BIOQUÍMICA CLÍNICA

Las enfermedades metabólicas del hígado

Metabolic liver diseases

Doenças metabólicas hepáticas

 

María Angélica Véliz^1a,b, Roberto Roque Rodríguez^1a,c

¹ Doctora en Bioquímica Clínica. Profesora Titular de Biofísica.
² Médico Especialista en Gastroenterología y Hepatología.
^a Especialización en Hepatología Clínica. Facultad de Bioquímica, Química y Farm. UNT.
^b Instituto de Física. Facultad de Bioquímica, Química y Farm. UNT.
^c Departamento de Hepatología. Sanatorio Sarmiento. Tucumán. Argentina.

CORRESPONDENCIA Dra. MARÍA ANGÉLICA VÉLIZ Pasaje Gardel 40 (4103) TAFÍ VIEJO, Tucumán, Argentina Tel.: 54-381-4247752 interno 7202. Fax 54381-4248169 E-mail: pupibarbado@gmail.com

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Resumen

El hígado humano, órgano unitario con múltiples funciones vitales, ocupa una posición anatómica privilegiada y estratégica, que le permite recibir información del resto de los órganos y sistemas de la economía. Es posible estar ante una enfermedad hepática con probables complicaciones sistémicas o frente a trastornos extrahepáticos que pueden afectar el hígado. Tal es el caso de las alteraciones en el metabolismo de determinados sustratos que tienen un impacto directo en este órgano y que ocasionan enfermedades hepáticas diversas. Así, se mencionan entre otras: la deficiencia de alfa 1 antitripsina (glicoproteína) que produce colestasis neonatal y cirrosis hepática en adolescentes y adultos con potencial desarrollo de hepatocarcinoma, y la alteración del metabolismo de ciertos metales como el cobre y el hierro, los que al acumularse en el hígado (sobrecarga hepática), dan por resultado las enfermedades de Wilson y hemocromatosis, respectivamente. Estas enfermedades metabólicas, si bien son de baja frecuencia en Argentina, y algunas de ellas difícilmente diagnosticadas en todo el mundo, pueden derivar en una muerte temprana. Esta breve revisión tiene como objetivo enfatizar que las enfermedades metabólicas que afectan al hígado no son una rareza y que pueden presentarse en diversas formas, y así mimetizarse con otras hepatopatías. Lo importante es tenerlas siempre presente.

Palabras clave: Hígado; Alfa-1 antitripsina; Cobre; Hierro.

Summary

Human liver, an extraordinary organ with multiple vital functions, takes up a privileged anatomic position, whose strategic site enables it to receive information from the rest of the organism. It is possible to observe liver disease with probable systemic complications, or extrahepatic manifestations that can affect the liver.They could be overthrow metabolisms because of some substances with a direct impact on the gland leading to different liver diseases. Such is the case of Alpha 1 antitrypsin deficiency (a glycoprotein deficiency) which leads to neonatal colestasis and cirrhosis in young and adults, and potentially develop hepatocellular carcinoma. Copper and ironmetabolisms and their accumulation load the hepatocites as a result give rise to Wilson disease and hemochromatosis, respectively. These metabolic diseases, of less frequency in Argentina, are hard to be diagnosed world wide and can lead to premature death. This short revision is aimed at emphasizing that metabolic diseases are not rare and can mimicry different liver diseases.

Key words: Liver; Alpha-1 antitrypsin; Copper; Iron.

Resumo

O fígado humano, órgão unitário com múltiplas funções vitais, ocupa uma posição anatômica privilegiada e estratégica, o que lhe permite receber informações do resto dos órgãos e sistemas da economia. É possível estar diante de uma doença hepática com prováveis complicações sistêmicas ou perante distúrbios extra hepáticos que podem afetar o fígado. Tal é o caso das alterações no metabolismo de certos substratos que têm um impacto direto neste órgão, causando diversas doenças hepáticas. Deste modo, são mencionadas, dentre outras: a deficiência de alfa 1 antitripsina (glicoproteína) que produz colestase neonatal e cirrose hepática nos adolescentes e adultos com potencial desenvolvimento de hepatocarcinoma e a alteração do metabolismo de certos metais como o cobre e o ferro, os quais ao se acumularem no fígado (sobrecarga hepática), resultam nas doenças de Wilson e Hemocromatose, respectivamente. Estas doenças metabólicas, apesar de serem de baixa frequência na Argentina, e algumas delas dificilmente diagnosticadas em todo o mundo, podem levar à morte precoce. Esta breve revisão visa enfatizar que as doenças metabólicas que afetam o fígado não são uma raridade e podem se apresentar de várias formas, mimetizando-se com outras hepatopatias. O importante é que estejam sempre presentes.

Palavras-chave: Fígado; Alfa-1 antitripsina; Cobre; Ferro.

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Introducción

El metabolismo humano es un proceso constante que comienza en el momento de la concepción y termina con la muerte. Abarca un amplio espectro de rutas o vías metabólicas que implican sucesivas reacciones químicas a partir de un sustrato inicial (proteínas, hidratos de carbono, aminoácidos, lípidos, minerales y otros) llegando a uno o varios productos finales, a través de una serie de metabolitos intermediarios. La alteración de este proceso en cualquiera de sus etapas, trastorno metabólico, conduce a diversas enfermedades que involucran a los sustratos mencionados. Así se pueden mencionar enfermedades metabólicas relacionadas a:
Hidratos de carbono: diabetes mellitus, glucosuria renal, mucopolisacaridosis, oxalosis, fructosuria esencial, oxaluria, galactosemia, pentosuria esencial; enfermedad por almacenamiento de glucógeno (Andersen, Cori, Forbes, Tauri, Von Gierke, etc.), por deficiencia de sucrasa, por intolerancia a la lactosa, otras….
Aminoácidos: fenilcetonuria, alcaptonuria, tirosinemia, sarcosinemia, hipervalinemia, metioninemia, argininemia, citrulinemia, ornitinemia, cistinuria, aciduria glutárica, tirosinosis, cistinosis, albinismo, adrenoleucodistrofia; enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (EOOJA), enfermedad de Hartnup, otras….
Lípidos y esfingolípidos: gangliosidosis GM2 (enfermedad de Sandhoff, de Tay-Sachs), esfingolipidosis (leucodistrofia metacromática, sindrome de Farber, enfermedad de Fabry, de Gaucher, de Niemann Pick,), lipofuscinosis ceroide neuronal, colesterosis cerebrotendinosa, otras....
Lipoproteínas: deficiencia de lipoproteínas, hipercolesterolemia, hiperquilomicronemia, hipergliceridemia, hiperlipidemia, otras….
Porfirinas y bilirrubina: porfirias, síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler Najjar, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, otras….
Glicoproteínas: deficiencia de alfa-1 antitripsina, mucolipidosis, fucosidosis, manosidosis.
Minerales: calcio (condrocalcinosis, hiperparatiroidismo, hipercalciuria idiopática); fósforo (hipofosfatasia, hipofosfatemia familiar, osteomalacia, raquitismo); cinc (acrodermatitis enteropática); cobre (enfermedad de Wilson); hierro (anemias, enfermedades por sobrecarga de hierro: hemocromatosis, hepatitis crónica, otras).

De las enfermedades metabólicas mencionadas, las que afectan directamente al hígado y que están aquí explicadas, son la deficiencia de alfa 1 antitripsina (DA1AT), la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson.

Enfermedad por deficiencia de alfa 1 antitripsina

La alfa-1 antitripsina (A1AT) o SERPINA1 (Serine Protease Inhibitor, grupo A, miembro 1) o alfa-1 proteinasa inhibidor (a1-Pi), es una glicoproteína hidrosoluble de fácil difusión en tejidos y con una vida media en sangre de 4 a 5 días ⁽¹⁾.
Es sintetizada y secretada en aproximadamente un 90% por los hepatocitos y, en menor proporción por las células alveolares, páncreas, enterocitos y los fagocitos ⁽²⁾. La concentración en plasma oscila entre 1-2 g/L, de allí difunde casi en su totalidad al espacio intersticial y en menor cantidad a los fluidos biológicos, orina, líquido cefalorraquídeo, saliva, semen, lágrimas, bilis, líquido alveolar, etc ⁽³⁾.
La función principal de la A1AT es inhibir la elastasa secretada por los neutrófilos, y la liberada por las bacterias y el páncreas ⁽⁴⁾. Esta actividad antielastasa, sumada a la capacidad de neutralizar numerosas proteínas (la tripsina y quimotripsina pancreática, la quimasa y triptasa del mastocito, las serin-proteinasas circulantes, la mieloperoxidasa, las calicreínas 7 y 14, la catepsina G, etc.) contribuyen en un 90% a la actividad antiproteasa del suero humano, siendo la a2 macroglobulina la responsable del 10% restante ⁽⁵⁾.
Otras funciones atribuibles a la A1AT son: actividad antimicrobiana, antiinflamatoria (reduce la expresión del óxido nítrico y de las citoquinas proinflamatorias IL-6, IL-8, IL-32, IL-1beta, TNF-alfa-) y renovadora del tejido conectivo por estimular la actividad de los fibroblastos ⁽⁶⁾.

ASPECTOS DE GENÉTICA Y HERENCIA
El gen que codifica para la A1AT se nomina SERPINA1 y su locus está ubicado en el extremo distal del cromosoma 14 en la posición q31-32,3. El gen se activa durante los procesos inflamatorios por la presencia de citoquinas (TNF-a, IL-1, IL-6), elementos procedentes del estrés oxidativo, interferón-b, lipopolisacáridos y demás productos inherentes a los estados inflamatorios e infecciosos ⁽⁷⁾.
El gen presenta dos alelos, llamados M, que se transmiten en forma autosómica codominante, resultando un genotipo MM para un individuo normal (un alelo M paterno y otro M materno). Pero existen otros alelos deficientes, siendo los más comunes el S y Z, dando diversos genotipos, consecuencia de la combinación de los alelos. Así, cerca del 90% de la población es MM (genotipo normal) y el 10% restante es MS, MZ, SZ, SS y ZZ (genotipos deficientes) ⁽⁸⁾.
La concentración de A1AT en sangre se manifiesta en un 100% en los individuos con genotipo MM, en cambio los de genotipos MS, SS, MZ, SZ y ZZ presentan un 80, 60, 55, 40 y 15%, respectivamente, de la concentración normal de A1AT ⁽⁵⁾.
Debido al elevado polimorfismo del gen A1AT, se adoptó la nomenclatura PI, iniciales de inhibidor de proteasa (en inglés protease inhibitor), para nominar al sistema genotípico PI que agrupa a más de 100 variantes genéticas conocidas hasta ahora. Este polimorfismo se expresa en una corrida electroforética con la aparición de variantes proteicas que migran a diferentes velocidades ante la presencia de un campo eléctrico uniforme.
El conjunto de tales variantes se llama sistema fenotípico Pi, sigla que se adopta como prefijo de la variante en cuestión. Así se tienen fenotipos Pi F con variantes de velocidad de migración rápida (F de fast), Pi M a las de velocidad media (M de medium), Pi S a las de velocidad lenta (S de slow) y Pi Z a las de velocidad de migración muy lenta (very slow) ^{(3) (7)}. En caso de presentarse más de una variante con la misma letra, se agrega como sufijo el nombre de la región geográfica donde aparece el primer portador (Mpalermo, Ybarcelona, etc.) ^{(7) (9)}.

EPIDEMIOLOGÍA
ño 1208, cuando se la describió por primera vez en Alaska al analizar el cadáver de una niña (10). Años más tarde, en 1849, se atribuye a ésta la causa de la muerte temprana (edad 39 años) del músico Fryderyk Franciszek Chopin (Mazovia-Polonia) (11-13). Recién en el año 1963 Laurell y Eriksson la describieron como una entidad clínica ⁽¹⁴⁾. En el norte argentino, los doctores Francisco Hugo Palazo y Roberto Roque Rodríguez reportaron el primer caso de esta enfermedad en el año 1976, que fuera presentado ante la Sociedad de Gastroenterología de Tucumán ⁽¹⁵⁾.
En Argentina el trabajo pionero sobre el tema fue realizado por Sorroche et al. en la ciudad de Buenos Aires. En búsqueda de casos de déficit de alfa-1-antitripsina, encararon un estudio epidemiológico observacional transversal sobre 1.002 individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ⁽¹⁶⁾. Se debería fomentar el desarrollo de programas de cribado en otras regiones de la nación argentina, para la detección de sujetos con DAAT en grupos de riesgo (sujetos con EPOC o con hepatopatías crónicas de etiología desconocida) ⁽¹⁷⁾.
Los datos epidemiológicos reportados en la literatura respecto al genotipo ZZ refieren al noroeste de Europa como zona de mayor prevalencia; EE.UU. de frecuencia moderada; México, América Central y Sudamérica de baja frecuencia y en la mayor parte de Asia y de África donde aún no se ha detectado el genotipo ZZ ^{(18) (19)}.
En Argentina, según datos obtenidos por estimaciones teóricas indirectas, la prevalencia de genotipos SZ y ZZ (relacionados a un déficit grave de A1AT) es de 1: 2.400 y 1: 26.000 sujetos, respectivamente ⁽²⁰⁾. Se espera que esta incidencia sea mayor, como ocurre en casi todos los países del mundo, ya que la enfermedad
por deficiencia de A1AT está subdiagnosticada, ya sea porque la enfermedad no se manifiesta como tal en muchos de los portadores ZZ, o porque no se completaron los estudios que permiten llegar al diagnóstico correcto, ya por desconocimiento o por una hipótesis diagnóstica poco probable de parte del médico ⁽²¹⁾.
El estudio epidemiológico realizado en Buenos Aires por Sorroche et al., permitió identificar los genotipos PI ZZ y PI SZ asociados a la enfermedad grave de deficiencia de A1AT ⁽¹⁶⁾. Los resultados del estudio (frecuencias estimadas de Pi S y Pi Z de 33 y 6 por mil, respectivamente) hacen sospechar que esta enfermedad no es rara en Argentina; más, si se tiene en cuenta que dicha población argentina está constituida por un 97% de individuos de descendencia italiana y española y un 3% de mestizos e indios americanos, la prevalencia obtenida es similar a la encontrada en Italia para estos mismos alelos (Pi S: 31 y Pi Z: 8 por mil) ⁽⁸⁾.

FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA
En condiciones fisiológicas, cuando se presenta un proceso inflamatorio en algún sector del organismo, los leucocitos polimorfonucleares (neutrófilos) migran a la zona afectada y liberan, desde sus lisosomas intracitoplasmáticos, la elastasa (miembro de la familia de las proteasas de serina o serínproteasas). Esta hidrolasa, con un aminoácido de serina en su centro activo, cumple la función de degradar los enlaces peptídicos de los péptidos y las proteínas ⁽²²⁾. Así, la actividad proteolítica permite al cuerpo humano eliminar los productos de degradación del tejido alterado por el proceso inflamatorio.
No obstante, existe un mecanismo que frena esta proteólisis, ya que de continuar en forma ilimitada conduciría a daños tisulares que provocarían alteraciones tanto estructurales como funcionales en el órgano afectado. El equilibrio estricto lo ejercen las antiproteasas, principalmente la A1AT que aporta a la sangre el 90% de la actividad antiproteasa. Se podría concluir que la integridad de los tejidos se mantiene gracias al balance entre dos sustancias: la elastasa neutrofílica y la A1AT ^{(4) (22)}.
El déficit o deficiencia de alfa-1 antitripsina deriva de mutaciones del gen de la SERPINA1 (con mayor frecuencia del gen S y Z) que conducen a cambios conformacionales en las proteínas A1AT, las que tienden a polimerizarse con otras también mutadas. En consecuencia, los polímeros de A1AT quedan retenidos dentro de las células productoras, principalmente los hepatocitos, afectándose su excreción hacia la circulación sanguínea ^(23-25).
ón se expresará con una disminución de la concentración de A1AT en sangre a valores inferiores a 80 mg/dL (medición realizada por técnicas de inmunodifusión radial) y de 50 mg/dL (por nefelometría) ⁽²⁶⁾; y como consecuencia disminuye también en los fluidos biológicos (líquido alveolar, líquido cefalorraquídeo, saliva, semen, orina, leche, bilis, lágrimas, etc.). En la práctica clínica, el 96% de las patologías asociadas al déficit de A1AT se presenta en homocigotos Pi ZZ ^{(3) (7)}.

¿Qué consecuencias ocasiona el déficit de A1AT?
Los órganos mayormente afectados son el hígado y los pulmones. En el hígado, debido a la polimerización de moléculas A1AT en el retículo endoplásmico rugoso (RER) de los hepatocitos, se forman cuerpos de inclusión ⁽²⁷⁾. Éstos emiten señales de despolarización a la membrana mitocondrial que libera citocromo-c para activar la cascada de las caspasas que estimulan la apoptosis. Por otro lado, activan el factor citosólico de transcripción, factor nuclear kappa B (FN-kB), que moviliza las protein-cinasas para acelerar la velocidad del ciclo celular y así contrarresta la actividad apoptótica de las caspasas ⁽²⁵⁾. Esta situación, con la participación de complejos mediadores proteicos (Inflamasoma) que detectan señales de daño intracelular vía receptores NOD, desencadena un desequilibrio entre apoptosis y regeneración celular que puede conducir a la necrosis hepatocitaria, fibrosis, cirrosis y eventual hepatocarcinoma celular ^{(28) (29)}.
El 99% de casos reportados sobre hepatopatías asociadas a déficit AAT, son ZZ. En niños se manifiesta por colestasis intrahepática y en adultos por hepatitis crónica o cirrosis hepática, con una frecuencia del 3% en el desarrollo de hepatocarcinomas (30).
En los pulmones, debido al descenso de las concentraciones séricas y tisulares de A1AT, hay un desequilibrio a favor de la elastasa neutrofílica y otras proteasas, que conlleva a una proteólisis excesiva, produciendo una degradación ilimitada de la elastina y otros componentes de la matriz extracelular de las vías respiratorias inferiores ⁽³¹⁾. A nivel pulmonar estos cambios son uno de los factores que promueven el desarrollo de la EPOC con eventual enfisema basal panlobulillar ^{(10) (32)}.
Algunos trabajos refieren casos de déficit de A1AT (la mayoría fenotipos ZZ) asociados a paniculitis necrotizante ^{(2) (33) (34)}, y otros a vasculitis sistémica con autoanticuerpos ANCA (anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos) positivos ⁽²⁴⁾.
La enfermedad por déficit de A1AT es una serpinopatía generada por un desorden monogénico complejo, que se asocia al desarrollo de diversas patologías y a la presencia de factores de riesgo tanto exógenos (alcoholismo, tabaco, AINES, virus de la hepatitis C y B, contaminación laboral y ambiental, infecciones respiratorias y procesos inflamatorios recurrentes) como a genes modificadores (de la manosidasa I, de la glutatión S-transferasa Pi-GSTP1, del inhibidor de la IL-10 y del activador plasminógeno Serpin E2, de la sintetasa del óxido nítrico-NOS3, y otros no bien conocidos) ^{(35) (36)} (Fig. 1).

Figura 1. Expresión clínica de la enfermedad por deficiencia de alfa-1 antitripsina (DA1AT). Factores de riesgo exógenos y genes modificadores.

DIAGNÓSTICO
¿Qué hallazgo bioquímico hace sospechar la deficiencia de A1AT?
El proteinograma electroforético o electroforesis de las proteínas es un método semicuantitativo de separación de las proteínas por efecto de un campo eléctrico uniforme, y es solicitado con frecuencia en los laboratorios de análisis clínicos. Pero se debe tener presente que, luego de una corrida electroforética, en cada banda están las proteínas mayoritarias, por tanto, la información de una proteína específica puede estar distorsionada en presencia de concentraciones aumentadas de las otras proteínas que comparten la zona de migración. La banda de la alfa-1 globulina está constituida por proteínas con velocidades de migración idénticas: en mayor porcentaje la alfa-1 antitripsina (A1AT) y la alfa-1 glucoproteína, y en menor porcentaje la alfa-1 lipoproteína, la transcortina, y la alfa-fetoproteína. Todas ellas se denominan reactantes de fase aguda, por estar elevada su concentración sérica en los procesos inflamatorios agudos, situación que se manifiesta con un incremento de la banda de alfa-1 globulina en el proteinograma.
La enfermedad por déficit de A1AT cursa con concentraciones séricas de esta proteína por debajo del nivel referencial, por lo cual se espera una disminución o ausencia de la banda alfa-1 globulina (Fig. 2).

Figura 2. Proteinograma electroforético de sangre normal (N) comparado con el de un paciente (P) con deficiencia de alfa-1 antitripsina (DA1AT). Se observa la ausencia de la banda de alfa-1 globulina en la corrida electroforética inferior.

En esta circunstancia, antes de elaborarse una hipótesis diagnóstica de la enfermedad, debe analizarse la posibilidad de una interpretación incorrecta.
Podría tratarse de un resultado falso positivo, es decir, la ausencia o escasa banda de alfa-1 globulina como consecuencia de una insuficiencia hepática severa o una hepatitis fulminante, situación de pocos hepatocitos funcionantes para sintetizar proteínas (entre ellas A1AT). En tal caso, la concentración sérica disminuida de A1AT sería porque la fábrica (el hígado) tendría afectada su función, y no por la enfermedad DA1AT en sí.
Caso contrario, un resultado falso negativo, con una banda de alfa-1 globulina normal no permite descartar la enfermedad de DA1AT. Es probable que en presencia de un proceso inflamatorio, al estar elevados los reactantes de fase aguda en sangre, la banda de alfa-1 globulina se muestre normal y quede enmascarada la enfermedad DA1AT. En tal caso es importante revisar la banda de alfa-2 globulina, integrada principalmente por la haptoglobina, la ceruloplasmina y la alfa-2 macroglobulina, las que aumentan su concentración sérica en respuesta a un estímulo inflamatorio (reactantes de fase aguda positivos) y como consecuencia se acentúa la banda de alfa-2 globulina.

¿Qué situaciones clínicas en el laboratorio bioquímico hacen sospechar la deficiencia de alfa-1 antitripsina?

- Adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fumadores o no,
- Pacientes con una historia familiar de EPOC o de déficit de A1AT,
- Pacientes, niños y adultos, con hepatopatías crónicas de etiología desconocida.
- Adultos con paniculitis recidivantes,
- Adultos con asma grave,
- Adultos con vasculitis sistémicas, autoanticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos positivos (ANCA+)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y las Sociedades Médicas de Europa, EE.UU. y Canadá, consideran a las tres primeras situaciones con calidad de alta evidencia de sospecha de DA1AT, y las tres últimas de evidencia moderada ⁽³⁷).

¿Cuándo y cómo evaluar la deficiencia de alfa-1 antitripsina?
En el laboratorio bioquímico se sospecha de enfermedad ante la disminución o ausencia de la banda de alfa 1 globulina en el proteinograma sérico, teniendo en cuenta los resultados falsos positivos y negativos. Algunos profesionales de la salud consideran que este criterio está en desuso (26), pero si bien no es determinante para diagnosticar la enfermedad, sí lo es para elaborar una hipótesis diagnóstica.
Desde el punto de vista de la Clínica Médica, deben considerarse todas las situaciones antes mencionadas, de alta y moderada evidencia, que obligan a estudiar esta enfermedad.
Sea por la expresión clínica, la bioquímica o por ambas, se recomienda realizar una cuantificación de A1AT y la identificación del fenotipo en el suero. El genotipo, análisis molecular del gen, es el método apropiado para identificar variantes alélicas no habituales ^{(5) (38)}.
El diagnóstico de la enfermedad se inicia con la cuantificación de A1AT en suero por inmunodifusión radial y por inmunonefelometría cinética (método más usado). El rango de referencia normal, por nefelometría, es de 106 a 200 mg/dL. Los resultados pueden expresarse también en unidades micromolares (μM) multiplicando el valor en mg/dL por un factor de conversión de 0,1923.
Para confirmar la enfermedad, si los valores de A1AT resultan menores que el límite inferior del rango normal, se estudia el fenotipo. El método más usado es el isoelectroenfoque (IEF) que permite separar las proteínas según su punto isoeléctrico por electroforesis en un gel de agarosa con un gradiente de pH de 4,2-4,9. Cada fenotipo se relaciona con un intervalo característico de valores de A1AT en sangre. Así, el fenotipo PiMS coincide con niveles séricos de A1AT entre los 100 a 180 mg/dL; el PiMZ con 60-120 mg/dL; el PiSZ con 45-80 mg/dL; el PiZZ con 10-40 mg/dL y el fenotipo nulo PiNN (null) se asocia con niveles de A1AT en sangre inferiores a 20 mg/dL.
Si el fenotipo no concuerda con el valor de A1AT determinado en primera instancia (el cual debe estar dentro del intervalo correspondiente), recién se recurre a la determinación del genotipo (análisis molecular del gen de la AAT) que, además, sirve para identificar variantes nulas y para caracterizar variantes nuevas ^{(39) (40)}.
Puede realizarse un estudio histológico del hígado mediante biopsia hepática, usando la técnica histoquímica con ácido p-amino salicílico (PAS) seguida de digestión ácida con diastasa. El PAS tiñe todos los hidratos de carbono presentes en los hepatocitos y la diastasa digiere las moléculas de glucógeno y no a la alfa 1 antitripsina (PAS+, diastasa resistente); como resultado de esta tinción se observan inclusiones de color rosado intenso dentro del citoplasma de los hepatocitos (Fig. 3). Se efectúan también técnicas de inmunohistoquímica que evidencian los polímeros de alfa 1 antitripsina intrahepatocitarios teñidos de color parduzco.

Figura 3. Inclusiones intrahepatocitarias de alfa 1-antitripsina. Técnica histoquímica de PAS con diastasa.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA DA1AT
Ante la sospecha clínica y/o bioquímica de la DA1AT debe realizarse una cuantificación sérica de A1AT, teniendo en cuenta que en el análisis preanalítico se hayan descartado situaciones como uso de anticonceptivos orales, embarazo e infecciones, que cursan con niveles aumentados de A1AT.
Si la concentración de A1AT es normal se descarta la enfermedad. Con un nivel inferior a 100 mg/dL, se debe efectuar un fenotipo por isoelectroenfoque (IEF) y/o genotipado para las mutaciones más frecuentes (S y Z). Si el nivel supera el 35%, la DA1AT suele corresponder a un fenotipo MS, MZ, SS, o SZ. Si el valor es inferior del 35%, el fenotipo suele ser ZZ. Pueden darse fenotipos poco frecuentes (nulo-nulo, Z-nulo, otros) ocasiones en las que debe realizarse un genotipado mediante secuenciación del gen ⁽⁵⁾ (Fig. 4).

Figura 4. Algoritmo diagnóstico propuesto para la deficiencia de A1AT.

TRATAMIENTO
Según la magnitud y el tiempo de evolución de la enfermedad, se pueden adoptar diferentes medidas.
Terapia preventiva (tratamiento primario): evitar la inhalación del humo de tabaco para prevenir el desarrollo de EPOC y la exposición a factores irritantes del tracto respiratorio, como polvos y gases contaminantes. Se recomienda la administración de antioxidantes para disminuir los efectos oxidativos sobre la A1AT circulante, moderar la ingesta de grasas para disminuir el riesgo de enfermedad hepática y evitar la exposición a químicos que se absorben por la piel ⁽⁴¹⁾.
Terapia sustitutiva (tratamiento secundario): consiste en la administración exógena de la proteína A1AT para lograr incrementar en sangre el nivel de la misma por encima de los 11 μmol/L, valor límite inferior para evitar el desarrollo de la enfermedad pulmonar.
Actualmente, la industria farmacéutica dispone de preparados de A1AT purificada de plasma y aprobados para su uso: Prolastin® (Talecris, Biotherapeutics), Trypsone® (Probitas Pharma), Zemaira® (CSL Behring) y Aralast® (Baxter). Son productos de administración intravenosa, y como lo indica la ficha técnica de cada uno, se recomienda una dosis de 60 mg/kg/semana, aunque existen otras pautas de dosificación ⁽⁴²⁾.
Las recomendaciones internacionales y las pautadas por el consenso de expertos de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) sugieren que el tratamiento con A1AT se debe aplicar en pacientes mayores de 18 años, no fumadores o ex fumadores durante los últimos 6 meses, con EPOC (volumen espiratorio forzado en el primer segundo-FEV1 inferior al 80% del teórico) debido a enfisema (demostrado por pruebas de función pulmonar y/o tomografía computarizada de alta resolución-TCAR de tórax), con niveles séricos de A1AT inferiores a 50 mg/dL, medidos por nefelometría, (asociados con genotipos ZZ), que estén recibiendo tratamiento farmacológico y no farmacológico adecuado, y que no presenten un déficit de inmunoglobulina A ⁽⁵⁾.
Terapia quirúrgica: El trasplante de pulmón está indicado en pacientes menores de 60 años con enfermedad pulmonar terminal (FEV1 30%). El trasplante de hígado es el único tratamiento efectivo en pacientes con enfermedad hepática avanzada, sea en niños como en adultos. El trasplante a partir de un donador PiMM podría representar una cura para la enfermedad, debido a que el injerto del donador producirá niveles normales de A1AT ⁽⁴³⁾.

CONCLUSIONES
La deficiencia o déficit de alfa-1 antitripsina (DA1AT) es una condición hereditaria raramente diagnosticada en todo el mundo, incluida Argentina. El infradiagnóstico ocurre solo del 2 al 20% de los casos diagnosticados, probablemente por desconocimiento del profesional médico respecto a la existencia, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, lo que dificulta definir la historia natural de la misma.
Ante la creciente incidencia de la EPOC a nivel mundial, es primordial sospechar como factor causante a la deficiencia de A1AT, y de inmediato realizar su cuantificación en sangre. Para el año 2020 se proyecta a la EPOC como la tercera causa de muerte y la quinta de incapacidad ⁽⁴⁴⁾.
En 1997, por iniciativa de la European Respiratory Society (ERS), se fundó el registro internacional Alpha-1 antitrypsin deficiency International Registry (AIR), en el que se reportan los casos existentes de esta enfermedad. Lo integran diecisiete países, entre ellos Argentina mediante el Registro Argentino del DAAT (RADAAT), con más de 4.758 pacientes (85% ZZ, 11% SZ, y 4% raros) ⁽⁴⁵⁾.

Enfermedad de Wilson

Los primeros casos de esta enfermedad, con nombres y manifestaciones clínicas diversas, fueron citados por numerosos científicos. Westphal en 1883 y Strumpell en 1898, la describieron como un trastorno neurológico que llamaron "pseudoesclerosis" y más tarde, en 1906, Gowers la denominó "corea tetanoide" (46). Fueron Kayser (1902) y Fleischer (1903) quienes relacionaron esa alteración neurológica con la presencia de anillos corneales de color pardo, signo característico de la enfermedad que más tarde llevaría sus nombres (anillos de Kayser Fleischer) ⁽⁴⁷⁾.
En 1912 el neurólogo inglés Samuel Alexander Kinnier Wilson, describió a un grupo de pacientes de corta edad con cirrosis hepática asociada a alteraciones neurológicas secundarias a una degeneración lenticular, que luego se denominó Enfermedad de Wilson (EW) o degeneración hepatolenticular progresiva ⁽⁴⁸⁾.
Al año siguiente, Rumpell encontró cantidades elevadas de cobre en el hígado y en el encéfalo, que Mandelbrote en 1948 asoció a una excreción exagerada de cobre urinario. En 1952 Scheinberg y Gitlin lo relacionaron con niveles séricos de ceruloplasmina muy disminuidos ⁽⁴⁶⁾.
Recién en 1993 fue identificado el gen que produce la enfermedad, en el brazo largo del cromosoma 13 (gen ATP 7B) ⁽⁴⁹⁾.
La enfermedad de Wilson se produce por una alteración en el metabolismo del cobre (Cu) que conduce a la acumulación del metal en el hígado, núcleos lenticulares del sistema nervioso central, ojos y otros tejidos, con un espectro polifacético en lo que respecta a la expresión clínica de la enfermedad ⁽⁵⁰⁾.

METABOLISMO DEL COBRE
El cobre es un oligoelemento esencial para el ser humano, que se incorpora a residuos aminoacídicos específicos en el sitio proteico activo de las llamadas cuproenzimas (superóxido dismutasa, tirosinasa, citocromo oxidasa, dopamina beta hidroxilasa, etc.). Participa en la homeostasis del hierro, en las reacciones de transferencia electrónica, el metabolismo de neurotransmisores y melaninas, en la protección antioxidante, síntesis de neuropéptidos, y la formación del tejido conectivo, entre otros. Sin embargo, un exceso del mismo puede llegar a ser letal por su elevada capacidad oxidativa de lípidos y proteínas, actuando como un promotor de la formación de radicales libres.
Naturalmente integra la composición de alimentos como pescados, mariscos, frutos secos (maní, almendra, nuez), chocolate, soja, champiñones, vísceras (seso, molleja, riñón, hígado, corazón), etc ⁽⁵¹⁾ (Tabla I). Por lo tanto, en condiciones normales, el cobre ingresa al organismo únicamente por vía digestiva.
Los valores límites de cobre en la ingesta diaria, recomendados por la Organización Mundial de la Salud ⁽⁵²⁾ y estimados por la FDA (Food and Drug Administration) (53), oscilan entre 1,5-3,0 mg/día.

Tabla I. Contenido en cobre de algunos alimentos (por cada 100 g).

Una vez ingerido el cobre, se absorbe en el estómago y fundamentalmente en el duodeno, dependiendo de factores que hacen a su biodisponibilidad, tales como la presencia de fibras en la dieta, de los fitatos y las secreciones que secuestran el cobre y el cinc.
En el intestino delgado el Cu es captado por una proteína transportadora (CTR1) e ingresa al interior del enterocito; luego, con participación de la proteína ATP7A es liberado al torrente sanguíneo y circula ligado a la albúmina y aminoácidos. De esta manera, y por la vena porta entra al hígado, principal órgano en la homeostasis del cobre. La sangre llega a nivel de las células parenquimatosas (hepatocitos) por los sinusoides hepáticos y desde allí el Cu es capturado e internalizado por los transportadores CTR1. Dentro de cada célula hepática este metal puede seguir diferentes vías: unirse al glutatión y quedar como metalotioneína, o integrarse al complejo citocromo oxidasa (COX 17) con vía a la mitocondria, o ligarse a la chaperona cúprica (CCS) para la superóxido dismutasa (SOD), o unirse a la chaperona ATOX 1 (también llamada HAH1) para ser transportado a los lisosomas. Esta última vía sirve de almacenamiento transitorio del Cu hasta su cesión al transportador ATP7B, que lo vehiculiza desde el citoplasma al interior del aparato de Golgi. Ahí le confiere seis átomos de cobre a cada molécula de apo-ceruloplasmina (ceruloplasmina inactiva) y la transforma en holo-ceruloplasmina (ceruloplasmina activa), forma en que es exportado por el polo sinusoidal de cada hepatocito hacia la sangre ⁽⁵⁴⁾ (Fig. 5).

Figura 5. Esquema de un hepatocito. Vías metabólicas del Cu en el citoplasma intracelular.

La sangre, con el Cu ligado a la ceruloplasmina (Cp), sale del hígado por las venas suprahepáticas que desembocan en la vena cava inferior, para ingresar al corazón y ser impulsada por la aorta a todo el organismo.
En cambio, cuando el cobre está en exceso en el citoplasma, el transportador ATP7B modifica su posición a la zona post-Golgi, facilitando la eliminación de vesículas con alto contenido de cobre hacia el canalículo biliar.
Esto implica que el cobre trasportado en la bilis no se recupera por la circulación enterohepática, pues sale de los hepatocitos por la vía biliar intrahepática, del hígado por la vía biliar extrahepática y mediante el colédoco desemboca en el duodeno, donde es finalmente excretado con las heces.
Cuando se normaliza la cantidad intracitoplasmática de cobre, el ATP7B vuelve a ubicarse en posición trans-Golgi, para mantener la homeostasis en el organismo.
Por lo expuesto, el transportador ATP7B cumple una doble función, por un lado introduce el cobre en el aparato de Golgi y lo fija a la apoceruloplasmina para su posterior salida a sangre y, por otra parte facilita su excreción biliar en situaciones de exceso.
La excreción del Cu en un 99% se realiza por las heces, el 1% restante se excreta por orina, teniendo en cuenta que en el riñón la casi totalidad del cobre se filtra glomerularmente y se reabsorbe tubularmente (Fig. 6).

Figura 6. Esquema del metabolismo del cobre en el organismo. Ingreso con la ingesta de alimentos, absorción en intestino delgado y llegada al hígado por el sistema porta entero-hepático. Del hígado, donde interviene la proteína ATP7B, el Cu, por un lado, es exportado a la sangre (unido a la ceruloplasmina, y llega al cerebro, riñón, ojos, tejidos y también al hígado por arteria hepática) y, por otro lado, es excretado por vía biliar al intestino delgado para su eliminación en heces.

ASPECTOS DE GENÉTICA Y HERENCIA
El gen relacionado con la enfermedad de Wilson se denomina ATP7B y está localizado en el cromosoma 13, en la unión de las bandas q14.3 y q21.1. Este gen codifica para una proteína de 1411 aminoácidos, con altos niveles de expresión en hígado, riñones y placenta. Se trata de una ATPasa tipo P, transportadora de Cu y se denomina proteína ATP7B. La función principal es transportar y censar Cu, en forma reversible, hacia el interior del hepatocito para su subsiguiente excreción en sangre unido a la ceruloplasmina, o hacia los canalículos biliares para su eliminación por materia fecal.
Ya han sido identificadas más de 200 mutaciones distintas de este gen, siendo la mutación más común el cambio de una histidina por glutamina (H1069Q). La mayoría de las mutaciones de los dos alelos son diferentes entre sí, y pueden dar lugar a heterocigotos compuestos, lo que dificulta el diagnóstico genético de la enfermedad. Asimismo, no está bien determinada la relación entre las mutaciones conocidas y el fenotipo de la enfermedad del Wilson. Es una enfermedad hereditaria por mecanismo autosómico recesivo, padeciéndola únicamente la población homozigota ^(55)(56).

EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Wilson afecta a ambos sexos y presenta una distribución universal, con una prevalencia de 1 en 40.000 y una tasa de 1 cada 90 ó 100 portadores sanos heterocigotos ⁽⁴⁷⁾. Es considerada una enfermedad rara, calificativo propuesto por la Unión Europea al referirse a aquellas enfermedades que afectan a menos de 5 personas de cada 10.000. La enfermedad incide principalmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, pero rara vez en adultos mayores de 50 años ⁽⁵⁷⁾.
En España, la Dra. Paloma Jara (Madrid), junto a los Dres. Mercedes Vergara y Miguel Bruguera (Barcelona) médicos hepatólogos, participaron en el diseño de un sistema que permite obtener la máxima información posible sobre la EW a partir de una base de datos que incluye a todos los pacientes diagnosticados en los países de la Unión Europea (UE). Conocido como proyecto Euro-Wilson, cuenta con la sistematización de los datos recibidos por pacientes con EW y los médicos involucrados en el estudio. Está destinado a proporcionar alternativas terapéuticas y obtener información acerca de la incidencia y la prevalencia de la enfermedad, además de los factores que influyen en la expresión fenotípica y su posible correlación con el genotipo ⁽⁵⁸⁾ (Fig. 7).

Figura 7. Base de datos del proyecto Euro-Wilson. La sistematización de los datos obtenidos sobre la EW permitió conocer la incidencia promedio, referida al millón de la población de los distintos países que aportaron datos.

En Sudamérica es necesario realizar estudios epidemiológicos de suficiente potencia que permitan obtener resultados fiables sobre la incidencia de esta enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA
En condiciones normales, la homeostasis del cobre se mantiene por la participación de la proteína ATP7A que transporta Cu desde el enterocito a la sangre para unirse a la albúmina, y del transportador ATP7B que evita la acumulación de Cu dentro del hepatocito, facilitando su exportación a sangre unido a la ceruloplasmina y su excreción a bilis para eliminarse por heces.
En la enfermedad de Wilson se producen mutaciones en los dos alelos del gen ATP7B, resultando una proteína ATP7B anómala que no cumplirá con sus funciones en forma normal. En este contexto, el Cu intrahepatocitario no se fija a la apo-ceruloplasmina para salir a sangre, ni es excretado por bilis. Entonces, la ceruloplasmina (α2 glicoproteína sintetizada principalmente en hígado en forma de apoproteína) al no fijarse al Cu, queda estructuralmente inestable y se degrada con mayor velocidad, por lo que desciende su nivel en sangre ⁽⁴⁹⁾.
Como consecuencia, habrá un exceso de cobre en el citoplasma de los hepatocitos, el que por su capacidad oxidativa producirá daños en las estructuras celulares. Entonces el organismo tratando de compensar los efectos tóxicos, reduce la absorción de cobre por el intestino y aumenta la capacidad de fijación por parte de las metalotioneínas (ruta metabólica alternativa). Si estos mecanismos no logran el equilibrio, el exceso de cobre sale del hepatocito a la sangre aumentando su fracción libre plasmática (el cobre total desciende ya que la fracción ligada a la ceruloplasmina está muy disminuida).
El cobre libre incrementará su excreción urinaria (aumentando la cupruria) pero también se depositará en tejidos y órganos afines produciendo daño oxidativo. En los ojos, se acumula en la membrana de Descemet y forma el llamado anillo de Kayser-Fleischer; en el cerebro, afecta a los núcleos basales, lenticular y putamen; altera la membrana de los hematíes produciendo anemia hemolítica (test de Coombs negativo); daña los túbulos renales causando proteinuria, aminoaciduria y/o fosfaturia; y deteriora otros tejidos sensibles a las reacciones metalo-oxidativas tipo Fenton ⁽⁵⁹⁾.
Clínicamente se manifiesta en forma muy variada, según el órgano y/o tejido alterado. La mayoría de los pacientes con afectación hepática muestran desde una hepatitis aguda y grave a una fulminante, o una crónica con desarrollo de cirrosis hepática, y en algunos casos progresan hacia hepatocarcinoma ⁽⁶⁰⁾. En caso de presentarse una falla hepática fulminante, por necrosis lobulillar sobre una base cirrótica, sorprenden los valores disminuidos de la fosfatasa alcalina y los muy elevados de bilirrubina, situación que requiere del trasplante hepático como única medida terapéutica que evite la muerte del paciente (Fig. 8).

Figura 8. Expresión clínica de la enfermedad de Wilson. Adaptado de http://www.eurowilson.or8

Conocer y diagnosticar en tiempo y forma la enfermedad de Wilson es muy importante. No lo es por su frecuencia, porque seguramente los médicos que no hacen hepatología verán solo uno o dos casos en su vida. Es muy importante porque se trata de una enfermedad multiorgánica de carácter progresivo y que responde muy bien al tratamiento médico.
En los pacientes con enfermedad de Wilson en condiciones para trasplante hepático por cirrosis descompensada, con casi 20 años de tratamiento con quelantes, se ha comprobado con cierto asombro la reversión de la cirrosis y desaparición de las várices esofágicas ⁽⁶¹⁾.
Por otro lado, también se han observado cuadros neurológicos irreversibles, aún con trasplante hepático, en personas jóvenes diagnosticadas tardíamente. De ahí la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz que es, sin duda, "la clave del éxito" en esta enfermedad ⁽⁶²⁾.
Conlleva dos presentaciones clínicas "clásicas": la hepática y la neurológica, pues el hígado y el cerebro son los dos tejidos en los que se deposita la mayor cantidad de cobre.
Esta enfermedad tiene una presentación hepática en niños y adolescentes, predominantemente entre los 10 y 13 años. En adolescentes y jóvenes de 20, por daño cerebeloso o extrapiramidal, se puede presentar con disartria, ataxia, temblor, disfagia, rigidez, discinesia y exceso de salivación. Cerca del 15% de los pacientes manifiestan trastornos psiquiátricos, neuróticos o psicóticos ⁽⁶³⁾.
Algunos cursan con hemólisis intravascular (por daño en la membrana de los hematíes) y otros con tubulopatía e insuficiencia renal aguda (por depósito de Cu en riñón).
Por lo general, las manifestaciones hepáticas suelen aparecer en las primeras etapas de la enfermedad y las neurológicas y/o neuropsiquiátricas en fases más avanzadas.
La insuficiencia hepática aguda fulminante (hepatitis fulminante) puede ser la forma de presentación inicial de la enfermedad de Wilson u ocurrir semanas o meses después de suspender el tratamiento quelante. En este caso, el "brote fulminante" puede ocurrir en pacientes con daño hepático crónico siendo un buen ejemplo de la llamada insuficiencia hepática aguda sobre crónica (acute-on-chronic liver failure) ⁽⁶⁴⁾.

DIAGNÓSTICO
La enfermedad de Wilson se asienta en un trípode diagnóstico: manifestaciones clínicas (fenotipo), marcadores bioquímicos y estudio genético (genotipo).
Las formas fulminantes de la enfermedad de Wilson tienen algunas características distintivas:
1) Marcada elevación de la bilirrubina (50-100 mg/dL) por aumento de su producción y debido a hemólisis intravascular con insuficiencia hepática y renal con disminución de su eliminación.
2) Valores disminuidos de fosfatasa alcalina (hipofosfatasemia) de causa desconocida.
3) Insuficiencia renal aguda, generalmente oligoanúrica.
4) Sin respuesta al tratamiento quelante.
5) Mortalidad universal sin trasplante hepático.

La expresión fenotípica de la enfermedad depende de los signos y síntomas preponderantes en la anamnesis detallada, sean neurológicos o hepáticos. Se debe tener en cuenta que el anillo de Kayser-Fleischer, un hallazgo típico en la enfermedad y presente en más del 90% de los pacientes con manifestaciones neurológicas, sólo se evidencia empleando una lámpara de hendidura de uso común por los oftalmólogos.
En el laboratorio bioquímico, los marcadores de utilidad para el diagnóstico de la enfermedad de Wilson son:
– Cobre sérico total: nivel inferior a 60 μg/dL (VR 60-120 μg/dL).
– Cobre sérico libre: nivel superior a 25 μg/dL (VR 5-10 μg/dL).
– Ceruloplasmina plasmática: nivel inferior a 20 mg/dL (VR 20-50 mg/dL).
– Cobre urinario (cupruria): nivel superior a 100 ug/24 h (VR<40 ug/24 h)
– Cobre hepático: nivel superior a 250 ug Cu/g hígado seco (VR.15-55 ug).

Los marcadores séricos y urinarios no reflejan la severidad de la patología subyacente; además, la interpretación de los datos es problemática, ya que existen cantidad de falsos positivos y negativos. La ceruloplasmina tiene alrededor de un 10% de resultados falsos positivos (disminución por otras causas) y un 10% de falsos negativos (valores normales en enfermedad de Wilson).
De allí la importancia del análisis preanalítico, por ejemplo, concentraciones elevadas de cobre sérico puede darse en los pacientes con infecciones agudas o crónicas, enfermedades hepáticas y la pelagra. El aumento de Cu urinario no es específico del Wilson, pues puede estar elevado en otros síndromes colestásicos.
Respecto a la Cp plasmática, de vida media 4 días y concentración normal entre 20-50 mg/dL en adultos, está en niveles bajos en neonatos y aumenta gradualmente dentro de los 2 años de vida. La Cp, de la familia de las multicuprooxidasas y sintetizada principalmente por el hígado, se secreta como una a2-glicoproteína a nivel plasmático y tiene una movilidad electroforética en la banda de la a2 globulina. Es un reactante de fase aguda y por ello aumenta en respuesta a un proceso inflamatorio, embarazo, uso de estrógenos o infección. Si bien está disminuida en el 15% de los pacientes con enfermedad de Wilson, también está descendida en estados de deficiencia proteica, malnutrición severa, enteropatías perdedoras de proteínas y síndrome nefrótico. No obstante, su nivel puede estar bajo en el 10 al 20% de los Wilson heterozigotas, que no desarrollan la enfermedad y no requieren tratamiento ⁽⁶⁵⁾.
Por lo expuesto anteriormente, sumado a la labilidad de la Cp que puede generar problemas con los controles y calibradores (deben ser testeados para estabilidad), más el tiempo de almacenamiento que es crítico, no se considera a la ceruloplasmina como un "buen" marcador diagnóstico del Wilson.
Esto no ocurre con la cuantificación de Cu hepático, que es una medida directa del depósito del metal en el hígado. La determinación puede realizarse por espectrometría de absorción atómica con horno grafito-ETAAS a partir de material obtenido por biopsia hepática. Además, parte de esa muestra se procesa para estudiar la histología, que mediante la coloración específica de rodanina, mostrará inclusiones de cobre intrahepatocitario de color parduzco.
Se considera criterio estándar a la cuantificación de Cu hepático para el diagnóstico de Wilson. A pesar de encontrarse valores levemente elevados en otras afecciones hepáticas con mayoría colestásicas (hepatitis crónica, cirrosis biliar, artritis), los pacientes con Wilson aún asintomáticos, cursan con una concentración superior a 250 ug de Cu por cada gramo de hígado seco.
Un valor de Cu hepático dentro del rango de valores referenciales de 15-55 ug/g de peso seco, excluye el diagnóstico de enfermedad de Wilson.
Otros marcadores bioquímicos alternativos, que pueden estar presentes pero no son específicos de la enfermedad de Wilson, se mencionan:
a) Valores bajos de fosfatasa alcalina (FA) y elevados de bilirrubina total (BT), con una relación FA/ BT <4.
b) Incremento de la transaminasas con un Índice de Ritis AST/ALT <1
c) Prueba de Coombs negativa: asociada a una hemólisis intravascular como consecuencia del daño oxidativo del Cu sobre los eritrocitos, y no por la existencia de anticuerpos unidos a la membrana de los hematíes. La anemia hemolítica se ve raramente en los enfermos de Wilson (10-15%).
d) Proteinuria, aminoaciduria y/o fosfaturia, debido al depósito de cobre libre en el túbulo renal.

El estudio genético (genotipo) mediante el análisis mutacional del gen ATP7B se focaliza en determinar si la mutación está presente en uno o en los dos cromosomas.
La más frecuente es la mutación His1069Gln y en menor grado la Met645Arg; sin embargo, un estudio negativo no descarta totalmente la enfermedad al existir mutaciones aún no identificadas. Aproximadamente se han detectado doscientas mutaciones en pacientes con Wilson, por lo cual el análisis genético está muy limitado en la práctica bioquímica.
El diagnóstico de la enfermedad de Wilson resulta sencillo si el paciente presenta cupruria de 24 horas elevada, niveles bajos de ceruloplasmina plasmática y el anillo de Kayser-Fleischer en el examen ocular. Pero esta expresión completa no es lo frecuente, ya que más del 10% de los pacientes presentan cupruria y ceruloplasmina normales, y más del 50% de ellos con enfermedad hepática y sin clínica neurológica no manifiestan el anillo ocular ⁽⁶⁶⁾.
En estas circunstancias, si es fuerte la hipótesis diagnóstica de Wilson, es conveniente efectuar la biopsia de hígado para cuantificar el cobre intrahepático. Si el valor supera a 250 ug Cu/g hígado seco, es un potente indicador diagnóstico de la enfermedad, habiéndose excluido una colestasis crónica, que también cursa con una concentración intrahepática de cobre elevada, por un bloqueo de la excreción biliar normal del cobre por el hígado ⁽⁶⁷⁾.
Para optimizar el diagnóstico de la enfermedad de Wilson, un grupo de expertos (Grupo de Trabajo de la Octava Reunión Internacional sobre Enfermedad de Wilson) propuso un sistema de puntuación que reúne los parámetros clínicos y bioquímicos antes mencionados, donde cada uno tiene asignado diferente puntaje. Si la suma aritmética total de puntos supera el valor de cuatro, se confirma el diagnóstico de la enfermedad. Si resulta en un valor de tres puntos, el diagnóstico es posible y con un valor igual o inferior a dos puntos, el diagnóstico de de enfermedad de Wilson es improbable ⁽⁶⁸⁾ (Tabla II).

Tabla II. Diagnóstico de la enfermedad de Wilson. Sistema de puntuación de datos.

TRATAMIENTO
La terapéutica es aplicable únicamente para homocigotos, con o sin síntomas y/o signos de la enfermedad, no es para heterocigotos ya que no padecen la enfermedad.
Actualmente el tratamiento tiene como objetivo reducir la cantidad de cobre para evitar su acumulación en sangre y tejidos y así disminuir el riesgo de complicaciones posteriores.
El tratamiento inicial utiliza medicamentos quelantes del cobre, por ejemplo:
– La D-penicilamina (nombre comercial: Depen, Cuprimine, Cupripén) tiene una vida media de 2 a 7 días y es de excreción urinaria principalmente. Estimula la síntesis de la enzima metalotioneína, que forma un quelato atóxico con el Cu, incrementando así la cupruria. Se recomienda comenzar con dosis mínima y aumentar en forma progresiva hasta los 20 mg/kg/día en niños y en adultos 250 mg/día, pero que no supere 1 gramo diario. La D-penicilamina produce deficiencia de fosfato de piridoxal, por lo cual se aconseja la asociación oral con 25 mg/día de vitamina B6. Si fuera necesario suspender la medicación, se debe hacerlo gradualmente para evitar consecuencias graves como hemólisis y falla hepática aguda ⁽⁶⁹⁾.
– La trientina o dihidroclorato de trientilene tetramina (nombre comercial: Syprine) forma quelatos estables con el cobre e incrementa su excreción a través de la orina. Es tan eficaz como la D-penicilamina, y no presenta efectos secundarios relevantes ⁽⁷⁰⁾. La dosis adecuada es de 20 mg/kg/día en 2-3 dosis para niños, y en adultos es de 750- 1.500 mg/día.

Si el paciente logra estabilizarse con la terapéutica a base de quelantes, puede continuar con la terapia de mantenimiento para evitar la nueva acumulación del Cu. Para esto se debe evitar la ingesta de alimentos ricos en Cu (frutos secos, vísceras, cacao, hongos, brócoli y mariscos) y especialmente el consumo de agua con alto tenor en cobre (usar agua desmineralizada). Otra medida de mantenimiento es controlar la absorción intestinal del cobre, mediante el uso de sales de zinc (acetato, sulfato, y gluconato) que inducen a los enterocitos a sintetizar metalotioleína, la cual forma quelatos con el Cu impidiendo de esta manera su absorción a sangre y facilitando su excreción en las heces ^{(71) (72)}.
Las alternativas terapéuticas mencionadas cambian radicalmente si el paciente presenta una falla hepática aguda o una cirrosis, pues ambas suelen ser refractarias a todo tratamiento. En tales circunstancias se recurre a otros procedimientos como exsanguino-transfusión, diálisis, hemofiltración, y transplante, siendo este último el de elección.

CONCLUSIONES
El diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad de Wilson son de suma importancia, ya que se evitarían las consecuencias que pueden derivar en una muerte temprana.
En la actualidad se dispone de alternativas terapéuticas eficaces, el uso de sales de zinc para enfermos asintomáticos, la ingesta de D-penicilamina con vitamina B6 para pacientes con clínica hepática manifiesta o afectación neurológica leve, el uso de trientina si hay intolerancia a la D-penicilamina, y para enfermos con afectación hepática severa o fulminante el mejor tratamiento es el trasplante hepático, aunque no revierte el daño neurológico si lo hubiere.
Por las características que presenta esta enfermedad, representa un desafío no sólo al hepatólogo sino para un grupo multidisciplinar de profesionales, situación que debe incluir a los pacientes con Wilson y a los familiares de los mismos.

Hemocromatosis hereditaria

La hemocromatosis, denominada con los nombres de primaria, idiopática, hereditaria o genética, es una enfermedad de transmisión autosómica recesiva, caracterizada por un depósito progresivo de hierro principalmente en el hígado.
Según la sociedad científica europea (EASL: European Association for the Study of the Liver) (73), y la americana (AASLD: American Association for the Study of the Liver Diseases) ⁽⁷⁴⁾, la hemocromatosis es una "Siderosis Hepática o Hepatosiderosis".
Utilizaron este nombre para calificar a un grupo de entidades clínicas, entre ellas la hemocromatosis, destacadas por presentar una cantidad anormal o sobrecarga de hierro en el hígado (Tabla III).

Tabla III. Clasificación de los Síndromes de Sobrecarga de Hierro.

Aprobada por la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (American Association for de Study of the Liver Diseases -AASLD-) Adaptada de Bacon BR, et al. 2011.

En el año 1865 Armand Trousseau describió y pu blicó un síndrome clínico representado por diabetes, hiperpigmentación cutánea y cirrosis hepática ⁽⁷⁵⁾.
En 1889 Friedrich Daniel von Recklinghausen, patólogo alemán, acuñó el término hemocromatosis y fue el primero en probar la relación entre ésta y la acumulación de hierro en los tejidos corporales ⁽⁷⁶⁾.
Un hito importante en la investigación de la hemocromatosis llegó en 1996 cuando John N. Feder et al. identificaron el gen HFE y las dos principales mutaciones asociadas a él en la enfermedad (C282Y y H63D) ⁽⁷⁷⁾.
El vínculo entre la sobrecarga de hierro hepática con la hemocromatosis era casi exclusivo, hasta que en 1967 una de las pioneras de la hepatología mundial, Prof. Dame Sheila Sherlock publicó con sus colaboradores un trabajo donde relata la presencia de siderosis hepática en 76 pacientes con enfermedad hepática crónica no hemocromatósica ⁽⁷⁸⁾.

METABOLISMO DEL HIERRO
El hierro (Fe) es un elemento esencial para la vida de casi todas las formas biológicas; en el caso particular del ser humano debe mantenerse en concentraciones estables para evitar situaciones que podrían afectar al estado de salud del individuo.
Una característica del hierro es la interconversión entre la forma ferrosa (Fe2+) y la férrica (Fe3+) mediante una reacción de óxido-reducción, por liberación o captura de un electrón, respectivamente. Tal reversibilidad, sumada a la capacidad de unirse a ligandos, lo convierte en un elemento fundamental para participar en diversos procesos celulares. Entre ellos se mencionan el transporte de oxígeno (hemoglobina), almacenamiento tisular de oxígeno (mioglobina), transporte de electrones (citocromos), síntesis de los ácidos ribonucleico y desoxirribonucleico (ARN y ADN), metabolismo oxidativo de compuestos (catalasa, prolil hidroxilasa, peroxidasa y citocromo P-450), detoxificación y catálisis redox.
Paradójicamente, las mismas propiedades que lo hacen imprescindible, lo convierten en algo perjudicial, pues es capaz de generar en conjunción con el oxígeno, radicales libres hidroxilos que causan peroxidación de las membranas lipídicas, y circunstancialmente en componentes celulares ⁽⁷⁹⁾.
Las proteínas transferrina (Tf) y ferritina son, respectivamente, las principales responsables del transporte y almacenamiento del hierro en el organismo. La unión de dichas proteínas con el metal permite mantenerlo en una forma disponible o soluble, prevenir reacciones catalíticas formadoras de radicales libres potencialmente perjudiciales, y, además, evitar pérdidas por filtración glomerular debido a sus condiciones de macromoléculas.
En situaciones normales la única vía de entrada de este micronutriente esencial en los organismos no autotróficos es la digestiva, a través de la ingesta de alimentos.
Un análisis del balance de alimentos realizado por la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), muestra el contenido medio de hierro de los suministros de alimentos de 137 países, que clasificados según sus alimentos de base, oscila entre 14,4 y 20,2 mg por persona/día.
En América latina, el aporte alimentario de hierro por individuo se sitúa en una media de 16,2 mg diarios. En Argentina, el 41% del Fe aportado es de origen animal, y en el suministro de alimentos su contenido medio por día y por persona es de 17,2 mg ⁽⁸⁰⁾.
El hierro ingerido con los alimentos se presenta en combinación (pool) de dos grupos diferentes; uno de hierro heme, hemo o hemínico (Fe-Hem) en estado ferroso (Fe+2); y otro de hierro no heme (Fe- no Hem), en su mayor parte como férrico (Fe+3) por oxidación con el oxígeno del aire.
El Fe-Hem presente en la hemoglobina y la mioglobina de los alimentos de origen animal, constituye aproximadamente un 15% del Fe alimentario consumido en los países industrializados. El Fe-no Hem se encuentra en los productos lácteos, las frutas, las hortalizas, los cereales y las legumbres, y representa un importante aporte alimentario de hierro en los países en desarrollo.
Se debe tener presente que existen compuestos estimuladores de la biodisponibilidad del hierro (ácido ascórbico, vitamina A, carnes, pescados, mariscos y bayas), y compuestos inhibidores de la absorción del hierro como los fitatos, algunos minerales (calcio, manganeso, cobre y cinc) y ciertos alimentos (soja, salvado, yema de huevo, té y café) ⁽⁸¹⁾.
Las bayas o frutos del bosque tales como frambuesas rojas y negras, moras, frutillas y elderberries (Sambucus nigra – viejos), contienen vitaminas A y C (facilitan la absorción del hierro y contribuyen a la formación del colágeno), además de ácidos p-cumarínico, clorogénico, oleico, linoleico, ascórbico, pantoténico, y salicílico, que le confieren propiedades anticancerosas ⁽⁸²⁾.
En condiciones de salud, un adulto absorbe aproximadamente un 10% de la cantidad de hierro ingerida en la dieta, el 90% restante se excreta mediante las heces. No obstante, hay una pérdida diaria del 10% por otras vías: exfoliación celular (en su gran mayoría descamación de células epiteliales del tracto gastrointestinal, y en menor proporción de las células epidérmicas), y una ínfima parte por transpiración, orina y micro pérdidas fisiológicas menstruales.
Se considera que en estado normal de equilibrio entran y salen del cuerpo un promedio de 1 mg de hierro diario (Fig. 9).

Figura 9. Entrada y salida del Fe en el organismo en condiciones normales.

La absorción del Fe ingerido con la dieta se realiza principalmente en el duodeno, donde la célula entérica lo extrae de la luz intestinal por su polo apical y lo traslada al polo basal para entregarlo a la Tf, que será la responsable de transportarlo por el plasma sanguíneo. Mediante el sistema porta (sistema vascular que conecta al intestino con el hígado, constituido por los capilares intestinales, la vena porta y los sinusoides hepáticos), el Fe ligado a la Tf ingresa por sangre venosa al parénquima hepático y es captado por los numerosos receptores de Tf presentes en la membrana de los hepatocitos. Dentro de ellos puede almacenarse o continuar su camino junto a la Tf, saliendo del hígado a través de las venas suprahepáticas, la vena cava inferior y finalmente ingresa al corazón para su distribución en todo el organismo mediante la arteria aorta y sus ramificaciones, reingresando nuevamente al hígado por la arteria hepática.
La mayor parte del hierro circulante es captado por la médula ósea para sintetizar la hemoglobina de los glóbulos rojos, mientras que un mínimo porcentaje es utilizado por las fibras musculares para generar mioglobina.
Los glóbulos rojos normalmente circulan en sangre durante 120 días (período de vida media) y cuando se vuelven senescentes son "engullidos" por las células del sistema reticuloendotelial (hígado, médula ósea y preferentemente bazo), logrando que el hierro quede disponible para ser redistribuido a otros tejidos mediante la transferrina (Fig. 10).

Figura 10. Distribución del hierro en el organismo en condiciones normales.

El organismo es capaz de detectar variaciones mínimas de la concentración de Fe y responder rápidamente a estos cambios. La evolución del conocimiento respecto al metabolismo del hierro va acompañada del replanteo de las diversas hipótesis que intentan explicar el complejo mecanismo involucrado en la regulación de la homeostasis.
Así, antes se mencionaba la proteína de reserva (ferritina), la proteína transportadora (transferrina) y el responsable de internalizar al hierro (receptor de transferrina-RTf). Pero actualmente se conocen nuevas moléculas proteicas con funciones variadas como ser: transportadores de metales divalentes (DMT1 y la ferroportina-Fpn); enzimas con actividad ferrooxidasa como la hefastina (Hf) y la ceruloplasmina (Cp); enzimas con actividad ferrirreductasa como el citocromo b duodenal (DcytB), etc. Se conocen otras nuevas proteínas con funciones reguladoras como la hepcidina (Hpc), hormona de síntesis hepática que inhibe la expresión de la ferroportina y del DMT1 con lo cual evita la absorción de hierro; la hemojuvelina (Hjv) y un segundo receptor de transferrina (RTf2) ⁽⁸³⁾.
Muy importante es la proteína reguladora HFE (sigla que resulta de la contracción del término en inglés relacionado con HLA-H, que es la región del antígeno mayor de histocompatibilidad HLA próximo al gen; y FE que representa el símbolo del hierro (aunque el símbolo químico es Fe) y que está vinculada con la enfermedad de hemocromatosis hereditaria.
El conocimiento se amplió aún más con el descubrimiento de las proteínas reguladoras de hierro o IRP (del inglés iron regulatory proteins) que pueden ligarse a los elementos de respuesta al hierro o IRE (del inglés iron responsive elements) correspondientes a los ARN mensajeros (ARNm) de las proteínas involucradas en el metabolismo del hierro ⁽⁸⁴⁾.
La mayoría de las teorías coinciden en que el principal centro de control de los niveles de hierro se encuentra en el hepatocito, debido a su capacidad de sintetizar las proteínas de depósito (ferritina, hemosiderina) y la hormona reguladora hepcidina, además de contener hefastina, ferroportina y un elevado número de receptores de la Tf y proteínas de transporte DMT1.

ASPECTOS DE GENÉTICA Y HERENCIA
Hemocromatosis Hereditaria (HH) es el nombre genérico que se da al conjunto de diversas entidades clínicas de causas hereditarias. Casi un 90% de estos síndromes corresponden a la hemocromatosis hereditaria primaria que se relaciona con mutaciones del gen HFE.
El 10% restante se refiere a otra forma de hemocromatosis hereditaria no relacionada al gen HFE (HH no HFE), y que se asocia a mutaciones de ciertos genes involucrados en la homeostasis del hierro. Los genes referidos codifican la síntesis de proteínas como la ferroportina (gen SLC40A1), la hemojuvelina (gen HJV) y la hepcidina (gen HAMP) ⁽⁸⁵⁾ (Tabla IV).

Tabla IV. Clasificación de Hemocromatosis hereditaria.

El estudio sobre la hemocromatosis tipo 1, toma relevancia a partir de 1966, cuando Feder et al. descubren las mutaciones del gen HFE relacionadas con esta enfermedad. El gen está localizado en el brazo corto del cromosoma 6, en el locus 6p21.3 (Fig. 11).

Figura 11. Locus del gen HFE en el cromosoma 6. Hemocromatosis y otras enfermedades causadas por mutaciones en diferentes puntos del cromosoma.

El descubrimiento de este gen ha permitido la identificación de la proteína de membrana (HFE) que modula la toma intestinal de Fe y cuya síntesis está codificada por el gen HFE. De su estudio se detectaron las tres mutaciones relacionadas a la enfermedad: la C282Y (la de mayor importancia en la hemocromatosis hereditaria), la H63D y la S65C (Fig. 12).

Figura 12. Modelo de la proteína HFE.

EPIDEMIOLOGÍA
La hemocromatosis tipo 1 se transmite genéticamente con rasgo autosómico recesivo. En la población de raza blanca, el estado homocigota afecta del 3 al 5 por 1000, con una frecuencia de heterocigotas de 100/1000. Por lo tanto, la hemocromatosis es una de las enfermedades autosómicas recesivas más frecuentes. En una región de Francia (Bretaña) se estima que hasta el 16% de los individuos son heterocigotas para esta enfermedad ⁽⁷³⁾.
Feder et al., mediante un screening de 178 pacientes para detectar la mutación C282Y, encontraron que un 83% eran homocigotas para esta mutación, 5% eran heterocigotas y 12% eran homocigotas para la forma salvaje del alelo ⁽⁷⁷⁾. Estudios posteriores realizados en otros países hallaron resultados similares en los pacientes homocigotas para la mutación C282Y: 100% en Australia, 92% en Francia, 91% en el Reino Unido, 82% en EE.UU., mientras que en Italia solo un 64% ⁽⁷⁴⁾.

FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA
El rol principal lo desempeña la hepcidina (Hpc), péptido que degrada a la ferroportina (Fp: proteína exportadora de Fe) a nivel de los enterocitos, macrófagos y hepatocitos, regulando así la liberación de hierro desde estas células hacia la sangre. La síntesis de la Hpc está codificada por el gen HAMP (que se activa por señales enviadas por la proteína HFE) y responde a diversos factores como estados infecciosos, inflamatorios y a las variaciones de la concentración de hierro circulante unido a la transferrina.
La proteína HFE se expresa en la superficie de la membrana de los hepatocitos y de los macrófagos. Presenta gran afinidad por el RTf con el cual forma un complejo, reduciendo el número de receptores disponibles para unirse a la transferrina diférrica en la membrana celular.
En condiciones fisiológicas, un aumento de hierro sérico satura los receptores RTf, quedando libre la proteína HFE que estimula al gen HAMP para aumentar así la síntesis hepática de hepcidina. Ésta a su vez degrada la cantidad de ferroportina en la superficie de los macrófagos y de los enterocitos, por lo que el hierro al no ser exportado, permanece en estas células como un depósito de la ferritina para el uso futuro en otras condiciones de necesidad (Fig. 13).

Figura 13. Modelo regulatorio de la homeostasis del Fe.
Situación Normal. Variaciones de la concentración del Fe plasmático son detectadas por la proteína HFE que controla la síntesis hepática de hepcidina.

En la hemocromatosis hereditaria, al mutar el gen HFE codificará una proteína anómala HFE que no llegará a expresarse en la superficie celular y por lo tanto disminuirá la síntesis de hepcidina. De este modo, la ferroportina dejará de estar inhibida, por lo que los macrófagos y los enterocitos exportarán grandes cantidades de Fe. El resultado será una acumulación irrestricta de Fe en sangre y posteriormente una sobrecarga de hierro tisular ⁽⁸⁶⁾.
La sobrecarga se produce fundamentalmente en el hígado, en el páncreas, corazón, piel y articulaciones. En este contexto el hierro como potente oxidante, genera radicales libres que conducen a un estré oxidativo, provocando daño tisular por acción de estos radicales sobre las membranas celulares, las proteínas y/o los ácidos nucleicos.
Clínicamente, como consecuencia del efecto tóxico del hierro en los diferentes tejidos, se manifiestan fibrosis y cirrosis hepática (con desarrollo de carcinoma hepatocelular en 15-36% de los casos), hiperpigmentación de la piel (coloración "bronceada"), signos ungueales (uñas aplanadas e incluso cóncavas), disminución del vello corporal, artropatías, miocardiopatías y variadas endocrinopatías como diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, hipopituitarismo e hipogonadismo (expresado en los hombres por: pérdida de la líbido, impotencia sexual y atrofia testicular acompañada de un descenso significativo de los niveles de testosterona, y en la mujer por una menopausia precoz) ⁽⁸⁷⁾.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la hemocromatosis radica en la valoración de la sobrecarga de hierro en el organismo, para lo cual se cuenta con métodos directos e indirectos.
Métodos Indirectos
Los parámetros bioquímicos utilizados son:
– Hierro sérico: Los niveles normales de hierro sérico son de unos 90 mg/dL o de 20 mmol/L, ligeramente más elevado en hombres que en mujeres. El rango de referencia es amplio correspondiendo entre 59 y 158 mg/dL para el sexo masculino y entre 37 y 145 mg/dL para el sexo femenino. Los valores máximos alcanzados se han registrado en la hemocromatosis avanzada, aunque los niveles séricos de hierro pueden aumentar en situaciones de hemólisis o citólisis hepática y disminuir en procesos inflamatorios.
– Ferritina sérica: Los niveles de ferritina sérica se encuentran dentro de un rango referencial de 18-284 ng/mL para los hombres, 6–137 ng/mL para las mujeres pre-menopáusicas y de 11-264 ng/mL en las pos-menopáusicas. En la hemocromatosis hereditaria primaria plenamente desarrollada son habituales valores superiores a los 2.000 ng/mL.
Sin embargo, se han referido valores elevados de ferritina sérica en algunas hepatitis virales y en la enfermedad de hígado graso no alcohólica ⁽⁸⁸⁾.
– Saturación de transferrina: el rango de referencia es de 20 a 50% con una media de 30%, siendo ésta ligeramente mayor en hombres con un 32% sobre el 26% de las mujeres. Con un valor por encima del 50% puede pensarse en una sobrecarga de hierro, sin embargo valores normales no descartan una hemocromatosis ⁽⁸⁹⁾.

Los tres parámetros analizados son importantes indicadores del nivel orgánico de hierro, pero para valorar estados de sobrecarga férrica presentan ciertas limitaciones:
a) Niveles elevados de ferremia y un 100% de saturación de la Tf se alcanzan con una sobrecarga de hierro relativamente moderada. La ferritinemia no presenta esta limitación, pero carece de sensibilidad, ya que una ferritina normal no descarta la posibilidad de una sobrecarga de hierro.
b) El hierro sérico, la ferritina y la saturación de la Tf pueden estar dentro de sus rangos de referencia y subestimar la sobrecarga masiva de hierro en presencia de un déficit de ácido ascórbico. La disfunción hepática, ya sea aguda o crónica, y cualquiera que sea su origen, puede incrementar estos parámetros y, por lo tanto, sobreestimar la carga de hierro.

La determinación de estos parámetros es de bajo costo y de amplia disponibilidad, pero es de escasa utilidad para predecir el grado de sobrecarga y para establecer diagnósticos diferenciales de entidades que cursan con sobrecarga de hierro
– Otros parámetros: existen otros marcadores bioquímicos, pero son de poca utilidad para medir la sobrecarga de hierro, como ser: monitoreo de la peroxidación lipídica, hierro no unido a la transferrina, ferritina eritrocitaria, receptor soluble de la transferrina y protoporfirina eritrocitaria libre.
– Marcadores Genéticos: Actualmente la estrategia está orientada al análisis directo del ADN genómico para detectar la mutación C282Y del gen HFE de la hemocromatosis hereditaria primaria. El homocigota (C282Y +/+) confirma el diagnóstico de hemocromatosis; el heterocigotismo para la mutación (C282Y +/-) o la ausencia de la misma (C282Y -/-) excluye la hemocromatosis relacionada con el gen HFE (90).

Métodos Directos
– Técnicas de diagnóstico por imágenes: la resonancia magnética nuclear (RMN), la tomografía axial computarizada (TAC), la medición de susceptibilidad magnética (SB) y la difusión por resonancia nuclear (DRN) son diferentes técnicas de diagnóstico por imágenes que pueden aplicarse para visualizar y cuantificar el hierro tisular.
A excepción de la RMN, estos métodos aún se encuentran en fase de investigación y no están ampliamente disponibles en la práctica clínica para el diagnóstico de hemocromatosis hereditaria primaria.
– Biopsia hepática: la relevancia de este método radica en dos aspectos fundamentales que permiten determinar directamente la cantidad de hierro hepático:
a) el examen histológico: mediante la tinción de hematoxilina-eosina, los depósitos de hierro en los hepatocitos aparecen teñidos de color marrón, a diferencia del color azul intenso que toman con la técnica de Perl’s (Azul de Prusia).
b) la valoración bioquímica: se utilizan técnicas que permiten la detección de analitos en el nivel de las partes por billón-ppb. Una de ellas, que fue validada en el Laboratorio de Análisis Químicos de Trazas de la Universidad Nacional de Tucumán (LABTRA-UNT) es la de Espectrometría de Absorción Atómica asociada a vaporización electrotérmica (Electrothermal Atomic Absorption Spectrometry - ET AAS) ⁽⁹¹⁾. Mediante la aplicación de esta técnica, se pudo cuantificar el hierro hepático en individuos sanos y enfermos. Se obtuvieron valores entre 230 y 550 mg/g de tejido seco en adultos normales; en pacientes con hemocromatosis hereditaria (HH) los valores aumentaron a un rango entre 4.500 y 8.000 mg/g de tejido seco y los valores entre 800 y 3.100 mg/g de tejido seco correspondieron a pacientes con enfermedades crónicas del hígado (hepatitis viral C, esteatosis alcohólica y cirrosis hepática criptogénica) ^{(92) (93)}.
Asimismo, se puede conocer el índice histológico del hierro hepático o iron index (II) que se determina como el cociente aritmético entre la concentración hepática de hierro expresada en mmol/g de tejido seco y la edad del paciente.
Actualmente los estudios aceptados como directrices en la evaluación de la sobrecarga de hierro resultaron de un panel de expertos en el Consenso Australiano en el año 2011 (94) (Tabla V).

Tabla V. Parámetros para determinar el estado de hierro corporal total. Adaptada de Drelichman G, et al. 2010.

PROPUESTA DE UN ALGORITMO PARA EVALUAR LA SOBRECARGA DE HIERRO
Se han propuesto algoritmos con los posibles pasos que pueden orientar al diagnóstico de la sobrecarga de hierro. Uno de ellos responde a los lineamientos dados por los profesionales hepatólogos de Norteamérica (Fig. 14).

Figura 14. Guía propuesta por la Asociación Americana (AASLD - American Association for the Study of the Liver Diseases).
Adaptada de Bacon BR, et al. 2011.

ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La hemocromatosis no es la única entidad que cursa con sobrecarga hepática de hierro, por lo cual deben contemplarse otras situaciones clínicas y realizar un diagnóstico diferencial. En 2010, la Asociación Europea para el Estudio del Hígado, en inglés European Association for the Study of the Liver – EASL, presentó un algoritmo para el diagnóstico de las enfermedades hepáticas crónicas con sobrecarga de hierro ⁽⁹⁵⁾ (Fig. 15).

Figura 15. Algoritmo para el manejo diagnóstico de las enfermedades con sobrecarga hepática de hierro.
Adaptado de EASL 2010.

TRATAMIENTO
El objetivo de la terapéutica consiste en eliminar el exceso de hierro acumulado en el organismo. El método ideal es la flebotomía, para lo cual se aconseja realizar una sangría de 500 mL por semana (equivalente a 250 mg de hierro). La respuesta al tratamiento se acompaña de determinaciones seriadas de hemoglobina sérica para ver la tolerancia del paciente y de ferritina para comprobar la eficacia.
Las flebotomías semanales se mantienen durante 2 a 3 años hasta la normalización de los marcadores séricos (<40% de saturación de transferrina, cerca de 140 mg/dL de hierro y <50 ug/L de ferritina).
El tratamiento de mantenimiento continúa de por vida, con sangrías de 500 mL por períodos de 15 a 30 días.
En caso de contraindicación a las flebotomías, pacientes con miocardiopatías o anemia o insuficiencia hepática, pueden recurrir a la eritrocito-aféresis o a la terapéutica quelante (suministro de Deferoxamina intravenosa) ^{(73) (74)}.

Conclusiones

El organismo está expuesto a situaciones, tanto fisiológicas como patológicas, que circunstancialmente pueden conducir a estados de sobrecarga de hierro, con consecuencias que pueden ser letales.
Para la medicina actual, la preocupación es mayor  debido a que el hierro tiene una tendencia a acumularse dentro de las células durante el proceso del envejecimiento, lo que implicaría un impacto perjudicial en el futuro, exacerbando el envejecimiento del cuerpo humano. Sin embargo, los avances de los últimos años en la genética y en el desarrollo de las técnicas para determinar depósitos tisulares de hierro, han facilitado la detección precoz y un tratamiento temprano de los desórdenes de la sobrecarga del hierro.

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Recibido: 29 de marzo de 2016
Aceptado: 28 de julio de 2016