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Acta bioquímica clínica latinoamericana

Print version ISSN 0325-2957On-line version ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.50 no.3 La Plata Sept. 2016

 

TRADUCCIONES SELECCIONADAS DEL CLINICAL CHEMISTRY

No se requiere ayuno para la determinacion rutinaria del perfil lipidico: implicaciones clinicas y de laboratorio, incluyendo valores de corte deseables - Declaracion de consenso conjunta de la European Atherosclerosis Society y la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

Fasting Is Not Routinely Required for Determination of a Lipid Profile: Clinical and Laboratory Implications Including Flagging at Desirable Concentration Cutpoints - A Joint Consensus Statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

 

Børge G. Nordestgaard1, Anne Langsted1, Samia Mora2, Genovefa Kolovou3, Hannsjörg Baum4, Eric Bruckert5, Gerald F. Watts6, Grazyna Sypniewska7, Olov Wiklund8, Jan Borén8, M. John Chapman9, Christa Cobbaert10, Olivier S. Descamps11, Arnold von Eckardstein12, Pia R. Kamstrup1, Kari Pulkki13, Florian Kronenberg14, Alan T. Remaley15, Nader Rifai16, Emilio Ros17,18 y Michel Langlois19,20

1 Departamento de Bioquímica Clínica, Hospital Herlev y Gentofte, Hospital Universitario de Copenhague, Universidad de Copenhague, Herlev, Dinamarca;
2 División de Medicina Preventiva y Cardiovascular, Hospital de Brigham y de Mujeres, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos;
3 Departamento de Cardiología, Centro de Cirugía Cardiaca Onassis, Atenas, Grecia;
4 Instituto de Medicina de Laboratorio, Blutdepot und Krankenhaushygiene, Regionale Kliniken Holding RKH GmbH, Ludwigsburg, Alemania;
5 Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière, Paris, Francia;
6 Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia;
7 Departamento de Medicina de Laboratorio, Colegio de Medicina, Universidad NC, Bydgoszcz, Polonia;
8 Hospital Universitario de Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia;
9 INSERM U939, Hospital Universitario de Pitié-Salpêtrière, Paris, Francia;
10 Departamento de Química Clínica y Medicina de Laboratorio, Centro Médico de la Universidad de Leiden, Leiden, Países Bajos;
11 Hospital de Jolimont, Haine-Saint-Paul, Bélgica;
12 Instituto de Química Clínica, Hospital Universitario de Zurich, Zurich, Suiza;
13 Departamento de Química Clínica, Universidad de Finlandia Oriental, Kuopio, Finlandia;
14 Departamento para Medicina Genética, Molecular y Farmacología Clínica, División de Epidemiología Genética, Universidad Médica de Innsbruck, Innsbruck, Austria;
15 Sección de Metabolismo de Lipoproteínas, Rama Cardiovascular-Pulmonar, Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y de la Sangre, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland, Estados Unidos;
16 Hospital de Niños, Medicina del Laboratorio, Universidad de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos;
17 Clínica de Lípidos, Departamento de Endocrinología y Nutrición, Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi Sunyer, Hospital de Clínicas, Barcelona, España;
18 CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España;
19 Departamento de Medicina del Laboratorio, AZ St-Jan, Brugge, Bélgica; y
20 Universidad de Ghent, Ghent, Bélgica.

* La correspondencia debe dirigirse a este autor a: Department of Clinical Biochemistry, Herlev and Gentofte Hospital, Copenhagen University Hospital, DK-2730 Herlev, Dinamarca (Denmark). Fax +45 38683311; e-mail boerge.nordestgaard@regionh.dk

Traducción: Dr. Diego Lucero. Departamento de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires.
Este artículo ha sido traducido con el permiso de la AACC. La AACC no es responsable de la exactitud de la traducción. Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente de la AACC o de la Revista. Tomado de Clin Chem. 2016; 62(7):930-46, con el permiso del editor. Derechos de autor original © Asociación Americana de Química Clínica, Inc, 2016. Al citar este artículo, por favor recurra a la fuente original de publicación en la revista Clinical Chemistry.


Resumen

Objetivos: Evaluar criticamente las implicaciones clinicas de la utilizacion del perfil lipidico sin ayuno en lugar de perfiles de lipidos con ayuno y proporcionar orientacion para la elaboracion de informes de laboratorio sobre perfiles lipidicos anormales con ayuno y sin ayuno.
Metodos y Resultados: Abundantes datos observacionales, en los que perfiles lipidicos medidos aleatoriamente sin ayuno se han comparado con perfiles lipidicos determinados en condiciones de ayuno, indican que las variaciones medias maximas de 1-6 h despues de ingestas habituales no son clinicamente significativas [+0,3 mmol/L (+26 mg/dL) para trigliceridos; -0,2 mmol/L (-8 mg/dL) para colesterol total; -0,2 mmol/L (-8 mg/dL) para colesterol-LDL; +0,2 mmol/L (+8 mg/dL) para colesterol de remanentes calculado; -0,2 mmol/L (-8 mg/dL) para el colesterol no-HDL calculado]; las concentraciones de colesterol-HDL, apolipoproteina A1, apolipoproteina B, y lipoproteina(a) no se ven afectados por el estado de ayuno/ no ayuno. Ademas, las concentraciones en ayunas y sin ayuno varian de manera similar con el tiempo y son comparables en la prediccion de la enfermedad cardiovascular. Para mejorar el cumplimiento del paciente con las condiciones para la determinacion del perfil lipidico, por lo tanto, se recomienda el uso rutinario de los perfiles lipidicos sin ayuno, mientras que se puede considerar la toma de muestra en ayunas cuando los trigliceridos sin ayuno son >5 mmol/L (440 mg/dL). Para las muestras sin ayuno, los informes de laboratorio deberian marcar como concentraciones anormales a trigliceridos ≥2 mmol/L (175 mg/dL), colesterol total ≥5 mmol/L (190 mg/dL), colesterol-LDL ≥3 mmol/L (115 mg/dL), colesterol remanente calculado ≥0,9 mmol/L (35 mg/dL), colesterol no-HDL calculado ≥3.9 mmol/L (150 mg/dL), HDL colesterol ≤1 mmol/L (40 mg/dL), apolipoproteina A1 ≤1,25 g/L (125 mg/dL), apolipoproteina B ≥1,0 g/L (100 mg/dL), y lipoproteina(a) ≥50 mg/dL (percentil 80); para muestras con ayuno, las concentraciones anormales corresponden a trigliceridos ≥1,7 mmol/L (150 mg/dL). Aquellas concentraciones que ponen en peligro la vida requieren derivacion inmediata debido al riesgo de pancreatitis cuando los trigliceridos son >10 mmol/L (880 mg/dL), de hipercolesterolemia familiar homocigotica cuando el colesterol-LDL es >13 mmol/L (500 mg/dL) o hipercolesterolemia familiar heterocigota cuando el colesterol-LDL es >5 mmol/L (190 mg/dL), y debido al riesgo cardiovascular muy alto cuando la lipoproteina(a) es >150 mg/dL (percentil 99).
Conclusiones: Recomendamos la utilizacion de rutina de muestras de sangre sin ayuno para la evaluacion del perfil lipidico plasmatico. Los informes de laboratorio deberian marcar resultados anormales basandose en valores de corte deseables. Las determinaciones con ayuno y sin ayuno deben ser complementarias, pero no se excluyen mutuamente.

Summary

Aims: To critically evaluate the clinical implications of the use of non-fasting rather than fasting lipid profiles and to provide guidance for the laboratory reporting of abnormal non-fasting or fasting lipid profiles.
Methods and Results: Extensive observational data, in which random non-fasting lipid profiles have been compared with those determined under fasting conditions, indicate that the maximal mean changes at 1-6 h after habitual meals are not clinically significant [+0.3 mmol/L (26 mg/dL) for triglycerides; -0.2 mmol/L (8 mg/dL) for total cholesterol; -0.2 mmol/L (8 mg/dL) for LDL cholesterol; +0.2 mmol/L (8 mg/dL) for calculated remnant cholesterol; -0.2 mmol/L (8 mg/dL) for calculated non-HDL cholesterol]; concentrations of HDL cholesterol, apolipoprotein A1, apolipoprotein B, and lipoprotein(a) are not affected by fasting/nonfasting status. In addition, non-fasting and fasting concentrations vary similarly over time and are comparable in the prediction of cardiovascular disease. To improve patient compliance with lipid testing, we therefore recommend the routine use of non-fasting lipid profiles, whereas fasting sampling may be considered when non-fasting triglycerides are >5 mmol/L (440 mg/dL). For nonfasting samples, laboratory reports should flag abnormal concentrations as triglycerides ≥2 mmol/L (175 mg/dL), total cholesterol ≥5 mmol/L (190 mg/dL), LDL cholesterol ≥3 mmol/L (115 mg/dL), calculated remnant cholesterol ≥0.9 mmol/L (35 mg/dL), calculated non-HDL cholesterol ≥3.9 mmol/L (150 mg/dL), HDL cholesterol ≤1 mmol/L (40 mg/dL), apolipoprotein A1 ≤1.25 g/L (125 mg/dL), apolipoprotein B ≥1.0 g/L (100 mg/dL), and lipoprotein(a) ≥50 mg/dL (80th percentile); for fasting samples, abnormal concentrations correspond to triglycerides ≥1.7 mmol/L (150 mg/dL). Life-threatening concentrations require separate referral for the risk of pancreatitis when triglycerides are >10 mmol/L (880 mg/dL), for homozygous familial hypercholesterolemia when LDL cholesterol is >13 mmol/L (500 mg/dL), for heterozygous familial hypercholesterolemia when LDL cholesterol is >5 mmol/L (190 mg/dL), and for very high cardiovascular risk when lipoprotein(a) >150 mg/dL (99th percentile).
Conclusions: We recommend that non-fasting blood samples be routinely used for the assessment of plasma lipid profiles. Laboratory reports should flag abnormal values on the basis of desirable concentration cutpoints. Non-fasting and fasting measurements should be complementary but not mutually exclusive.


 

ABREVIATURAS NO ESTANDAR

EAS: European Atherosclerosis Society (Sociedad Europea de Aterosclerosis);
EFLM: European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (Federacion Europea de Quimica Clinica y Medicina de Laboratorio);
Lp(a): lipoproteina(a).

Introduccion

La mayoría de los individuos consumen varias comidas durante el día, e incluso algunos consumen colaciones entre comidas; por lo tanto, el estado postprandial predomina durante las 24 horas del día. No obstante, en la práctica clínica, el perfil lipídico se mide convencionalmente en el plasma o suero obtenido después de un ayuno de al menos 8 horas y, por tanto, puede no estar reflejando las concentraciones plasmáticas medias diarias de lípidos y lipoproteínas y el consecuente riesgo asociado de enfermedad cardiovascular (1)(2). Llamativamente, faltan evidencias sobre si la evaluación del perfil lipídico en ayunas es superior a la evaluación del perfil lipídico sin ayuno para la estimación del riesgo cardiovascular. Sin embargo, existen ventajas en la medida del perfil lipídico utilizando muestras tomadas sin ayuno respecto a muestras con ayuno (3–7). Desde 2009, la determinación de lípidos plasmáticos sin ayuno se ha convertido en el estándar clínico en Dinamarca; sobre la base de las recomendaciones de la Danish Society for Clinical Chemistry es que todos los laboratorios en Dinamarca usan perfiles lipídicos sin ayuno aleatorios como estándar, mientras que ofrecen al médico clínico la opción de volver a medir los triglicéridos en ayunas si los valores de triglicéridos sin ayuno resultan mayores a 4 mmol/L (350 mg/dL) (8)(9). Además, las guías de UK NICE (National Institute of Health and Care Excellence) han recomendado la determinación del perfil lipídico sin ayuno en marco de la prevención primaria desde 2014 (10).
La ventaja más obvia de la medición de lípidos sin ayuno en lugar de con ayuno es que simplifica la toma de muestras para los pacientes, laboratorios, médicos generalistas, y médicos de hospital y también puede que mejore el cumplimiento del paciente con las condiciones para la determinación de lípidos (3-7). De hecho, los pacientes suelen incomodarse por tener que volver en otra visita para la determinación del perfil lipídico en ayunas y pueden hasta llegar a omitir esta prueba esencial. Además, los laboratorios se encuentran agobiados por un gran volumen de pacientes que acuden por determinaciones en la mañana. Por último, los médicos tienen que cargar con la interpretación y toma de decisiones sobre hallazgos obtenidos en perfiles lipídicos realizados en una fecha posterior a otras determinaciones. Esta situación también puede requerir llamadas telefónicas adicionales, correos electrónicos, o incluso visitas clínicas de seguimiento, colocando cargas de trabajo extra al ocupado personal de salud. Las limitaciones que generalmente se perciben ante la utilización de perfiles lipídicos sin ayuno son las siguientes: (i) se cree que el ayuno previo a la determinación del perfil lipídico proporciona mediciones más estandarizadas; (ii) se percibe además que el perfil lipídico sin ayuno proporciona una medición menos precisa y que puede invalidar el cálculo de colesterol-LDL mediante la fórmula de Friedewald; y (iii) dado que las determinaciones en ayunas han sido el estándar clínico hasta el momento, no está claro cuáles son los valores que deben ser marcados como anormales cuando se utilizan perfiles lipídicos sin ayuno en lugar de con ayuno. Estas limitaciones serán abordadas en el presente informe. Los objetivos de la presente declaración de consenso conjunta son evaluar críticamente el uso del perfil lipídico sin ayuno en lugar del perfil lipídico con ayuno y las implicancias clínicas de esta cuestión con el fin de proporcionar una orientación adecuada para el laboratorio y el médico. Sobre la base de la evidencia de estudios y registros poblacionales a gran escala y en el consenso de opiniones de expertos, el consenso conjunto de la European Atherosclerosis Society (EAS)21 y la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) propone recomendaciones sobre (i) situaciones en las cuales no se requiere ayuno para determinar perfil lipídico y (ii) cómo marcar en los informes de laboratorio a aquellos perfiles lipídicos anormales con el fin de mejorar el cumplimiento de los pacientes y médicos con las metas establecidas en las guías y consensos para la prevención de la enfermedad cardiovascular (11-15). Este consenso conjunto está dirigido a médicos internistas, médicos generales, pediatras, cardiólogos, endocrinólogos clínicos, bioquímicos, profesionales de laboratorio, profesionales de la salud pública, planificadores de servicios de salud, otros profesionales de la salud, proveedores de salud y pacientes en todo el mundo. Las recomendaciones principales se dan en la Tabla I.

Tabla I. Recomendaciones clave.

Constituyentes del perfil lipidico plasmatico

Un perfil lipídico estándar incluye la determinación de las concentraciones en plasma o suero de colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-HDL, y triglicéridos (Fig. 1). El colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos se miden directamente, mientras que el colesterol-LDL o bien puede medirse directamente o calculase mediante la ecuación de Friedewald si los triglicéridos son <4,5 mmol/L (400 mg/dL): colesterol total menos colesterol-HDL menos triglicéridos/2,2  (todos en mmol/L; o menos triglicéridos/5 si los valores se expresan en mg/dL) (16), realizándose medición directa de colesterol-LDL a concentraciones de triglicéridos ≥4,5 mmol/L (400 mg/dL). Tradicionalmente, la ecuación de Friedewald ha sido aplicada con perfil lipídico en ayunas; sin embargo, el colesterol-LDL calculado con esta ecuación a concentraciones de triglicéridos <4,5 mmol/L (400 mg/dL) es similar al colesterol-LDL medido en forma directa tanto en perfiles lipídicos con y sin ayuno (Fig. 2) (17)(18). Sin costo adicional, se puede complementar estas cuatro mediciones con el cálculo de colesterol de remanentes y de colesterol no-HDL.


Figura 1
. Lipidos, lipoproteinas y apolipoproteinas como parte del perfil lipidico estandar y expandido.


Figura 2
. Comparacion entre el colesterol-LDL calculado usando la formula de Friedewald y colesterol-LDL medido directamente utilizando perfiles lipidicos sin ayuno y con ayuno.

El colesterol de remanentes (es decir, colesterol de lipoproteínas ricas en triglicéridos) se calcula como el colesterol total menos colesterol-LDL menos colesterol- HDL, utilizando perfil lipídico con y sin ayuno; si el colesterol-LDL también es calculado, entonces el colesterol de remanentes equivale a triglicéridos/2,2 en mmol/L o a triglicéridos/5 en mg/dL. El colesterol de remanentes calculado es un fuerte factor de riesgo causal para enfermedad cardiovascular (19- 21). El colesterol no-HDL se calcula como colesterol total menos colesterol-HDL y es equivalente a colesterol- LDL, colesterol de remanentes, y colesterol de lipoproteína(a) [Lp(a)] combinados (Fig. 1). El uso de colesterol no-HDL para la predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular ha sido enfatizado en varias guías y consensos (12-15). La determinación adicional más importante que se incluye para la predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular es Lp(a). Este factor de riesgo cardiovascular genético causal (11)(22) debe medirse al menos una vez en todos los pacientes evaluados para detectar riesgo cardiovascular (11); hay que destacar que en cualquier individuo las concentraciones de Lp(a) varían poco con el tiempo (<10%). La determinación de la Lp(a) no debe, sin embargo, incluirse en perfiles lipídicos repetidos en el mismo paciente, a menos que se instaure una intervención terapéutica con el objetivo de reducir las concentraciones de Lp(a) o en circunstancias específicas. Es importante destacar que, el contenido de colesterol de Lp(a), que corresponde al 30% de la masa total de Lp(a) (23), está incluido en los valores de colesterol total, colesterol no-HDL, colesterol- LDL y su contenido de apolipoproteína B en el valor de la apolipoproteína B. Por último, las mediciones de la apolipoproteína B y la apolipoproteína A1 se pueden utilizar como alternativas a las mediciones de colesterol no-HDL y colesterol- HDL, respectivamente (Fig. 1) (13-15)(24), pero estas determinaciones representan un costo adicional.

Por que el ayuno ha sido la Norma?

La punción venosa es una práctica universal involucrada en la determinación del perfil lipídico con el fin de predecir el riesgo cardiovascular y/o realizar el seguimiento de las terapias hipolipemiantes. Algunas guías continúan promulgando la práctica convencional de medir el perfil lipídico en ayunas (25), aunque otras organizaciones apoyan la realización de perfiles lipídicos sin ayuno (8)(10). Las guías del 2013 de la American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) no exigen ayuno para la estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica; sin embargo, sí recomiendan un análisis lipídico en ayunas antes de iniciar tratamiento con estatinas para calcular el colesterol-LDL y para sujetos con colesterol no-HDL ≥5,7 mmol/L (220 mg/dL) o triglicéridos ≥5,7 mmol/L (500 mg/dL), ya que estos valores pueden estar sugiriendo una hipertrigliceridemia de causa genética y/o secundaria (25). Una razón, entre otras, para elegir el perfil lipídico en ayunas es el aumento de la concentración de triglicéridos observado durante una prueba de tolerancia grasa (26)(27); sin embargo, el aumento de triglicéridos plasmáticos observados en la mayoría de los individuos después de la ingesta habitual de alimentos es mucho menor que el observado durante una prueba de tolerancia grasa (3)(4)(9)(28-31). Dado que una comida rápida que consiste en, por ejemplo, una hamburguesa, un batido y papas fritas puede considerarse como una prueba de tolerancia grasa, en las zonas donde el consumo de comidas rápidas es habitual, podría advertirse a los pacientes para que eviten la ingesta de comidas rápidas, de alto contenido de grasa, en el día que se realizarán el perfil lipídico. Además, como el colesterol-LDL es a menudo calculado mediante la ecuación de Friedewald, la cual incluye a los triglicéridos plasmáticos, se piensa que el cálculo de colesterol- LDL se ve sustancialmente afectado por la ingesta de alimentos; los valores de colesterol-LDL sin embargo, medidos directamente y calculados, son similares tanto en ayunas como sin ayuno (Fig. 2) (17)(18). Si se utiliza esta ecuación de Friedewald, podría haber algo de subestimación de colesterol-LDL cuando hay presencia de quilomicrones; esto puede ser evitado si se utiliza una modificación de la ecuación (32). Asimismo, muchos ensayos aleatorios con hipolipemiantes han utilizado mediciones de lípidos en ayunas y, siguiendo la práctica basada en la evidencia, la toma de muestra en ayunas a menudo ha sido el estándar en la evaluación del riesgo habitual. Sin embargo, numerosos estudios poblacionales y, al menos tres grandes ensayos clínicos con estatinas utilizaron toma de muestras aleatorias sin ayuno (Tabla II), proporcionando una base sólida de pruebas para cambiar la práctica convencional de toma de muestras con ayuno.

Tabla II. Estudios poblacionales y los ensayos con estatinas que han utilizado perfiles lipidicos plasmaticos sin ayuno para evaluar outcomes de riesgo de enfermedad cardiovascular y outcomes de cada ensayo, respectivamente.

Influencia de la ingesta de alimentos en el perfil lipidico plasmatico

Varios estudios y registros poblacionales a gran escala, que incluyen niños, mujeres, hombres, y pacientes diabéticos han actualmente establecido que los lípidos y lipoproteínas plasmáticos cambian sólo modestamente en respuesta a la ingesta de alimentos habituales (Fig. 3 y 4, Tabla III) (3)(4)(9)(29)(30); esto aplica a la mayoría de los individuos, pero algunos pueden raramente mostrar respuestas exageradas. Estos estudios fueron el Women's Health Study de los EE.UU., el Copenhagen General Population Study de Dinamarca, el National Health and Nutrition Examination Survey de los EE.UU. (Fig. 3), y el Calgary Laboratory Service de Canadá (Fig. 4). Entre todos los estudios que compararon perfiles lipídicos sin ayuno respecto a con ayuno se observó un aumento menor de triglicéridos plasmáticos y una pequeña disminución en las concentraciones de colesterol total y colesterol-LDL, sin cambios en la concentración de colesterol-HDL.


Figura 3
. Concentraciones medias de lipidos y lipoproteinas en funcion del tiempo de ayuno luego de la ultima ingesta en ninos de la poblacion general de Estados Unidos.


Figura 4
. Concentraciones medias de lipidos y lipoproteinas en funcion del tiempo de ayuno luego de la ultima ingesta en hombres y mujeres de la poblacion general canadiense.

Tabla III. Cambios medios maximos en lipidos y lipoproteinas entre 1-6 horas luego de la ingesta de comidas habituales como parte del perfil lipidico estandar en individuos en estudios y registros poblacionales a gran escala.

Estos cambios menores y transitorios en las concentraciones lipídicas parecen ser clínicamente insignificantes; sin embargo, Langsted et al. observaron un descenso transitorio en la concentración de colesterol-LDL de 0,6 mmol/L (23 mg/dL) entre 1-3 h después de una ingesta en pacientes diabéticos, lo que podría ser de importancia clínica (33), sobre todo si se usa esta concentración como argumento para no indicar tratamiento con estatinas en un paciente dado. Es de destacar que la reducción de colesterol total y colesterol-LDL entre 1-3 horas después de la última ingesta observada en individuos diabéticos y no diabéticos perdió significancia estadística después de ajustar por la concentración de albúmina plasmática como marcador de ingesta de líquidos (3)(9); por lo tanto, esta caída en el colesterol total y colesterol-LDL no está relacionada con la ingesta de alimentos, advirtiéndose que una disminución similar incluso se puede observar en el perfil lipídico en ayunas, ya que no se restringe la ingesta de agua antes de la toma de muestra de sangre en ayunas (2). Por consiguiente, la única manera de prevenir esta disminución de la concentración de colesterol-LDL, ya sea usando perfil lipídico en ayunas o sin ayuno, sería prohibir el consumo de agua previo a la toma de muestra, ya que el ayuno no eliminará este fenómeno. Es importante destacar que, en pacientes diabéticos, el perfil lipídico en ayunas puede enmascarar aumentos de triglicéridos postprandiales que pueden ser particularmente importantes en el estado diabético. Para la presente declaración de consenso conjunta, se han actualizado los análisis de Langsted et al. (3)(34) (Fig. 5), basados en el Copenhagen General Population Study, que incluye 92.285 hombres y mujeres de la población general danesa. Al igual de lo que ocurre en reportes previos (Tabla III) (3)(4)(9)(29)(30)(34), los cambios máximos medios de 1 a 6 horas después de ingestas habituales fueron considerados clínicamente insignificantes de +0,3 mmol/L (26 mg/dL) para triglicéridos, -0,2 mmol/L (8 mg/dL) para colesterol total, -0,2 mmol/L (8 mg/dL) para colesterol- LDL, +0,2 mmol/L (8 mg/dL) para colesterol de remanentes calculado, y -0,2 mmol/L (8 mg/dL) para el colesterol no-HDL calculado, mientras que las concentraciones de colesterol-HDL, apolipoproteína A1, apolipoproteína B y Lp(a) se mantuvieron sin cambios (Fig. 5). Naturalmente, los cambios correspondientes en las concentraciones en pacientes individuales diferirán de los cambios medios observados en la Tabla III y en las Figs. 3-5, así como las concentraciones lipídicas difieren entre una y otra determinación en ayunas en el mismo individuo.


Figura 5
. Cambios medios maximos a las 1-6 horas luego de la ingesta de comidas habituales en las concentraciones de lipidos, lipoproteinas y apolipoproteinas como parte del perfil lipidico estandar en individuos de la poblacion general danesa.

Influencia de la ingesta de alimentos en la prediccion del riesgo cardiovascular

La mayor parte del tiempo los seres humanos estamos en estado de no ayuno, y éste refleja nuestro estado fisiológico habitual. Sin embargo, la muestra estándar para la evaluación del perfil lipídico plasmático ha sido normalmente muestra de sangre tomada después de un ayuno de 8-12 horas (1)(2). Los efectos del estado post‑prandial sobre el perfil lipídico parecen no disminuir, y de hecho pueden mejorar la robustez de las asociaciones entre las concentraciones plasmáticas de lípidos, lipoproteína y apolipoproteína y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Desde la década de 1970, numerosos reportes basados en estudios bien diseñados, de gran escala, representativos y en su mayoría prospectivos, con seguimiento de mediano a largo plazo, han demostrado de manera consistente que el perfil lipídico medido sin ayuno es suficiente para la detección del riesgo de enfermedad cardiovascular (3)(4)(31)(35-39). Estos estudios han examinado outcomes clínicos que van desde ocurrencia de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización) hasta mortalidad cardiovascular o por cualquier causa, encontrando asociaciones consistentes entre el perfil lipídico sin ayuno y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Es más, los estudios en los que se incluyeron indi
viduos en ayunas y/o sin ayuno en general encontraron asociaciones con el riesgo de enfermedad cardiovascular similares, o a veces superiores, para el perfil lipídico sin ayuno en comparación al perfil con ayuno, incluso para los valores de triglicéridos (3)(4)(31)(38)(39); el efecto de la ingesta de pequeñas cantidades de alcohol durante el período de no ayuno y su influencia sobre los valores del perfil lipídico no ha sido muy estudiado. En la Tabla II se muestran los estudios prospectivos que han evaluado los perfiles lipídicos sin ayuno. Del mismo modo, un meta-análisis del Emerging Risk Factors Collaboration que analizó la asociación de los perfiles lipídicos y el riesgo de eventos de enfermedad coronaria a partir de 68 estudios prospectivos e incluyó a más de 300.000 individuos, no encontró atenuación en la fuerza de la asociación entre las concentraciones de lípidos y lipoproteínas plasmáticos y la incidencia de eventos cardiovasculares en los 20 estudios que utilizaron muestras de sangre sin ayuno; de hecho, el colesterol no-HDL y el colesterol-LDL calculados sin ayuno fueron superiores en cuanto a la predicción de riesgo cardiovascular que los mismos parámetros calculados en ayunas (n=103.354; número de eventos de 3.829) (36). Además, al menos tres grandes ensayos clínicos de terapia con estatinas (Heart Protection Study, Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trials: rama con hipolipemiantes y el Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocystein), donde participaron cerca de 43.000 individuos, utilizaron mediciones de perfiles lipídicos sin ayuno (Tabla II).
Por último, para esta declaración de consenso conjunta y basándonos en el Copenhagen General Population Study, que incluyó 92.285 hombres y mujeres de la población general danesa, analizamos el riesgo de cardiopatía isquémica y de infarto de miocardio para el quintil más alto vs. el más bajo de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas medidos sin ayuno aleatoriamente, como parte del perfil lipídico estándar y expandido (Fig. 6); todos los lípidos, lipoproteínas, y apolipoproteínas se asocian fuertemente con el riesgo para ambos outcomes. Por lo tanto, numerosos estudios prospectivos han encontrado asociaciones significativas entre los lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas sin ayuno y el riesgo de enfermedad cardiovascular, y además varios ensayos
clínicos de utilización de terapia con estatinas han usado lípidos medidos sin ayuno como criterio de inclusión y para el monitoreo de la efectividad del tratamiento hipolipemiante. En conjunto, estas observaciones sugieren que la toma de muestra de sangre sin ayuno es altamente efectiva, práctica, y ventajosa para determinar el riesgo cardiovascular mediado por lípidos y la respuesta al tratamiento hipolipemiante.


Figura 6
. Riesgo de cardiopatia isquemica e infarto de miocardio para el quintil mas alto vs el mas bajo de lipidos, lipoproteinas y apolipoproteinas medidos sin ayuno al azar, como parte de perfiles lipidicos estandar y expandidos determinados en la poblacion general.

Recomendaciones sobre la utilizacion de perfiles lipidicos sin ayuno

Para mejorar el cumplimiento de los pacientes con las condiciones para la determinación del perfil lipídico, recomendamos que en la mayoría de los pacientes se utilicen perfiles lipídicos sin ayuno (Tabla IV), mientras que con triglicéridos plasmáticos sin ayuno >5 mmol/L (440 mg/dL), podría considerarse una nueva toma de muestra con ayuno. Sin embargo, debido a que frecuentemente la determinación del perfil lipídico se realiza repetidamente en el mismo paciente, una única concentración de triglicéridos sin ayuno, espuria y muy alta, debido a una ingesta muy rica en grasas previa a la extracción de sangre, será seguida por otras determinaciones con concentraciones más bajas.

Tabla IV. Cuando utilizar muestras de sangre sin ayuno y con ayuno para la evaluacion del perfil lipidico.

El ayuno puede ser un obstáculo para el screening poblacional, no es popular en niños, generalmente es inadecuado para pacientes diabéticos, y se contrapone a la utilización de pruebas point-of-care. El requerimiento de ayuno puede aumentar los costos globales del testeo de lípidos. Además se utilizan pruebas sin ayuno para evaluar otros trastornos metabólicos, como la hemoglobina A1c en la diabetes. Por lo tanto, el conjunto de pruebas analizadas anteriormente dan lugar a la idea de que el ayuno no es esencial para la evaluación del riesgo cardiovascular. Los argumentos en contra de la utilización de muestras sin ayuno también merecen ser considerados. Hay evidencia de que el no ayuno puede disminuir ligeramente la concentración de colesterol-LDL plasmática debido a la abundante ingesta de líquidos (Tabla III) y, por lo tanto, dar lugar a potenciales errores menores en la clasificación del riesgo cardiovascular, así también como a errores en el inicio o modificación de terapia hipolipemiante; aunque no todos los estudios concuerdan, este riesgo es pequeño y puede que aplique sobre todo a sujetos diabéticos (5)(9)(33). A pesar de que una muestra sin ayuno es suficiente para diagnosticar una hipercolesterolemia aislada, como la hipercolesterolemia familiar, o una Lp(a) elevada, este tipo de muestra puede quizá confundir a la hora de distinguir entre la hipercolesterolemia familiar y formas genéticas de hipertrigliceridemia. Debido a que el no ayuno puede, por tanto, empeorar la precisión del diagnóstico de algunas formas de hiperlipidemia, recomendamos a los laboratorios que ofrezcan también la medición de triglicéridos en ayunas de acuerdo con el contexto clínico e indicaciones, tal como en el caso de concentraciones de triglicéridos sin ayuno muy altas. Los lípidos plasmáticos pueden ser muy variables en niños y se puede necesitar al menos una segunda toma de muestra con ayuno para el diagnóstico preciso de un trastorno lipídico que requiera terapia farmacológica. Desde una perspectiva basada en la evidencia, las muestras con ayuno y sin ayuno nunca han sido testeadas en un ensayo clínico comparativo directo para evaluar cómo los perfiles lipídicos correspondientes alteran el manejo clínico y el destino final del paciente, y cuál es la relación costo-eficacia de ambos enfoques. Sin embargo, es poco probable que un estudio de este tipo sea financiado alguna vez.
¿Qué recomendaciones prácticas pueden hacerse? En primer lugar, las mediciones del perfil lipídico en ayunas y sin ayuno deben ser vistas como complementarias y no mutuamente excluyentes (Tabla IV). Debe prevalecer el sentido común y se debe distinguir entre el uso de la medición en ayunas y sin ayuno en la detección, evaluación y el diagnóstico. El ayuno es menos crítico en la primera etapa de detección, pero puede ser más importante cuando se trata de establecer un diagnóstico fenotípico de dislipemias genéticas. Además, una circunstancia en la cual el ayuno puede ser especialmente valorado es en la obtención de un valor basal de lípidos en personas a punto de comenzar el uso de medicación que causa hipertrigliceridemia severa en aquellos individuos genéticamente predispuestos. Tener en cuenta que los triglicéridos en ayunas elevados pueden ser un dato útil previo al uso de, por ejemplo, esteroides, estrógenos, o terapia con ácido retinoico. Además, los lípidos en ayunas se han utilizado para seguir la evolución de pacientes que se recuperan de una pancreatitis hipertrigliceridémica. Sin embargo, las muestras de sangre sin ayuno pueden ser rutinariamente utilizadas para la evaluación del perfil lipídico plasmático en la mayoría de las situaciones (Tabla IV).

Potencial riesgo de clasificacion erronea

Es importante considerar si el cambio en el uso de perfiles lipídicos con ayuno a sin ayuno podría dar lugar a errores de clasificación del riesgo cardiovascular y errores en el inicio de la terapia con estatinas. Es importante destacar que, dado que la instauración del tratamiento con estatinas se decide teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular global del individuo, que incluye la presencia de enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia familiar, y diabetes, y no sólo se decide en base a los valores de lípidos plasmáticos, tanto en las guías europeas como en las estadounidenses (15) (25), las pequeñas variaciones en el perfil lipídico observadas entre condiciones de ayuno y no ayuno (Figs. 3 - 5, Tabla III) afectarán sólo a unos pocos individuos en cuanto a la decisión de iniciar o no el tratamiento con estatinas. Sin embargo, la mayoría de las guías utilizan el colesterol-LDL para monitorear el tratamiento farmacológico y como objetivo de tratamiento. En individuos con colesterol-LDL en el límite, la disminución de colesterol-LDL observada 1-6 horas después de una ingesta habitual, sobre todo en pacientes diabéticos (Tabla III), debe ser tenida en cuenta cuando se utilizan perfiles lipídicos sin ayuno para decidir sobre el inicio del tratamiento con estatinas o titular su dosis. Es de destacar que, debido a que la reducción observada en el colesterol-LDL se debe a la ingesta irrestricta de líquidos y la hemodilución en vez de al consumo de alimentos, probablemente ocurra una reducción similar de LDL cuando se utilizan perfiles lipídicos en ayunas sin restricciones en la ingesta de agua (2).

Hallazgos novedosos de la experiencia en Dinamarca

En 2009, la Sociedad Danesa de Bioquímica Clínica recomendó que todos los laboratorios en Dinamarca utilicen mediciones del perfil lipídico sin ayuno aleatorias en lugar de perfiles lipídicos con ayuno (8)(9). Se creía que una única concentración de triglicéridos falsamente elevada debida a una ingesta rica en grasas previa a la extracción de sangre, sería seguida por otras medidas con concentraciones más bajas. Sin embargo, también se recomendó que los laboratorios ofrezcan la opción de volver a medir las concentraciones de triglicéridos en ayunas, si los valores de triglicéridos sin ayuno eran >4 mmol/L (350 mg/dL).
Este cambio en la toma de muestras de sangre fue fácil de implementar en Dinamarca: luego que los principales hospitales universitarios de Copenhague aprobaron la estrategia de utilizar muestras sin ayuno, y que este hecho apareciera en reportes de medios de comunicación escritos y electrónicos en todo el país, los pacientes y médicos de todo el país presionaron a sus laboratorios de bioquímica clínica locales para adoptar cambios similares. Sólo unos pocos laboratorios se negaron inicialmente a seguir esta nueva práctica, pero para el 2015, prácticamente todos los laboratorios en Dinamarca implementaban ya perfiles lipídicos sin ayuno. Para ilustrar las consecuencias de la implementación de esta nueva política de toma de muestras y para esta declaración de consenso conjunta, hemos recuperado los resultados de todas las determinaciones de triglicéridos del Hospital Herlev, Hospital Universitario de Copenhague, del periodo comprendido entre abril 2011 y abril 2015: aproximadamente unas 60.000 determinaciones de triglicéridos, de las cuales sólo el 10% fueron medidas con ayuno. Además, entre los 5.538 pacientes que tenían una medida de triglicéridos en ayunas y otra sin ayuno, en general las concentraciones fueron similares para las medidas con ayuno y sin ayuno, así también cuando se los estratificó por concentración de triglicéridos y por presencia o ausencia de diabetes (Fig. 7, superior). En los grupos estratificados de acuerdo con las concentraciones de triglicéridos, los rangos inter-cuartil fueron más anchos para los triglicéridos con ayuno que sin ayuno, lo cual se explica por el sesgo de dilución de regresión, ya que los grupos iniciales se armaron en base a las concentraciones sin ayuno y después se compararon las concentraciones con ayuno.


Figura 7
. Comparacion de las concentraciones plasmaticas de trigliceridos y de colesterol-LDL medidas con ayuno y sin ayuno en los mismos pacientes.

Por lo tanto, si los grupos hubiesen sido inicialmente hechos en base a las concentraciones con ayuno, entonces, los intervalos de confianza para los triglicéridos sin ayuno habrían sido más amplios que para los triglicéridos en ayunas (datos no mostrados). En otras palabras, las variaciones en los triglicéridos plasmáticos con ayuno y sin ayuno medidos en los mismos individuos en dos ocasiones diferentes son similares, esto es evidente también para los valores obtenidos con todos los individuos combinados (n=5.538) (Fig. 7, superior). Los resultados también fueron similares para el colesterol-LDL comparando valores en ayunas y sin ayuno (Fig. 7, abajo).

Recomendaciones para informes de laboratorio sobre perfiles lipidicos anormales en ayunas y sin ayuno

Recomendamos que los informes de laboratorio marquen valores anormales en función de valores de corte deseables definidos por guías y documentos de consenso (11-15). Para muestras sin ayuno, se deben marcar como concentraciones anormales a triglicéridos ≥2 mmol/L (175 mg/dL) (40)(41) (corregido por glicerol endógeno), colesterol total ≥5 mmol/L (190 mg/ dL), colesterol-LDL ≥3 mmol/L (115 mg/dL), colesterol de remanentes calculado ≥0,9 mmol/L (35 mg/dL), colesterol no-HDL calculado ≥3,9 mmol/L (155 mg/dL), colesterol-HDL ≤1 mmol/L (40 mg/dL) (para colesterol- HDL se pueden utilizar valores de corte específicos para el sexo), apolipoproteína A1 ≤1.25 g/L (125 mg/ dL), apolipoproteína B ≥1,0 g/L (100 mg/dL), y Lp(a) ≥50 mg/dL (percentil 80) (Tabla V); mientras que para muestras con ayuno, se deben marcar como concentraciones anormales a triglicéridos ≥1,7 mmol/L (150 mg/dL), colesterol de remanentes ≥0,8 mmol/L (30 mg/ dL) y colesterol no-HDL ≥3,8 mmol/L (145 mg/dL), tanto que para las otras determinaciones se deben utilizar valores de corte idénticos a los valores para muestras sin ayuno.

Tabla V. Valores de lipidos, lipoproteinas y apolipoproteinas que deberian ser marcados como anormales en informes de laboratorio en base a valores de corte deseables.

La mayoría de estos valores de corte corresponden a las concentraciones deseables publicadas en guías y documentos de consenso (11-15). Sin embargo, el valor de corte de concentración deseable para triglicéridos sin ayuno sólo fue documentado recientemente (40) (41); por lo tanto, elegimos recomendar como concentraciones anormales de triglicéridos sin ayuno a valores ≥2 mmol/L (175 mg/dL), de acuerdo con el Women's Health Study, en el cual se encontró que este valor decorte era el óptimo para la predicción del riesgo cardiovascular. Curiosamente, este resultado es casi idéntico a los puntos de corte sugeridos previamente por la EAS y el Panel de Expertos de Atenas (12)(24)(42). El valor de corte para triglicéridos sin ayuno de 1,7 mmol/L (150 mg/dL) se tomó como 0,3 mmol/L por debajo del de triglicéridos sin ayuno, que corresponde al aumento máximo medio de triglicéridos luego de una ingesta habitual de alimentos (Fig. 5, Tabla III). Curiosamente, este valor de corte es idéntico al propuesto anteriormente para triglicéridos en ayunas por la American Heart Association (14) y la EAS (12).
Por lo general, en la medicina de laboratorio, los resultados obtenidos para los parámetros medidos se consideran anormales si exceden el intervalo de referencia específico para la edad y el sexo (entre los percentiles 2,5 y 97,5). Todos los resultados inferiores o superiores a estos valores de corte recomendados se marcan con un símbolo para mostrar a simple vista que este valor merece atención. Además, la validación y la marcación automáticas se utilizan en muchos laboratorios. Dependiendo del laboratorio, este etiquetado puede variar. En teoría, los intervalos de referencia deberían
ser establecidos por cada laboratorio, pero en la mayoría de los casos son tomados de la información general de los insertos proporcionados por los fabricantes. Debido al generalizado estilo de vida poco saludable, en la mayoría de las poblaciones, el valor de corte superior del intervalo de referencia (es decir el percentil 97,5) para colesterol total (>7,8 mmol/L en Dinamarca) y el colesterol-LDL (>5,5 mmol/L), así como para triglicéridos (>4,4 mmol/L) son muy altos y ponen a los individuos en un riesgo cardiovascular considerablemente aumentado. Por lo tanto, se recomienda la utilización de valores de corte basados en valores deseables para la identificación de resultados anormales, en lugar de utilizar valores de corte basados en intervalos de referencia. Especialmente para el colesterol- LDL, los valores deseables varían con el riesgo global del individuo entre <1,8 mmol/L (70 mg/dL) (muy alto riesgo), <2,5 mmol/L (100 mg/dL) (alto riesgo), y <3,0 mmol/L (115 mg/dL) (riesgo moderado) (15) (25) (Tablas VI y VII). Estos diferentes valores se clasifican de acuerdo con la presencia o ausencia de comorbilidades (enfermedad cardiovascular aterosclerótica, diabetes, enfermedad renal crónica) y otros factores de riesgo (edad, sexo, hipertensión, hábito tabáquico). Este sistema de información personalizada de valores deseables es difícil de implementar en los informes de laboratorio, porque por lo general las condiciones clínicas y factores de riesgo de cada paciente no son conocidos por el profesional de laboratorio. Por tanto, proponemos un sistema simplificado para marcar resultados anormales en base a puntos de corte de valores deseables sólo para riesgo moderado, los cuales se pueden complementar con información más detallada sobre los valores de corte estratificados de acuerdo con el riesgo mediante notas al pie en el informe de laboratorio o mediante referencias a información del mismo laboratorio disponible vía web.

Tabla VI. Metas de tratamiento para prevencion de enfermedad cardiovascular de acuerdo con las guias vigentes de la European Atherosclerosis Society/European Society of Cardiology (13).

Tabla VII. Definiciones de hipertrigliceridemia de acuerdo con el Consenso de la European Atherosclerosis Society (24).

El uso de marcación para valores anormales hace hincapié en la importancia de la armonización y normalización en la medicina de laboratorio y en la responsabilidad de las Sociedades Científicas como la EAS y la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine en comunicar a los laboratorios sobre la necesidad de actualizaciones en los valores de corte a medida que se realizan revisiones de las guías para la prevención de enfermedad cardiovascular. Teniendo en cuenta la estrategia de marcación de valores anormales basados en valores de corte deseables propuestos en la Tabla V, los siguientes porcentajes de adultos de la población general de un país típico de Europa Occidental o del Norte tendrán resultados anormales en sus perfiles lipídicos sin ayuno: 27% tendrán triglicéridos ≥2 mmol/L (175 mg/dL), 72% tendrá el colesterol total ≥5 mmol/L (190 mg/dL), 60% tendrá el colesterol-LDL ≥3 mmol/L (115 mg/dL), 27% presentará colesterol de remanente calculado ≥0,9 mmol/L (35 mg/dL), el 50% tendrá colesterol no-HDL calculado ≥3,9 mmol/L (150 mg/ dL), 20% tendrá Lp(a) ≥50 mg/dL (percentil 80), 59% tendrá apolipoproteína B ≥1,0 g/L (100 mg/dL), 10% tendrá colesterol-HDL ≤1 mmol/L (40 mg/dL), y 9% tendrá apolipoproteína A1 ≤1,25 g/L (125 mg/dL) (Fig. 8).


Figura 8
. Porcentaje de individuos sin ayuno en la poblacion general con concentraciones marcadas como anormales en informes de laboratorio segun valores de corte deseables, como se muestran en la tabla V. De todos los participantes, 12% estaban recibiendo estatinas.

Concentraciones de lipidos plasmaticos que ponen en riesgo la vida: Que hacer?

Aquellos resultados de análisis que puedan poner en riesgo la vida o que sean extremadamente anormales merecen especial atención y una reacción inmediata por parte del laboratorio de bioquímica clínica. En este sentido, deben tenerse en cuenta los siguientes extremos de hiperlipidemias: triglicéridos >10 mmol/L (880 mg/dL) por riesgo de pancreatitis aguda (24); colesterol-LDL >5 mmol/L (190 mg/dL) en adultos o >4 mmol/L (155 mg/dL) en los niños y particularmente >13 mmol/L (500 mg/dL) por la sospecha de hipercolesterolemia familiar heterocigota y homocigota (43-45), respectivamente; y Lp (a) >150 mg/dL (percentil 99) por un riesgo muy alto de infarto de miocardio y de estenosis de válvula aórtica (11)(46)(47) (Tabla VIII). Debido a que estos valores están siempre muy por encima del valor de corte de decisión común, deberían ser marcados con símbolos especiales para iniciar rápidamente las acciones diagnósticas y posibles terapias, preferiblemente con derivación directa a una clínica especializada en lípidos o a un médico especialista en lípidos. También es importante derivar a una clínica especializada en lípidos a pacientes con concentraciones muy bajas de colesterol-LDL, apolipoproteína B, colesterol-HDL, o apolipoproteína A1, para una evaluación más exhaustiva de algún trastorno monogénico importante en el metabolismo de los lípidos (Tabla VIII).

Tabla VIII. Valores que ponen en riesgo la vida y concentraciones extremadamente altas informadas por separado y con derivacion directa a una clinica especializada en lipidos o a un medico especialista en lipidos.

Implementacion de las recomendaciones

Cada país, estado y/o provincia en los distintos países deberían adoptar estrategias para implementar el uso rutinario de perfiles lipídicos sin ayuno en lugar de con ayuno, así como para marcar valores anormales en base a los valores de corte deseables en lugar de utilizar intervalos de referencia tradicionales. Idealmente, debería haber un modelo para informar los perfiles de lípidos de cada país y los cuerpos de acreditación deberían ser conscientes del presente consenso. La Fig. 9 sugiere estrategias de implementación; sin embargo, la estrategia podría diferir de un país a otro en base a la práctica local que exista en relación al uso de perfiles lipídicos sin ayuno y en la detección de resultados anormales basados en valores de corte deseables para la evaluación del riesgo cardiovascular, el diagnóstico, y en el inicio de terapia con hipolipemiantes. Por último, dentro de los países con diferentes grupos étnicos, la política sobre el no ayuno puede necesitar un perfeccionamiento más exhaustivo. De hecho, por ejemplo, los individuos con ascendencia del sur de Asia o América Latina son más propensos a tener aumentos de triglicéridos severos en comparación con individuos de ascendencia blanca no hispana y negra. Este hallazgo podría ser otra de las razones para contar con advertencias para que los pacientes eviten el consumo de comidas rápidas de alto contenido graso el día de la determinación del perfil lipídico sin ayuno.


Figura 9
. Estrategias de implementacion en cada pais, estado y/o provincia para el uso de perfiles lipidicos sin ayuno y para marcar, en los informes de laboratorio, los valores anormales basandose en los valores de corte deseables.

El artículo ha sido co-publicado con permiso en European Heart Journal y Clinical Chemistry. Todos los derechos reservados en relación con European Heart Journal. © American Association for Clinical Chemistry.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Jane Stock por preparar los resúmenes de las reuniones de discusión. El CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición es una iniciativa del Instituto de Salud Carlos III, España.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los 3 siguientes requisitos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de datos; (b) redacción o revisión del artículo en cuanto al contenido intelectual; y (c) la aprobación final del artículo publicado. Los miembros del Panel de este Consenso Conjunto de EAS/EFLM fueron nominados por la EAS, EFLM, y los copresidentes B. G. Nordestgaard y M. Langlois para representar conocimientos a través del manejo clínico y de laboratorio e investigación en los lípidos de todo el mundo. El Panel se reunió dos veces, organizado y presidido por M. Langlois y B. G. Nordestgaard. En la primera reunión se examinó críticamente la literatura, mientras que en la segunda reunión se revisó literatura adicional y se elaboró el primer borrador de la declaración de consenso conjunta. Todos los miembros del Panel estuvieron de acuerdo con la concepción y diseño, contribuyeron a la interpretación de los datos disponibles, sugirieron modificaciones en el documento, y aprobaron la versión final del documento antes de su presentación.

Declaraciones de los autores o posibles conflictos de interés: Al momento del envío del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de declaraciones del autor. Las declaraciones se presentan aquí en el formato de la revista European Heart Journal. Revelaciones y/o posibles conflictos de interés:
Empleo o liderazgo: N. Rifai, Clinical Chemistry, AACC; M.R. Langlois, Federación Europea de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (EFLM).
Rol de consultor o asesor:
E. Ros, Comisión Walnut de California.
Participación accionaria: Ninguna declarada.
Financiación de investigación: Financiado por subsidios educacionales irrestrictos a la EAS y EFLM por parte de Merck, Roche Diagnostics, y Denka Seiken. Estas empresas no estuvieron presentes en las reuniones del Panel del Consenso Conjunto, no tuvo ningún rol en el diseño o el contenido de la declaración de consenso conjunta, y no tuvieron ningún derecho de aprobar o rechazar el documento final. La financiación para pagar la publicación de acceso abierto para este artículo fue proporcionado por la European Atherosclerosis Society y la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine.
Testimonio Experto: Ninguno declarado.
Patentes: Ninguna declarado.
Otros tipos de remuneración: S. Mora, European Atherosclerosis Society.
Declaración de conflicto de intereses: Los miembros del Panel del Consenso han recibido honorarios por conferencias, honorarios de consultoría, y/o fondos de investigación de Aegerion (B.G.N., M.J.C., E.B., y E.R.), Amgen (A.v.E., B.G.N., M.J.C., E.R., F.K., E.B., G.K., y O.S.D.), Atherotech Diagnostics (S.M.), Pfizer (M.J.C., J.B., G.F.W., O.S.D., O.W., E.R., y S.M.), Astra Zeneca (B.G.N., M.J.C., J.B., G.F.W., O.S.D., O.W., E.B., y S.M.), Cerenis Therapeutics (S.M.), Danone (M.J.C. y E.B.), Genzyme (M.J.C. y E.B.), Merck/ Schering Plough (A.v.E., B.G.N., M.J.C., J.B., G.F.W., O.S.D., O.W., E.B., y E.R.), Abbott (G.F.W.), Sanofi/Regeneron (A.v.E., B.G.N., M.J.C., P.R.K., J.B., G.F.W., O.S.D., O.W., E.B., E.R., y G.K.), Lilly (B.G.N., S.M., E.B., y G.K.), Kowa (M.J.C.), Unilever (A.v.E. y E.B.), Genfit (E.B.), Roche Diagnostics and Pharmaceutical (M.L., E.R., A.v.E., M.J.C., M.L., y E.B.), Denka Seiken (B.G.N. y P.R.K.), Dezima (B.G.N. y P.R.K.), Kaneka (B.G.N.), Fresenius (B.G.N. y P.R.K.), B Braun (B.G.N.), IONIS Pharmaceuticals (B.G.N. y E.B.), VIANEX (G.K.), y Alexion (E.R.).
Papel de los patrocinadores: Las organizaciones patrocinadoras no desempeñaron ningún papel en el diseño del estudio, la elección de los pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos, y la aprobación final del manuscrito. © 2016 American Association of Clinical Chemistry.

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