. La tipificación de los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad clase II ó HLA-DRB1, -DQA1, y -DQB1 no es diagnóstica para identificar la diabetes tipo 1. Algunos haplotipos inducen la susceptibilidad genética mientras que otros ocasionan un significativo retraso o incluso protección. De este modo, la tipificación de HLA-DR/DQ puede usarse solamente para aumentar o disminuir la probabilidad de la aparición de diabetes tipo 1 y no puede ser recomendada para el diagnóstico clínico de rutina o para la clasificación ⁽²⁶⁴⁾. La precisión en la caracterización genética de la diabetes tipo 1 puede extenderse al realizar la tipificación en busca de polimorfismos en varios factores genéticos identificados en estudios de genoma completo ⁽²⁶⁵⁾. Entre los factores genéticos no-HLA se incluyen la INS (insulina), PTPN22 [proteína tirosina fosfatasa, no receptor tipo 22 (linfoide)], y los genes CTLA4 (proteína-4 asociada al linfocito T citotóxico) y varios otros ^(263)(265). Estos factores genéticos adicionales pueden ayudar a asignar una probabilidad de diagnóstico de diabetes tipo 1 de etiología incierta ⁽²⁶⁶⁾.
Es posible realizar el screening de los recién nacidos para identificar a aquellos con riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 1 ^(267-269). Esta estrategia no puede ser recomendada hasta que se encuentre disponible una intervención de eficacia probada para retrasar o prevenir la enfermedad ⁽²⁷⁰⁾. Existe cierta evidencia de que el diagnóstico precoz puede evitar la hospitalización por cetoacidosis y preservar las células beta residuales ⁽²⁷¹⁾. El fundamento del enfoque se discute a continuación en Consideraciones Emergentes.

Diabetes tipo 2. Menos del 5% de los pacientes con diabetes tipo 2 han sido diagnosticados en base a la genética molecular, y no sorprende que la mayor parte de estos pacientes tengan una forma autosómica dominante de la enfermedad o muy altos grados de resistencia a la insulina. La diabetes tipo 2 es una enfermedad poligénica heterogénea que presenta resistencia a la acción de la insulina y secreción deficiente de la misma ^{(3) (4)}. Existen múltiples factores genéticos que interactúan con influencias exógenas (por ej., factores ambientales como la obesidad) para producir el fenotipo. La identificación de los genes afectados es por lo tanto altamente compleja. Recientes estudios de asociación de genoma completo han identificado más de 30 factores genéticos que aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 ^{(272) (273)}. Todos los alelos de riesgo en estos loci tienen efectos relativamente leves (odds ratios de 1,1 a 1,3), y sin embargo, no aumentan significativamente nuestra capacidad para predecir el riesgo de diabetes tipo 2 ⁽²⁷⁴⁾.
MODY (Diabetes del adulto de inicio de la juventud). LA detección de mutaciones en pacientes MODY y sus familiares es técnicamente viable. Los menores costos de la secuenciación y de las nuevas tecnologías emergentes hacen posible la identificación de las mutaciones y la adecuada clasificación de pacientes MODY en base a mutaciones específicas. A medida que la secuenciación automática directa de genes se vuelve estándar, es posible que la detección de mutaciones específicas de diabetes se convierta en un procedimiento de rutina.

B. Control/pronóstico. Aunque el screening genético puede brindar información sobre el pronóstico y podría ser útil para el asesoramiento genético, el genotipo puede no correlacionarse con el fenotipo. Además de los factores ambientales, pueden interferir las interacciones entre los loci múltiples para la expresión de los rasgos cuantitativos. La identificación genética de un MODY definido tendrá valor para anticipar el pronóstico. Los niños con diabetes neonatal debido a una mutación en el gen KCNJ11 (canal de potasio inwardly-rectifying, subfamilia J, miembro 11; también conocido como KIR6.2) pueden tratarse con sulfonilureas más que con insulina ^{(258) (259)}.

2. Fundamento

El sistema HLA, que tiene un rol fundamental en la respuesta inmune adaptativa, muestra una considerable complejidad genética. El complejo HLA contiene genes de clase I y II en el cromosoma 6 que codifican varias cadenas de polipéptidos ⁽²⁷⁵⁾. Los genes de clase I (clásica) son HLA-A (complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, A), HLA-B (complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, B), y HLA-C (complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, C). Los loci de los genes de clase II se designan con 3 letras: la primera, (D), indica la clase, la segunda, (M, O, P, Q, ó R), indica la familia, y la tercera, (A ó B), indica la cadena. Ambas clases de moléculas codificadas son heterodímeros. Las moléculas de clase I están conformadas por una cadena α y ß2-microglobulina, y las moléculas de clase II tienen cadenas α y ß. La función de las moléculas HLA es presentar los péptidos cortos derivados de patógenos y autoantígenos contra las células T para iniciar la respuesta inmune adaptativa ⁽²⁷⁵⁾. Estudios genéticos han revelado una asociación entre ciertos alelos HLA y las enfermedades autoinmunes. Entre estas enfermedades se incluyen la espondilitis anquilosante, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, y diabetes tipo 1 ⁽²⁷⁵⁾. No sólo la enfermedad sino también los autoanticuerpos, que son marcadores de la patogénesis de la enfermedad, suelen estar asociados a HLADRB1, HLA-DQA1, y HLAD-QB1, lo que indica de esta manera que los péptidos autoensamblantes también pueden presentarse a las células T ⁽²⁶²⁾.
La prueba genética para detectar las formas sindrómicas de la diabetes es la misma que para el síndrome metabólico subyacente ⁽¹⁾. Dichas formas de diabetes pueden ser secundarias a la obesidad asociada al síndrome Prader-Willi, que mapea al cromosoma 15q, o a la ausencia de tejido adiposo inherente al síndrome recesivo de Seip-Berardinelli de lipodistrofia congénita generalizada, que mapea al cromosoma 9q34 ^{(1) (276)}. Más de 60 alteraciones genéticas claramente definidas están asociadas a la intolerancia a la glucosa o a la diabetes franca. Muchas formas de diabetes tipo 2 (usualmente de fuerte antecedente familiar) probablemente se entenderán bajo términos genéticos definidos. La complejidad de los factores genéticos que contribuyen al riesgo de la diabetes tipo 2 es importante ^{(272) (273)}. Se han identificado varios factores genéticos para MODY, y existen grandes cantidades de mutantes individuales. Las personas que tienen riesgo de desarrollar diabetes tipo MODY pueden ser identificadas mediante procedimientos genéticos. Según la mutación específica en la diabetes tipo MODY, la enfermedad puede ser leve (ej. mutación en el gen de la glucoquinasa) y no suele estar relacionada con complicaciones de la diabetes en el largo plazo, o puede ser tan severa como la característica diabetes tipo 1 [ej. mutaciones del factor nuclear de los hepatocitos (HNF)] ⁽²⁷⁷⁾. Se han identificado ocho subtipos diferentes dentro de la diabetes tipo MODY. MODY-1, -3, -4, -5, -6, y -7 son todas causadas por mutaciones en los genes que codifican factores de transcripción que regulan la expresión de genes en las células pancreáticas beta. Estos genes son HNF4A (factor nuclear del hepatocito 4, alpha) en MODY-1, HNF1A (HNF1 homeobox A) en MODY-3, HNF1B (HNF1 homeobox B) en MODY-5, PDX1 (homeobox 1 pancreático y duodenal, anteriormente conocido como IPF1) en MODY-4, NEUROD1 (factor de diferenciación neurogénica 1; también conocido como NeuroD/BETA2) en MODY-6, y KLF1 [factor Kruppel-like 1 (eritroide)] en MODY-7. Se ha demostrado que las mutaciones homocigotas en el gen PDX1 conducen a la agenesia pancreática, y que las mutaciones heterocigotas en el gen PDX1 causan MODY-4 ⁽²⁷⁶⁾. La forma en que las lesiones en el gen HNF actúan sobre las MODY sigue sin ser clara. Es probable que las mutaciones en NF1A, HNF1B, y HNF4A causen diabetes ya que deterioran la secreción de insulina. MODY-2 es causada por mutaciones en el gen GCK [glucoquinasa (hexoquinasa 4)]. El gen produce una enzima esencial en el mecanismo sensor de glucosa de las células beta, y las mutaciones en este gen conducen a deficiencias parciales de secreción de insulina. MODY-8 es consecuencia de mutaciones en el gen CEL [carboxi ester lipasa (lipasa estimulada por sales biliares)].

3. Consideraciones analíticas

No intentaremos realizar aquí un resumen detallado de temas analíticos, ya que no se recomiendan en la actualidad las pruebas genéticas para la detección de la diabetes fuera de un contexto de investigación. La tipificación serológica de HLA debe ser reemplazada por métodos moleculares, debido a que se ha estimado que anticuerpos con una mezcla de especificidades y reactividades cruzadas han producido resultados erróneos aproximadamente en un 15% de las tipificaciones.

A. Preanalíticas. Las mutaciones se detectan utilizando ADN genómico extraído de los leucocitos de sangre periférica. Las muestras de sangre deben introducirse en tubos de ensayo que contengan EDTA, y se debe extraer el ADN dentro de los 3 días; períodos más largos disminuyen el rendimiento y degradan la calidad del ADN obtenido. El ADN genómico puede aislarse a partir de la sangre fresca o congelada mediante lisis, digestión con proteinasa K, extracción con fenol, y luego diálisis. El rendimiento promedio es de 100-200 µg de ADN a partir de 10 mL de sangre. Las muestras de ADN se mantienen mejor a -80 °C en solución Tris-EDTA. Estas condiciones mantienen la integridad de la muestra de ADN prácticamente de manera indefinida.

B. Analíticas. Los métodos para la detección de mutaciones varían según el tipo de mutación. Las mutaciones MODY presentan sustitución, deleción, o inserción de nucleótidos en las regiones codificantes de los genes. Estas mutaciones son detectadas mediante PCR. Los protocolos detallados para la detección de mutaciones específicas exceden el alcance de esta revisión.

4. Interpretación

Para detectar la predisposición genética a padecer diabetes tipo 1 en la población en general, los genes HLA-D son los más importantes, ya que contribuyen en un 50% a la susceptibilidad familiar ⁽²⁷⁸⁾. Los genes HLA-DQ parecen ser fundamentales para el desarrollo del riesgo de diabetes tipo 1 asociada a HLA, aunque los genes HLA-DR pueden actuar de manera independiente [para revisiones, ver ^{(279) (280)}]. Las proteínas heterodiméricas que se expresan en células presentadoras de antígenos, linfocitos B, plaquetas y células T activadas -pero no en otras células somáticas± están compuestas por heterodímeros de cadena α y ß cis- y trans-complementados. De este modo, en cualquier individuo, se codifican 4 posibles dímeros DQ. Las personas con el más alto riesgo de padecer diabetes tipo1 son aquellas en las que todas las combinaciones de los 4 dímeros DQ responden a este criterio. De este modo, las personas heterocigotas para HLA DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302 y DRB1*03- DQA1*0501-DQB1*0201 son las más susceptibles, con un riesgo absoluto de por vida de 1 en 12 de padecer diabetes tipo 1 para la población general. Las personas que están protegidas de desarrollar diabetes tipo 1 a una edad temprana son aquellas con haplotipos HLA DRB1*15-DQA1*0201- DQB1*0602 en particular ⁽²⁸¹⁾. Aquellos individuos con DRB1*11 ó 04 que también tienen DQB1*0301 probablemente no desarrollen diabetes tipo 1 a una edad temprana. HLA-DR también actúa en la susceptibilidad a la diabetes tipo 1, ya que los subtipos B1*0401 y 0405 de DRB1*04 son susceptibles, mientras que los subtipos 0403 y 0406 están negativamente asociados con la enfermedad, aún cuando se la encuentra en los genotipos HLA con DQA1*0301- DQB1*0302 susceptibles. Las moléculas de DR también son heterodímeros; sin embargo, la cadena DRα es invariable en todas las personas. Las cadenas adicionales de DRß (B3, B4, y B5) no son importantes.
Las moléculas MHC de Clase II participan en la presentación de antígenos a las células ayudantes CD4, y las asociaciones descriptas anteriormente podrían explicarse por afinidades defectuosas a los péptidos antigénicos antiislotes, que conducen a la persistencia de las células ayudantes T que escapan a la ablación tímica. Las moléculas HLA Clase I también están implicadas en la diabetes tipo 1. Múltiples loci no HLA también contribuyen a la susceptibilidad a la diabetes tipo 1 ⁽²⁷⁹⁾. Por ejemplo, repeticiones en tándem de secuencias variables de nucleótidos (VNTR) upstream a partir del gen INS en el cromosoma 11q resultan útiles para predecir el desarrollo de la diabetes tipo 1, donde los alelos con las VNTR más largas poseen características de protección. La tipificación de niños recién nacidos tanto para HLA-DR como para HLADQ -y en menor escala el gen INS-permite la predicción de la diabetes tipo 1 en la población general en una relación mejor que 1 en 10. El riesgo de diabetes tipo 1 para hermanos HLA-idénticos de un probando con diabetes tipo 1 es de 1 en 4, mientras que los hermanos HLA haploidénticos tienen un riesgo de 1 en 12, y aquellos que no comparten ningún haplotipo tienen un riesgo de 1 en 100 ⁽²⁸⁰⁾. Los estudios de asociación del genoma completo han confirmado que los siguientes factores genéticos no HLA aumentan el riesgo de diabetes tipo I, tanto en familiares de primer grado de los pacientes con diabetes tipo I como en la población general: INS, VNTR, CTLA4, PTPN22, y otros ^{(263) (265) (282) (283)}.

5. Consideraciones emergentes

La secuenciación del genoma humano y la formación de asociaciones han producido adelantos en la identificación de las bases genéticas tanto para la diabetes tipo 1 como para la diabetes tipo 2. Este progreso debe conducir en última instancia a un asesoramiento familiar, formación de diagnóstico, y selección de tratamientos óptimos ^(276)(284).

Notas

2 Genes humanos: HLA-DR, complejo mayor de histocompatibilidad, clase II, DR; HLA-DQ, complejo mayor de histocompatibilidad, clase II, DQ; INS, insulina; PTPN22, proteína tirosina fosfatasa, no receptor . tipo 22 (linfoide); CTLA4, proteína-4 asociada al Linfocito T Citotóxico; KCNJ11, canal de potasio inwardly-rectifying, subfamilia J, miembro 11; HLA-A, complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, A; HLA-B, complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, B; HLA-C, complejo mayor de histocompatibilidad, clase I, C; HNF4A, factor nuclear 4 alfa de hepatocito; HNF1A, HNF1 homeobox A; HNF1B, HNF1 homeobox B; PDX1, homeobox pancreático y duodenal 1 (anteriormente conocidos como IPF1); NEUROD1, diferenciación neurogénica 1 (también conocida como NeuroD y BETA2); KLF1, factor 1 Kruppel-like (eritroide); GCK, glucoquinasa (hexoquinasa 4); CEL, carboxi ester lipasa (lipasa estimulada por sales biliares).

Capítulo 11

Marcadores Autoinmunes

1. Uso

No se han identificado intervenciones terapéuticas que puedan prevenir la diabetes ^{(279) (280)}. Por lo tanto, aunque se han detectado varios anticuerpos anti-islotes en individuos con diabetes tipo 1, la medición de los mismos tiene una utilidad limitada fuera de los exámenes clínicos. En la actualidad, los autoanticuerpos anti-islotes no se usan en tratamientos de rutina de pacientes con diabetes. Esta sección se centra en los aspectos pragmáticos de las pruebas de laboratorio para los anticuerpos anti-islotes.

A. Diagnóstico/screening. Diagnóstico. En la diabetes tipo 1, las células beta del islote pancreático se destruyen y pierden. En la gran mayoría de los pacientes, la destrucción es mediada por un ataque autoinmune ⁽²⁸⁵⁾. Esta enfermedad se denomina "tipo 1A" o "diabetes inmunomediada" (Tabla 5). Los autoanticuerpos anti-islotes comprenden anticuerpos contra las células de los islotes (ICA), contra la insulina nativa [denominados "autoanticuerpos antiinsulina" (IAA) ⁽²⁸⁶⁾], contra la isoforma 65-kDa de la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65A) ^(287-289), contra 2 proteínas asociadas a insulinoma [IA-2A ⁽²⁹⁰⁾ y IA-2ßA (también conocido como fogrina) ⁽²⁹¹⁾], y contra 3 variantes del transportador de zinc 8 (ZnT8A) ^{(292) (293)}. Los marcadores de autoanticuerpos de destrucción inmune están generalmente presentes en un rango del 85% al 90% de los individuos con diabetes tipo 1 cuando la hiperglucemia en ayunas se detecta inicialmente ⁽¹⁾. La destrucción autoinmune de células beta tiene una predisposición genética múltiple y se modula mediante influencias ambientales no definidas. La autoinmunidad puede estar presente durante meses o años antes del comienzo de la hiperglucemia y de los síntomas de diabetes posteriores. Cuando la diabetes tipo 1 lleva presente varios años, algunos anticuerpos no llegan a ser detectados, pero la GAD65A suele permanecer aumentada. Los pacientes con diabetes tipo 1A tienen un riesgo significativamente mayor de padecer otros desórdenes autoinmunes, incluyendo la enfermedad celíaca, enfermedad de Graves, tiroiditis, enfermedad de Addison, y anemia perniciosa ⁽¹²⁸⁾. Una de cada 4 mujeres con diabetes tipo 1 padece de enfermedad tiroidea autoinmune, mientras que 1 de cada 280 pacientes desarrollan anticuerpos antisuprarrenales e insuficiencia suprarrenal. Una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 (tipo 1B, idiopático) carece de etiología conocida e inmunidad evidente. Muchos de estos pacientes son de origen africano o asiático.

Screening. Aproximadamente sólo el 15% de los pacientes con diabetes tipo 1 recientemente diagnosticada tienen un familiar de primer grado que padece la enfermedad ⁽²⁹⁴⁾. EL riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 de los familiares de pacientes que padecen la enfermedad es de aproximadamente 5%, siendo 15 veces mayor que el riesgo en la población general (riesgo de vida de 1 en 250-300). El screening de los familiares con diabetes tipo 1 para autoanticuerpos anti-islotes puede permitir identificar aquellos con riesgo elevado de padecer la enfermedad; sin embargo, el 1%-2% de los individuos sanos tienen un solo autoanticuerpo antiinsulina, IA-2, GAD65, o ZnT8 y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 es bajo ⁽²⁹⁵⁾. Debido a la baja incidencia de la diabetes tipo 1 (aproximadamente 0,3% en la población general), el valor predictivo positivo de un único anticuerpo anti-islote será bajo ⁽²⁸⁰⁾. La presencia de anticuerpos antiislotes múltiples (IAA, GAD65A, IA-2A/IA-2ßA, o ZnT8A) se asocia a un riesgo de diabetes tipo 1 >90% ^{(292) (295) (296)}; sin embargo, hasta que puedan desarrollarse estrategias de diagnóstico de bajo costo para niños pequeños y hasta que se halle disponible una terapia de intervención efectiva para prevenir o retrasar el comienzo de la enfermedad, dicha prueba no puede recomendarse fuera del ámbito de la investigación. Los niños con determinadas cadenas HLA-DR y/o HLADQB1 (*0602/*0603/*0301) están en su gran mayoría protegidos de la diabetes tipo 1, pero no de desarrollar anticuerpos anti-islotes ⁽²⁹⁷⁾. Debido a que los anticuerpos anti-islotes en estos individuos poseen una importancia predictiva substancialmente reducida, suelen estar excluidas de las pruebas de prevención.
Aproximadamente del 5% al 10% de los pacientes adultos caucásicos que presentan un fenotipo de diabetes tipo 2 tienen también anticuerpos anti-islotes ⁽²⁹⁸⁾, particularmente GAD65A, que predicen la insulino-dependencia. Esta condición ha sido denominada "diabetes autoinmune latente en el adulto" (LADA) ⁽²⁹⁹⁾, "diabetes tipo 1,5" ⁽³⁰⁰⁾, o "DMID de lenta progresión" ⁽³⁰¹⁾. Aunque los pacientes diabéticos GAD65A-positivo evolucionan más rápidamente hacia una insulinopenia absoluta comparados con los pacientes con anticuerpos negativos, muchos adultos diabéticos (tipo 2) con anticuerpos negativos también evolucionan con el tiempo (aunque más lentamente) hacia la dependencia de la insulina. Algunos de estos pacientes pueden evidenciar reactividad de las células T a los componentes de las células del islote ⁽³⁰⁰⁾. Las pruebas de autoanticuerpos anti-islotes en pacientes con diabetes tipo 2 son de poca utilidad, ya que la administración adecuada de insulina depende del control de la glucosa.

B. Control/pronóstico. No se ha demostrado la existencia de una terapia aceptable que pueda prolongar la supervivencia de las células del islote una vez que se ha diagnosticado la diabetes, o que pueda prevenir el inicio clínico de la diabetes en individuos con anticuerpos anti-islotes positivos ⁽²⁷⁹⁾. De este modo, la utilización repetida de pruebas para medir anticuerpos anti-islotes para controlar la autoinmunidad de las células anti-islotes no es en la actualidad clínicamente útil. En el trasplante de células del islote o de páncreas, la presencia o ausencia de autoanticuerpos anti-islotes pueden ayudar a dilucidar si el posterior fracaso del trasplante de islotes se debe a una enfermedad autoinmune recurrente o a un rechazo ⁽³⁰²⁾. Cuando se ha realizado un trasplante parcial de páncreas proveniente de un gemelo idéntico o de otro hermano HLA idéntico, la aparición de anticuerpos anti-islotes puede llevar a considerar el uso de agentes inmunosupresores para intentar detener la recurrencia de la diabetes. A pesar de estas ventajas teóricas, no se ha establecido el valor de esta estrategia terapéutica.
Algunos expertos han propuesto la utilidad de la pruebas para medir anticuerpos anti-islotes en las siguientes situaciones: (a) para identificar un subgrupo de adultos inicialmente considerados como diabéticos tipo 2 pero que tienen marcadores de anticuerpos anti-islotes de la diabetes tipo 1 y que evolucionan a la insulino-dependencia ⁽³⁰³⁾; (b) para diagnosticar familiares no diabéticos que desean donar un riñón o parte de su páncreas para trasplante; (c) para diagnosticar mujeres con Diabetes Mellitus Gestacional e identificar aquellas mujeres con alto riesgo de progresión a la diabetes tipo 1; y (d) para diferenciar la diabetes tipo 1 y tipo 2 en niños para administrar la insulinoterapia al momento del diagnóstico ^{(304) (305)}. Por ejemplo, actualmente, algunos pediatras especialistas en diabetes tratan a aquellos niños considerados diabéticos tipo 2 con medicación oral, pero tratan inmediatamente con insulina a aquellos que tienen autoanticuerpos positivos. Sin embargo es posible hacer un seguimiento de los pacientes positivos a los autoanticuerpos anti-islotes hasta el momento de llegar a una descompensación metabólica y luego determinar la terapia con insulina. El estudio Diabetes Prevention Trial of Type 1 Diabetes (DPT-1) no pudo demostrar un efecto protector de la insulina parenteral ⁽³⁰⁶⁾.

2. Fundamento

La presencia de autoanticuerpos anti-islotes sugiere que la terapia con insulina es la opción terapéutica más apropiada, especialmente en una persona joven. Por el contrario, en niños o en gente joven sin anticuerpos anti-islotes, puede considerarse la administración de agentes orales y cambios en el estilo de vida. No existe unanimidad de opinión, pero la presencia de autoanticuerpos anti-islotes puede alterar la terapia de los subgrupos de pacientes, incluyendo los niños de origen hispano y afroamericano con un diagnóstico potencial de diabetes autoinmune, los adultos con anticuerpos anti-islotes pero clínicamente clasificados como diabetes tipo 2, y los niños con hiperglucemia transitoria. Es posible que la mayoría de los individuos no diabéticos que sólo tienen 1 autoanticuerpo nunca desarrollen diabetes. Aunque la producción de múltiples anticuerpos anti-islotes esté asociada a un riesgo de diabetes considerablemente alto ^{(295) (296)}, aproximadamente 20% de los individuos que presentan diabetes de nueva aparición producen solamente un único autoanticuerpo. Estudios prospectivos en niños revelan que los anticuerpos anti-islotes pueden ser transitorios, lo que indica que un anticuerpo anti-islote puede haber desaparecido con anterioridad al comienzo de los síntomas de la hiperglucemia o de la diabetes ⁽³⁰⁷⁾.

2. Consideraciones analíticas

Para los IAA se recomienda un método radioisotópico que calcula la unión desplazable del radioligando de insulina después de la adición del exceso de insulina no radiomarcada ⁽³⁰⁸⁾. Los resultados son positivos cuando la unión del anticuerpo específico excede el percentil 99 o cuando excede la media más 2 (ó 3) desvíos estándar para las personas sanas. Se ha notado que la unión de los anticuerpos antiinsulina no se distribuye de una manera habitual. Cada laboratorio necesita realizar pruebas en al menos 100-200 individuos sanos para determinar la distribución de la unión. Una advertencia importante con respecto a las mediciones de los IAA es que los anticuerpos de la insulina se desarrollan después de la insulinoterapia aún en personas que utilizan insulina humana. Los datos arrojados por que utilizan insulina humana. Los datos arrojados por el programa Diabetes Autoantibody Standardization Program (DASP) demuestran una gran e inapropiada imprecisión entre los laboratorios para la medición de los IAA ⁽³⁰⁹⁾.
La GAD65A y la IA-2A se miden con ensayos de unión de radioligandos estandarizados, realizados con GAD65 humana recombinante marcada con 35 S o IA/2 generada mediante la traducción y transcripción in vitro con [35 S]metionina u otros aminoácidos marcados con 35 S o 3H ⁽³¹⁰⁾. Los métodos comercialmente disponibles para determinar la GAD65A y la IA-2A se presentan como radioinmunoensayo utilizando GAD65 marcada con 125 I (truncado en el extremo N-terminal para promover solubilidad) y IA-2, respectivamente. Además, los inmunoensayos sin radiomarcación se encuentran también comercialmente disponibles para GAD65A y IA-2A. Se han realizado grandes esfuerzos para estandarizar las mediciones de GAD65A y IA-2A ^{(309) (311)}. Se ha establecido un estándar de la OMS para GAD65A y IA-2ª por el cual las cantidades de GAD65A y IA-2A se expresan en unidades internacionales ⁽³¹²⁾. La unión de autoantígenos marcados con autoanticuerpos aparece normalmente distribuida. Los valores de los cortes deben determinarse a partir de 100-200 muestras de suero obtenidas de individuos sanos. Los resultados de GAD65A y IA-2A deben informarse como positivos cuando la señal exceda el percentil 99. Se realizan comparaciones de múltiples laboratorios en todo el mundo en el DASP, un programa de ensayo de proficiencia organizado por el CDC auspiciado por la Immunology of Diabetes Society. Debido a que los métodos GAD65A y IA-2A comercialmente disponibles están participando también en el programa DASP demuestra que debería ser posible no sólo armonizar los laboratorios que participan del programa sino también estandarizar la GAD65A y la IA-2A ⁽³¹¹⁾.
Los ICAs se miden mediante inmunofluorescencia indirecta de cortes congelados de páncreas humano ⁽³¹³⁾. Las pruebas de ICA miden el grado de unión entre la inmunoglobulina y los islotes, y los resultados se comparan con un suero estándar de la OMS disponible en el National Institute of Biological Standards and Control ⁽³¹²⁾. Los resultados se informan a las unidades de la Juvenile Diabetes Foundation (JDF). Los resultados positivos dependen del estudio o contexto en el que son utilizados, pero muchos laboratorios utilizan 10 unidades JDF cuyas mediciones se realizan en 2 ocasiones distintas o un único resultado ≥ 20 JDF como títulos que pueden indicar un riesgo significativamente elevado de diabetes tipo 1. El método es engorroso y resultó ser difícil de estandarizar. La cantidad de laboratorios que continúan realizando las pruebas de ICA (anticuerpos anti-islotes) ha disminuido notablemente, y la prueba ya no se incluye en el programa DASP.

3. Interpretación

La GAD65A puede estar presente en aproximadamente 60%-80% de los pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico, pero la frecuencia varía con el sexo y la edad. La GAD65A se asocial a HLA DR3-DQA1*0501-DQB1*0201 tanto en pacientes como en individuos sanos. Los IA-2A pueden estar presentes en 40%-50% de los pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico, pero la frecuencia es mayor en los jóvenes. La frecuencia disminuye con el aumento de la edad. Los IA-2A se asocian a HLA DR4- DQA1*0301-DQB1*0302. Los IAA positivo se manifiestan en >70%-80% de niños que desarrollan diabetes tipo 1 antes de los 5 años de edad y en <40% de individuos que desarrollan diabetes después de la edad de 12 años. Los IAA asocian a HLA DR4-DQA1*0301-DQB1*0302 y a INS VNTR ⁽²⁶²⁾. Los ICA aparecen en aproximadamente 75%-85% de pacientes con diabetes de comienzo reciente.
La prueba de ICA conlleva mucho esfuerzo y es difícil de estandarizar, y en los talleres se ha demostrado una marcada variación entre los laboratorios con respecto la sensibilidad y especificidad ^{(284) (314)}. Son pocos los laboratorios clínicos que pueden llegar a implementar esta prueba. Los inmunoensayos son más fáciles de reproducir y de estandarizar ⁽³⁰⁹⁾. La medición de la reactividad de las células T en la sangre periférica es atractiva en teoría, pero la imprecisión de dichos ensayos descarta su utilización en el ámbito clínico ^(315)(316). La reacción positiva de los autoanticuerpos (por definición) se da en individuos sanos a pesar de la ausencia de antecedente familiar de enfermedades autoinmunes. Los anticuerpos anti-islotes no son la excepción. Si se encuentra un autoanticuerpo también deben realizarse pruebas para los otros, porque el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta si un individuo arroja un resultado positivo para 2 o más autoanticuerpos ⁽³⁰⁶⁾.
Se han propuesto las siguientes sugerencias ⁽²⁷⁹⁾ como un enfoque razonable de la utilización de autoanticuerpos en caso de diabetes: (a) Las pruebas de anticuerpos deben tener una especificidad >99%; (b) se deben documentar las pruebas de proficiencia; (c) se deben ensayar los autoanticuerpos múltiples; y (d) deben realizarse mediciones secuenciadas. Estas estrategias reducirán los resultados falso-positivo y falso-negativo.

4. Consideraciones emergentes

Los inmunoensayos para detectar IAAs, GAD65A, IA-2A/IA-2ßA, y ZnT8A se encuentran actualmente disponibles, y se utiliza un panel de estos autoanticuerpos para la realización del screening ⁽³¹⁷⁾. Como las pruebas de ICA son difíciles de estandarizar, su uso ha declinado sustancialmente. Es probable que otros antígenos de las células del islote sean descubiertos, y dichos descubrimientos podrían conducir a pruebas de diagnóstico y predicción de la diabetes tipo 1. El screening de autoanticuerpos en gotas secas a partir de muestras de sangre obtenida por punción parece factible en el futuro. Para aquellos individuos que reaccionan positivamente a los autoanticuerpos anti-islotes, el genotipo HLA-DR/HLA-DQ ayudará a definir el riesgo absoluto de diabetes tipo 1. Muchos ensayos clínicos están siendo comprados para prevenir o tratar la diabetes tipo 1 ⁽³¹⁷⁾. Dichas pruebas pueden realizarse con familiares de los pacientes con diabetes tipo 1 o en la población general sobre la base del anticuerpo anti-islote y del estado del genotipo HLA-DR/HLA-DQ. Se puede evaluar el riesgo mediante los autoanticuerpos del islote solamente, sin necesidad de evaluar las reservas de insulina endógena, como se realizó para la prueba US DPT-1 ⁽³⁰⁶⁾. Los índices positivos de autoanticuerpos anti-islotes son notoriamente más bajos en la población general que en los familiares de individuos con diabetes tipo1; por lo tanto, las pruebas con el último grupo son más económicas. Las terapias intervencionistas posibles (para la diabetes tipo 1) que conllevan la realización de ensayos clínicos incluyen administración de insulina por vía oral ⁽³¹⁷⁾ o nasal ⁽³¹⁸⁾ a familiares no diabéticos (pero con autoanticuerpos anti-islotes positivos) de individuos con diabetes tipo 1 o a niños con autoanticuerpos anti-islotes y genotipos HLA que corren un riesgo mayor. Los ensayos clínicos de fase II con GAD65-alumbre no han arrojado resultados adversos pero sí cierta preservación de la producción de insulina endógena en pacientes diabéticos GAD65A-positivos ^{(319) (320)}. En el futuro, es posible la realización de ensayos adicionales de otras inmunoterapias basadas en antígenos, adyuvantes, citocinas, y agentes bloqueadores de las moléculas accesorias de las células T ⁽²⁷⁰⁾. La disminución de la autoinmunidad de las células del islote será una medida de outcome importante de estas terapias.

Capítulo 12

Albuminuria (anteriormente microalbuminuria)

La albuminuria (anteriormente microalbuminuria) es un marcador de riesgo cardiovascular bien establecido, en el cual los aumentos a macroalbuminuria (>300 mg/día) a lo largo del tiempo se asocian con enfermedad renal y con un riesgo mayor de progresión hacia la enfermedad renal terminal. Todas las guías importantes para pacientes con diabetes y/o enfermedad renal recomiendan la realización de pruebas anuales de albuminuria. Para ser útiles, las pruebas de screening semicuantitativas o cualitativas deben ser positivas en >95% de los pacientes con albuminuria. Se deben confirmar los resultados positivos de esas pruebas por medio de pruebas cuantitativas en un laboratorio acreditado.

1. Uso

A. Diagnóstico/screening. La diabetes se asocia con una tasa muy alta de episodios cardiovasculares y es la principal causa de enfermedad renal terminal en el mundo occidental ⁽³²¹⁾. La detección temprana de los marcadores de riesgo, como la albúmina en orina (anteriormente denominada "microalbuminuria"), depende de pruebas de excreción urinaria de albúmina. Las pruebas cualitativas convencionales (tiras químicas o "tiras reactivas") de albuminuria no detectan los aumentos pequeños de excreción urinaria de albúmina. Para ello, se usan pruebas para detectar concentraciones de albúmina (Tabla 9) ^(322-324). Los niveles bajos de albuminuria se han definido por el Joint National Committee (JNC) 7 y la ADA, y se han redefinido más recientemente por el Kidney Disease: Improving Global Outcomes Committee ^{(21) (325-327)} como excreción de 30-300 mg de albúmina/24h, 20-200 µg/min, ó 30-300 µg/mg de creatinina (Tabla 10) en 2 de 3 recolecciones de orina. Sin embargo, datos recientes sugieren que el riesgo se extiende por debajo del límite inferior a 20 µg/min ^(328-330), reforzando la noción de que este factor es una variable continua del riesgo cardiovascular ^(331-333).

Tabla 9. Revisión de ensayos para calcular la albuminuria.

Tabla 10. Definiciones de albuminuria.a

El JNC 7, la National Kidney Foundation (NKF) y la ADA recomiendan el uso de la medición de albúmina/creatinina a la mañana para las pruebas cuantitativas anuales de albúmina urinaria en adultos con diabetes ^{(21) (326) (327)}. Los individuos deben estar en ayunas. El momento óptimo para la recolección de orina es la mañana temprano pero, para minimizar la variación, todas las recolecciones deben ser a la misma hora del día; preferentemente el individuo no debe haber ingerido ningún alimento por al menos 2h ⁽³³⁴⁾.

Los resultados positivos de la prueba que representan "albuminuria" en estas guías, corresponden a la excreción de proteína >300 mg/24 h, >200 µg/min ó >300 mg/g de creatinina (Tabla 10). En estos pacientes, la medición cuantitativa de excreción urinaria de albúmina se usa para evaluar la gravedad de la albuminuria y su progresión, para planear el tratamiento y para determinar el impacto de la terapia. Para evaluar correctamente la etapa de la enfermedad renal, la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) se puede calcular desde el valor de creatinina sérica, edad, sexo y raza del paciente ⁽³³⁵⁾. Una eGFR de <60 mL/min, sin importar la presencia de niveles bajos de albuminuria, es un factor de riesgo cardiovascular independiente ^{(325) (327)}. Un valor de albúmina urinaria <30 mg/g de creatinina, a pesar que se considere "normal", se debe reexaminar anualmente, ya que los valores tan bajos como 10 mg/g de creatinina han estado asociados en algunos estudios con un riesgo cardiovascular mayor. Si el valor es ≥30 mg/g de creatinina, los cambios deben reevaluarse después de los 6 a 12 meses si se requiere terapia antihipertensiva o anualmente en aquellos que sean normotensos ⁽³²⁶⁾. Para los niños con diabetes tipo 1, se recomienda que la realización de las pruebas de niveles bajos de albuminuria comience luego de la pubertad y luego de cursar diabetes durante .5 años. Hay que resaltar que la mayoría de los estudios longitudinales de cohorte han informado aumentos importantes en la prevalencia de los niveles bajos de albuminuria sólo después de que la diabetes haya estado presente por cinco años ^{(326) (336)}.
En los algoritmos tanto de la NFK como de la ADA de pruebas de proteína en orina ⁽³²¹⁾, el diagnóstico de niveles bajos de albuminuria requiere la demostración de una excreción mayor de albúmina (como fue definida anteriormente) en 2 de 3 de las pruebas repetidas en intervalos de 3 a 6 meses y la exclusión de condiciones que "invaliden" la prueba (Fig. 2).

Figura 2. Algoritmo para pruebas de proteína en orina.

B. Pronóstico. Los valores de albuminuria >30 mg/g de creatinina [y valores menores si la eGFR es <60 mL/min (Tabla 10)], tienen importancia pronóstica. Múltiples estudios epidemiológicos han mostrado que es un marcador de riesgo por muerte cardiovascular ^{(325) (337) (338)}. En 80% de los pacientes con diabetes tipo 1 y niveles bajos de albuminuria, la excreción urinaria de albúmina puede aumentar hasta el 10%-20% por año, con el desarrollo de proteinuria clínica (>300mg albúmina/día) en 10-15 años en más de la mitad de los pacientes. Luego de la aparición de proteinuria de grado clínico, >90% de los pacientes desarrollan una GFR disminuida y, a largo plazo, una enfermedad renal terminal. En la diabetes tipo 2, el 20%-40% de los pacientes con albuminuria de grado A2 (Tabla 10) evolucionan a una nefropatía manifiesta, pero luego de 20 años de nefropatía manifiesta, aproximadamente el 20% desarrolla una enfermedad renal terminal. Además, los pacientes con diabetes (tipo 1 y tipo 2) y albuminuria de grado A2 poseen un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular. Hay que resaltar que los niveles bajos de albuminuria solos no indican ni un riesgo mayor de evolución de la enfermedad renal terminal ni enfermedad renal per se; tiene que haber hipertensión para el riesgo de progresión ^{(339) (340)}. Además, alrededor del 20% de los individuos progresan hacia a una enfermedad renal terminal sin un aumento en los niveles bajos de albuminuria ⁽³⁴¹⁾. Otro factor que indica progresión es un aumento de albuminuria de grado A2 a A3 a lo largo del tiempo a pesar del logro de las metas de presión arterial ⁽³⁴²⁾.

C. Control. Las funciones del análisis urinario de rutina y de las mediciones de albúmina son menos claras en pacientes con albuminuria de grado A2. Algunos expertos han defendido las pruebas de proteína en orina para controlar el tratamiento, lo que puede incluir un mejor control de glucemia, un control más asiduo de hipertensión, restricciones alimenticias de proteínas y terapia con bloqueadores del sistema renina-angioten sina ⁽³²¹⁾. Se conocen varios factores para disminuir la velocidad de la excreción urinaria de albúmina o para prevenir su desarrollo. Estos incluyen la reducción de la presión arterial (con un bloqueador del sistema renina angiotensina como parte del régimen), control glucémico y terapia hipolipemiante ^{(45) (343-345)}.

2. Fundamento

La detección temprana de albuminuria permite la intervención temprana con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular y de retrasar el inicio de una nefropatía diabética manifiesta. Por lo tanto, es un indicador de la necesidad de esfuerzos más intensivos de reducir los factores de riesgo cardiovascular.
La albuminuria (de grado A2) rara vez se produce con una duración corta de diabetes tipo 1 o antes de la pubertad. Por lo tanto, la realización de las pruebas es menos urgente en estas situaciones. Sin embargo, la dificultad para determinar la fecha precisa del inicio de la diabetes tipo 2 justifica el inicio de las pruebas anuales al momento del diagnóstico de la diabetes. A pesar de que los pacientes mayores (edad >75 años o con esperanza de vida <20 años) pueden no estar en riesgo de nefropatía clínicamente importante debido al corto período de vida proyectada, tendrán un riesgo cardiovascular mayor. En estos pacientes, la función del tratamiento de albuminuria dista mucho de ser clara. Estudios publicados han demostrado que es rentable realizar un screening a todos los pacientes con diabetes y/o enfermedad renal para la albuminuria ^{(346) (347)}.

3. Consideraciones analíticas

A. Analítico. Las metas analíticas se pueden relacionar al grado de variación biológica, con menos precisión requerida para analitos que varían ampliamente. Los límites de detección y los datos de imprecisión se resumen en la Tabla 9. Los métodos cuantitativos disponibles en el mercado para niveles bajos de albuminuria han documentado límites de detección de aproximadamente 20 µg/L o menores. La imprecisión intra corrida y la imprecisión diaria (total) están dentro del objetivo analítico de aproximadamente 15% y son a menudo considerablemente menores. La mayoría, pero no todos los métodos concuerdan y apoyan un intervalo de referencia de 2-20 µg albúmina/mg de creatinina (348).
La variación intraindividuo en la excreción de albúmina es considerable en individuos sin diabetes y es aún mayor en pacientes con diabetes. Howey et al ⁽³⁴⁹⁾ estudiaron la variación diaria, durante 3-4 semanas, en la excreción de albúmina de 24-h, la concentración de albúmina y la relación albúmina-creatinina. Las últimas dos variables fueron medidas en la muestra de orina de 24-h, la primera orina de la mañana y recolecciones de orina aleatorias sin tiempos establecidos. En voluntarios sanos, los CV intraindividuo más bajos se obtuvieron para la concentración de albúmina en la primera orina de la mañana (36%) y para la relación albúmina-creatinina en esa muestra (31%) ⁽³⁴⁹⁾. Múltiples estudios han evaluado el mejor procedimiento para evaluar la albuminuria. La mayoría de los estudios han hallado que la concentración de albúmina-creatinina en orina en la primera orina de la mañana, en vez de la excreción urinaria de albúmina de 24-h o la recolección a tiempos establecidos, es la técnica más práctica y confiable ^{(346) (350) (351)}.
Para mantener el CV analítico inferior a la mitad del CV biológico, se ha propuesto un objetivo analítico de un CV de 18% ⁽³⁴⁹⁾. Alternativamente, si se usa la relación albúmina-creatinina, uno puede calcular la necesidad de una imprecisión algo menor (eso es, una mejor precisión) para satisfacer el CV biológico más bajo para la relación y la imprecisión dada por la medición de creatinina. Si suponemos un CV de 5% para la medición de creatinina, calculamos una meta de 14,7% para el CV analítico de albúmina cuando se usa para calcular la relación albúmina-creatinina. Una meta de 15% parece razonable para satisfacer el uso de la concentración de albúmina medida para calcular el índice de excreción a tiempos establecidos o la relación albúmina-creatinina.

Se han propuesto ensayos cualitativos (o semicuantitativos) como pruebas de screening para niveles bajos de albuminuria. Para que sean útiles, las pruebas de screening deben tener índices de detección altos, es decir, una alta sensibilidad clínica. Aunque muchos estudios han evaluado la capacidad de las tiras reactivas (métodos de "tiras") para detectar las concentraciones mayores de albúmina en orina, la pregunta importante es si el método puede detectar niveles bajos de albuminuria, esto es, un índice de excreción de albúmina mayor o, su sustituto, una relación albúmina-creatinina mayor. No se encuentra ninguna documentación de alguna prueba en la cual la sensibilidad para la detección de un índice de excreción de albúmina mayor alcanzara sistemáticamente el 95% en >1 estudio. Por ejemplo, en un estudio grande ⁽³⁵²⁾, la sensibilidad para la detección del índice de excreción de albúmina >30 mg/24 h fue de 91% cuando la prueba la realizó un solo técnico de laboratorio, 86% cuando la realizaron enfermeros, y 66% cuando la realizaron médicos. En dos estudios posteriores ^{(353) (354)}, las sensibilidades fueron de 67%-86%. Los resultados falsos positivos también parecen ser comunes, con índices tan altos como 15% ⁽³⁵²⁾. De este modo, parece que al menos algunas de las pruebas, especialmente como se usan en la práctica, tienen malas características para el screening por la sensibilidad baja (índices altos falsos negativos) y los resultados positivos se deben confirmar por un método de laboratorio. De los métodos disponibles, el ensayo inmunoturbidimétrico es el más confiable y debe considerarse el estándar para la comparación, ya que tiene >95% de sensibilidad y especificidad para detectar niveles muy bajos de albuminuria. Las pruebas de screening semicuantitativas o cualitativas deben ser positivas en la detección de albuminuria para que sirvan para la evaluación del riesgo cardiovascular y la progresión de la enfermedad renal. Los resultados positivos obtenidos con esas metodologías deben confirmarse por un ensayo inmunoturbidimétrico en un laboratorio acreditado ⁽³⁵⁵⁾.

Los métodos de tiras químicas no son sensibles cuando la concentración de albúmina en orina está en el intervalo de 20-50 mg/L. Por lo tanto, no se puede hacer una recomendación para el uso de alguna prueba de screening específica. Las pruebas con tiras reactivas para niveles bajos de albuminuria no se pueden recomendar como reemplazo de las pruebas cuantitativas.
Los métodos de tiras reactivas disponibles para detectar niveles bajos de albuminuria no parecen prestarse a estrategias de screening viables, en el consultorio médico o en las pruebas en el hogar. Las pruebas de screening habituales (ej., para fenilcetonuria) tienen índices bajos de falsos negativos, y por eso sólo los resultados positivos requieren confirmación mediante un métodos cuantitativo. Si una prueba de screening tiene sensibilidad baja, los resultados negativos también deben ser confirmados, un enfoque completamente insostenible. Con las pruebas semicuantitativas, probablemente sea posible (o en realidad necesario) usar un límite <20 mg/L para asegurar la detección de muestras con valores de albúmina >20 mg/L medidos mediante métodos de laboratorio.
Estudios recientes han comparado métodos seleccionados de tiras reactivas para ensayos de laboratorio. Se halló que una tira reactiva tiene >95% de sensibilidad ^{(322) (324)}. Uno de esos estudios evaluó una prueba de screening de consultorio que usa un anticuerpo monoclonal contra albúmina sérica humana (Immuno-Dip; Genzyme Diagnostics) ⁽³²²⁾. Realizar un screening a muestras de 182 pacientes con este método con una relación albúmina-creatinina ≥30 µg/mg como positivos dio una sensibilidad de 96%, una especificidad de 80%, un valor predictivo positivo de 66% y un valor predictivo negativo de 98%. En un estudio separado, 165 pacientes tuvieron el sistema point-of-care HemoCue de albúmina comparado con las pruebas Clinitek Microalbumin (Siemens) y Chemstrip Micral (Roche Diagnostics), como también con un ensayo HPLC, para la medición de la relación albúmina-creatinina ⁽³²⁴⁾. Se necesitan más estudios antes de que se puedan recomendar las pruebas de tiras reactivas para niveles bajos de albuminuria como reemplazos de las pruebas cuantitativas. El uso de pruebas cualitativas en el point-of-care es razonable sólo cuando se puede mostrar que este enfoque elimina las pruebas cuantitativas en una proporción considerable de pacientes y detecta aquellos pacientes que tengan una enfermedad renal temprana.

B. Pre-analítico. La recolección de muestras de 24h tiene desventajas, específicamente porque muchas muestras se recolectan inapropiadamente y porque la creatinina total no se controla de rutina para evaluar la adecuación de la recolección. La relación albúmina-creatinina es el mejor método para predecir episodios renales en pacientes con diabetes tipo 2 ⁽³⁵⁶⁾. La relación tiene una variación biológica intraindividuo similar a la del índice de la excreción y se correlaciona con la excreción a tiempos establecidos y con la concentración de albúmina en una primera orina de la mañana ⁽³⁴⁹⁾. Para la relación, es preferible una primera orina de la mañana porque esta muestra tiene una variación intraindividuo inferior a la relación de una muestra de orina aleatoria tomada durante el día ⁽³⁴⁹⁾. Aunque la relación parece completamente aceptable para el screening, los datos disponibles acerca de su uso en el control de la respuesta a la terapia son limitados. Sin embargo, análisis post hoc recientes de pruebas clínicas encontraron que la relación albúmina-creatinina es un método razonable para calcular el cambio a lo largo del tiempo ⁽³⁵⁷⁾. Para el screening, se puede considerar una muestra sin tiempos establecidos para la medición de albúmina (sin creatinina), si uno usa un límite de concentración que permita sensibilidad alta para detectar un índice mayor de excreción de albúmina.
La albúmina es estable en orina sin tratar almacenada a 4 °C ó 20 °C al menos por una semana ⁽³⁵⁸⁾. No parecen necesarias la centrifugación ni la filtración antes del almacenamiento a -20 °C ó -80 °C ⁽³⁵⁹⁾. Si la muestra de orina se centrifuga, se filtra o no se trata, la concentración de albúmina disminuye un 0,27%/día a -20 °C pero no muestra disminuciones durante 160 días a -80 °C ⁽³⁵⁹⁾. El índice de excreción de albúmina urinaria no muestra una variación diurna marcada en diabetes pero sí en hipertensión esencial ⁽³⁶⁰⁾.

4. Interpretación

A. Fuentes de variación no analíticas. Se han informado aumentos transitorios en la excreción de albúmina urinaria con hiperglucemia de corto plazo, ejercicio, infecciones en el tracto urinario, hipertensión marcada, insuficiencia cardíaca, enfermedad febril aguda e hiperlipidemia ⁽³²¹⁾.

B. Frecuencia de medición. La NKF, la ADA y el JNC 7 recomiendan la medición anual en pacientes diabéticos con relaciones albúmina-creatinina <30 µg/mg. Luego de la documentación de la albuminuria grado A2 (es decir, con resultados como se ha definido anteriormente en 2 de las 3 pruebas realizadas dentro de los 3 a 6 meses), es razonable repetir las pruebas para determinar si una terapia elegida es efectiva. También pueden ser útiles para determinar el índice de progresión de la enfermedad y así pueden apoyar la planificación para el cuidado de la enfermedad renal terminal. Aunque las recomendaciones de la ADA sugieren que estas pruebas no son necesarias generalmente antes de la pubertad, la realización de las mismas puede considerarse sobre una base individual si se considera apropiado debido a un inicio temprano de la diabetes, un mal control o antecedentes familiares de nefropatía diabética. Se ha informado que la duración de la diabetes antes de la pubertad es un factor de riesgo importante en este grupo etario y por lo tanto se puede usar para apoyar la realización de estas pruebas en pacientes individuales ⁽³⁶¹⁾.

Capítulo 13

Distintos Analitos Potencialmente Importantes

I. Insulina y precursores

1. Uso

A. Diagnóstico. En los últimos años, ha crecido el interés en la posibilidad de que las mediciones de las concentraciones de insulina en plasma y sus precursores puedan ser de beneficio clínico. En particular, la evidencia publicada revela que las concentraciones mayores de insulina y/o pro-insulina en individuos no diabéticos predicen el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria ⁽³⁶²⁾. Aunque esta posibilidad puede ser científicamente válida, su valor clínico es cuestionable. Una concentración mayor de insulina es un marcador sustituto que se puede usar para estimar la resistencia a la eliminación de glucosa mediada por insulina y puede identificar individuos en riesgo de desarrollar el síndrome X, también conocido como síndrome de resistencia a la insulina o síndrome metabólico ⁽³⁶³⁾. La medición precisa de la sensibilidad a la insulina requiere el uso de métodos complejos, como técnicas de pinzamiento euglucémico hiperinsulinémico que generalmente están limitados a laboratorios de investigación ^{(364) (365)}.
Debido al rol crítico de la resistencia a la insulina en la patogénesis de la diabetes tipo 2, la hiperinsulinemia también parecería ser un predictor de riesgo lógico para la diabetes incidente tipo 2.
Análisis recientes sugieren que los valores de insulina no aumentan significativamente la predicción del riesgo de diabetes realizada con mediciones clínicas y de laboratorio más tradicionales ⁽³⁶⁶⁾ y que las mediciones de resistencia a la insulina (que incluyen mediciones de insulina) predicen el riesgo de diabetes o de enfermedad arterial coronaria sólo moderadamente bien, sin efectos umbral ⁽³⁶⁷⁾. Consecuentemente, parece de gran importancia clínica cuantificar las consecuencias de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia (o hiperproinsulinemia) en vez de los valores hormonales en sí mismos, es decir, medir la presión arterial, el grado de tolerancia a la glucosa y las concentraciones de lípidos/lipoproteínas en plasma. Estas variables son el foco de las intervenciones clínicas, y no las concentraciones de insulina o pro-insulina en plasma ^{(366) (367)}.
La utilidad clínica de medir las concentraciones de insulina, péptido C o pro-insulina para ayudar a elegir el mejor agente antihiperglucémico para la terapia inicial en pacientes con diabetes tipo 2 es una pregunta que surge de la consideración de la fisiopatología de la diabetes tipo 2. En teoría, cuanto más baja la concentración de insulina pre-tratamiento, más apropiada puede ser la insulina o un secretagogo de insulina, como la droga de elección para iniciar el tratamiento. A pesar de que esta línea de razonamiento puede tener cierto atractivo intelectual, no hay evidencia de que la medición de concentraciones de insulina o pro-insulina en plasma lleve a tratamientos más eficaces de pacientes con diabetes tipo 2.
En contraste con las consideraciones anteriores, es necesaria la medición de concentraciones de insulina y pro-insulina en plasma para establecer la patogénesis de hipoglucemia en ayunas ⁽³⁶⁸⁾. El diagnóstico de un tumor de células de los islotes se basa en la persistencia de concentraciones de insulina en plasma que aumentan inapropiadamente a pesar de una concentración de glucosa baja. Además, un aumento en la relación de pro-insulina en ayunas con insulina en pacientes con hipoglucemia sugiere firmemente la presencia de un tumor de células de los islotes. La ausencia de estos cambios asociados en las concentraciones de glucosa, insulina y pro-insulina en un individuo con hipoglucemia en ayunas hace que el diagnóstico de un tumor de células de los islotes sea más improbable y se deben buscar explicaciones alternativas para la incapacidad de mantener la normoglucemia en ayunas.
La medición de la respuesta del péptido C al glucagón intravenoso puede ayudar en instancias en las que es difícil diferenciar entre el diagnóstico de diabetes tipo 1 y tipo 2 ⁽⁵⁾. Sin embargo, aún en esta situación clínica la respuesta al tratamiento con drogas brindará información útil y la medición del péptido C puede no ser necesaria desde el punto de vista clínico. La medición del péptido C es esencial en la investigación de una hipoglucemia facticia posible debido a la administración subrepticia de insulina ⁽³⁶⁹⁾.
En el pasado, algunos recomendaban ensayos de insulina en la evaluación y el manejo de pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Las mujeres con este síndrome manifiestan resistencia a la insulina por medio del exceso de andrógenos, así como también las anomalías en el metabolismo de hidratos de carbono; ambas anomalías pueden responder al tratamiento con metformina o tiazolidinedionas. Aunque las pruebas clínicas generalmente han evaluado la resistencia a la insulina mediante un pinzamiento euglucémico hiperinsulinémico, las relaciones de glucosa en ayunas con insulina y otras modalidades, no se ha definido claramente la evaluación óptima de laboratorio de estos pacientes en el cuidado clínico de rutina. No está claro si evaluar la resistencia a la insulina mediante la medición de insulina tiene alguna ventaja por sobre evaluar los signos físicos de resistencia a la insulina (índice de masa corporal, presencia de acantosis nigricans), y la American College of Obstetrics and Gynecology no recomienda las mediciones de insulina de rutina ⁽³⁷⁰⁾.

2. Consideraciones analíticas

Aunque se ha ensayado durante más de 40 años, no hay un método estandarizado para medir la insulina en suero ⁽³⁷¹⁾. Los intentos de armonizar los ensayos de insulina con equipos comerciales de reactivos produjeron resultados muy discordantes ⁽³⁷²⁾. Recientemente, un grupo de trabajo de estandarización de la insulina de la ADA, en conjunto con el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, la CDC y la European Association for the Study of Diabetes pidieron la armonización de los resultados de ensayo de insulina mediante la trazabilidad a una referencia de una espectrometría de masas en tándem-cromatógrafía líquida de dilución de isótopos- ⁽³⁷³⁾. El Insulin Standardization Workgroup pidió la armonización del ensayo de insulina para fomentar el desarrollo de mediciones de sensibilidad a la insulina y secreción de insulina que sean prácticas para el cuidado clínico ⁽³⁷⁴⁾. Análogamente a la insulina, se observó una imprecisión considerable entre los laboratorios para medir el péptido C. En una comparación de 15 laboratorios que usaron 9 métodos diferentes de ensayo de péptido C de rutina, se encontraron CV intra y entre- corrida tan altos como >10% y 18%, respectivamente ⁽³⁷⁵⁾. Se ha establecido un comité con los auspicios del CDC para armonizar el análisis de péptido C.
La medición de pro-insulina y péptido C se logra con métodos inmunométricos. Los intervalos de referencia de pro-insulina dependen de la metodología y cada laboratorio debe establecer su propio intervalo de referencia. Aunque algunos lo han sugerido, no debe usarse la medición de insulina en una OGTT para diagnosticar diabetes. En el caso del péptido C, existe una discrepancia en la confiabilidad debido a la especificidad variable entre los antisueros, la falta de estandarización de la calibración del péptido C y la reactividad cruzada variable con la pro-insulina. Hay que resaltar que el requerimiento de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid de los Estados Unidos es que a los pacientes Medicare se les mida el péptido C para tener derecho a la cobertura de bombas de insulina. Inicialmente, el requerimiento era que la concentración de péptido C fuera ≤0,5 ng/mL; sin embargo, debido a la no comparabilidad de los resultados de diferentes ensayos, lo que llevó al rechazo del pago para algunos pacientes con valores >0,5 ng/mL, ahora el requerimiento establece que la concentración de péptido C debe ser ≤110% del límite menor del intervalo de referencia del método de medición del laboratorio ⁽³⁷⁶⁾.

II. Anticuerpos para insulina

Dadas las técnicas suficientemente sensibles, los anticuerpos para insulina se pueden detectar en cualquier paciente que sea tratado con insulina exógena ⁽³⁷¹⁾. En la gran mayoría de los pacientes, el título de los anticuerpos para insulina es bajo y su presencia no tiene importancia clínica. Se ven valores muy bajos en los pacientes tratados exclusivamente con insulina humana recombinante ⁽³⁷⁷⁾. A veces, sin embargo, el título de los anticuerpos para insulina en la circulación puede ser bastante alto y estar asociado a una resistencia dramática a la capacidad de la insulina exógena de disminuir las concentraciones de glucosa en plasma. Esta situación clínica es bastante rara, ocurre típicamente en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina, y no son claras las relaciones de causa y efecto entre la magnitud del aumento de los anticuerpos para insulina y el grado de resistencia a la insulina. Hay varios enfoques terapéuticos para tratar a estos pacientes y la estimación cuantitativa de la concentración de los anticuerpos de insulina circulantes no parece ser un beneficio importante La versión anterior a estas guías ⁽¹⁴⁾ contenía secciones cortas sobre la amilina y la leptina, las que fueron el foco de estudios clínicos activos. La evidencia que se ha acumulado en los últimos 7 a 8 años ha fracasado en identificar algún valor clínico en la medición de estos analitos en los pacientes con diabetes. De la misma manera, aunque la enfermedad cardiovascular es la causa mayor de mortalidad para individuos con diabetes, no hay evidencia que sustente la medición de los factores de riesgo cardiovascular no tradicionales para la evaluación del riesgo de rutina en pacientes con diabetes. Por tanto, se han removido estas secciones.

Esta guía se publica simultáneamente en Clinical Chemistry, Diabetes Care y por la NACB

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