MICROBIOLOGÍA

Pseudomonas aeruginosa: un adversario peligroso

Pseudomonas aeruginosa: a dangerous adversary

Pseudomonas aeruginosa: um adversário perigoso

 

Daniel Ángel Luján Roca¹

¹ Magíster Scientiae, Programa de Post-Grado en Infectología y Medicina Tropical, Facultad de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, Brasil.

CORRESPONDENCIA DANIEL ÁNGEL LUJÁN ROCA Rua Pedra Bonita, 1.131/ 33 - Alto Barroca, CEP 30.431-065, BELO HORIZONTE, Minas Gerais, Brasil Teléfono: (31) 97943495 E-mail: d_lujan@terra.com

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Resumen

Pseudomonas aeruginosa es uno de los patógenos nosocomiales globalmente dominantes; ocasiona una amplia gama de infecciones, algunas tan severas como neumonía o bacteriemia, cuadro que se complica aún más debido a su resistencia intrínseca a diversos antibióticos y a su notable capacidad de adquirir nuevos mecanismos de resistencia, asociándola a elevados índices de mortalidad y convirtiéndola en un serio problema de salud pública.

Palabras clave: Pseudomonas aeruginosa; Resistencia antibiótica; Infecciones.

Summary

Pseudomonas aeruginosa is one of the globally dominant nosocomial pathogens, causings a wide range of infections, some of them so severe as pneumonia or bacteremia, which gets more complicated due to its intrinsic resistance to diverse antibiotics and its remarkable ability to acquire new resistance mechanisms, associating it with high mortality rates and becoming a serious public health problem.

Key words: Pseudomonas aeruginosa; Antibiotic resistance; Infections.

Resumo

Pseudomonas aeruginosa é um dos patógenos nosocomiais globalmente dominantes, produz uma ampla gama de infecções, algumas tão severas como pneumonia ou bacteremia, quadro que se complica mais ainda devido a sua resistência intrínseca a diversos antibióticos e a sua notável capacidade de adquirir novos mecanismos de resistência, associando-a com elevados índices de mortalidade e transformando-a em um sério problema de saúde pública.

Palavras chave: Pseudomonas aeruginosa; Resistência antibiótica; Infecções.

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Introducción

Pseudomonas aeruginosa fue aislada en cultivo puro de heridas cutáneas por primera vez en 1882 por Gessard ⁽¹⁾. Las cepas de esta especie presentan un característico color verde brillante, debido a la producción de los pigmentos piocianina, de color azul, y pioverdina, de color amarillo fluorescente, los cuales juntos le dan dicha coloración ⁽²⁾. Esta bacteria es un bacilo muy versátil, es oxidasa positiva y puede crecer a temperaturas superiores a 42 °C.
P. aeruginosa es un habitante común de agua, suelos y plantas. En los hospitales puede ser encontrada en respiradores, humidificadores, vertederos, duchas, piscinas de hidroterapia y ocasionalmente en las manos de los trabajadores de la salud ⁽²⁾⁽³⁾.
P. aeruginosa es un patógeno oportunista, responsable de una amplia gama de infecciones, principalmente nosocomiales ⁽⁴⁾. Particularmente los pacientes con inmunosupresión, así como aquellos que han sufrido quemaduras severas, neutropenia inducida por quimioterapia o presentan enfermedades pulmonares subyacentes están propensos a desarrollar la infección ^(5-7).
P. aeruginosa es intrínsecamente resistente a diversas clases de antibióticos que no guardan relación estructural entre sí ⁽⁸⁾, debido a la disminución de la permeabilidad de su membrana externa, a la expresión constitutiva de varias bombas de expulsión y a la producción de enzimas que inactivan a los antibióticos ⁽⁹⁾. Además, posee la capacidad de adquirir nuevos mecanismos de resistencia vía mutaciones ⁽¹⁰⁾.
Esta revisión describe sucintamente las características infecciosas de P. aeruginosa y sus implicaciones con la resistencia a los antibióticos.

Factores de virulencia

P. aeruginosa produce una amplia variedad de factores de virulencia, por lo tanto, la patogénesis de esta bacteria puede ser descripta como multifactorial. Algunos de estos factores son el flagelo, fimbrias (pili), matriz exopolisacárida, toxinas, exoenzimas y biopelículas. Algunos bastante estudiados son el alginato (producido por un subgrupo de cepas), polímero de polisacáridos, que facilita la adherencia a la superficie epitelial pulmonar, es una barrera para los fagocitos, para los antibióticos, inhibe a los anticuerpos ^(11-13) y atenúa la respuesta del hospedero ⁽¹⁴⁾. La exotoxina A daña el epitelio alveolar y las células endoteliales pulmonares ⁽¹⁵⁾, inhibe la síntesis de proteínas de la célula hospedera ^(16)(17) y afecta la respuesta del hospedero a la infección ⁽¹⁸⁾. El sistema de secreción de tipo III es el responsable por la secreción de las toxinas exoS, exoT, exoU y exoY; las primeras 3 han sido vinculadas a la virulencia ^(19)(20). Exo S y Exo T desorganizan el citoesqueleto de actina de la célula hospedera, bloquean la fagocitosis y causan la muerte celular, en tanto ExoU favorece la inflamación excesiva, incrementa el daño tisular y también causa la muerte celular ^(21-23). Las biopelículas son comunidades bacterianas intrincadas, altamente organizadas, encajadas en una matriz compuesta de exopolisacáridos, ADN y proteínas que están unidas a una superficie ^(24-26) dificultando la acción antimicrobiana ^(27)(28).

Importancia clínica

Ocasionalmente P. aeruginosa puede colonizar partes del cuerpo humano, sin embargo, la prevalencia de esta colonización en personas saludables es baja ⁽²⁹⁾. En su gran mayoría, las infecciones ocasionadas por P. aeruginosa están relacionadas al ambiente hospitalario, constituyendo un grave problema clínico. Además, se podría mencionar que en casi todos los casos clínicos de infección por P. aeruginosa existe compromiso de las defensas del hospedero ⁽³⁰⁾.
En los pacientes adultos con bronquiectasias P. aeruginosa es uno de los patógenos más frecuentemente aislados con efectos negativos en cuanto a la morbimortalidad y a la calidad de vida de los pacientes ^{(31- 33)}. La presencia de P. aeruginosa está asociada con una mayor producción de esputo, mayor extensión de la bronquiectasis y mayor frecuencia de hospitalizaciones ⁽³⁴⁾. Un ensayo clínico reportó una alta tasa de mortalidad (38%) y evidenció genotípicamente que la colonización era debida a un limitado número de cepas ⁽³⁵⁾. En otro estudio se describió que el deterioro de la función pulmonar en pacientes con bronquiectasis es más rápido en aquellos crónicamente colonizados por P. aeruginosa que en los colonizados por otros microorganismos ⁽³⁶⁾.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la cual está asociada con una intensa inflamación de las vías aéreas y un pobre pronóstico, P. aeruginosa es reconocida como un patógeno relevante ^{(37) (38)}. La identificación de P. aeruginosa en el curso de una EPOC es un factor predictivo mayor de la exacerbación de la enfermedad ^(39)(40). Un reporte reciente respalda la hipótesis de que P. aeruginosa causa infecciones crónicas en la EPOC, con patrones de infección y evolución que se asemejan a las observados en la fibrosis quística ⁽⁴¹⁾.
En los pacientes ventilados mecánicamente la neumonía ocasionada por P. aeruginosa es una de las más frecuentes y generalmente una de las más graves ⁽⁴²⁾. Algunos estudios han determinado una tasa de mortalidad de 50-70% entre los pacientes afectados ^(43-45). Esa elevada mortalidad se atribuye tanto al perfil de los pacientes, críticos y con enfermedades de base, como a la virulencia de la bacteria ⁽⁴²⁾, indicándose tasas de colonización de hasta 54% ⁽⁴⁶⁾.
En la fibrosis quística (FQ) P. aeruginosa infecta hasta más de un 90% de pacientes adultos, elevando la mortalidad y el deterioro pulmonar ^(47)(48). Esta bacteria puede sobrevivir y persistir por algunas décadas en el tracto respiratorio de los pacientes con FQ ⁽⁴⁹⁾, en los cuales ha sido evidenciada una alta frecuencia de P. aeruginosa hipermutable sugiriendo un vínculo entre este fenotipo y la evolución de resistencia a los antibióticos ⁽⁵⁰⁾.
En las bacteriemias, P. aeruginosa es una de las bacterias gram negativas más comúnmente aisladas. Se han descrito infecciones por este microorganismo en pacientes quemados ⁽⁵¹⁾, con infección de tracto urinario ⁽⁵²⁾, con cáncer ⁽⁵³⁾, neutropénicos ⁽⁵⁴⁾ y neonatos ⁽⁵⁵⁾. La tasa de mortalidad es alta y varía entre 17 y 50% ^(56-59). Algunos de los factores asociados a esta elevada mortalidad son neutropenia, presencia de shock séptico, terapia antibiótica inapropiada y origen de bacteriemia en el pulmón ^(60-61).
En las infecciones de tracto urinario P. aeruginosa es uno de los agentes etiológicos frecuentemente encontrados ^(62-65), además, la mortalidad y morbilidad asociadas a la presencia de P. aeruginosa permanece significativamente alta (66). En particular la cateterización es un evento mecánico que favorece el ingreso de este microorganismo en las vías urinarias ^(67)(68); en este caso, la infección ocurre por la colonización de la orina dentro del lumen del catéter y eventualmente entre el espacio entre la uretra y la superficie del catéter ⁽⁶⁹⁾.
En los pacientes quemados, el tejido desvitalizado y el ambiente húmedo de sus quemaduras, ofrece un entorno ideal para la colonización e infección por P. aeruginosa; en este contexto es la bacteria gram negativa más frecuentemente aislada ^(70-72). Probablemente, la facilidad con la que este microorganismo se presenta en el medio ambiente posibilita que un individuo con serias quemaduras sea colonizado antes de que sus heridas puedan sanar ⁽³⁰⁾. Su presencia ha sido documentada en varias unidades de cuidados intensivos ^(73)(74).
En la foliculitis, uno de los agentes causantes es P. aeruginosa, el cual ocasiona lesiones foliculares, maculosas, localizadas en la zona lateral del tronco, muslos, axilas y área suprapúbica ^(75)(76). El uso de piscinas de hidromasaje ⁽⁷⁷⁾, esponjas de lufa ⁽⁷⁸⁾, bañeras de hidromasaje ⁽⁷⁹⁾ y la depilación ⁽⁸⁰⁾ han sido vinculadas a la infección.
El ectima gangrenoso es una manifestación cutánea de infección generalizada por P. aeruginosa. Usualmente primero se presenta como una mácula eritematosa con una vesícula hemorrágica en el centro que se rompe y deja una úlcera en sacabocado ⁽⁸¹⁾. Generalmente se presenta en pacientes inmunocomprometidos (82) , aunque, ocasionalmente se ha observado en personas sanas ^(83-85).
Infecciones oculares tales como la queratitis severa, la escleritis y la endoftalmitis pueden ser producidas por P. aeruginosa ⁽⁸⁶⁾. La queratitis puede resultar en perforación y derretimiento corneal ⁽⁸⁷⁾, en particular el uso de lentes de contacto ha sido indicado como un factor que predispone su establecimiento, reportándose incluso casos en dispositivos de última generación ⁽⁸⁸⁾.
En la "otitis del nadador", que es la forma más frecuente entre los distintos tipos de otitis externa y está caracterizada por una infección difusa de la piel del conducto auditivo externo, P. aeruginosa ha sido identificada como uno de los microorganismos predominantes ⁽⁸⁹⁾. El hábito de nadar en aguas frescas recreacionales, así como las piscinas con una alta carga de bañistas, cloración inadecuada y elevada temperatura -que estimulan el crecimiento del microorganismo- han sido relacionados al establecimiento de la infección ⁽⁹⁰⁾. La otitis maligna crónica es una infección severa en la cual la diabetes mellitus es una condición asociada, siendo en la mayoría de los casos P. aeruginosa el agente causal ⁽⁹¹⁾.
En la osteomielitis, una inflamación de la médula ósea y el hueso circundante, la infección por P. aeruginosa es un acontecimiento poco frecuente, aunque se han relatado casos en niños ⁽⁹²⁾, asociados a la práctica de submarinismo ⁽⁹³⁾ y por perforación del calzado con clavos ⁽⁹⁴⁾.
El síndrome de uña verde, una forma de cromoniquia, ocasionado por P. aeruginosa se manifiesta por una decoloración verde de las uñas, algunas veces como franjas transversales. En la literatura se menciona la transmisión intra-paciente de la infección, es decir, de las uñas a heridas quirúrgicas ⁽⁹⁵⁾, así como en personal de salud ⁽⁹⁶⁾.

Mecanismos de resistencia a los antibióticos

P. aeruginosa presenta una resistencia intrínseca a varios antibióticos (Tabla I) quedando de esta manera limitadas las opciones terapéuticas del tratamiento ⁽⁹⁷⁾.

Tabla I. Resistencia natural de P. aeruginosa a antibióticos

La publicación del genoma de P. aeruginosa ha ayudado enormemente al conocimiento de este microorganismo y, por lo tanto, de sus mecanismos de resistencia ⁽⁹⁸⁾.
La membrana externa de P. aeruginosa juega un rol principal en la resistencia a los antibióticos, ya que limita la penetración de pequeñas moléculas hidrofílicas y excluye las moléculas más grandes (99)(100). Pequeños antibióticos hidrofílicos tales como los β-lactámicos y las quinolonas sólo pueden atravesar la membrana externa pasando a través de canales acuosos constituidos en el interior de unas proteínas designadas porinas ^{(101) (102)}. P. aeruginosa produce diversas porinas tales como OprC, OprD, OprE, OprF y OprG ⁽⁹⁹⁾. Entre estas, OprF es la que se presenta en mayor número y es la que permite una difusión de solutos muy lenta e inespecífica. Este es un factor que favorece otros tipos de mecanismos de resistencia ⁽¹⁰³⁾. Por otra parte, OprD une aminoácidos básicos, dipéptidos e imipenem, además de carbapenemes zuiteriónicos relacionados (incluido meropenem) ⁽⁹⁹⁾. Su ausencia ha sido asociada con la resistencia a imipenem ^(104)(105).
Las bombas de eflujo forman un sistema eficiente de expulsión de los antibióticos ⁽¹⁰⁶⁾. En P. aeruginosa las bombas de eflujo pertenecen a la familia resistance-nodulation-division (RND), 12 sistemas de eflujo ya han sido caracterizados ⁽¹⁰⁷⁾ y entre ellos el sistema MexAB-oprM ha sido uno de los más estudiados. Este es el responsable de la expulsión de β-lactámicos (excepto imipenem), fluoroquinolonas, tetraciclina, macrólidos, cloranfenicol, novobiocina, trimetoprima y sulfonamidas ^(108-111).
La producción de β-lactamasa AmpC inducible de naturaleza cromosómica le confiere a P. aeruginosa resistencia a la mayoría de penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas y en forma variable a aztreonam (^112)(113). La β-lactamasa AmpC es codificada por el gen ampC y su expresión es parcialmente controlada por el factor regulatorio AmpR ⁽¹¹⁴⁾. Los genes ampC producen bajos niveles de β-lactamasa AmpC pero pueden ser inducidos a producir altos niveles ante la presencia de ciertos β-lactámicos tales como cefoxitina e imipenem ⁽¹¹⁵⁾.
Entre los mecanismos de resistencia adquiridos se encuentran a las carbapenemasas, entre ellas las metalo-β- lactamasas codificadas por elementos genéticos móviles son un problema creciente ⁽¹¹⁶⁾. Estas enzimas, exceptuando al aztreonam, hidrolizan a todos los β-lactámicos disponibles ⁽¹¹⁷⁾. Requieren cationes divalentes, usualmente zinc, como cofactores para su actividad enzimática y son universalmente inhibidas por agentes quelantes tales como el EDTA ⁽¹¹⁸⁾. Actualmente son conocidas cinco clases: VIM, IMP, SPM, GIM y SIM. Las dos primeras son las más frecuentes ^(119-121). Las serino β-lactamasas también codificadas por elementos genéticos móviles representan otro caso a resaltar ⁽¹²²⁾. Estas enzimas utilizan un residuo de serina en su sitio activo y tienen la capacidad de hidrolizar variablemente a diversos β-lactámicos ⁽¹²³⁾. Son inhibidas por ácido clavulánico y tazobactama pero no por EDTA ⁽¹²⁴⁾. Los tipos encontrados son KPC, GES y OXA ^(125-127).
Otro mecanismo de resistencia adquirida son las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) las cuales se reportan de una manera cada vez más frecuente ⁽¹²⁸⁾. Las BLEE son enzimas que viabilizan la resistencia a penicilinas, cefalosporinas de espectro extendido y aztreonam ⁽¹²⁹⁾. A menudo están localizadas en plásmidos y son transferibles de una cepa a otra ⁽¹³⁰⁾. Las más prevalentes son las de los tipos TEM, SHV y CTX-M ⁽¹³¹⁾.

Epidemiología de la resistencia a los antibióticos

La epidemiología de la resistencia a los antibióticos en P. aeruginosa ha sido ampliamente reportada en todos los continentes.
En Estados Unidos, un estudio caso-control fue conducido entre aislados resistentes a imipenem y confirmó que la administración de este antibiótico es un factor de riesgo principal que favorece la aparición de cepas con sensibilidad disminuida al mismo ⁽¹³²⁾. Una comparación de riesgos de la emergencia de resistencia que evaluó cuatro agentes antipseudomónicos verificó que la resistencia emergió en el 10,2% de los pacientes y se determinó que el tratamiento con imipenem favorecía la aparición de resistencia frente a cualquiera de los antibióticos evaluados (p<0,02) ⁽¹³³⁾. Un análisis realizado en aislados recuperados de piscinas y bañeras de hidromasaje indicó un 26% de resistencia a imipenem y que el 96% de estas cepas fueron multirresistentes ⁽¹³⁴⁾.
En México, en un hospital de nivel II, aislados de pacientes hospitalizados mostraron una alta resistencia a amicacina (62,9%) e imipenem (54,2%), disminuyendo a 19,2% con respecto a piperacilina/tazobactama ⁽¹³⁵⁾.
En Brasil un estudio en un hospital privado reportó alta resistencia a ceftazidima (90,7%) e imipenem (82,7%) y que entre las cepas resistentes a estos dos antibióticos el 56,4% fueron productoras de metalo-β-lactamasas, detectándose además el gen blaSPM-1 en el 73,4% de éstas ⁽¹³⁶⁾.
En Cuba en aislados de pacientes pediátricos hospitalizados con FQ se encontró una ligera resistencia a ceftazidima(12,9%), siendo menores al 8% para el caso de las fluoroquinolonas ⁽¹³⁷⁾.
En Chile un estudio en aislados de pacientes pediátricos y adultos hospitalizados se constató una resistencia incrementada a ciprofloxacina (68,4%) y levofloxacina (78,9%), encontrándose cepas resistentes a todos los antibióticos probados ⁽¹³⁸⁾.
En Perú se describieron microorganismos aislados de pacientes internados en un hospital universitario con una resistencia elevada a ceftazidima (71%), aztreonam (62%) e imipenem (47%). Meropenem fue el único de los antibióticos probados que presentó una resistencia menor al 30% ⁽¹³⁹⁾.
En Venezuela un análisis en cepas aisladas de pacientes hospitalizados y comunitarios evidenció un 100%
de resistencia a imipenem y meropenem. Todas las cepas fueron positivas para la producción de metalo-β- lactamasas y se determinó la presencia del gen blaVIM-like en todas ellas ⁽¹⁴⁰⁾.
En la Argentina en un estudio hospitalario de 10 años se informó, en su registro más alto, una elevada resistencia a meropenem (50%) y algo menor a imipenem (30,4%), señalándose que la resistencia se debía a mecanismos de impermeabilidad e hiperexpresión de bombas de eflujo ⁽¹⁴¹⁾.
En el Reino Unido un estudio en 25 laboratorios centinelas con aislados de pacientes internados y comunitarios verificó bajos niveles de resistencia a imipenem (8,1%) y meropenem (4,2%), aunque tasas mayores de resistencia fueron reportadas en pacientes con FQ (p<0,01) ⁽¹⁴²⁾.
En Francia en un hospital universitario se evaluaron cepas nosocomiales y hospitalarias y se observó una resistencia moderada a imipenem (15,6%), ceftazidima (14,2%) y piperacilina/tazobactama (14,8%). Durante el período de estudio, sin embargo, hubo una disminución de la resistencia a los antibióticos examinados entre las cepas de origen comunitario ⁽¹⁴³⁾.
En España, en un hospital de tercer nivel se evaluaron aislamientos procedentes de muestras clínicas indicándose porcentajes de resistencia relativamente bajos a imipenem (9,6%), meropenem (6,1%) y piperacilina/ tazobactama (2,7%). En el caso de los aislamientos de UCI la resistencia a imipenem se elevó a un 20% ⁽¹⁴⁴⁾.
En Grecia aislados recuperados de piscinas de hidroterapia, jacuzzis y piscinas recreativas demostraron bajas resistencias a imipenem (2,2%), meropenem (2,2%) y aztreonam (2,2%) y no fue hallada ninguna cepa multirresistente ⁽¹⁴⁵⁾.
En la India, en un protocolo realizado en pacientes con pie diabético, se registró una elevada resistencia a meropenem (100%) e imipenem (71,4%), y entre estas últimas el 70% fueron productoras de metalo-β- lactamasas ⁽¹⁴⁶⁾.
En Turquía aislados recuperados en un hospital universitario presentaron similares resistencias frente a imipenem (35%), meropenem (36%) y piperacilina/ tazobactama (36%). La multirresistencia se presentó en el 36% de todas la cepas ⁽¹⁴⁷⁾.
En Malasia en un hospital terciario se encontró un moderado nivel de resistencia a imipenem (20%) y meropenem (22%). La incidencia total de la multirresistencia fue de 19,6% ⁽¹⁴⁸⁾.
En Nigeria aislados de heridas quirúrgicas mostraron una elevada resistencia a gentamicina (80%) e imipenem (60%), detectándose plásmidos en el 80% de las cepas evaluadas ⁽¹⁴⁹⁾.
En Túnez en un hospital universitario se constató una alta resistencia a gentamicina (39,3%) y cefsulodina (25,6%) principalmente en los servicios de reanimación ⁽¹⁵⁰⁾.
En Australia en un estudio con cepas multirresistentes aisladas de pacientes con FQ se encontró que más del 75% de los aislados fueron resistentes a tobramicina, cefepima, cetazidima y ticarcilina/ácido clavulánico ⁽¹⁵¹⁾.

Conclusiones

P. aeruginosa se presenta como una bacteria excepcional; la amplia variedad de factores de virulencia, la amplitud de infecciones que ocasiona y sus mecanismos múltiples de resistencia a los antibióticos la destacan entre los microorganismos patógenos para el hombre. Un uso prudente de los antibióticos, así como, prácticas adecuadas de control de infecciones, pueden limitar el surgimiento y la diseminación de la resistencia a los antibióticos en esta bacteria evitando que se convierta en "nuestra peor pesadilla", como diría Livermore ⁽¹⁰⁾.

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Recibido: 21 de enero de 2014
Aceptado: 18 de agosto de 2014