SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.47 número3Análisis de concordancia entre el dosaje de inmunoglobulinas y la fracción gamma del proteinograma séricoAnálisis de anticuerpos antifosfolipídicos y cistatina C en pacientes con esclerosis múltiple índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

Compartir


Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión impresa ISSN 0325-2957

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.47 no.3 La Plata set. 2013

 

BIOQUÍMICA CLÍNICA- ACTUALIZACIÓN

Algoritmos de laboratorio para el estudio del estado del hierro

Laboratory algorithms for the study of iron status

Algoritmos de laboratório para o estudo do estado do ferro

 

María Cristina Cailliat1, Nilda Ester Fink2

1 Magister en Ciencias del Laboratorio Clínico, Facultad de Cs. Exactas - UNLP
2 Profesor consulto, Área Bioquímica Clínica, Facultad de Cs. Exactas - UNLP

 


Resumen

La disponibilidad adecuada de hierro (Fe) es esencial para el desarrollo humano y la salud en general. El Fe es un componente clave de las proteínas portadoras de oxígeno, tiene un papel fundamental en el metabolismo celular y es esencial para el crecimiento y diferenciación celular. La ingesta inadecuada de Fe en la dieta, las condiciones inflamatorias crónicas o agudas y numerosas patologías están asociadas con alteraciones en la homeostasis de este metal. La regulación estricta del metabolismo del Fe es necesaria pues el Fe libre es altamente tóxico y los seres humanos sólo pueden excretar pequeñas cantidades a través del sudor, la piel, el enterocito y eliminarlo por pérdidas en procesos normales y patológicos. El objetivo de este trabajo es analizar los algoritmos para la evaluación preliminar tanto de la deficiencia como de la sobrecarga de Fe, sobre la base de diferentes parámetros, algunos accesibles, de simple resolución y que pueden ser efectuados en todos los laboratorios de análisis clínicos. Entre ellos, se analizarán el hemograma con los Índices hematimétricos, Reticulocitos, Fe sérico, Capacidad Total de Fijación de Hierro (CTFH) para calcular el Índice de Saturación de Transferrina (ISTf) y también el dosaje de Ferritina (Ft), todas mediciones que integran el "estudio del estado del hierro". Asimismo, se exponen y se consideran otros marcadores de uso poco frecuente en este medio, como la Protoporfirina Eritrocitaria Libre (PEL), la Eritropoyetina (EPO), entre otras, que ayudan desde el laboratorio al diagnóstico de una anemia. En los casos de sospecha de una sobrecarga de Fe, si bien la confirmación diagnóstica se realiza por estudios genéticos, como estudio inicial se reafirma la evaluación del paciente por medio del "estudio del estado del hierro" y especialmente el dosaje de Fe sérico y del ISTf para seguimiento del tratamiento instaurado. En las últimas décadas, se han producido importantes conocimientos sobre el metabolismo del Fe que han permitido descubrir otras proteínas que intervienen en el transporte, absorción, reciclaje y balance del Fe plasmático. Entre estas, existen marcadores séricos que podrían sumarse a los algoritmos propuestos y ellos son el Receptor de Transferrina (RTf) y la Hepcidina (Hp). Como conclusión, se destaca la necesidad de medir más de un marcador del "estado del hierro" para establecer el diagnóstico de una deficiencia o de un exceso de Fe.

Palabras clave: hierro * algoritmos de estudio * deficiencia * sobrecarga * índice de saturación de transferrina * ferritina * protoporfirina eritrocitaria * eritropoyetina * receptor de transferrina * hepcidina

Summary

Adequate availability of iron (Fe) is essential for human development and overall health. Iron is a key component of the oxygen-carrying proteins, it has a fundamental role in cellular metabolism, and it is essential for cell growth and differentiation. Inadequate intake of Fe in the diet, chronic or acute inflammatory conditions and many diseases are associated with alterations in the homeostasis of this metal. Strict regulation of Fe metabolism is necessary because free Fe is highly toxic and humans can excrete only small amounts through sweat, skin, and enterocyte loss in normal and pathological processes. The objective of this work is to analyze algorithms for the preliminary assessment of both Fe deficiency and overload, based on different parameters, some simple resolution ones that can be performed in all clinical laboratories. Among them, CBC, Hematimetric Indices, Reticulocytes, serum Fe, Total Iron Binding Capacity (TIBC) will be considered to calculate Transferrin Saturation Index (TfSI) and Ferritin Dosage (Ft), all measurements being part of the "study of iron status." Other markers of less frequent use in our region will also be considered, such as Free Erythrocyte Protoporphyrin (FEP), and Erythropoietin (EPO), among others, that help, from the laboratory in the diagnosis of anemia. In cases of suspected Fe overload, although the diagnosis was confirmed by genetic studies performed as initial study, the patient assessment is reaffirmed through the "study of iron status" and especially serum Fe and TfSI dosage for monitoring treatment underway. In recent decades, important insights on Fe metabolism have yielded more knowledge on other proteins involved in the transport, absorption, recycling and plasmatic Fe balance. Among these, there are serum markers that could be added to the proposed algorithms, which are Transferrin Receptor (TfR) and Hepcidin (Hp). In conclusion, the need to measure more than one analyte of the "iron status" is highlighted in order to establish the diagnosis of Fe deficiency or excess.

Key words: iron * algorithms study * deficiency * overload * transferrin saturation index * ferritin * erythrocyte protoporphyrin * erythropoietin * transferrin receptor * hepcidin

Resumo

A disponibilidade adequada de ferro (Fe) é essencial para o desenvolvimento humano e para a saúde em geral. O Fe é um componente fundamental das proteínas transportadoras de oxigénio, tem um papel fundamental no metabolismo celular, e é essencial para o crescimento e diferenciagäo celular. A ingestäo inadequada de Fe na dieta, as condigöes inflamatorias crónicas ou agudas e inúmeras doengas estäo associadas a alteragöes na homeostase deste metal. A regulagäo rigorosa do metabolismo do Fe é necessària porque o Fe livre é altamente tóxico e os seres humanos apenas podem excretar pequenas quantidades através do suor, pele, enterócitos e eliminà-lo por perdas em processos normais e patológicos. O objectivo deste trabalho é analisar algoritmos para a avaliagäo prévia tanto da deficiéncia quanto do excesso de Fe, com base em diferentes parámetros, alguns acessíveis, de simples resolugäo e que podem ser realizados em todos os laboratorios clínicos. Dentre eles seräo analisados o hemograma com Índices hematimétricos, Reticulócitos, Fe sérico, Capacidade Total de Fixagäo do Ferro (CTFF) para calcular o Índice de Saturagäo da Transferrina (IST) e também a dosagem de Ferritina (Ft), todas elas medigóes que integram o "estudo do estado do ferro". Também sào expostos e considerados outros marcadores de uso pouco frequente nesse meio, como a Protoporfirina Eritrocitària Livre (PEL), a Eritropoietina (EPO), dentre outros, que ajudam a partir do laboratório ao diagnóstico de uma anemia. Nos casos de suspeita de um excesso de Fe, embora o diagnóstico seja confirmado através de estudos genéticos, como estudo inicial é reafirmada a avaliagäo do paciente por meio do "estudo do estado do ferro" e especialmente a dosagem de Fe sérico e do IST para o seguimento do tratamento instaurado. Nas últimas décadas, houve importantes co-nhecimentos a respeito do metabolismo do Fe que permitiram descobrir outras proteínas envolvidas no transporte, absorgäo, reciclagem e balango do Fe plasmàtico. Dentre elas, hà marcadores séricos que poderiam se unir aos algoritmos propostos e eles säo o Receptor de Transferrina (Tf) e Hepcidina (Hp). Em conclusäo, destaca-se a necessidade de medir mais de um marcador do "estado do ferro", para estabelecer o diagnóstico de uma deficiéncia ou de um excesso de Fe.

Palavras chave: ferro * algoritmos de estudo * deficiencia * excesso * índice de saturagäo da transferrina * ferritina * protoporfirina eritrocitària * eritropoietina * receptor de transferrina * hepcidina

Abreviaturas

. ADE = Ancho de Distribución de Eritrocitos
. ADH = Anemia por deficiencia de hierro
. APC = Anemia de los procesos crónicos
. CDC = Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos
. CHCM = Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media
. CLSI = Instituto de Estandarización para el Laboratorio Clínico de Estados Unidos
. CYTBRD1 = Reductasa férrica Duodenal
. DMT1 = Transportador de Metales Divalentes
. ENNyS = Encuesta Nacional de Nutrición y Salud
. Fe = Hierro
• Fnp = Ferroportlna
• HCM = Hemoglobina Corpuscular Media
• HFE = Proteína reguladora del Hierro en Hemocromatosls
• HJV = Hemojuvellna
• IFN-Y = Interferon gamma
• IL1 = Interleuqulna 1
• IL6 = Interleuqulna 6
• IL10 = Interleuqulna 10
• LPS = Llpopollsacárldo
• OMS = Organlzaclón Mundlal de la Salud
• RTf = Receptor de Transferrlna y sus varlantes (RsTf, R1Tf, R2Tf)
• Tf = Transferrlna
• TNF = Factor de Necrosls Tumoral


 

Introducción

Estado nutricional, anemia y fisiología del hierro

El desequilibrio de los mecanismos de regulación dependientes de la concentración de Fe puede originar trastornos hematológicos como ciertas anemias o estados de sobrecarga de Fe cuya exploración, por medio del "estudio del estado del hierro", permite llegar al diagnóstico más confiable y preciso.

La anemia por deficiencia de hierro (ADH) es frecuente en poblaciones con bajos recursos y, como consecuencia, está estrechamente ligada a carencias nutricionales.

Al comienzo de este milenio, entre las anemias, la ADH causada por una deficiencia en la calidad o en la cantidad de Fe en la dieta y considerada como la carencia nutricional más frecuente, afectaba un 34% de la población mundial, donde un 80% correspondían a los países en vías de desarrollo. Los grupos más afectados eran los niños, debido a los mayores requerimientos determinados por el crecimiento, y la mujer en edad fértil por la pérdida de Fe debida al sangrado menstrual o a las mayores necesidades de este mineral durante el embarazo. En estos países se estimó que entre 30 y 40% de los niños más jóvenes y las mujeres premenopáusicas estaban afectados por una deficiencia de Fe, llegando a valores de hasta un 80% en algunas poblaciones infantiles de Latinoamérica, mientras que en los países desarrollados su prevalencia era de un 10% o inferior (1) (2).

Aceptando la definición de "transición nutricional" como los cambios históricos en los patrones sociodemográficos de alimentación y estilos de vida y su impacto en los indicadores y estados de alimentación, salud y nutrición (3), se considera que Argentina se encuentra en proceso de transición nutricional, en el cual predomina el retraso del crecimiento, el sobrepeso y la carencia de micronutrientes. Entre estas últimas, el déficit de Fe representa una problemática prioritaria, debido a la gran cantidad de personas que se encuentran afectadas, como también por las consecuencias funcionales que produce y que, en algunas ocasiones, son irreversibles (4). La ADH compromete el desarrollo intelectual de los niños, el sistema inmunitario, la capacidad de trabajo muscular y representa riesgos durante el embarazo y el parto (5). En los niños pequeños el aumento del requerimiento, relacionado con el crecimiento, coincide con el período de mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas nutricionales y, por otra parte, la disponibilidad de Fe en sus dietas suele ser baja. A esto se le suman otros factores que aumentan el riesgo de anemia en el niño (Tabla I).

Tabla I. Factores que aumentan el riesgo de anemia en niños

En la mujer embarazada, a lo largo de su embarazo transcurren tres etapas sucesivas que modifican el balance de Fe. En la primera etapa, el balance es positivo porque cesan las menstruaciones; luego comienza la expansión de la masa eritrocitaria (que es máxima entre las semanas 20° y 25°) y en el tercer trimestre hay una mayor captación de Fe por parte del feto, fundamentalmente después de la 30° semana. La suma de los requerimientos del feto y la placenta, más la necesidad de expansión del volumen sanguíneo materno y la previsión de las pérdidas de sangre que se producen durante el parto, hacen que la necesidad de Fe alcance cifras máximas en un período muy corto de tiempo. Debido a que muchas dietas pueden no ser suficientes para proveer la cantidad de Fe que se requiere, si la mujer no tiene reservas previas, la consecuencia natural es que al final del embarazo, esté anémica. En la mujer embarazada también existen factores que aumentan el riesgo de anemia (Tabla II).

Tabla II. Factores que aumentan el riesgo de anemia en la mujer embarazada

Tabla III. Causas genéticas de hemocromatosis (mutaciones)

La dieta argentina promedio tiene una buena disponibilidad de Fe a partir del alto consumo de carnes; sin embargo, el consumo de carnes en los niños es tardío y en escasa cantidad y en muchas mujeres puede ser bajo, en función del nivel de ingreso familiar (6).

Entre los años 1993 al 2005 (7) la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó una encuesta global con el objeto de conocer la prevalencia de anemia y el número de personas afectadas en seis grupos etáreos. Se establecieron los siguientes valores: 47,4% de prevalencia de anemia en niños en edad preescolar, 25,4% en niños en edad escolar, 41,8% en mujeres embarazadas, 30,2% en no embarazadas, 12,7% en varones y 23,9% en ancianos. Según Castillo Bohórquez M, et al. (8), por datos suministrados por la OMS, en el año 2010 la prevalencia de ADH en el ámbito mundial alcanzó al 48,8% y en la población latinoamericana fue de 58%, mientras que en otro estudio realizado en el año 2011 en el Sudeste de Asia (excepto Tailandia) se encontró que más del 25% de los adolescentes entre 12 a 15 años son reportados como anémicos, llegando hasta el 50% en algunas zonas (9).

En Argentina, con el propósito de prevenir la anemia, se realizaron diferentes relevamientos. Así, en un estudio sobre un grupo de 414 niños entre 6 y 24 meses de edad de la provincia del Chaco, seleccionados al azar, se determinó la prevalencia de anemia y las deficiencias de Fe y de vitamina A. Se comprobó que la prevalencia de anemia (Hb<110 g/L) fue 66,4%, sin diferencias entre los grupos de edad e incluyó un 18% con Hb<90 g/L. También se observó que en el grupo de niños entre 6 y 8 meses los valores eran 5,1% menores y en los niños mayores de 18 meses (36,6%) la prevalencia de anemia alcanzó un 72,9%. Esta prevalencia de anemia fue significativamente mayor en los varones, en los niños cuyo peso al nacer fue <3000 g, en los que nunca habían tomado suplementos de Fe y entre los niños que vivían en hogares con necesidades básicas insatisfechas (10).

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS), realizada en Argentina entre los años 2004-05 con el objeto de obtener información sobre el estado de nutrición y salud de niños entre 6 meses y 5 años, de mujeres de 10 a 49 años y de embarazadas, cuantificar la magnitud y distribución de los principales problemas nutricionales y contribuir a la construcción y ajuste de políticas de Estado en torno a la nutrición, salud y alimentación a nivel provincial, regional y nacional, se trabajó sobre 36.459 personas encuestadas. Presentaron anemia 35% de los niños de 6-24 meses de edad, 16% de los menores de 5 años y 20% de las mujeres en edad fértil. Esta prevalencia varía en las distintas regiones, con valores considerablemente mayores en las de peores condiciones socioeconómicas; por ejemplo, en el noreste, la prevalencia de anemia en menores de 2 años llega a casi 46% (11). Se han comunicado cifras aún más elevadas. Un estudio sobre prevalencia en niños de 6-24 meses del Gran Buenos Aires mostró que 60% presentaba deficiencia de Fe y 47% estaban anémicos (12) (13).

En La Plata, en un centro de atención primaria, se llevó a cabo un estudio descriptivo de corte transversal, revisando los registros de controles de salud de 363 niños con edades comprendidas entre 4 y 5 meses de edad completos, asistidos durante 2007-10. Se analizó la asociación entre anemia, alimentación (amamantamiento exclusivo o alimentación complementaria), tipo de parto y sexo. Se encontró una disminución significativa de la anemia de 37,8% en 2007 a 20,3% en 2010, con una prevalencia de 29%, en el período estudiado y fue mayor en varones y en niños nacidos con menor peso y con menores índices antropométricos (14). Estas cifras muestran que la deficiencia de Fe sigue siendo un problema de salud pública teniendo en cuenta la corta edad de los pacientes evaluados y considerando que tanto el período gestacional como los primeros meses de vida dependen fundamentalmente de adecuadas condiciones de nutrición.

El estado nutricional de una persona, con respecto al Fe, depende del balance determinado por la interacción entre contenido en la dieta, biodisponibilidad, pérdidas y requerimientos por crecimiento. Existen períodos de la vida (primer año de vida, adolescencia, embarazo) en que este balance es negativo y el organismo debe recurrir al Fe de depósito para sostener una eritropoyesis adecuada. Durante estos tres períodos, una dieta con insuficiente cantidad o baja disponibilidad de Fe agrava el riesgo de desarrollar una ADH (15).

Si bien el descenso de la ferremia o hipoferremia es característico de la ADH, también puede observarse en todas aquellas situaciones que se acompañan de un bloqueo del Fe en las células del sistema mononuclear fagocítico, tales como los síndromes inflamatorios crónicos, enfermedades sistémicas y los procesos neoplásicos avanzados.

La circulación del Fe entre los compartimientos de depósito y de utilización constituye un ciclo muy eficiente y prácticamente cerrado y las concentraciones intracelulares del mismo están reguladas con gran precisión, porque tanto el exceso como la carencia de este mineral son nocivos para las células (Figura 1). La anemia se instaura por una desaceleración general de la eritropoyesis pues las citocinas liberadas por los macrófagos tienen un efecto inhibidor sobre la eritropoyetina. Se origina una anemia normocítica de largo tiempo que deviene microcitaria cuando está muy evolucionada, por retención del Fe por los macrófagos (16 -18).


Figura 1. Interacción de proteínas clave en la homeostasis del hierro y su participación en los mecanismos fisiopatológicos
Los signos + indican estimulación y los signos - indican inhibición.
I-En el enterocito duodenal, el Fe de la dieta es reducido al estado ferroso por una reductasa CYTBRD1, transportado en la célula por el transportador DMT1, y se libera por medio de la Fnp en la circulación. La Hefastina, oxidasa que facilita la liberación del Fe, se encarga de la conversión para que pueda ser transportado por la Tf en la circulación. II-Frente a diferentes estímulos, en el hígado, la IL6 y el LPS aumentan la expresión hepática de la Hp que inhibe la absorción intestinal de Fe. Los hepatocitos toman el Fe libre o unido a la Tf (a través del R1Tf y del R2Tf). El R2Tf como sensor del Fe circulante unido a la Tf influye en la expresión de la Hp, cuya respuesta también es modulada por la HFE y la HJV. La secreción de Hp a la circulación es regulada por la Fnp desde los enterocitos, macrófagos y hepatocitos. III-En el riñón, el TNF, el IFN-y y la IL1 inhiben la producción de EPO, producida en condiciones de hipoxia, en las células peritubulares intersticiales (CPI) con proyecciones entre los tubos proximales (TP) delimitados por células epiteliales (CE). IV-En la hematopoyesis, el TNF, el IFN-y y la IL1 inhiben, en forma directa, la diferenciación y proliferación de progenitores eritroides. V-En los macrófagos, el IFN-y y/o el LPS aumentan la expresión del DMT1 y estimulan la absorción del Fe+2. En los monocitos, la citosina antiinflamatoria IL10, regula la expresión del R1Tf mediada por la absorción de Fe y los macrófagos activados degradan hematíes senescentes para reciclar Fe (proceso inducido por el TNF que daña las membranas eritrocitarias y estimula la fagocitosis). El IFN-y y el LPS regulan la baja expresión de la Fnp y así regulan la inhibición de los macrófagos, un proceso que también es afectado por la Hp. Al mismo tiempo, el TNF y las IL1, IL6 e IL10 Inducen la expresión de la Ft y estimulan el depósito de Fe dentro de los macrófagos. VI-Tanto las bacterias patógenas, como las células malignas, o los procesos autoinmunes conducen a la activación de células T (CD3+) y monocitos. Estas células inducen mecanismos inmunes que producen citocinas como el IFN-y (de células T) y el TNF, IL1, IL6 e IL10 (a partir de monocitos o macrófagos). Estos mecanismos conducen al desarrollo de la anemia. (Adaptada y modificada de 17-18).

Evaluación diferencial de la hipoferremia por el laboratorio

En 2004, un grupo de trabajo de la OMS/CDC (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos) se reunió para revisar la literatura sobre los indicadores del "estado del hierro" y para realizar su selección en términos de su ventaja teórica como marcador de los niveles de Fe y la viabilidad de su medición, sobre la base de los métodos más utilizados (19). Los indicadores y el fundamento de la selección fueron los siguientes:

. Hemoglobina (Hb), cuya medida tiene resultados importantes para el desarrollo de la salud del niño que se vinculan a los objetivos internacionales de desarrollo.

. PEL, pues refleja escasez en el suministro de Fe en las últimas etapas de la formación de Hb y mide la gravedad de la deficiencia de Fe.

. Volumen Corpuscular Medio (VCM), indica si lo

glóbulos rojos son más pequeños de lo normal (microcitos) o más grandes de lo normal (macrocitos), un signo común de anemia megaloblástica resultante de una deficiencia de vitamina B-^ o ácido fólico.

. RTf, especialmente utilizado en países en desarrollo, refleja la intensidad de la eritropoyesis y la demanda de Fe cuando las reservas se han agotado.

. Ft sérica, es una medida de la cantidad de Fe en los depósitos del cuerpo si no hay infección concurrente.

En general, las estimaciones de la prevalencia de deficiencia de Fe se han basado en la medición de Hb en la mayoría de los países, pero la sensibilidad es baja debido a la superposición entre los individuos con deficiencia de Fe y los que tienen reservas adecuadas de Fe. La escasa especificidad es una limitación aún mayor en países en los que múltiples deficiencias nutricionales, así como infecciones producidas por alguna especie de Plasmodium o por el bacilo de la tuberculosis, asociadas o no con el virus de la inmunodeficiencia humana o con agentes fúngicos, son causas comunes de la anemia. Una combinación de mediciones de laboratorio se ha utilizado para identificar la deficiencia de Fe con mayor precisión y para estimar el tamaño de los depósitos de Fe corporales (20).

En realidad, el diagnóstico diferencial de la hipoferremia se establece mediante la certeza de su carencia. Como la sola medida del Fe no es fácilmente interpretable debido a la elevada variabilidad biológica intraindividuo (21-25), generalmente la medida del Fe sérico o ferremia se acompaña de una determinación de su proteína trasportadora Tf, de la medida de la CTFH, del cálculo del Coeficiente de Saturación de la Tf y la valoración de Ft, todos parámetros que juegan un rol sobresaliente como herramientas de diagnóstico en el estudio de los pacientes hematológicos, muy especialmente en la diferenciación de las anemias microcíticas y de procesos crónicos y también en los procesos de sobrecarga de Fe.

La ferremia y la CTFH son parámetros que se relacionan con el intercambio de Fe entre el sistema retículoendotelial y la médula ósea. La Tf es la principal proteína relacionada con el transporte de Fe en sangre, y como consecuencia de ello, el contenido de Fe en el suero refleja el número de átomos de Fe unidos a la Tf. Cada molécula de Tf puede unir hasta dos átomos de Fe, razón por la cual la CTFH está relacionada con la fracción de sitios libres que posee dicha proteína para el transporte de Fe; en consecuencia, el porcentaje de Saturación de Tf puede calcularse como la relación entre la ferremia y la CTFH multiplicada por 100. Estos tres parámetros son particularmente útiles para diferenciar los estados deficitarios de Fe de causas nutricionales con respecto de aquellos que son consecuencia de otras patologías asociadas a procesos de infección e inflamación crónicos (26).

En los casos en que la anemia se asocia a las patologias crónicas puede utilizarse otro marcador, el Receptor soluble de la Tf (RsTf) que indica el número de receptores de Tf presentes en la superficie de las células y especialmente de los eritroblastos y cuya síntesis está sujeta a las reservas de Fe funcional, pues aumenta en las anemias por carencia de Fe, mientras que es normal en los casos de una mala utilización del Fe como en las anemias inflamatorias o sideroblásticas.

Sin embargo, tanto el Fe sérico como la Tf están sujetos a grandes fluctuaciones debido a factores como la dieta, y no siempre reflejan de forma fiable las reservas de Fe. Además, la Tf es una B-proteína de fase aguda y como tal sus niveles en suero pueden variar (normalmente disminuir, como una proteína de fase aguda negativa) en condiciones de inflamación. Existe un solapamiento considerable entre los niveles de Fe en suero y la capacidad de unir hierro en la ADH y en la APC.

Una medida un poco más discriminatoria de la ADH es la relación de Fe en suero y la CTFH. Esta relación es de alrededor de 1:3 en individuos sanos, mientras que en la ADH aparecen valores muy reducidos, de 1:5 o menores. De nuevo, existe un solapamiento importante incluso de esta relación entre pacientes con ADH y de enfermedad crónica, de modo que los valores siempre deben interpretarse con cuidado (27).

Etapas analíticas previas al estudio del estado del hierro

Ante la sospecha de una anemia, y como primera medida para su estudio, existen dos parámetros hematológicos claves: el VCM y el número de reticulocitos, que permiten establecer, mediante un algoritmo de tamizaje inicial y de diagnóstico presuntivo, los grandes grupos de anemias (Figura 2).


Figura 2. Algoritmo básico de tamizaje para el estudio de anemias

Mediante los contadores hematológicos, además del VCM y los reticulocitos, se pueden conocer otros valores clave como la HCM, CHCM y el ADE que brindan orientación en la mayoría de los cuadros de anemia. La aplicación de algoritmos clásicos, como los mencionados en este trabajo, se han utilizado durante mucho tiempo en los laboratorios de nuestro medio y resultan eficaces en un 30 o 40% para la discriminación de anemias microcíticas, por ejemplo ADH y talasemia. Actualmente se han desarrollado otros algoritmos basados en los nuevos equipamientos que incorporan otras mediciones, como el contenido de Hb de los reticulocitos y el porcentaje de eritrocitos hipocrómicos y microcíticos. Así, en un estudio multicéntrico en países europeos, utilizando el analizador hematológico Sysmex XE5000 que brinda parámetros eritrocitarios extendidos, se estudiaron 142 pacientes con ADH y 34 con B-talasemia, utilizando como grupo de referencia 309 pacientes aparentemente sanos. De este modo, determinaron que la ADH y la B-talasemia pueden ser discriminadas utilizando las fórmulas de 6 algoritmos y clasificaron aproximadamente el 75% de los pacientes con ADH y con B-talasemia. En los pacientes con ADH los resultados para el área bajo la curva, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo fueron de 0,88, 79%, 97%, 74% y 98%, respectivamente, mientras que los algoritmos para el cribado de p-talasemia revelaron resultados similares (0,86, 74%, 98%, 75%, y 99%, respectivamente). La eficacia de estos algoritmos fue confirmada en un estudio posterior prospectivo debido a otras posibles causas como la a-talasemia o la combinación de la ADH con talasemia (28).

Técnicamente y sobre la base de los algoritmos clásicos ya establecidos para las anemias tanto microcíticas como normocíticas, al estudio del hemograma completo y al dosaje de Fe sérico es importante sumarle la determinación de otros parámetros complementarios de la ferremia, como el cálculo del ISTf y la medida de la Ft. En el algoritmo mostrado a continuación, enfocado al "estudio del estado del hierro", se incluyen, además de pruebas de tamizaje y diagnóstico presuntivo de anemias, estudios confirmatorios para definir el perfil del Fe en adultos (Figura 3).


Figura 3. Algoritmo mínimo de evaluación del estado del hierro en anemias microcíticas - normocíticas en adultos (valores referidos por la OMS (4)). Mne = mujer no embarazada; H>15 a = hombre mayor de 15 años.

- El ISTf, cuya medida aislada no permite diferenciar entre ADH y APC, por su facilidad de realización y su bajo costo permite su uso frecuente en comparación a la determinación de la Ft sérica.

Se considera que:

- ISTf < de 10% indica deficiencia franca de Fe (anemia ferropriva).

- ISTf entre 10 y 15%, puede deberse a deficiencia de Fe, infección o carcinoma.

- ISTf entre 15 y 19% generalmente señala infección o carcinoma.

- ISTf entre 20 y 40% con Fe sérico bajo, indica desnutrición severa.

- ISTf superior a 60% indica falta de utilización (eritropoyesis disminuida, o sobrecarga: hemosiderosis, hemocromatosis).

- La Ft es un parámetro de gran utilidad cuando arroja valores muy bajos, menores a 10 ug/L, pero no asegura un resultado confiable en los casos en que el paciente se encuentre cursando un estado inflamatorio. Este marcador indica que un balance negativo del Fe de larga data, eventualmente lleva al agotamiento del pool de Fe y las concentraciones de Ft caen dramáticamente. En el rango de 20 a 300 ug/L, cada ug/L representa entre 8 a 10 mg de Fe de reserva. La concentración plasmática de Ft puede aumentar con inflamación aguda o crónica, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico, enfermedad hepática, leucemia, enfermedad de Hodgkin, ingesta de alcohol e hipertiroidismo (29). Además se sabe que, en las concentraciones de Ft plasmática existe un alto coeficiente de variación interdía dentro del rango entre 25 y 40% según describió Borel MJ, et al. (30) y un coeficiente de variación intraindividuo de 26,5% de acuerdo a la base de datos de Ricos C, et al. (31).

Otros marcadores útiles que pueden contribuir a la valoración de la coexistencia de la ADH y la APC son la EPO utilizada para el diagnóstico diferencial de anemias no regenerativas, y la PEL como indicador de una eritropoyesis deficiente en Fe, aunque actualmente tales mediciones se efectúan en laboratorios especializados.

- La concentración plasmática de EPO se determinó inicialmente por técnicas de radioinmunoensayo. En personas sanas la concentración de EPO en plasma es de 10-20 U/L ó 1-2 picomoles/L. Estas pequeñas cantidades son las necesarias para estimular la producción diaria de glóbulos rojos, que reemplazan fisiológicamente a los que constantemente se destruyen.

En casos de anemia, la secreción de EPO aumenta marcadamente pues la hipoxia producida por una reducción del hematocrito al 20% incrementa la concentración plasmática de EPO en 100 veces, aproximadamente.

Igualmente se ha desarrollado un enzimoinmunoen-sayo para el dosaje de EPO utilizando el método ELISA, de más fácil ejecución, reproducible y seguro (32) y también existe un método por quimioluminiscencia cuyo rango de referencia es de 3,7 a 29,5 mU/ml (33). Los intervalos de referencia varían de acuerdo al sexo, a la edad y a la metodología empleada (34). Asimismo, en nuestro medio, se intentó verificar el intervalo de referencia para la EPO, utilizando un método de enzimoinmunoensayo y de acuerdo a las recomendaciones indicadas en el CLSI. Se determinó que el mismo no se verificó y se encontraba en un rango comprendido entre 12 y 50 mUI/mL (35).

- En relación a la PEL, su concentración tiende a ser elevada en pacientes con APC, pero en una magnitud no mayor que en pacientes con deficiencia de Fe. La PEL, que se acumula en los hematíes cuando el Fe disponible en la médula es insuficiente para combinarse con la protoporfirina y formar hemo, aumenta de forma lenta y no es evidentemente anormal hasta que se ha desarrollado una anemia significativa. Por este motivo, el dosaje de PEL es una prueba que si bien diferencia pacientes con APC de los deficientes de Fe, no es particularmente útil en la evaluación individual (36). Sin embargo, en contraste con el ISTf, la PEL es un valor más estable, pues su elevación ocurre solamente varias semanas después de la falta de Fe, y el regreso al nivel normal es también lento después de comenzado el tratamiento con Fe.

En un estudio realizado en Costa Rica se concluyó que si se cuantifica únicamente Ft sérica para evaluar perfil de Fe se estaría erróneamente diagnosticando a una proporción importante de la población (16,8%). Si se considera únicamente la PEL aumentarían en un 19% las muestras deficientes en Fe pero con un 5% de falsas disminuciones y si se evalúan solamente los receptores solubles de Tf se estaría detectando un número mayor de pacientes afectados, un 30,8% con perfil bajo de Fe (37). Para su determinación, si bien se requiere de una muestra sanguínea de volumen reducido, la técnica analítica clásica es engorrosa; sin embargo, en la actualidad existen fluorímetros portátiles que permiten su cuantificación directa a partir de una gota de sangre, de modo que si se dispone de este aparato se le puede considerar como una técnica de tamizaje. El aumento de la PEL a valores superiores a 70 ug/dL detecta deficiencias marginales de Fe, constituyendo un indicador precoz, pues se consideran valores aceptables cuando son menores de 30 ug/dL (38) (39).

Otros analitos bioquímicos útiles

En las últimas décadas se han descubierto otras proteínas que intervienen en el metabolismo del Fe y que podrían sumarse a los algoritmos propuestos (Figuras 1 - 3). Se trata del RTf y de la Hp, que al presente tienen un empleo condicionado por diversos motivos. En caso del RTf su uso está limitado por la falta de acuerdo de las unidades y del rango de referencia, y en cuanto a la Hp, hasta el momento no existen ensayos confiables para establecer un rol diagnóstico diferencial de las alteraciones en el metabolismo del Fe, aunque sí se han realizado ensayos de investigación (40) (41).

Igualmente, ambos marcadores merecen ser considerados por las siguientes razones:

- Con respecto al RTf, prácticamente todas las células del organismo expresan este receptor, aunque su mayor densidad se encuentra en la membrana de las células precursoras de la serie roja. Parte del mismo pasa a la circulación sanguínea, y puede cuantificarse fácilmente por medio de técnicas convencionales de laboratorio (42). Es particularmente de ayuda en la evaluación del "estado del hierro", ya que, al contrario de otros métodos de evaluación, la medida de su concentración puede usarse para diferenciar entre ADH y otras anemias, incluyendo la APC. Este parámetro proporciona una medida cuantitativa del incremento de la actividad eritropoyética, y puede ser una alternativa para distinguir entre ambos tipos de anemia, pues se eleva en deficiencia de Fe con la gran ventaja de que no se altera en los procesos infecciosos e inflamatorios agudos o crónicos como ocurre con la Ft sérica y la PEL (36) (37). También se sabe que los niveles séricos de RTf, al contrario de la Ft, no resultan afectados en forma significativa por enfermedad hepática (37) (38). Como la mayoría de los receptores tisulares de Tf se localizan en los precursores eritroides, el nivel de los mismos medido en el suero es directamente proporcional a la actividad eritropoyética, y refleja la masa total de receptores tisulares. Particularmente, este indicador es afectado tempranamente en el desarrollo de una deficiencia de Fe funcional más que otros indicadores hematológicos como la PEL o el VCM. El número de RTf en circulación varía con el "estado del hierro" del individuo, pues la concentración en plasma de RTf aumenta aún cuando la deficiencia leve de Fe es de inicio reciente (38) (43). También está incrementada en B-talasemia, anemia hemolítica autoinmune, anemia falciforme, esferocitosis hereditaria, enfermedad de la hemoglobina H, policitemia vera, policitemia secundaria, mielofibrosis y leucemia linfocítica crónica (44). Por el contrario, la concentración de RTf en plasma disminuye en la hemocromatosis, anemia aplásica, anemia post-transplante e insuficiencia renal crónica (41) (45). La mayor aplicación de la medida del RTf ha sido detectar pacientes con ausencia de Fe de sus depósitos (Ft y hemosiderina en células). En niños de 8 a 15 meses, la concentración de RTf aumenta con la severidad de la deficiencia de Fe. Cuando un sujeto normal es sometido a una flebotomía, la concentración de Ft sérica decrece continuamente a medida que los depósitos de Fe son reducidos, pero el cambio en la concentración del RTf es mínimo. Cuando las reservas de Fe se agotan los niveles de RTf aumentan y continúan aumentando tanto como decrece la concentración de Hb. En estos casos, el aumento de la eritropoyesis durante la flebotomía tiene un pequeño efecto sobre los niveles de RTf que depende de la adecuación de los depósitos de Fe y así la mayor parte del aumento de los niveles de RTf son el resultado de la deficiencia de Fe más que del aumento de la eritropoyesis. En relación a los valores esperados para las concentraciones del RTf, estas son altas en neonatos y van declinando hasta los 17 años que alcanzan los valores del adulto, entre 8,7 y 28,1 nmol/L (46). Estos valores son similares en la mujer no embarazada. Durante el embarazo los niveles aumentan, retornando a los valores de la mujer no embarazada a las 12 semanas post parto (41).

- Además se ha propuesto la combinación de las determinaciones del RTf y la Ft por medio de un índice, debido a que las concentraciones de RTf obtenidas con diferentes ensayos no pueden compararse porque los rangos de referencia de los métodos son diferentes. Esta prueba, expresada como Índice RTf /log Ft es capaz de informar sobre el almacenamiento y el compartimiento funcional del Fe con una sensibilidad del 92-94% y una especificidad del 98% (8) y es utilizada especialmente en estudios epidemiológicos. Los intervalos de referencia aceptados en sujetos a nivel del mar, sin enfermedades inflamatorias, crónicas ni neoplásicas, se encuentran dentro del rango de 0,63-1,8 y es importante para detectar deficiencias subclínicas de Fe. En niños, los valores mayores a 1,5 indican deficiencia de Fe. Otros autores indican que, hasta este momento, es la única prueba que al ser comparada con la biopsia de médula ósea tiene una sensibilidad y especificidad del 100%. Además, la falta de correlación entre el Índice RTf /log Ft y la Hb es un aspecto ampliamente conocido que recuerda que la Hb no es un parámetro sensible para identificar reservas de Fe, pues un sujeto adaptado a la altura puede tener niveles de Hb relativamente bajos con una buena saturación de oxígeno (47). Para realizar el cálculo del Índice RTf/log Ft, los valores de Ft expresados inicialmente en ug/L se deben convertir en mg/L. Cuando los valores de referencia del índice son >1,8 - 2,2 (a bajas alturas sobre el nivel del mar) se considera la deficiencia de Fe en grado I; y si el índice es >2,2 se considera la deficiencia de Fe en grado II, con base en la Ft<30 ug/L. Los valores de referencia del índice <1,8 se vinculan con la anemia de la enfermedad crónica, y el índice >1,8 con la anemia de la enfermedad crónica junto con la deficiencia de Fe, con base en la Ft entre 30 y 150 ytg/L (46). Recientemente en otro estudio, realizado sobre 2.084 pacientes anémicos ambulatorios, se evaluó el rendimiento predictivo de las pruebas clásicas (Ft, VCM, Fe sérico y Tf) en relación a pruebas modernas (contenido de Hb de los reticulocitos, RTf y el Índice RTf /log Ft) para diagnosticar la ADH. En este trabajo, el 29% (595 pacientes) tenía un nivel de Ft entre 20 y 100 mg/L que dificultaba el diagnóstico pues ninguno de los parámetros clásicos o modernos era capaz de separar por completo la población con ADH de la población sin ADH. Sin embargo, utilizando el Índice RTf /log Ft, con un valor de corte de 1,7 lograron separar el 29% de pacientes con valores de Ft no concluyentes y así mejorar el diagnóstico de la ADH (48).

Asimismo, hay que tener presente que la deficiencia de Fe se desarrolla en tres estadíos progresivos, que en conjunto reciben el nombre de componente ferropénico. Esos estadíos son: I - Es la denominada ferropenia latente (antes fase prelatente) con depleción de los depósitos de Fe, sin alteración evidente de la morfología eritrocitaria y con disminución de la Ft y hemosiderina medular baja o ausente. II- Es el estadío de la eritropoyesis ferropénica (antes fase latente) donde ya se aprecia alteración de la eritropoyesis pues disminuyen el Fe sérico y la Saturación de la Tf, y aumentan la CTFH y la PEL sin alteración de la Hb y de otros valores eritrocíticos. En el estadío III (anemia ferropénica) disminuyen la Hb, el Fe sérico y la Ft, con aumento de la CTFH, disminución de los valores eritrocíticos y marcada hipocromía y microcitosis. Considerando la discutida sensibilidad de los métodos convencionales para determinar ferremia, CTFH y el ISTf, el uso del Índice RTf/log Ft puede aportar una medida cuantitativa del Fe de reserva sin recurrir a pruebas invasivas en médula que confirmen el déficit de Fe (Tinción de Perls).

La Hepcidina, un marcador de elección en estudio

- Desde que se descubrió la Hp (año 2000) hasta ahora, la caracterización de la molécula y su rol en el metabolismo del Fe correlacionado con otras proteínas, ha sido totalmente modificado y ha permitido entender la patogénesis de los desórdenes del Fe. Las aplicaciones clínicas relacionadas a la Hp son numerosas, e implica enfermedades por sobrecarga de Fe, anemia, enfermedad renal, inflamación crónica o cáncer. Así, nuevos caminos han surgido desde que se conoció este péptido, y varias herramientas diagnósticas y terapéuticas han sido descriptas en los pasados diez años. La excreción de Hp, considerada como reguladora central del metabolismo del Fe, correlaciona bien con los niveles de Ft sérica y su sobreexpresión conduce a anemia. En relación con su papel como señal reguladora de la absorción, se conoce que sus niveles transcripcionales son afectados por los mismos cuatro factores que influyen sobre la absorción de Fe de la dieta: el nivel de eritropoyesis, las reservas de Fe, la hipoxia y la inflamación. Teniendo en cuenta todas las características de esta pequeña molécula, se ha sugerido que es un excelente candidato como molécula señal de tipo humoral, ya que es sensible a cambios mínimos en el metabolismo del Fe y tiene una corta vida media en plasma (49 - 51).

El mecanismo de acción de la Hp ha sido mejor dilucidado, planteándose que niveles aumentados de Hp conllevan a la disminución de la absorción del Fe, debido a que disminuye la actividad funcional de la Fnp mediante la unión directa con ella y posterior internalización y degradación en el citoplasma celular, por lo que el Fe queda atrapado dentro del enterocito, pues no dispone de proteína que lo exporte hacia la sangre. Del mismo modo la Hp bloquea a los transportadores Fnp presentes en el hígado (depósito de Fe) y en el sistema retículo endotelial (reutilización de Fe) por lo que la liberación de Fe hacia la sangre se ve totalmente interrumpida en presencia de niveles elevados de Hp (52).

Según lo informado en la literatura, hasta el año 2009, solo había un laboratorio (Los Angeles, CA, Estados Unidos) donde se podía determinar la concentración de Hp y se usaba fundamentalmente para aplicaciones de investigación en trastornos del metabolismo del Fe. Varias son las razones responsables de esta limitación, incluyendo la existencia de diferentes isoformas del péptido (20, 22 y 25 aminoácidos, respectivamente) cuyos roles específicos en el metabolismo del Fe son temas de interés actual. Otro problema probablemente está relacionado con el pequeño tamaño de la molécula y la presencia, en el péptido nativo, de cuatro uniones disulfuro determinantes de una estructura en horquilla, la cual, puede ocultar epitopes antigénicos con un alto grado de conservación entre las diferentes especies animales (53). Empleando la metodología ELISA para el dosaje de Hp en suero, tanto en condiciones fisiológicas como patológicas, Ganz T, et al. establecieron los rangos de 29-254 ng/mL en hombres, y 17-286 ng/mL en mujeres (54). También se desarrollaron métodos basados en la espectrometría de masa (55) pero se desconoce hasta qué punto los resultados obtenidos son comparables. Las diferencias obtenidas en la cuantificación del valor absoluto de Hp urinaria y plasmática se deben a varias razones, de las cuales, la más importante es la heterogeneidad de los estándares de Hp utilizados por los diferentes laboratorios, y la capacidad variable de esos métodos para detectar las isoformas 20 y 22 de la isoforma bioactiva 25. Lo bueno es que la variación entre muestras y la variación analítica de los métodos son similares, indicando que todos los métodos son apropiados para evaluar niveles de Hp en diferentes muestras. La utilidad de la medida de la Hp en la clínica depende de su reproducibilidad. Kroot JC, et al. realizaron ensayos tomando muestras de pacientes sanos en cuatro diferentes momentos del día y los correlacionaron con las medidas de Ft y del ISTf en muestras tomadas en ayunas. Los niveles de Hp urinaria permanecen similares durante el curso de la mañana y aumentan significativamente durante la tarde, mientras que los niveles en suero aumentan significativamente a lo largo de la mañana y de la tarde. Además, en suero, la variabilidad preanalítica (28,6%), la variabilidad entre sujetos (48,1%) y la variabilidad de la relación intradía/ intrasujeto (30,3%) fueron menores al ser comparadas con la variabilidades en orina (97,2% vs. 67,7% y 77,3%) respectivamente. También observaron que los niveles altos de Ft estaban asociados con niveles altos de Hp sérica pero no con la Hp urinaria, mientras que los niveles del ISTf no correlacionaban con los de Hp. En contraste, en otro estudio realizado sobre un grupo de pacientes con varios desórdenes del metabolismo del Fe encontraron que valores altos del ISTf eran predictivos de altas concentraciones de Hp en suero (40) (56). Surgió como recomendación, previa estandarización, priorizar la medida de la Hp en suero sobre la urinaria, debido a que en la determinación en orina se suma otro tipo de variabilidad atribuida a una degradación de la Hp en orina durante su estancia en la vejiga, así como a las diferencias en la composición de la orina que causan variaciones en la agregación de la Hp en un entorno pobre en proteínas. Si bien se han desarrollado varios métodos para su cuantificación en suero y en orina, todavía el desarrollo de una metodología confiable sigue siendo un desafío, debido no solo a las propiedades particulares de la estructura peptídica de la molécula sino también a su baja inmunogenicidad. Esto ha originado que los métodos disponibles hasta ahora, tengan alta variabilidad en la cuantificación de los valores medidos (especificidad y sensibilidad). Recientemente, en un estudio que siguió una planificación de validación tipo round robin realizado con el objeto de armonizar, mejorar y estandarizar los ensayos disponibles para la cuantificación de Hp, los autores focalizaron el mismo sobre los mecanismos de regulación de la Hp y presentan una reseña de los métodos de valoración describiendo las ventajas y las limitaciones de cada uno de ellos (57). En otro trabajo de reciente publicación, se estudió la participación de la Hp en la homeostasis del Fe de los pacientes con obesidad que presentan ADH o APC, pues se observó que la Hp se encuentra en mayor concentración en los obesos en comparación con las personas delgadas, lo que sugiere que esta molécula puede jugar un papel importante en el agotamiento del Fe observado en la obesidad. Sin embargo, la mecánica exacta entre obesidad, Hp e Fe y su agotamiento sigue siendo desconocida, lo que apunta la necesidad urgente de que la investigación en esta área deberá incluir una evaluación longitudinal de la relación entre la ganancia/ pérdida de peso y el nivel de Fe, dada la creciente epidemia de obesidad (58).

Propuesta de algoritmo para el estudio de ferropenia

Sobre la base del Algoritmo mínimo (Figura 3) y considerando la estandarización previa de los métodos de medida tanto para el RTf como para la Hp, se propone como Algoritmo complementario para la evaluación de ferropenias, sumar a los estudios clásicos la determinación de estos parámetros de última generación y también, los dosajes de PEL y EPO, especialmente en aquellos casos en que sea necesario variar el tratamiento de la anemia, si éste no respondiera positivamente a la terapia implementada (Figura 4). Esta propuesta pretende definir, por medio de pruebas adicionales al estudio del "estado del hierro", un diagnóstico de ferropenia a partir de análisis hematológicos clásicos de baja complejidad (como lo muestra la Figura 3), a los que se pueden sumar los dosajes de PEL, EPO, RTf y Hp.


Figura 4. Algoritmo complementario para la evaluación de ferropenias.

La instauración del estado anémico ferropénico es lenta y progresiva, por consiguiente la medida de la Ft con un resultado bajo de la misma ya indica ferropenia, pero si no fuera posible medir Ft, la medida de Fe sérico disminuido, el aumento de la PEL y valores de ISTf < de 10% indican deficiencia franca de Fe. Si bien la alteración de los índices hematimétricos juntamente con una Hb menor de 120 g/L ya reflejan anemia, se debe tener en cuenta muy especialmente, la observación microscópica para detectar la presencia de eritrocitos hipocromos y microcitos que muchas veces son indicadores de anemia previos a la disminución del VCM; desde ya que esta práctica depende de la experiencia del observador, teniendo presente que un VCM menor a 80 fL no asegura estar en presencia de una anemia ferropénica pues también podría estar asociada a una APC o a alguna hemoglobinopatía u otra patología hematológica o no-hematológica. Realmente, el índice hematimétrico más significativo como reflejo de la disminución de la hemoglobina es la HCM y por ende, de la mayor frecuencia de hipocromía en una ferropenia propiamente dicha. Con respecto al empleo del RTf, hay laboratorios que lo utilizan como técnica complementaria de diagnóstico y también para calcular el Índice RTf /log Ft, aunque en nuestro medio tanto el RTf como el Índice RTf /log Ft no son de uso habitual. En relación a la medida de la Hp, su incorporación en un algoritmo es importante para la definición de la anemia.

Evaluación diferencial de la hiperferremia por el laboratorio

Si bien los temas de mayor interés en este trabajo, por su incidencia en la salud humana refieren a la hipoferremia, a continuación se refiere a la condición opuesta que es la hiperferremia. Aquí es importante recordar que mientras el 6% de la población americana presenta un significativo balance negativo del Fe, menos del 1% muestra una sobrecarga de Fe que puede estar implicada como factor de riesgo en el infarto del miocardio, y también como un factor de la patogénesis de la artritis reumatoide (59-62). El exceso de Fe se deposita en las células parenquimatosas del hígado, corazón, páncreas, glándula pituitaria y glándula paratiroide y cuando la enfermedad progresa tiende a producir una hepatomegalia que puede avanzar hacia la fibrosis y cirrosis hepática, mientras que el exceso de Fe en el corazón causa cardiopatías congestivas restrictivas o asociadas a pericarditis y arritmias. También se asocia a distintas endocrinopatías como la diabetes mellitus, hipopituitarismo, hipogonadismo e hipoparatiroidismo (63).

Ya se ha mencionado que para detectar deficiencias de Fe se dispone de una profusa batería de métodos que abarca varios tipos de indicadores capaces de medir diferentes etapas del proceso; la situación es más compleja cuando se trata de medir la sobrecarga. Por el contrario, en exceso de Fe, el diagnóstico diferencial de hemocromatosis se define en términos fenotípicos y las alteraciones genéticas muestran la susceptibilidad para su desarrollo. También, en este caso, la investigación debe iniciarse con el estudio del "estado del hierro" y completarse con estudios genéticos (64). La sobrecarga de Fe suele detectarse de manera precoz por la elevación del ISTf, y más tardíamente por aumento de la Ft (65).

En casos de sobrecarga de Fe, los trastornos pueden deberse a defectos fisiopatológicos del eje Hp-Fnp, dentro del cual existen seis condiciones de diferente severidad, siendo el más común, la hemocromatosis hereditaria asociada al gen HFE ubicado en el cromosoma 6. Otros trastornos por sobrecarga de Fe pueden ser originados por la alteración de la maduración eritroide, como las talasemias, anemias sideroblásticas congénitas, anemias diseritropoyéticas congénitas, síndromes mielodisplásicos y anemias aplásicas. Por último, la insuficiente liberación del Fe ligado a Tf para la síntesis del hem, a pesar de los depósitos de Fe, puede causar trastornos en el transporte de hierro y dar lugar a hipotransferrinemia, aceruloplasminemia, mutaciones en DMT1, hemocromatosis neonatal y neurodegeneración por acumulación de Fe en diferentes órganos (66). También los valores de Fe sérico elevados y el ISTf (indicador analítico más sensible) superior a 50% en la mujer y 70% en el hombre (67) ya indican la posibilidad de diagnosticar una hemocromatosis. Además, una vez confirmado el diagnóstico de hemocromatosis por la presencia de un trastorno autosómico recesivo con sobrecarga de Fe, asociado con la mutación del gen HFE, el seguimiento del tratamiento, desde el laboratorio clínico, se puede realizar por la evaluación de la Saturación de Transferrina hasta que esta disminuya por debajo del 30%, y la Ft del suero sea menor de 50 ug/L (68) (69).

La Ft sérica es considerada tradicionalmente el indicador de elección para evaluar la magnitud de los depósitos de Fe en individuos sanos, sin embargo, el elevado costo de los equipos comerciales basados en técnicas inmunológicas, así como la forma en que su determinación puede ser afectada por alteraciones en el proceso de conservación de las muestras, son factores que contribuyen a limitar su aplicación, particularmente cuando se trata de estudios epidemiológicos (70). Estos autores han empleado un indicador alternativo, la PEL en sangre total, especialmente cuando se efectúan estudios a nivel poblacional, pues al menor costo de esta determinación se le suma el pequeño volumen de muestra a utilizar (20 uL).

En relación a la utilidad de la Hp, se conoce que su deficiencia es la causa de la sobrecarga de Fe en la mayoría de las hemocromatosis hereditarias y contribuye a la sobrecarga de Fe en la B-talasemia y otras anemias. En estos casos, su determinación es importante pues recientemente se han obtenido datos que sugieren la presencia de acciones cruzadas entre la Hp y la EPO. Por una parte, la Hp parece inhibir la acción de la EPO, sobre todo cuando ésta se encuentra en niveles bajos como ocurre en la APC. Por otra parte, estudios recientes in vivo han demostrado que la síntesis de Hp disminuye en presencia de estimulación de la eritropoyesis, anemia, e hipoxia, lo que hace que el Fe corporal esté disponible para la producción de eritrocitos, dado que la EPO es la principal señal para acelerar la eritropoyesis tanto en la anemia como en la hipoxia, pues ejerce un efecto directo sobre la producción de Hp (71).

Propuesta de algoritmo para el estudio de hiperferremia

Ante la presencia de un exceso de Fe sérico y la sospecha de una posible hemocromatosis, juntamente con hallazgos clínicos compatibles con ésta última, es conveniente, como primera medida, la realización del hemograma completo, el recuento de reticulocitos y las determinaciones del ISTf y Ft sérica (Figura 5). En este algoritmo y desde el laboratorio de hematología se puede sumar el dosaje de PEL por los motivos detallados en el item anterior, y a su vez, pensando que esa sobrecarga férrica pudiera significar una hemocromatosis, se debe realizar el estudio genético correspondiente, que muchas veces permite prescindir de la biopsia hepática como método de confirmación de la enfermedad (72). Con relación al estudio genético (73), se investigan las mutaciones ligadas a los genes HFE1 y HFE2, mientras que en los pacientes que no presentan alteración del gen HFE, se descartan anomalías en otros genes relacionados con hemocromatosis de acuerdo al detalle de la Tabla III:


Figura 5. Algoritmo de laboratorio para evaluar hiperferremias

En cuanto a la medida de Hp, cuando los métodos analíticos confiables se encuentren disponibles, no sólo se podrá medir en el laboratorio clínico sino que sería posible su utilización, la de sus agonistas o de sustancias que estimulen su producción como tratamiento alternativo de las enfermedades de sobrecarga de hierro (74).

Conclusión

Un dosaje único y aislado de Fe sérico no tiene valor desde el punto de vista del tratamiento clínico de un paciente debido a su gran variabilidad analítica. Su medida, en conjunto con el estudio del hemograma completo, que incluya la evaluación de los Índices hematimétricos y remarcando la importancia de la observación criteriosa de la morfología sanguínea, la medida de la CTFH y la Saturación de Tf, es imprescindible como base de estudios posteriores para la detección y seguimiento de anemias y sobrecargas de Fe, en todos los laboratorios de países en desarrollo con recursos limitados (26). Los estudios posteriores incluyen como primera elección la medida de la Ft sérica a la que seguirá la determinación de otros marcadores como pueden ser la PEL, RTf, Índice RTf /logFt, EPO, que complementan este estudio para la confirmación diagnóstica sin dejar de lado el interrogatorio al paciente y la anamnesis clínica por parte del médico.

No se debe olvidar que para el diagnóstico de una ferropenia, como una de las entidades de mayor frecuencia, la primera alteración que nos orienta en el estudio del "estado del hierro" es la hipocromía y la microcitosis observada al microscopio, que juntamente con los datos completos del hemograma son el paso inicial para pensar en un déficit de Fe. Los demás marcadores considerados en este trabajo contribuyen a confirmar una verdadera ADH o si se está en presencia de otro tipo de anemia o patología hematológica, lo cual redundará en la elección adecuada del tratamiento a seguir en cada caso.

Con respecto al hallazgo de un exceso de Fe, la confirmación del diagnóstico se realizará por estudios genéticos, siendo importante el seguimiento por los estudios bioquímicos (Figura 5) una vez iniciado el tratamiento de la sobrecarga. También se debe tener en cuenta la alteración de pruebas hepáticas y la posibilidad de realizar una biopsia hepática. En la preparación de estos algoritmos, especialmente en el de la Figura 4, se consideró la posibilidad de incluir la Tinción de Perls como metodología de evaluación de los depósitos de Fe. En realidad, la tinción de una biopsia de médula ósea con azul de Prusia, es el estándar de oro como prueba directa para identificar la deficiencia de Fe. El problema es que la aspiración de médula ósea al ser un método invasivo tiene poca frecuencia de uso, por lo que se utilizan en su lugar pruebas hematológicas y bioquímicas.

Como conclusión se destaca la necesidad de medir más de un marcador del "estado del hierro", especialmente para establecer el diagnóstico de una deficiencia de Fe, pues no solo aumenta la probabilidad de una correcta clasificación sino que también aumenta el porcentaje de probabilidad de definirla y estimar su prevalencia en poblaciones con alta incidencia de la misma.

Asimismo, no es aconsejable el inicio del tratamiento, o recurrir a la transfusión sin precisar previamente el diagnóstico, pues con frecuencia se oculta el cuadro, se modifica los parámetros de laboratorio y se hace imposible diagnosticar y tratar correctamente al paciente.

AGRADECIMIENTOS

A Susana Feregotto, a Pamela De Francesco y a Grisel Tenaglia, por la eficiente colaboración en la búsqueda de material bibliográfico.

A Santiago Cabutti por su valiosa colaboración en el diseño de la Figura 1.

CORRESPONDENCIA
MGTER. MARÍA CRISTINA CAILLIAT Programa de Educación Continua Fundación Bioquímica Argentina Viamonte 1167 - 3° piso C1053ABW- CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, Argentina
Email: mariacriscai@fibertel.com.ar

Referencias bibliográficas

1. Olivares GM, Tomás WK. Consecuencias de la deficiencia de hierro. Rev Chil Nutr 2003; 30(3): 226-33.         [ Links ]

2. Boccio J, Páez MC, Zubillaga M, Salgueiro J, Goldman C, Barrado D, et al. Causas y consecuencias de la deficiencia de hierro sobre la salud humana. Arch Latinoam Nutr 2004; 54 (2): 165-73.         [ Links ]

3. Britos S. Transición nutricional, obesidad y desafíos de las políticas públicas y los agronegocios. [Internet] Buenos Aires: Unidad de Salud y Agronegocios del Programa de Agronegocios y Alimentos. 2008. Disponible en: http:// www.nutrinfo.com/pagina/info/papersaludyagronego-cios2008.pdf. (Fecha de acceso: 31 de marzo de 2013).

4. Hallberg L, Scrimshaw N, Viteri F, Yip R, Bailey K, Underwood B. Iron Deficiency Anaemia. Assesment. Prevention and Control. A guide for a programme managers. World Health Organization. Geneve; 2001.

5. Schwarcz R, Uranga A, Lomuto C, Martínez I, Galimberti D, García OM, et al. El cuidado prenatal. Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. [Internet] Buenos Aires: Ministerio de Salud -Presidencia de la Nación 2001. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/htm/Site/promin/UCMISALUD/ publicaciones/pdf/01-PRENATAL.pdf. (Fecha de acceso: 31 de marzo de 2013).

6. Calvo EB, Longo EN, Aguirre P, Britos S. Prevención de la anemia en niños y embarazadas en la Argentina. Dirección Nacional de Salud Materno Infanto Juvenil. Buenos Aires; Junio 2001.

7. Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia. Geneve; 2008. p. 1-51.

8. Castillo Bohórquez M, Mora Bautista AI, Laiton Donato K, Pérez Llanos F, Tapiero Rodríguez M. Identificación de sujetos a riesgo de deficiencia de hierro mediante el Índice Receptor Soluble de Transferrina-Log Ferritina sérica en hombres afrodescendientes residentes en San Basilio de Palenque y Cartagena de Indias, DTyC., Bolívar, Colombia. Rev Nova 2010; 8: 54-62.         [ Links ]

9. Plianbangchang S. Prevention of iron deficiency anaemia in adolescents. World Health Organization, World Health Statistic. New Delhi; 2011; p. 1-50.

10. Morasso MC, Molero J, Vinocur P, Acosta l, Pacussi N, Raselli S, et al. Deficiencias de hierro y de vitamina A y prevalencia de anemia en niños y niñas de 6 a 24 meses de edad en Chaco, Argentina. Arch Latinoam Nutr 2003; 53: 21- 9.         [ Links ]

11. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS). Documento de resultados. [Internet]. Buenos Aires: Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación 2007. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/htm/site/ennys/pdf/ ENNyS_Documento-de-resultados-2007-II.pdf. (Fecha de acceso: 31 de marzo de 2013).

12. Calvo EB, Gnazzo N. Prevalence of iron deficiency in children aged 9-24 mo from a large urban area of Argentina. Am J Clin Nutr 1990; 52: 534-40.

13. Donato H, Cedola A, Rapetti M, Buys M, Gutiérrez M, Parias Nucci R, et al. Anemia ferropénica. Guía de diagnóstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr 2009; 107(4): 353-61.

14. lanicelli JC, Varea A, Falivene M, Disalvo L, Apezteguía M, González HF. Prevalencia de anemia en lactantes menores de 6 meses asistidos en un centro de atención primaria de la ciudad de La Plata. Arch Argent Pediatr 2012; 110 (2) 120-5.

15. Donato H, Rapetti C, Crisp R. Anemias carenciales. Anemias en pediatría. Buenos Aires: Fundasap; 2005.         [ Links ]

16. Lafay M. Exploración de una anemia. Acta Bioquím Clín Latinoam 2003; 37 (2): 203-28.

17. Fleming RE, Bacon BR. Orchestration of iron homeostasis. N Engl J Med 2005; 352 (17): 1741-4.         [ Links ]

18. Weis G, Goodnough L. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005; 352 (10): 1011-23.

19. Joint World Health Organization/Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the Assessment of Iron Status at the Population Level. Assessing the iron status of populations. Geneva, Switzerland; 2004.

20. Lynch S. Improving the assesment of iron status. Am J Clin Nutr 2011; 93(6): 1188-9.         [ Links ]

21. Zilva JF, Pannall PR. Bioquímica clínica en el diagnóstico y tratamiento. 2 ed. Barcelona: Salvat; 1979.

22. Eckfeldt JH, Witte DL. Serum iron: Would analytical improvement enhance patient outcome? Clin Chem 1994; 40(4): 505-7.

23. Fraser CG. Biological variation: from principles to practice. Washington: AACC Press, 2001.

24. Thomas C, Thomas L. Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency. Clin Chem 2002; 48(7): 1066-76.

25. Brugnara C. A hematologic "Gold standard "for irondeficient states? Clin Chem 2002; 48 (7): 981-2.

26. Cailliat MC. Estudio para el mejoramiento de la calidad analítica en la determinación de hierro sérico en laboratorios de Análisis Bioquímicos. Tesis de Maestría - Facultad de Cs Exactas - Universidad Nacional de La Plata. Argentina, 2011.

27. Henry JB, Davey FR, Herman CJ, McPherson RA, Pincus MR, Threatte GA, et al. El laboratorio en el diagnóstico clínico. 20 ed. Madrid: Marban; 2005.

28. Schoorl M, Schoorl M, Linssen J, Martinez Villanueva M, Velasco NoGuera J, Hernandez Martinez P, et al. Efficacy of advanced discriminating algorithms for screening on iron-deficiency anemia and p-thalassemia trait. Am J Clin Pathol 2012; 138: 300-4.

29. Leggett BA, Brown NN, Bryant SJ, Duplock L, Powell LW, Halliday JW. Factors affecting the concentration of ferritin in serum in a healthy Australian population. Clin Chem 1990; 36: 1350-5.         [ Links ]

30. Borel MJ, Smith, SM, Derr J, Beard JL. Day-to-day variation in iron-status indices in healthy men and women. Am J Clin Nutr 1991; 54: 729-35.

31. Ricos C, Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV, etal. Desirable specifications for total error, Imprecision, and bias, derived from intra- and inter-individual biologic variation. Updated for 2012 internet. Disponible en: http://www.westgard.com/biodatabase1. htm?format=phocapdf. (Fecha de acceso: 31 de marzo de 2013).

32. Malgor LA, Valsecia ME. Farmacología clínica de la hormona eritropoyetina. En: Farmacología de la hematopoyesis: Capítulo 1. Mendoza: Universidad de Cuyo 1998.

33. Merlo Quisbert VC. Determinación de eritropoyetina en pacientes con eritrocitosis primaria y secundaria mediante el método de quimioluminiscencia. Tesina - Facultad de Cs Farmacéuticas y Bioquímicas. Universidad Mayor de San Andrés. La Paz. Bolivia. 2009.

34. Fuentes Arderiu X, Castiñeiras Lacambra MJ, Ferré Mas-ferrer M. Códex del laboratorio clínico. Indicaciones e interpretación de los exámenes de laboratorio. Madrid, España: Elsevier S.A.; 2003.

35. Chiesa ME, Fink NE. Reference intervals for erythropoietin measurement by the JCL EIA assay need to be determined locally. Clin Chem Lab Med 2000; 38 (1): 65-6.

36. Forrelat Barrios M, Fernández Delgado N. Anemia de los procesos crónicos. Aspectos clínicos y de laboratorio. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemote Internet 2002; 18(3): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0864-02892002000300001&lng=es. (Fecha de acceso: 31 de marzo de 2013).

37. Quintana Guzman EM, Salas Chaves MP. Receptores solubles de transferrina como mejor indicador bioquimico para deinir deiciencia de hierro. Acta Bioquím Clín Latinoam 2010; 44 (3): 311-6.

38. Skikne BS, Flowers CH, Cook JD. Serum transferrin receptor: a quantitative measure of tissue iron deiciency. Blood 1990; 75: 1870-6.         [ Links ]

39. Reboso Perez JG. Indicadores bioquímicos de la deficiencia de hierro. Rev Cubana Aliment Nutr 1997; 11(1): 64-7.

40. Bergamaschi G, Villani L. Serum hepcidin: a novel diagnostic tool in disorders of iron metabolism. Haemato-logica 2009; 113: 1631-3.

41. Bain BJ, Bates I, Laffan MA, Lewis SM. Iron deficiency anaemia and iron overload, En: Dacie and Lewis Practical Haematology. 10th ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 2012. p. 175-99.         [ Links ]

42. Junca J. Un algoritmo diagnóstico para la ferropenia. Med Clin (Barc) 2001; 116 146-9.

43. Carriaga MT, Skikne BS, Finley B, Cutler B, Cook JD. Serum transferrin receptor for the detection of iron deficiency in pregnancy. Am J Clin Nutr 1991; 54: 1077-81.

44. Beard JL, Piñero DJ. Deficiencia de hierro. Centro de Estudios Sobre Nutrición Infantil (CESNI), 1997.

45. Cascante Burgos V. El Receptor soluble de la Transferri-na: estudio clínico de un nuevo marcador del metabolismo del hierro. Tesis doctoral- Facultad de Farmacia. Dto de Bioquímica y Biología molecular II. Universidad Complutense. Madrid. España. 1999.

46. Castillo Bohórquez M, Mora Bautista AI, Munévar Valde-rrama A. Detección de deficiencias subclínicas de hierro a partir del Índice Receptor soluble de Transferrina-Ferritina en niños sanos de 1 a 10 años de edad residentes en alturas de 300 y 2600 msnm. Rev Nova 2009; 124: 43-51.

47. Cook JD, Boy E, Flowers C, Daroca MC. The influence of high-altitude living on body iron. Blood 2005; 106 (4): 1441-6.

48. Castel R, Tax M, Droogendijk J, Leers M, Beukers R, Levin M, et al. The transferrin/log (ferritin) ratio: a new tool for the diagnosis of iron deiciency anemia. Clin Chem Lab Med 2012; 50(8): 1343-9.

49. Ganz T. Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood 2003; 102 (3): 783-8.         [ Links ]

50. Ajioka R, Kushner J. Another link in the chain. Blood 2004; 103: 2439-40.

51. Forrelat Barrios M, Fernández Delgado N, Hernández Ramírez P. Nuevos conocimientos sobre el metabolismo del hierro. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2005; 21 (3).

52. Pinto JP, Ribeiro S, Pontes H, Thowfeequ S, Tosh D, Carvalho F, et al. Erythropoietin mediates hepcidin expression in hepatocytes through EPOR signaling and regulation of C/EBPa. Blood 2008; 111: 5727-33.         [ Links ]

53. Ganz T, Nemeth E. Iron imports. IV. Hepcidin and regulation of body iron metabolismo. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006; 290: G199-203.

54. Ganz T, Olbina G, Girelli D, Nemeth E, Westerman M. Immunoassay for human serum hepcidin. Blood 2008; 112 (10): 4292-7.

55. Piperno A, M ariani R, Trombini P, Girelli D. Hepcidin modulation in human diseases: From research to clinic. World J Gastroenterol 2009; 15: 538-51.

56. Kroot JJC, Hendriks JCM, Laarakkers C MM, Klaver SM, Kemma EHJM, Tjalsma H, et al. (Pre) analytical imprecision, between-subject variability, and daily variations in

serum and urine hepcidin: Implications for clinical studies. Anal Biochem 2009; 389: 124-9.

57. Delaby C, Beaumont C. Dosage de l'hepcidine sérique: la situation. An Biol Clin 2012; 70(4): 377-86.

58. Tussing-Humphreys L, Pustacioglu C, Nemeth E, Braunschweig C. Rethinking iron regulation and assestment in iron deficiency, anemia of chronic disease, and obesity: introducing hepcidin. J Acad Nutr Diet 2012; 112: 391400.

59. Herbert V. Iron disorders can mimic anything, so always test for them. Blood Rev 1992; 6(3): 125-32.

60. Salonen JT, Nyyssönen K, Korpela H, Tuomilehto J, Seppänen R, Salonen R. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in eastern Finnish men. Circulation 1992; 86 (3): 803-11.         [ Links ]

61. Vreugdenhil G, van Eijk HG, Swaak AJG. Iron and iron chelatore in rheumatoid arthritis. Drugs today 1992; 28: 157-63.

62. Tietz NW. Accuracy in clinical chemistry - Dose anybody care? Clin Chem 1994; 40(6): 859-61.

63. Osatinsky R. Mecanismo de regulación del metabolismo del hierro. Bioquím y Patol Clín 2004; 68(2/3): 13-24.

64. Del Castillo Rueda A, López-Herce Cid JA, De Portugal Ál-varez J. Hemocromatosis hereditaria. Diagnóstico clínico: manifestaciones precoces, procesos relacionados y formas atípicas. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 251-6.

65. Pérez-Aguilar F, Benlloch S, Berenguer M. Estudio de pacientes remitidos por elevación de la ferritina y/o saturación de la transferrina: importancia del hígado graso no alcohólico. Gastroenterol Hepatol 2004; 27 (9): 508-14.

66. Fleming R, Ponka P. Iron overload in human disease. N Engl J Med 2012; 366: 348-59.

67. Garrido LL, Muñante JH, Valencia Caballero V, Lozano Miranda Z, Nago Nago A. Hemocromatosis hereditaria. Rev Gastroenterol Perú 2003;23 (4):302- 6.

68. Martínez-Vázquez C, Martínez Cadilla J, Gil M, Sopeña B, Torres J, Cordeiro E, et al. Prevalencia de hemocromatosis en trabajadores sanos. Importancia de añadir en la analítica de perfil bioquímico una saturación de transferrina. An Med Interna (Madrid) 2000; 17 (12): 628-31.

69. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis - A new look at an old disease. N Engl J Med 2004; 350(23): 2383-97.         [ Links ]

70. Langini SH, Lardo M M, Fleischman S, Lazarowski A, Rio ME. Monitoreo de depósitos de hierro elevados mediante protoporfirina eritrocitaria. Bioquím Patol Clín 2007; 71 (2): 55-9.

71. Dallalio G, Law E, Means RT Jr. Hepcidin inhibits in vitro erythroid colony formation at reduced erythropoietin concentrations. Blood 2006; 107: 2702-4.

72. De Portugal Álvarez J. Hemocromatosis: del fenotipo al genotipo. An Med Interna (Madrid) 2002; 19 (4): 163-5.         [ Links ]

73. Baiget M, Altés A. Recomendaciones para el diagnóstico de la hemocromatosis hereditaria tipo 1. Química Clínica 2006; 25 (5): 431-4.

74. Del Castillo Rueda A, De Portugal Álvarez J. Hepcidina, una nueva proteína en la homeostasis del hierro. An Med Interna (Madrid) 2003; 20 (12): 605-6.

Aceptado para su publicación el 3 de mayo de 2013

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons