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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión impresa ISSN 0325-2957

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.49 no.3 La Plata set. 2015

 

HEMATOLOGÍA

Prevalencia de anemia y sobrecarga de hierro en tres localidades del Sistema de Ventania*

Anemia and iron overload prevalence in three locations of the Ventania System

Prevalência de anemia e sobrecarga do ferro em três localidades do Sistema de Ventania

 

Juan Tentoni1, Alejandra Norma Larregina2

1 Dr. en Bioquímica.
2 Dra. en Medicina.
* Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero (Estomba 986, Bahía Blanca) y Cátedra del Practicanato de Bioquímica Dto. Biología, Bioquímica y Farmacia UNS (San Juan 670, Bahía Blanca). Argentina.

CORRESPONDENCIA DR. JUAN TENTONI Mitre 285 8000 BAHÍA BLANCA, provincia de Buenos Aires, Argentina Email: juan.tentoni@uns.edu.ar


Resumen

La anemia y la sobrecarga de hierro son los dos extremos de las alteraciones del metabolismo del hierro y requieren un rápido diagnóstico y tratamiento para evitar complicaciones. El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de anemia ferropénica (AF) y sobrecarga de hierro en tres localidades ubicadas a ambos lados del cordón del Sistema de Ventania y su posible relación con el agua que consumen sus habitantes. La población total de las tres localidades fue clasificada en dos grupos: 1- Cabildo (C); 2- Saldungaray (S) - Sierra de la Ventana (SV) y estuvo formada por 128 personas. El rango de edades total fue de 18 a 73 años. A todas las muestras se les realizó hemograma, ferremia, capacidad total de fijación de hierro, saturación de transferrina y ferritina. Se realizaron análisis fisicoquímicos del agua de consumo de cada localidad. La edad de las mujeres de C resultó mayor (46,5 años vs 38, p=0,0240); y similar para los varones (50,5 vs. 39,5; p=0,0109). No se observaron diferencias en relación a la prevalencia de anemia a ambos lados de las sierras (23% vs. 17%, p: 0,5104, promedio 20%); la anemia ferropénica se presentó con mayor frecuencia en las mujeres de S y SV (4,3% vs. 19,6%, p=0,0490) y la sobrecarga de hierro en las mujeres de C (35% vs. 11%, p=0,0118), mientras que en los varones no se detectaron diferencias (44% vs. 56%, p=0,7395, promedio 50%). No hubo diferencia en la red domiciliaria de provisión de agua en los contenidos de: hierro, manganeso y arsénico. En cambio, se encontraron distintas concentraciones de flúor en cada localidad. Se consideró que este estudio representa un importante aporte sanitario para la identificación de las poblaciones en riesgo de esta región.

Palabras clave: Anemia; Sistema de Ventania; Sobrecarga de hierro.

Summary

Anemia and iron overload are the two ends of iron metabolism alterations and they require rapid diagnosis and treatment to avoid complications The aim of this study was to determine the prevalence of iron deficiency anemia (IDA) and iron overload in three locations on each side of the Ventania system and their possible relation to water consumed by its inhabitants. The population of the three locations was classified into two groups: 1- Cabildo (C); 2- Saldungaray (S) - Sierra de la Ventana (SV) and it consisted of 128 persons. The total age range was 18 to 73 years. All samples underwent blood count, serum iron, total iron binding capacity, transferrin saturation and ferritin. Physico-chemical analysis of consumption water was performed on each location. The age of C women was higher (46.5 years vs 38, p: 0.0240); and similar for men (50.5 vs 39.5, p = 0.0109). No difference was observed in the prevalence of anemia on both sides of the mountains (23% vs 17%, p: 0.5104, average 20%); IDA occurred more frequently in women of S and SV (4.3% vs 19.6%, p: 0.0490) and iron overload was more common in C women (35% vs 11%, p: 0,0118), while men were not different (44% vs 56%, p: 0,7395). There was no difference in public water supply in the content of iron, manganese and arsenic. Instead, different concentrations of fluoride in each locality were found. This study is considered to represent an important health care contribution to identify populations at risk in this region.

Key words: Anemia; Ventania System; Iron overload.

Resumo

A anemia e sobrecarga de ferro são os dois extremos das alterações do metabolismo do ferro e requerem um rápido diagnóstico e tratamento para evitar complicações. O objetivo desse trabalho foi conhecer a prevalência de anemia ferropriva (AF) e sobrecarga do ferro em três localidades situadas em ambos os lados do cordão do Sistema de Ventania e sua possível relação com a água consumida por seus habitantes. A população total das três localidades foi dividida em dois grupos: 1- Cabildo (C); 2- Saldungaray (S) - Sierra de la Ventana (SV), composta por 128 pessoas, com idade entre 18 e 73 anos. Em todas as amostras coletadas foi realizado hemograma, ferremia, capacidade total de fixação de ferro, saturação de transferrina, e ferritina, além de análises físico-químicas da água usada para consumo de cada localidade. A idade das mulheres do grupo C era maior (46,5 anos vs 38, p: 0,0240); e similar para os homens (50,5 vs 39,5; p: 0,0109). Não foram observadas diferenças em relação à prevalência de anemia em ambos os lados das serras (23% vs 17%, p: 0,5104, média 20%); a frequência de anemia ferropriva foi maior nas mulheres de S e SV ( 4,3% vs 19,6%, p: 0,0490) e a sobrecarga de ferro nas mulheres de C (35% vs 11%, p: 0,0118), enquanto que entre os homens não foram observadas diferenças (44% vs 56%, p: 0,7395, média 50%). O conteúdo de ferro, magnésio e arsênico encontrado nos sistemas de abastecimento de água da rede domiciliar não apresentou diferenças. Entretanto, foram encontradas diferentes concentrações de flúor em cada localidade. Considerou-se que esse estudo representa uma importante contribuição sanitária para a identificação das populações em risco dessa região.

Palavras - chave: Anemia; Sistema de Ventania; Sobrecarga de ferro.


 

Introducción

La anemia, definida por la OMS como la disminución de los niveles de hemoglobina por debajo de 12 g/dL en mujeres y de 13 g/dL en varones, constituye un problema de salud frecuente y grave; esta condición se da junto con un descenso en el recuento de eritrocitos y del hematocrito. Dentro de las anemias carenciales la más común es por deficiencia de hierro que se caracteriza por el índice de saturación de transferrina menor al 15%, el volumen corpuscular medio eritrocitario menor de 80 fL y la ferritina menor de 10 ng/ mL. De acuerdo a los datos suministrados por la OMS, la anemia ferropénica afecta a más de 1.620 millones de personas lo que corresponde al 24,8% de la población mundial. La máxima prevalencia se da en los niños en edad preescolar y en mujeres en edad fértil y la mínima en los varones (1-5). El exceso de hierro provocado por trastornos en la absorción causa hemocromatosis primaria, enfermedad de características genéticas con una prevalencia alta en la raza blanca, de 1 a 10 por 10.000 habitantes (6). La sobrecarga de hierro es la forma secundaria causada por ingesta excesiva de alcohol, sobrecarga en la dieta, politransfundidos y enfermedades hematológicas como mielodisplasia y síndromes talasémicos. Se define por una concentración de ferritina superior a los 160 ng/mL en las mujeres o 430 ng/mL en los varones (7). El síndrome clínico fue descripto en 1865 por Trousseau en aquellos pacientes con cirrosis, diabetes e hiperpigmentación cutánea. Si bien la etiología es diferente, en ambos casos se produce sobrecarga en órganos nobles como hígado, páncreas, corazón causando daños que muchas veces son irreversibles (8)(9).
El sistema de las sierras de Ventania, también llamado sierras australes de la provincia de Buenos Aires, es un conjunto montañoso situado al sudoeste de la provincia en la República Argentina. Se extiende desde la ciudad de Puán hasta Indio Rico en el Partido de Coronel Pringles. Se originaron en la era terciaria. Entre de sus cerros más importantes se encuentra La Ventana con una altura de 1.184 metros sobre el nivel del mar (10). En estudios previos realizados en la zona se observó que pobladores de la localidad de Saldungaray (S) y Sierra de la Ventana (SV) presentaban niveles normales o bajos de hierro contrariamente a lo que sucedía en la localidad de Cabildo (C). Por tal motivo se planteó la hipótesis de que esto se debería a diferencias en el agua de consumo que beben a diario los pobladores a cada lado del cordón montañoso del Sistema de la Ventania. La provisión de agua potable en las localidades de S y SV proviene de agua subterránea de la cuenca alta del río Sauce Grande que se extiende desde su naciente en la Sierra de la Ventana hasta el dique Paso de las Piedras, deriva a la red domiciliaria a cargo del Servicio Provincial de agua potable y saneamiento rural (SPAR). En cambio, en C proviene del agua subterránea del acuífero freático regional de la vertiente occidental de las Sierras australes que abarca las cuencas de los arroyos Napostá Chico y Napostá Grande, llegando a una planta de distribución donde se analiza bacteriológicamente para luego ser distribuida a la población (11).
El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de anemia, anemia ferropénica y sobrecarga de hierro en tres localidades ubicadas a ambos lados del cordón del Sistema de Ventania, comparar los resultados con datos nacionales y explorar su posible relación con el agua que consumen sus habitantes.

Materiales y Métodos

DESCRIPCIÓN DE LAS POBLACIONES EN ESTUDIO
Saldungaray es una localidad ubicada en el partido de Tornquist en el amplio valle entre las sierras de la Ventana y Pillahuincó, a escasos 8 km de Sierra de la Ventana, que cuenta con 1.351 habitantes. Sierra de la Ventana también ubicada en el partido de Tornquist, es uno de los centros turísticos de esa región bonaerense y cuenta con 2.165 habitantes. Ambas localidades se ubican al sudoeste de la provincia de Buenos Aires, Argentina (Figura 1). Cabildo, en cambio, es una localidad del partido de Bahía Blanca, provincia de Buenos Aires, Argentina. Se encuentra a 50 km al norte de esta ciudad, accediéndose por la ruta provincial 51. Se ubica al sur del Sistema de Ventania y cuenta con 2.046 habitantes. El número de habitantes de las tres localidades fue obtenido del censo INDEC 2010 (12).


Figura 1
. Distribución geográfica de las poblaciones estudiadas.

INDIVIDUOS ESTUDIADOS
El total de los individuos estudiados en las tres localidades fue clasificado en dos grupos (C; S - SV) y estuvo formado por 128 personas. Se recolectaron 64 muestras a cada lado del cordón montañoso con igual número de varones (18) y de mujeres (46). El rango de edades total fue de 18 a 73 años, con una mediana de 42.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron: pacientes menores de 18 y mayores de 73 años de edad, embarazadas y puérperas, mujeres en período de amamantamiento, vegetarianos, pacientes con antecedentes de hemorragias digestivas o genitourinarias en el último año y pacientes medicados con hierro y/o otros complejos vitamínicos en igual lapso de tiempo.

OBTENCIÓN DE MUESTRAS
Los pobladores de las tres localidades concurrieron en forma voluntaria a las Salas Médicas locales correspondientes, en fechas coordinadas previamente con los médicos del lugar, desde mayo a noviembre de 2013. Previo a la extracción de la muestra de sangre los pacientes dieron su conformidad por escrito para la realización de este estudio. Se recolectaron 10 mL de sangre venosa por punción de la vena antecubital, entre las 8 y 10 a.m. con un ayuno de 8 horas. Cada muestra se fraccionó en 2 tubos: uno para la obtención del suero
con activador de la coagulación (DVS Gel y Clot activator 2) y otro de 2,5 mL con K3EDTA para la realización del hemograma.

PARÁMETROS DETERMINADOS, EQUIPOS Y REACTIVOS EMPLEADOS
El Laboratorio posee un Sistema de Gestión de la Calidad que cumple con los requisitos de acreditación MA2 de la Fundación Bioquímica Argentina. A todas las muestras se les realizó:
• Hemograma automatizado en un contador hematológico Melet MS4E, Francia.
• Ferremia (Fe), utilizando un método colorimétrico directo. Se empleó el equipo comercial Fer-Color AA línea líquida (Wiener, Rosario, Argentina) (ascorbato/ ferrozina) en un autoanalizador de química clínica, marca Mindray BS-120 con calibrador A plus Wiener en 1 nivel. El resultado se expresó en microgramos por decilitro (μg/dL) (13).
• Capacidad total de Fijación de hierro (CTFH). Se empleó el equipo comercial Fer-Color Transferrina (Wiener, Rosario, Argentina), basado en la saturación de la transferrina con Fe +++ en exceso. Luego el ión férrico no unido se precipitó con carbonato de magnesio. En el sobrenadante se determinó el hierro según la técnica de ferremia detallada anteriormente. La capacidad total de fijación de hierro (CTFH) se expresó como los microgramos de hierro que la saturan (14).
• La Saturación de la transferrina (%) se calculó multiplicando la ferremia por 100 y dividiendo por la CTFH.
• Ferritina: se realizó por inmunoenzimometría empleando equipos diagnósticos RADIM (Roma) Italia. Se utilizaron dos anticuerpos monoclonales que reconocen epitopes diferentes, uno adsorbido a la pared del pocillo y el segundo conjugado con peroxidasa de rábano. Durante la primera incubación la ferritina presente en el suero del paciente, se une a ambos anticuerpos formando un complejo terciario, posteriormente se realizó un lavado para eliminar la porción no unida. La actividad residual de la enzima se puso en evidencia mediante el agregado de un sustrato cromogénico y se leyó en un fotocolorímetro Metrolab 1.600 DR, Argentina, a 450 y 405 nm. Se realizó la calibración en 5 puntos según protocolo del fabricante en 6 niveles: 0, 10, 50, 250, 750 y 2.000. El resultado se expresó en nanogramos por mililitro (ng/mL) (15). Se utilizaron los controles comerciales incluidos en el equipo.
• Análisis fisicoquímico del hierro, flúor, arsénico y manganeso contenido en las muestras de agua: hierro por método espectrofotométrico utilizando espectrofotómetro Hach DR2010; manganeso utilizando: ICP AES Espectroscopía de emisión de plasma acoplado inductivamente; flúor por método colorimétrico y espectrofotométrico método de SPADNS, utilizando un espectrofotómetro Hach DR2010; arsénico por el método colorimétrico semicuantitativo con tiras reactivas comerciales marca (Merck ARSEN TEST) (16).
Los desvíos relativos porcentuales (DRP) durante todo el lapso del presente trabajo resultaron aceptables para el Programa Externo de Control de Calidad (PEEC) dependiente de la Fundación Bioquímica Argentina. A continuación se detallan los promedios de los DRP y los desvíos relativos porcentuales aceptables (DRPA) correspondientes: hematocrito 3,45% (6,10%), hemoglobina 2,98% (6,20%), recuento eritrocitario 1,21% (6,50%), volumen corpuscular medio 1,04% (2,30%), Fe 1,61% (10%) y CTFH 6,82% (10%).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA INFORMACIÓN
Se utilizó una planilla de cálculo Excel (Microsoft) donde se volcaron los siguientes datos de cada habitante: sexo, edad, localidad de residencia, hematocrito, hemoglobina, Fe, CTFH, saturación de la transferrina, ferritina, VCM, antecedentes hemorrágicos, medicamentos. Para su procesamiento se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.5. Se obtuvieron medidas descriptivas de tendencia central y dispersión: media, mediana y rango. Se representaron mediante diagramas de cajas y brazos (17). Se analizó el ajuste a la normalidad mediante el test de Kolmogorov- Smirnoff. Se comparó al grupo 1 vs 2 (C vs S/SV) mediante el test de Mann Whitney para detectar diferencias en las edades de los pacientes y con el test de Fischer las prevalencias de la anemia, anemia ferropénica y sobrecarga de hierro por localidad y sexo con una significancia de p<0,05 (18)(19).

Resultados

Los pobladores se distribuyeron 64 en C y 64 en S y SV. El número fue de 18 varones (28%) y 46 mujeres (72%) a ambos lados del cordón de las sierras (Tabla I). Cuando se estudiaron las poblaciones por sexo en cada localidad, se encontró que la edad de las mujeres de C resultó mayor que las de S y SV al comparar sus medianas (46,5 años vs 38, p= 0,0240); observándose un comportamiento similar para los varones (50,5 vs 39,5; p= 0,0109). Al estudiar la prevalencia de anemia a ambos lados de las sierras no se observaron diferencias tomando en conjunto mujeres y varones (23% vs 17%, p: 0,5104, promedio 20%). La anemia ferropénica se presentó con más frecuencia en las mujeres de S y SV (4,3% vs 19,6%, p=0,0490).

Tabla I. Promedios observados en las distintas localidades

C: Cabildo, S: Saldungaray, SV: Sierra de la Ventana, M: mujeres, V: varones, Q2: mediana; Hto: hematocrito, Hb: hemoglobina, VCM: volumen corpuscular medio eritrocitario, Fe: ferremia, CTFH: capacidad total de fijación de hierro, AF: anemia ferropénica.

Cuando se evaluó la sobrecarga de hierro se observó un número mayor de casos en las mujeres de C (35% vs 11%, p=0,0118), mientras que en los varones no se detectaron diferencias (44% vs 56%, p=0,7395, promedio 50%). No se observaron diferencias en la red domiciliaria de provisión de agua en los contenidos de: hierro (<0,05 mg/L), manganeso (<0,01 mg/L) y arsénico (<0,05 mg/L). Se encontraron distintas concentraciones de flúor según la localidad: C 1,10 mg/L; S 1,30 mg/L y SV 0,55 mg/L (Tabla II).

Tabla II. Análisis químico del agua de consumo en cada localidad

C: Cabildo, S: Saldungaray, SV: Sierra de la Ventana

Discusión y Conclusiones

El estudio de factores naturales que interactúan con el factor humano permite identificar y caracterizar diferentes situaciones del medio ambiente que van a incidir en la salud, premisa a partir de la cual se decidió realizar este trabajo. En muchos casos es tedioso llevar a cabo un estudio poblacional, pero aporta información de suma utilidad para la comunidad en estudio y fundamentalmente para las autoridades sanitarias que deben actuar estratégicamente sobre la población productiva, lo cual se va a reflejar luego tanto en los niños como en la tercera edad. La anemia ferropénica es una de las enfermedades carenciales más frecuentes en el mundo, mucho más en países subdesarrollados; alrededor de 2.000 millones de personas la padecen (20). La OMS habla de un 50% de la población con anemia por deficiencia de hierro, si bien también influye la falta de vitamina B12 y ácido fólico (21). Los grupos mas afectados por anemia ferropénica son mujeres embarazadas (18%), niños en edad escolar (17%), mujeres no embarazadas (12%) y los ancianos (12%). En países no industrializados, la prevalencia de este tipo de anemia aumenta al 44% en embarazadas y niños en edad escolar; al 42% en preescolares y al 51% en los ancianos, constituyendo en este último grupo un factor de riesgo independiente para la mortalidad cardiovascular (22). Estudios realizados en la Argentina mencionan a la deficiencia de hierro entre las carencias más frecuentes, que afecta no sólo a la hemopoyesis sino a otros órganos y funciones produciendo trastornos no hematológicos, desde los primeros meses de vida (23). Existen algunos trabajos que deben analizarse con cautela, debido a que los grupos incluidos en los estudios epidemiológicos no son comparables respecto a sus condiciones socioeconómicas, edad o sexo. Aún con estas salvedades, puede aseverarse que en Argentina, según el lugar de residencia, existe entre un 13% y un 29% de la población estudiada con disminución de los depósitos de hierro sin anemia manifiesta. En la provincia de Buenos Aires, esta cifra es de 26,3% (24)(25). En el Sistema de Ventania no hay estudios al respecto y en el resto de Argentina hay datos aislados (26). Existe un estudio efectuado sobre 8.738 pacientes con microcitosis en la ciudad de Bahía Blanca en donde se demostró que el 99,1% eran ferropénicos (27). Mundialmente llama la atención la escasez de trabajos epidemiológicos sobre esta entidad en la población adulta, considerando que la misma tiene un impacto negativo en la productividad de los individuos y ocasiona una pesada carga a la sociedad y al sistema de salud (28-30).
La anemia es clínicamente relevante cuando afecta la calidad de vida y la capacidad de trabajo; esto obliga a desarrollar mejores estrategias para un rápido y seguro tratamiento de la misma, atentos a la relación costo/ beneficio en una población con las características de este trabajo en donde el 60% aproximadamente de los pobladores no tenían cobertura social. La sobrecarga de hierro no parece ser tan poco frecuente y clínicamente debe ser sospechada para su temprano tratamiento y así evitar el daño irreversible de órganos blanco como hígado, páncreas y corazón. Las formas adquiridas son más frecuentes, tienen relación con la dieta y con el exceso de transfusiones, determinando ambas una pesada carga para el sistema de salud (31). La prevalencia de anemia (20%) en población adulta que se encontró a ambos lados del Sistema de Ventania, coincide con lo reportado por el Ministerio de Salud en la Argentina (32) y es ligeramente inferior al valor hallado en la ciudad de La Plata (26,3%) (23). Con respecto a la anemia ferropénica, no fueron encontrados casos en los hombres estudiados, pero en las mujeres del grupo 2 fueron la causa del 100% de las anemias reportadas (19,6%), coincidiendo con datos nacionales (33) y de América Latina (34). Se considera que la causa determinante de este comportamiento se debió al ser este grupo de mujeres más jóvenes y en edad fértil. La edad superior de las mujeres en C podría explicar la mayor frecuencia de sobrecarga de hierro observada, debido a que la mayoría eran menopáusicas.
El aporte del hierro en el agua de consumo de red no resultó un factor relevante en la presentación de ninguna entidad, debido a que fue menor de 0,05 mg/L en las tres localidades, inferior al permitido por el Código Alimentario Argentino (<0,30 mg/L). El manganeso arrojó valores inferiores a los sugeridos por la Agencia para la Protección Ambiental de los EE.UU. para los microelementos (< 0,50 mg/L). El arsénico en el agua corriente superó los niveles propuestos por el Código Alimentario Argentino (hasta 0,01 mg/L). Con respecto al flúor lo aceptado por esta reglamentación es una concentración menor de 1,30 mg/L para la zona, en función de la temperatura promedio y teniendo en cuenta el consumo diario del agua de bebida (35). Consideramos que este estudio representa un aporte importante para la identificación de las poblaciones en riesgo de esta comunidad que permitirá acciones correctivas a las autoridades sanitarias de la región, como una planta reductora del contenido de arsénico y flúor; además, es importante realizar un control nutricional y de las formas en que se preparan los diferentes alimentos en zonas rurales.

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Recibido: 16 de septiembre de 2014
Aceptado: 16 de julio de 2015

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