HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

Determinación de valores de referencia para pruebas de coagulación en una población pediátrica*

Determination of reference ranges for coagulation tests in a pediatric population

Determinação dos valores de referência para provas de coagulação numa população pediátrica

 

Fernanda Laura González¹, María José Lauría²

¹ Licenciada en Bioquímica Clínica.
² Bioquímica. Especialista en Hemostasia.
* Sección Hemostasia. Laboratorio General. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba Capital. Argentina.

CORRESPONDENCIA LIC. FERNANDA LAURA GONZÁLEZ Sección Hemostasia. Laboratorio General. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Ferroviarios 1250. Barrio: Crisol. C.P.: 5014 CÓRDOBA Capital. Argentina. Tel: (0351) 4586480 Int: 587 E-mail: fergonzalez_cba@hotmail.com 

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Resumen

El sistema hemostático varía a lo largo de las primeras etapas de vida ya que el organismo sufre un proceso dinámico de cambios durante el período de crecimiento. En la literatura existen pocos trabajos sobre valores de referencia en niños de pruebas de hemostasia y por ello la importancia de investigar en el tema. El presente es un trabajo retrospectivo que se realizó sobre 512 niños hasta 17 años que concurrieron al hospital con pedido médico de estudio prequirúrgico para cirugías programadas ambulatorias de los cuales se obtuvieron, de sus historias clínicas, los valores de actividad protrombínica del plasma (APP), tiempo de tromboplastina parcialmente activada (aPTT) y fibrinógeno. Los resultados, teniendo en cuenta el percentilo 97,5, mostraron diferencias significativas para la determinación del APP y del aPTT, no observándose diferencias en la prueba del fibrinógeno. Es importante que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia para estas pruebas, ya que no son extrapolables a los de los adultos. En este estudio se demuestra que el sistema hemostático sufre modificaciones durante la infancia que deben ser tenidas en cuenta para interpretar correctamente los resultados de las pruebas realizadas.

Palabras clave: Valores de referencia; Niñez; Adolescencia; Actividad protrombínica del plasma; Tiempo de tromboplastina parcialmente activada; Fibrinógeno.

Summary

The haemostatic system varies throughout the first stages of life since the body undergoes a dynamic process of changes during the growth period. Little research has been conducted on the reference ranges of haemostasis tests in children; therefore, it is of great significance to investigate this subject. The following study is retrospective and it was conducted on 512 children up to 17 years old that attended the hospital requesting presurgical testing for scheduled ambulatory surgeries. Ranges of plasma prothrombin activity (APP), the activated partial thromboplastin time (aPTT) and fibrinogen were obtained from the patients' medical records. Taking into account the 97.5 percentile, the results showed important differences in APP and aPTT determination but showed no differences in the fibrinogen test. It is important that all laboratories establish their own reference ranges for these tests since they cannot be extrapolated to the ones in adults. This study proves that the haemostatic system undergoes significant changes during infancy which shall be taken into account for the correct interpretation of the results of the tests carried out.

Key words: Reference ranges; Childhood; Adolescence; Activated partial thromboplastin time; Plasma prothrombin activity; Fibrinogen.

Resumo

O sistema hemostático varia ao longo das primeiras etapas da vida visto que o organismo sofre um processo dinâmico de alterações durante o periodo de crescimento. Na literatura existem poucos estudos sobre valores de referência de testes de hemostasia em crianças e é por esse motivo que é importante pesquisar sobre o assunto. O presente trabalho é retrospectivo e foi realizado em 512 crianças de até 17 anos que assistiram ao hospital com pedido médico de exame pré-cirúrgico para cirurgias ambulatoriais programadas, de cujos prontuários foram obtidos os valores da atividade protrombínica (APP), tempo de tromboplastina parcialmente ativada (aPTT) e fibrinogênio. Os resultados, levando em consideração o percentil 97,5, mostraram diferenças significativas para a determinação do APP e do aPTT, não encontrando diferenças no teste do fibrinogênio. É importante que cada laboratório estabeleça seus próprios valores de referência para estes testes, visto que não se pode extrapolar para os adultos. Neste estudo é demonstrado que o sistema hemostático sofre modificações na infância as quais devem ser consideradas para interpretar corretamente os resultados dos testes realizados.

Palavras-chave: Valores de referencia; Infância; Adolescência; Atividade protrombínica do plasma; Tempo de tromboplastina parcialmente ativada; Fibrinogênio.

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Introducción

Desde el descubrimiento de la nueva cascada de coagulación en 1994 ⁽¹⁾⁽²⁾ se produjeron grandes avances en el conocimiento de los principios del sistema hemostático. Diferentes investigaciones han demostrado que la fisiología de la hemostasia en pacientes pediátricos difiere de la encontrada en pacientes adultos ⁽³⁾⁽⁴⁾ debido a que el organismo sufre un proceso dinámico de cambios a lo largo de la etapa de crecimiento ⁽⁵⁾. El término "desarrollo de la hemostasia" fue introducido por Andrew et al. ^(6-8) para dar una idea de esta naturaleza durante la infancia, la cual resulta ser edad-dependiente ⁽⁹⁾. Los cambios más pronunciados en el proceso hemostático ocurren durante el desarrollo del neonato, en la infancia y adolescencia, para luego mantenerse casi estables en la vida adulta ^(10)(11). Estas variaciones fisiológicas deben ser tenidas en cuenta cuando se estudian trastornos de la coagulación, por lo cual no es correcto extrapolar a valores de referencia en adultos ⁽¹²⁾.
En 2006 Paul Monagle et al. confirmaron lo que Andrew et al. habían investigado y además llegaron a la conclusión que cada laboratorio debe establecer sus propios valores de referencia teniendo en cuenta el tipo de analizador y reactivo que utiliza ⁽¹³⁾.
En base a estos antecedentes, esta investigación se realizó con el objetivo de establecer los valores de referencia en la población estudiada para interpretar correctamente los resultados.
Las pruebas de actividad protrombínica del plasma (APP), tiempo de tromboplastina parcialmente activada (aPTT) y fibrinógeno son requeridas por los anestesistas en las operaciones; alteraciones en las mismas conllevan a un retraso en la cirugía y realización de determinaciones complementarias. Es importante tener en cuenta la población con la que se trabaja y la dificultad que presenta la obtención de una muestra adecuada para estudios de hemostasia en niños.

Materiales y Métodos

POBLACIÓN
Se incluyeron en el estudio 512 niños que concurrieron al Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, desde agosto del 2011 hasta febrero del 2013, para ser intervenidos en cirugías programadas ambulatorias menores y mayores ⁽¹⁴⁾, con peso y tamaño acorde a su edad ^(15-19). En el caso de niños menores a 1 año debían haber nacido a término con peso adecuado para la edad gestacional. El análisis prequirúrgico de laboratorio debía presentar valores dentro de los rangos de referencia para hemoglobina, hematocrito, glóbulos blancos, eritrosedimentación y recuento plaquetario ⁽²⁰⁾. Se excluyeron los niños con antecedentes personales o familiares de sangrado o trombosis al igual que aquellos con patologías de base que pudieran alterar los parámetros de la coagulación tales como enfermedad celíaca, hepatopatías y cardiopatías ⁽²¹⁾.
El total de pacientes fue dividido en cuatro grupos, teniendo en cuenta divisiones encontradas en la literatura: menores de 1 año (grupo 1), de 2 a 5 años (grupo 2), de 6 a 10 años (grupo 3) y de 11 a 17 años (grupo 4). En la Tabla I se muestran los datos demográficos de los pacientes.

Tabla I. Datos demográficos de la población en estudio.

NOTA. Para cada grupo etario se muestra el rango y en paréntesis se muestra el valor correspondiente a la media poblacional de cada grupo. Fuente: Servicio de laboratorio Hospital de Niños de Córdoba.

MÉTODOS
Las muestras fueron obtenidas por punción venosa, recolectadas en tubos con citrato de sodio 3,2 g/dL (1 parte de citrato en 9 partes de sangre), centrifugadas 10 minutos a 3500 rpm y procesadas en el momento. Las mismas no presentaban hemólisis, lipemia y/o ictericia ^(22)(23).
Se realizaron los tests de actividad protrombínica del plasma (APP), tiempo de tromboplastina parcialmente activada (aPTT) y fibrinógeno a cada una de las muestras.
Los ensayos de la coagulación se procesaron por método coagulométrico automatizado en un coagulómetro STA-4 Compact (Diagnostica Stago S.A.S, Asniéres sur Seine, Francia) el cual utiliza para la detección método mecánico.
Los reactivos utilizados fueron: STA-Neoplastin, STA- aPTT, STA-Fibrinogen, STA-Calcium y STA-Diluent Buffer para las mediciones de APP, aPTT y fibrinógeno (Diagnostica Stago S.A.S., Asniéres sur Seine, Francia para Roche Diagnostics GMBH, Mannheim, Alemania).
Para evaluar estadísticamente la normalidad se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y la prueba de Dixon para chequear outliers. Las diferencias entre las medias de los distintos grupos etarios se evaluaron por ANOVA de una vía y como pruebas pos hoc el test de Tukey. Para establecer el intervalo de referencia se utilizó un método no paramétrico determinando los percentilos 2,5 y 97,5 considerando un nivel de significancia de p<0,05. El software con el cual se realizó el análisis estadístico fue InsTaT (GraphPad Software, Inc. 2013, California, Estados Unidos)

Resultados

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre sexo masculino y femenino de cada uno de los grupos ni en el total de los individuos para las pruebas de APP, aPTT y fibrinógeno.
Todas las variables tuvieron distribución gaussiana.
En la Tabla II se muestran los valores medios con su respectiva desviación estándar para APP, aPTT y fibrinógeno en cada uno de los grupos.

Tabla II. Valores medios y desviaciones estándar propuestos para cada grupo etario.

Para la prueba del APP el análisis estadístico mostró diferencia estadísticamente significativa entre los valores medios del grupo 1 respecto de los otros 3 grupos (p<0,01) y del grupo 2 respecto al 3 y 4 (p<0,05) (Tabla III) (Fig. 1).

Tabla III. Intervalo de referencia propuesto para APP según percentilos.

Figura 1. Porcentaje de APP en niños durante la infancia hasta los 17 años. (La línea continua indica los valores medios. Las líneas punteadas los valores correspondientes a los percentilos 2,5 y 97,5).

En la prueba del aPTT se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la media del grupo 1 respecto de los demás grupos (p<0,01) (Tabla IV)(Fig. 2).

Tabla IV. Intervalo de referencia propuesto para aPTT según percentilos. 

Figura 2. APTT en niños durante la infancia hasta los 17 años. (La línea continua indica los valores medios. Las líneas punteadas los valores correspondientes a los percentilos 2,5 y 97,5).

Para la prueba del fibrinógeno no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores medios de los grupos (p=0,241) (Tabla V) (Fig. 3).

Tabla V. Intervalo de referencia propuesto para fibrinógeno según percentilos.

Figura 3. Fibrinógeno en niños durante la infancia hasta los 17 años. (La línea continua indica los valores medios. Las líneas punteadas los valores correspondientes a los percentilos 2,5 y 97,5).

Discusión

En base a los resultados obtenidos se observa que existen diferencias estadísticamente significativas durante la infancia en algunos de los parámetros estudiados.
El porcentaje de APP es mayor durante el primer año de vida, disminuyendo gradualmente entre los 2 y los 5 años para luego mantenerse hasta los 17 años.
Para la prueba de aPTT los resultados son más prolongados en la primera etapa, alcanzando valores estables hasta los 17 años.
Los niveles de fibrinógeno no presentan variaciones estadísticamente significativas durante la infancia.

Conclusiones

Todo resultado de laboratorio debe informarse con sus respectivos valores de referencia, los cuales tienen que ser adecuados a la edad y sexo del paciente. A partir de este informe, el médico interpreta los resultados para diagnosticar alguna patología o para mejorar un tratamiento.
En este trabajo se establecieron los valores de referencia para las pruebas de APP, aPTT y fibrinógeno en niños hasta 17 años, demostrando la dependencia de las mismas con la edad, diferencia que se hace más notable en los primeros años de vida.
De esta manera se concluye que la correcta interpretación de los valores de referencia ayuda a evitar diagnósticos erróneos y terapéuticas inadecuadas que ponen en riesgo la vida de los pacientes e impactan en los costos de la salud.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a la Bioq. Esp. Silvia Barzón y al Mgter. Bioq. Esp. Daniel Gennero por su colaboración en el análisis estadístico de los datos y redacción del trabajo.

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Recibido: 5 de julio de 2013
Aceptado: 1 de abril de 2014