BIOQUÍMICA CLÍNICA

Cocientes urinarios Proteína-Creatinina y Albúmina-Creatinina en pacientes con lupus eritematoso sistémico*

Urinary Protein/Creatinine ratio and Albumin/Creatinine ratio in patients with systemic lupus erythematosus

Quocientes urinários Proteína-Creatinina e Albumina- Creatinina em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico

 

Marina Laguarde¹, María Emilia Merino¹, María Clara Canaletti¹, Alejandra Celeste Godoy¹, María Belén Melián Albín¹, Sebastián Alberto Piñeyro¹, Lorena Paola Benigni¹, Silvia Inés Goñi³, Julieta Anahí Gonzalez¹, Noelia Cecilia Pierini¹, María Cecilia Etchegoyen³, María Laura Quispe Villanueva², Verónica Wernicke², María José Otero², María Nieves Lojo², María Rosa Lazzarino²

¹ Licenciado en Bioquímica.
² Médico Reumatólogo.
³ Bioquímica.
* Hospital Interzonal General de Agudos Prof. Dr. R. Rossi. 37 N° 183. La Plata. Buenos Aires. Argentina.

CORRESPONDENCIA E-mail: silviagoni@hotmail.com

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Resumen

El objetivo del trabajo consistió en analizar las correlaciones entre: cociente Proteína/Creatinina en la primera orina de la mañana y Proteinuria de 24 horas (P/C-P24h); y cociente Albúmina/Creatinina en la primera orina de la mañana y Albuminuria de 24 horas (A/C-A24h) en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico y también evaluar la influencia del Clearance de Creatinina (ClCr) sobre la correlación P/C-P24h. Fue un estudio observacional, transversal y prospectivo. Se estudiaron 80 muestras de 52 pacientes lúpicos ambulatorios, entre marzo de 2013 y agosto de 2014. Se evaluaron mediante coeficiente de correlación de Spearman (CCS), las correlaciones P/C-P24h y A/C-A24h en distintos rangos de proteinuria y la influencia del ClCr sobre P/C-P24h. Para P/C-P24h cuando P24h<300 mg/24h CCS=0,6169 (n=52); cuando P24h≥300 mg/ 24h CCS=0,7461 (n=28). Para P/C-P24h en pacientes con ClCr<60 mL/ min CCS=0,9016 (n=12), y con ClCr>60 mL/min CCS=0,8689 (n=66). Para A/C-A24h a P24h<300 mg/24h CCS=0,8082 (n=37). Todos con p<0,0001. Este estudio mostró buena correlación P/C-P24h para P24h≥300 mg/24h y A/C-A24h para P24h<300 mg/24h. No se observó influencia del ClCr en la correlación P/C-P24h. Estos resultados sumados a los obtenidos por otros autores apoyan el uso del cociente A/C a P24h<300 mg/24h y P/C a P24h≥300 mg/24h para el seguimiento del compromiso renal en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico utilizando la primera orina de la mañana.

Palabras clave: Cociente proteína/creatinina; Cociente albúmina/creatinina; Lupus eritematoso sistémico.

Summary

The objective of the present work was to analyze the correlation between: protein/creatinine ratio in first-morning urine and 24-hour urine protein (P/C-P24h), and albumin/creatinine ratio in first-morning urine and 24-hour urine albumin (A/C-A24h) in patients with Systemic Lupus Erythematosus, and to evaluate the influence of creatinine clearance (CrCl) on the P/C-P24h correlation.It was a prospective cross-sectional study in which 80 samples of 52 outpatients with lupus were studied between March 2013 and August 2014. They were evaluated by Spearman Correlation Coefficient (CCS), the P/C-P24h and A/C-A24h correlations in different ranges of proteinuria and the influence of ClCr on P/C-P24h.This study showed a good correlation P/C-P24h for P24h≥300 mg/24h and A/C-A24h for P24h<300 mg/24h. No influence of ClCr in the P/C-P24h correlation was observed. These results and those obtained by other authors support the use of the A/C to P24h<300 mg/24h ratio and P/C to P24h≥300 mg/24h ratio to monitor renal involvement in patients with systemic lupus erythematosus using the first-morning urine.

Keywords: Protein/Creatinine ratio; Albumin/Creatinine ratio; Systemic lupus erythematosus.

Resumo

O objetivo do trabalho foi analisar as correlações entre quociente Proteína/Creatinina na primeira urina da manhã e Proteinúria de 24 horas (P/C-P24h); e quociente Albumina/Creatinina na primeira urina da manhã e Albuminuria de 24 horas (A/C-A24h) em paciêntes com Lupus Eritematoso Sistêmico e também avaliar a influência do Clearance de Creatinina (ClCr) sobre a correlação P/C-P24h. Foi um estudo observacional transversal e prospectivo. Foram estudadas 80 amostras de 52 pacientes ambulatórios com lúpus, entre março de 2013 e agosto de 2014. Avaliaram-se através do coeficiente de correlação de Spearman (CCS), as correlações P/C-P24h e A/C-A24h em diferentes níveis de proteinúria e a influência do ClCr sob P/C-P24h. Para P/C-P24h quando P24h<300 mg/24h CCS=0,6169 (n=52); quando P24h≥300 mg/24h CCS=0,7461 (n=28). Para P/C-P24h em pacientes com ClCr<60 mL/min CCS=0,9016 (n=12), e com ClCr>60mL/min CCS=0,8689 (n=66). Para A/C-A24h a P24h<300 mg/24h CCS=0,8082 (n=37). Em todos os casos, p<0,0001. Este estudo mostrou boa correlação P/C-P24h para P24h≥300 mg/24h y A/C-A24h para P24h<300 mg/24h. Não foi observada influência do ClCr na correlação P/C-P24h. Estes resultados, somados aos obtidos por outros autores, apoiam o uso do quociente A/C a P24h<300 mg/24h e P/C a P24h≥300 mg/24h para o seguimento do compromisso renal em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico utilizando a primeira urina da manhã.

Palavras-chave: Quociente proteína/creatinina; Quociente albumina/creatinina; Lúpus eritematoso sistêmico.

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Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria multisistémica crónica de etiología desconocida, caracterizada por la producción predominante de autoanticuerpos no-órgano específicos, dirigidos contra moléculas propias localizadas en el núcleo, citoplasma y superficie celular provocando un amplio abanico de manifestaciones clínicas ⁽¹⁾. El Colegio Americano de Reumatología publicó en 1982 una serie de criterios validados que han sido usados por décadas en la clasificación de la enfermedad. Estos fueron revisados en 1997 por este mismo colegio (ACR 97) ^(2-4).
La incidencia del LES varía de 2 a 7,6 casos por 100.000 individuos por año. La relación hombre-mujer es 1:9 y el inicio de enfermedad entre los 15 y 40 años de edad. Los factores predisponentes son de naturaleza genética, ambiental y hormonal ⁽¹⁾.
El curso de la enfermedad no presenta ningún patrón clínico característico y sus manifestaciones son muy variadas ⁽⁵⁾.
Uno de los órganos más afectados y con implicancia en la evolución y el pronóstico es el riñón, que se compromete entre el 50 y 70% de los pacientes en algún momento de la enfermedad ^(1)(3)(6-8).
El monitoreo de la afectación renal es de fundamental importancia en el seguimiento de los pacientes y requiere evaluación de los siguientes parámetros: Proteinuria en orina de 24 horas (P24h), sedimento urinario en fresco, creatinina sérica y Clearance Cr (ClCr), anticuerpos anti- ADN bicatenario y cuantificación del complemento ⁽⁹⁾.
La proteinuria en orina de 24 horas es el estándar de oro para el monitoreo del compromiso renal en pacientes con lupus ^(10)(11). La recolección de la muestra de orina durante 24 horas depende exclusivamente de la colaboración del paciente, siendo factible de errores. Por dicho motivo se ha desarrollado el cociente Proteína/Creatinina en la primera orina de la mañana (P/C) como alternativa diagnóstica ^(12-19), el cual ha demostrado una buena correlación con la P24h en otras nefropatías ^(20-24). De la misma manera se ha estudiado el cociente Albúmina/Creatinina en primera orina de la mañana (A/C) obteniéndose resultados satisfactorios ^(13)(25). La excreción urinaria de albúmina por encima de los valores considerados de corte o de referencia para una población determinada, indica daño renal o por lo menos endotelial. Además, se reconoce como un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad renal y de la enfermedad cardiovascular. En condiciones normales la concentración de albúmina representa sólo una pequeña parte de la concentración de proteínas presentes en la orina. A medida que la concentración de proteínas aumenta, también lo hace la proporción representada por la albúmina ⁽²⁶⁾.
Existen guías y consensos que recomiendan la aplicación de estos índices en diversas patologías renales ^{(21) (27)(28)}.
Se considera que ambos cocientes serían de utilidad para la práctica diaria, ya que evitan el error asociado a la recolección de la orina de 24 horas.
Es por esto que en este estudio se propuso analizar las correlaciones entre el cociente Proteína/Creatinina en la primera orina de la mañana-Proteinuria de 24 horas (P/C-P24h) y cociente Albúmina/Creatinina en la primera orina de la mañana- Albuminuria de 24 horas (A/C-A24h) en pacientes lúpicos, con el fin de establecer su utilidad en el seguimiento de estos pacientes. Por otro lado, se propuso evaluar la influencia del Clearance de Creatinina sobre la correlación P/C-P24h.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional de corte transversal prospectivo.
Se evaluaron 52 pacientes con diagnóstico de LES según ACR 97, con o sin nefropatía previa e independientemente del tratamiento recibido. Luego de ser atendidos por consultorio externo en el Servicio de Reumatología, ingresaron al Servicio de Laboratorio entre los meses de marzo de 2013 y agosto de 2014.
Mediante un instructivo escrito, se le indicó al paciente cómo recolectar las muestras de orina de 24 horas y primera de la mañana (última micción de la orina de 24 horas), que fue considerada para el cálculo de P/C y A/C.
A todos los pacientes se les explicaron las características del trabajo y se les solicitó un consentimiento informado para que sus resultados fueran incluidos en el presente estudio, el cual fue aprobado por el Comité de Ética y de Investigación del Hospital Zonal General de Agudos San Roque-Gonnet.
Para cada paciente se registró sexo, edad, tiempo de evolución de LES, antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y compromiso renal, y se determinó ClCr en mL/min, proteinuria y albuminuria en orina de 24 horas (mg/24h), proteinuria (mg/dL), albuminuria (mg/L) y creatininuria en primera orina de la mañana (mg/dL). Se calcularon los índices P/C y A/C, ambos en mg/g.
Se analizó la correlación P/C-P24h considerando los rangos menor a 300 mg/24h y desde 300 hasta 3.500 mg/24h.
Se evaluó la correlación P/C-P24h clasificados según valores de ClCr tomando como valor de corte 60 mL/min.
Se estudió la correlación A/C-A24h en el rango de P24h menores a 300 mg/24h.
Para las determinaciones de laboratorio se utilizó: Proteínas urinarias: método colorimétrico cuantitativo Proti U/LCR Wiener lab. Control: PROTI U/LCR Control 2 niveles Wiener lab. Calibrador: Prot U/LCR Wiener lab. Creatinina: método cinético Creatinina cinética AA Wiener lab. Control: Standatrol S-E 2 niveles Wiener lab. Calibrador: A plus Wiener lab. Equipo de química clínica: Konelab 60i Wiener lab. Albuminuria: Beckman Coulter IMMAGE® Immunochemistry System. Control: Bio-Rad Lyphochec® Immunology plus control nivel 1 y 2.
El clearance de creatinina se calculó mediante la fórmula:
ClCr = [Creatinina en orina (mg/dL) x Vol de orina por minuto (mL/min)] / Creatinina plasmática (mg/dL)
El análisis estadístico de las variables estudiadas se llevó a cabo mediante el Coeficiente de Correlación de Spearman (CCS) utilizando el programa Graph Pad Prism 5.0. Se consideró significancia estadística un p<0,05.

Resultados

De un total de 82 muestras obtenidas, una de ellas fue excluida debido a que se registró un error pre-analítico y otra, por presentar proteinuria de 24 horas mayor a 3.500 mg/24h. Las restantes 80 muestras incluidas en el estudio fueron recolectadas por 52 pacientes. De estos pacientes 4 (7,5%) fueron hombres y 48 (92,3%) mujeres, con una mediana de edad de 39,5 años (rango: 19-69 años) y una mediana de tiempo de evolución de LES de 6 años (rango: 1-32 años). En cuanto a los antecedentes de cada paciente, se encontró un 25% con hipertensión arterial, 1,9% con diabetes y 53,8% con antecedentes de compromiso renal.
Tanto los valores de ClCr, P24h y A24h obtenidos, así como también los resultados de los cocientes P/C y A/C, se muestran en la Tabla I.

Tabla I. Distribución de ClCr, P24h, P/C, A24h y A/C

Se obtuvo una correlación significativa P/C-P24h y entre A/C-A24h. Los CCS obtenidos para las diferentes correlaciones estudiadas se muestran en la Tabla II.

Tabla II. Coeficientes de Correlación de Spearman para las correlaciones P/C-P24h y A/C-A24h.

Las correlaciones obtenidas para P/C-P24h y A/C-A24h se muestran en las Figuras 1, 2 y 3.

Figura 1. Relación P/C-P24h para Proteinuria <300 mg/24h. N=52

Figura 2. Relación P/C-P24h para Proteinurias entre 300 a 3.500 mg/ 24h. N=28

Figura 3. Relación A/C- A24h para Proteinurias<300mg/24h. N=37

El estudio de la influencia del ClCr sobre la correlación P/C-P24h mostró una correlación significativa tanto para ClCr<60 mL/min, con un CCS de 0,9016 (n=12), p<0,0001 como para ClCr≥60 mL/min con CCS de 0,8689 (n=66), p<0,0001 (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Correlación P/C- P24h en pacientes con ClCr<60 mL/min.

Figura 5. Correlación P/C- P24h en pacientes con ClCr>60 mL/min.

Discusión y Conclusiones

La posibilidad de reemplazar la orina de 24 horas por la primera de la mañana evita los errores asociados a la recolección de la muestra durante todo un día y además conlleva a un menor trastorno para el paciente que periódicamente asiste al laboratorio para realizar un control de su enfermedad. Es por esto que este estudio se ha centrado en demostrar la relación existente entre P/C-P24h y A/C-A24h en pacientes con LES.
Se encontró una buena correlación P/C-P24h para P24h≥300 mg/24h, mientras que para P24h<300 mg/24h, no se observó el mismo comportamiento. Otros autores han estudiado dicha correlación, observando comportamientos similares ^(26)(29)(30).
Si bien en pacientes con LES existe escasa información respecto al uso del cociente A/C, este trabajo demostró una buena correlación A/C-A24h para P24h<300 mg/24h como ya se ha demostrado en otras nefropatías ^(26)(29).
Al separar los datos según los valores de Clearance de Creatinina (ClCr<60 mL/min y ClCr≥60 mL/min), se observó que la correlación P/C-P24h es buena en ambos rangos, sugiriendo que este cociente sería aplicable independientemente de la función renal del paciente.
La diferencia de comportamiento observada de ambos índices a proteinurias bajas es importante porque implicaría la utilidad de uno u otro cociente según el rango de P24h. Por lo tanto A/C podría utilizarse para el seguimiento de pacientes lúpicos que aún no han desarrollado proteinuria clínicamente significativa, con el objetivo de detectar precozmente la enfermedad renal.
Estos resultados sumados a los obtenidos por otros autores, apoyan el uso del cociente A/C en proteinurias menores a 300 mg/24h y del cociente P/C en proteinurias mayores o iguales a 300 mg/24h para el seguimiento del compromiso renal en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico utilizando la primera orina de la mañana.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a todo el Servicio de Laboratorio del H.I.G.A Prof. Dr. Rodolfo Rossi por la colaboración desinteresada que nos brindaron para procesar las muestras.

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Recibido: 12 de agosto de 2015.
Aceptado: 27 de septiembre de 2015.