BIOQUÍMICA CLÍNICA

Estudio metabólico en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica

Metabolic study in patients with non-alcoholic fatty liver disease

Estudo metabólico em pacientes com esteatose hepática não alcoólica

 

Marcela Estela Benhaim Varela¹, Carlos Leonardo Guma², Liliana Iris Doglia García³, Viviana Guadalupe Canella⁴, Susana Verónica López Gargiulo⁴, Claudia Pengue Naccarella⁴

¹ Bioquímica. Especialista en Inmunología.
² Médico. Especialista en Gastroenterología.
³ Licenciada en Análisis Clínicos.
⁴ Bioquímica.

Lugar donde se ha realizado el trabajo: HIGA Eva Perón (Avenida 101 “Dr. Ricardo Balbín” 3200, General San Martin, Buenos Aires). Universidad de Morón (Cabildo 134, Morón, Buenos Aires, Argentina).

CORRESPONDENCIA MARCELA BENHAIM Helguera 4445 CP 1419, CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, Argentina. Tel. fijo: +54-11-45716395 E-mail: marcelabdec@hotmail.com

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Resumen

Se estudió una población de treinta pacientes con esteatosis hepática no alcohólica seguidos clínicamente en la Unidad de Gastroenterología del HIGA Eva Perón (Buenos Aires, Argentina). Se analizaron los valores de glucosa, transaminasas, HOMA, insulina, marcadores inflamatorios y particularmente leptina, sustancia poco estudiada en relación con esta patología. Se correlacionó la clínica de los pacientes con todos los marcadores mencionados. Todos los pacientes presentaron síndrome metabólico, ya sea parcial o completo. Los valores de las medias poblacionales de insulina, HOMA, PCR y leptina fueron superiores a los valores de referencia y dichos aumentos fueron estadísticamente significativos en todos los casos. Se observó un riesgo de enfermedad coronaria alto en el 52% de los casos, mientras que el 16,6% de la muestra presentó cirrosis hepática. Dado que en todos los pacientes con esteatosis hepática no alcohólica existía síndrome metabólico completo o incompleto, se propone que la enfermedad grasa del hígado sea incluida en el estudio sistemático de tales pacientes, de modo similar a lo que ocurre con las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) o con la enfermedad cardiovascular.

Palabras clave: Esteatosis hepática no alcohólica; Síndrome metabólico; Resistencia a la insulina; Inflamación; Leptina.

Summary

A group of thirty patients with non-alcoholic fatty liver has been clinically followed up in the Gastroenterology Unit of Eva Perón Hospital, Buenos Aires, Argentina. Values of glucose, ALAT, ASAT, insulin, HOMA index, inflammatory markers and leptin were measured in all the cases and their findings have been correlated with the clinical aspects. All the patients had partial or complete metabolic syndrome. The populational averages of insuline, HOMA index, PCR and leptine were higher than those considered normal ranges. These higher levels were statistically significant in all cases. An increased risk of coronary disease was observed in 52% of the cases, while 16.6% of the patients showed hepatic cirrhosis. As all the patients with non-alcoholic fatty liver had partial or complete metabolic syndrome; it is proposed that the presence of fatty liver disease be searched in patients with metabolic syndrome as it is usually done to prevent other usual complications, such as retinopathy, nephropathy, neuropathy or cardiovascular disease.

Keywords: Non alcoholic fatty liver; Metabolic syndrome; Insulin resistance; Inflammation; Leptine.

Resumo

Foi estudada uma população de 30 pacientes com esteatose hepática não alcoólica com acompanhamento clínico na Unidade de Gastroenterologia do Hospital Eva Perón, Buenos Aires, Argentina. Foram analisados os valores de glicose, transaminases, HOMA, insulina, marcadores inflamatórios e particularmente a leptina, substância pouco estudada em relação a esta patologia. Foi correlacionada a clinica dos pacientes com todos os marcadores mencionados. Todos os pacientes apresentaram síndrome metabólica, quer seja parcial ou total. Os valores das médias populacionais de insulina, HOMA, PCR e leptina foram mais elevados do que os valores de referência e esses aumentos foram estatisticamente significativos em todos os casos. Observou-se o risco de doença coronariana em alta em 52% dos casos, enquanto que 16,6% da amostra apresentaram cirrose hepática. Visto que existia em todos os pacientes com esteatose hepática não alcoólica síndrome metabólica completa ou incompleta, propõe-se que a doença gordurosa do fígado seja incluída no estudo sistemático desses pacientes, do mesmo modo que ocorre com as complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia) ou com a doença cardiovascular.

Palavras-chave: Esteatose hepática não alcoólica; Síndrome metabólica; Resistência à insulina; Inflamação; Leptina.

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Introducción

La esteatosis hepática se caracteriza por la acumulación de vacuolas grasas en el citoplasma de los hepatocitos, detectadas en pacientes alcohólicos crónicos y también se asocia a obesidad, dislipemia, diabetes y a ciertos tóxicos. Frecuentemente se produce hepatomegalia y el órgano adopta un aspecto moteado y blando. Se ha descrito una prevalencia de esteatosis hepática hasta en el 90% de los alcohólicos crónicos ⁽¹⁾⁽²⁾.
Sin embargo, en 1980 Ludwig et al. describieron una entidad hepática semejante a la hepatitis alcohólica sin el antecedente de consumo importante de alcohol, a la que denominaron esteatosis hepática no alcohólica (EHNA). En esta patología los adipocitos son disfuncionales y resistentes a la insulina, sobrecargando al hígado con ácidos grasos libres (AGL) y liberando citocinas que promueven un estado de resistencia a la insulina e inflamación crónica sistémica contribuyendo a la acumulación de grasa en el hígado.
La esteatosis es una forma de adaptación al exceso de AGL; bajo un estrés funcional grave las mitocondrias se recargan de ácidos grasos, ya que su capacidad para incrementar su oxidación es limitada. Para contrarrestar el exceso de ácidos grasos, promueven hiperinsulinemia crónica e hiperglucemia, todos factores asociados al aumento de la síntesis de triglicéridos, aumentando la secreción de lipoproteínas de baja densidad (LDL) ⁽³⁾.
En esta situación, aparecen especies reactivas de oxígeno que activan diversas vías inflamatorias. La resistencia a la insulina del hígado se exacerba por la activación de las vías de señalización proinflamatorias intracelulares. A menudo, en obesos y diabéticos tipo 2 con resistencia a la insulina, el colapso de la función mitocondrial por la acumulación excesiva de lípidos y el daño hepático progresivo llevan a un cuadro de EHNA.
La etiología y los mecanismos que intervienen en la aparición de la enfermedad no son bien conocidos, pero se acepta una serie de condiciones asociadas (factores de riesgo). Entre ellas figuran pertenecer al sexo femenino (65-83%), la obesidad (69-100%), la diabetes mellitus tipo 2 (36-75%) y la hiperlipemia (20-81%) ⁽⁴⁾.
La coincidencia de más de un factor de riesgo parece aumentar la gravedad de EHNA, como ocurre con diabetes y obesidad. Se ha observado un nuevo perfil de la EHNA en un estudio anatomo-clínico y fisiopatológico en 85 pacientes, realizado en la Universidad Complutense de Madrid. El diagnóstico se realiza a una edad más temprana, la frecuencia en varones es mayor (53%) y en su mayoría los pacientes no son diabéticos ni obesos. Es más, hasta en el 46% de los casos no se identifica ningún factor conocido que predisponga para la EHNA. En este aspecto resultan importantes los recientes aportes que ha hecho la investigación básica ⁽⁵⁾.
La leptina, una hormona originada preferentemente en tejido adiposo, se une a receptores específicos ejerciendo una importante función en el control del peso corporal, el apetito y la termogénesis. Actúa sobre el hipotálamo promoviendo la disminución del apetito y aumentando el metabolismo basal. En personas obesas se han encontrado concentraciones altas de leptina, lo que sugiere el desarrollo de una resistencia a ella. Además, las concentraciones circulantes de leptina y de insulina influyen en los mecanismos centrales que controlan la ingesta de comida y el gasto de energía. El manejo de estas hormonas que actúan controlando el apetito puede ejercer alto impacto en la salud pública.
El EHNA es una enfermedad emergente, de una prevalencia del 16% considerando poblaciones con características demográficas diferentes. Su prevalencia y gravedad están en relación con variables como el índice de masa corporal BMI, cintura, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina. La identificación de estos pacientes de riesgo es de capital importancia para prevenir complicaciones potenciales ⁽⁶⁾.

Materiales y Métodos

El trabajo se llevó adelante con pacientes que concurrieron al HIGA Eva Perón, Buenos Aires, Argentina, con auspicio de la Universidad de Morón.
Los pacientes fueron seleccionados por la Unidad de Gastroenterología en función de los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
– Tener el diagnóstico de esteatosis hepática por criterios clínicos, bioquímicos y ecográficos.
– Se excluyeron los casos en los que se refiere consumo de alcohol.
– Se excluyeron los portadores de virus de hepatitis B y C.

Todos los pacientes convocados prestaron su conformidad para participar de este protocolo.
Las muestras sanguíneas se centrifugaron post extracción. Se almacenaron a -20 ºC y fueron procesadas al mismo tiempo para determinar glucosa, colesterol, triglicéridos, TGO (transaminasa glutámico oxalacética), TGP (transaminasa glutámico pirúvica), PCR (proteína C reactiva), insulina y leptina.
Las determinaciones químicas y enzimáticas fueron efectuadas en el Autoanalizador Konelab 60i, Vantaa, Finlandia.
La determinación de PCR se efectuó por turbidimetría y para su interpretación se observaron las recomendaciones del CDC / AHA (Centers for Disease Control and Prevention / American Heart Association) para la evaluación del riesgo de cardiopatías, considerando valores menores de 1,0 mg/L de riesgo relativo bajo, entre 1,0 y 3,0 mg/L de riesgo relativo medio y valores >3,0 mg/L de riesgo alto.
Para la medición de la insulina se utilizó el equipo IMMULITE 1000 LK6PZ, un ensayo quimioluminiscente. Se consideró como intervalo de referencia 2-15 uUI/mL.
Para la determinación de leptina se empleó un equipo de ELISA Millipore (Cat EZHL- 805K). Para la graficación se empleó el programa Prisma, con una regresión no lineal y curva dosis-respuesta asimétrica de cinco parámetros.
En todos los casos el Laboratorio del Hospital realizó controles internos de calidad y externos de la Federación Bioquímica de la Provinciad de Buenos Aires, del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y del ProgBA del CEMIC.
En el aspecto clínico se estudió la esteatosis hepática mediante biopsia utilizando la escala de Brunz, en donde F evalúa la fibrosis en una escala creciente de 0 a 4, en la cual 0 significa inflamación y 4 significa cirrosis hepática.
Aquellos pacientes con sobrepeso, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II fueron considerados como pacientes con síndrome metabólico completo; los que cumplimentaron de uno a tres criterios, como síndrome metabólico parcial.
La resistencia insulínica se midió mediante el índice HOMA (homoeostasis model assessment, evaluación del modelo homeostático).
El estudio fue observacional, transversal y analítico. Para procesar estadísticamente los resultados se calcularon medias, desvíos estándar, porcentajes y coeficiente de correlación de Spearman.

Resultados

En la Tabla I aparecen los datos de los treinta pacientes que indican su edad al momento del diagnóstico, l valores de PCR, síndrome metabólico (completo o parcial), resultados de biopsia hepática, TGO, TGP y el índice de masa corporal correspondiente. En la Tabla II se indican los resultados de insulina, glucemia, índice HOMA, leptina, relación TGO/TGP y relación TGO/VN.

Tabla I. Edad, síndrome metabólico, PCR, biopsia hepática (según escala de Brunz), TGO, TGP y BMI de los pacientes analizados.

Tabla II. Valores de insulina, glucemia, índice HOMA, leptina, relación TGO/TGP y relación TGO/VN. Para leptina se consideran valores normales: Hombres 3,8 ± 1,8 ng/mL; Mujeres 7,4 ± 3,7 ng/mL.

Discusión y Conclusiones

El EHNA constituye una enfermedad inflamatoria hepática de carácter crónico de gran relevancia actual, de gran prevalencia y una de las principales causas de cirrosis. Las mitocondrias del hepatocito son a nivel celular la fuente principal de especies reactivas de oxígeno que pueden desencadenar daño y muerte celular a través de mecanismos de lipoperoxidación, inducción de citocinas proinflamatorias como TNF-α e IL 6 e inducción también de ligandos Fas40 ⁽⁷⁾.
Un tercio de los pacientes tenía, en el momento del diagnóstico, diabetes o hiperglucemias en ayunas. La asociación más frecuente fue con diabetes tipo 2, en menor escala con diabetes insulinodependientes de difícil control. La intolerancia a la glucosa se dio secundariamente a la cirrosis en el 60-80% de estos pacientes, desarrollando diabetes en el 10-30% ⁽⁸⁾.
Estudios necrópsicos indican la asociación diabetes tipo 2 y EHNA con un riesgo incrementado de 2,6 veces. En la muestra estudiada se encontró que nueve de treinta pacientes presentaban diabetes mellitus tipo 2 ⁽⁸⁾.
Se ha descripto en EHNA que la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad tienen un papel central en la resistencia a la insulina y la inflamación. La resistencia a la insulina produce el aumento de la lipólisis del tejido adiposo que libera una gran cantidad de ácidos grasos libres (AGL) que se acumulan en el hígado y generan la esteatosis hepática. La acumulación de AGL interfiere, a su vez, en la resistencia hepática a la insulina y genera alteraciones en el metabolismo de la glucosa ^(9)(10).
Cuando el mecanismo de adaptación del exceso de AGL está sobrepasado, aparecen especies reactivas de oxígeno y se activan diversas vías inflamatorias. La resistencia a la insulina del hígado se exacerba por la activación de estas vías de señalización proinflamatorias intracelulares. A menudo, en obesos y diabéticos tipo 2 con resistencia a la insulina, el colapso de la función mitocondrial y el daño hepático progresivo llevan a EHNA. Los AGL hepáticos también son influidos por la hiperglucemia. La insulina inhibe el metabolismo de los triglicéridos en el tejido adiposo, aumenta la síntesis intrahepática de AGL y de triglicéridos e inhibe la beta oxidación de AGL en los hepatocitos.
Los estados de hiperinsulinismo como la DMT2 y la obesidad disminuyen la sensibilidad tisular a la insulina, factor más reproducible en el desarrollo de esteatosis hepática. En general se considera que cuanto mayor sea el valor del índice, menor es la sensibilidad a la insulina; y se han definido como resistencia valores iguales o mayores de 3,99. Bonora et al. encontraron correlación entre el índice HOMA y el clamp euglucémico en individuos con diferentes grados de tolerancia a la glucosa y sensibilidad insulínica. El 44% de pacientes en estudio presentó este índice superior al valor de 3,99 y el promedio poblacional fue de 5,4 con un DE de 6,33 (rango entre 0,47-26,6) ⁽¹¹⁾.
Si se considera el parámetro insulina, el 40% de los pacientes incluidos tuvo un valor superior a 15 uUI/mL con un promedio poblacional de 16,82 y un DE de 15,2 (rango entre 2,3 y 69,05). Si analizamos la muestra teniendo en cuenta que tengan insulina y/o HOMA superior a lo normal, el porcentaje de la muestra afectado asciende al 48%. Por lo tanto, el 100% de la muestra puede ser considerado afectado por el síndrome metabólico, ya sea completo o parcial ⁽¹²⁾.
La leptina juega un papel importante en la modulación de la ingestión de alimento; ejerce una influencia pro-inflamatoria al regular la respuesta a células T, aumentando la producción de citocinas y la fagocitosis por los macrófagos. En modelos animales de EHNA, se ha demostrado que la leptina está involucrada en el metabolismo de la glucosa y que tiene efectos pro-fibrogénicos que correlacionan positivamente con BMI y con el porcentaje de grasa total en humanos ^(13)(14).
En los pacientes de la muestra se tuvo un promedio de leptina de 35 ng/mL con un DE de 21,5. El 80% de los participantes tuvo el valor de leptina superior a los valores de referencia, lo que demuestra un aumento del porcentaje de grasa total corporal.
Es importante señalar que en cohortes de pacientes con esteatosis y EHNA seguidos por muchos años, la primera causa de mortalidad no es por insuficiencia hepática sino por problemas cardiovasculares, por disfunción endotelial y por aterotrombosis ^(15)(13).
Por ello, parece relevante el hallazgo de que el 52% de los pacientes considerados presenta un riesgo alto de sufrir enfermedad cardiovascular. En la población estudiada se medió la proteína C reactiva como indicador de inflamación e indicador de riesgo relativo de enfermedad coronaria. Se encontró un 52% de pacientes con riesgo relativo alto, 32% con riesgo relativo medio y solo el 16% con riesgo relativo bajo ⁽¹⁶⁾.
El 29,2% de los pacientes con transaminasas elevadas tuvo TGO superior a TGP. En EHNA es más frecuente que la TGP supere a la TGO, excepto si la enfermedad es avanzada. Solo el 20% de la muestra tuvo transaminasas normales. El aumento de las transaminasas en pacientes con EHNA normalmente no supera cinco veces su valor máximo. El promedio de aumento hallado en esta muestra es de tres veces el valor normal, con un 13,3% de los casos con el valor de TGO mayor que cinco veces el normal ⁽¹⁷⁾.
No hubo correlación entre los valores de insulina y de leptina (r: 0,42), ni entre leptina y PCR (r: 0,41).
Se concluye que:
– Todos los pacientes incluidos en este estudio presentan síndrome metabólico ya sea parcial o completo.
– Los valores de las medias poblacionales de insulina, HOMA, PCR y leptina fueron superiores a los valores de referencia con aumentos estadísticamente significativos en todos los casos.
– Se observó un riesgo de enfermedad coronaria alto en el 52% de los casos.
– El 16,6% de la muestra presentó cirrosis hepática.
– Dado que en todos los pacientes con EHNA existía síndrome metabólico completo o incompleto, se propone que la enfermedad grasa del hígado sea incluida en el estudio sistemático de tales pacientes, de modo similar a lo que ocurre con las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) o con la enfermedad cardiovascular.

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Recibido: 5 de octubre de 2015.
Aceptado: 11 de diciembre de 2015.