REFLEXIONES SOBRE LA BIOQUÍMICA CLÍNICA

Desafíos de la Bioquímica en la era hipertecnológica

Challenges of Biochemistry in the hyper technological era

Desafios da Bioquímica na era da hipertecnologia

 

Edgardo Moretti^1a

¹ Dr. en Bioquímica.
^a Laboratorio Central, Hospital Italiano de Córdoba. Roma 550, 5000 Córdoba, Argentina.

CORRESPONDENCIA Dr. EDGARDO MORETTI 25 de Mayo 956, 2º B, 5000 CÓRDOBA, Argentina

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Resumen

En la era hipertecnológica, ¿somos asistidos por la Tecnología o asistentes de la Tecnología? La máquina inteligente, el robot ideal, ¿puede realizar todas las tareas del laboratorio, con igual o mayor eficacia que el hombre? Creemos que no, ya que la máquina puede tener solamente "pensamiento calculador". En cambio, el hombre posee "pensamiento reflexivo" y juicio ético, que le permiten un discernimiento crítico fundamental. La máquina debe asistirnos, pero es el profesional quien debe decidir lo atinente al pre y post análisis, al control del instrumental en la fase analítica, y a la atención al paciente. La simplificación de los métodos analíticos conlleva a la realización de los análisis deslocalizados, "al lado del paciente". Los progresos técnicos como la miniaturización, la automatización y la informática favorecen el proceso de deslocalización, que puede tener lugar en unidades críticas, guardias, quirófanos o, incluso, fuera del ámbito hospitalario. La rapidez de respuesta en casos críticos puede justificar los análisis deslocalizados, pero existen claras limitaciones: Aseguramiento de la Calidad, Bioseguridad y aspectos bioéticos, respeto de la confidencialidad y capacidad para brindar información adecuada al paciente. En este contexto, es imperativo repensar las Ciencias de la Salud en la importancia de la tecnología pero, también, y sobre todo, en el factor humano y en el rol social del Bioquímico integrante del equipo de salud.

Palabras clave: Bioquímica; Bioquímica y tecnología; Desafíos de la bioquímica; Análisis deslocalizados.

Summary

In the hyper technological era, are we assisted by technology or assistants of technology? The intelligent machine, the ideal robot can perform all tasks in the laboratory, with equal or greater efficacy than man? We think not, because the machine can only have "calculating thinking". Instead, man has "reflexive thinking" and ethical judgment, which allow a fundamental critical discernment. The machine must assist professionals, but is the professional who must decide about questions relative to pre and post analysis, control of instruments in the analytical phase, and patient care. Simplification of analytical methods leads to the realization of delocalized analysis, or "point of care". Technical advances such as miniaturization, automation and computing favour delocalized analysis, which can take place in critical units, emergencies, surgeries or even outside the hospital setting. The speed of response in critical cases can justify the delocalized analysis, but there are clear limitations: Quality Assurance, biosafety and bioethical aspects: confidentiality and ability to provide adequate information to the patient. In this context, in the Health Sciences, it is imperative to rethink the importance of technology, but also, and especially, the human factor and the social role of the Biochemist as health team member.

Key words: Biochemistry; Biochemistry and Technology; Challenges of Biochemistry; Point of care analysis.

Resumo

Na era hipertecnológica, somos assistidos pela Tecnologia ou assistentes da Tecnologia? A máquina inteligente, o robô ideal: pode realizar todas as tarefas de laboratório com igual ou maior eficiência do que o homem? Acreditamos que não, visto que a máquina só pode ter "pensamento calculador". Contudo, o homem possui "pensamento reflexivo" e juízo ético que lhe permitem um discernimento crítico fundamental. A máquina deve assistir-nos, porém, é o profissional quem deve tomar as decisões a respeito das pré e pós-análises, do controle do instrumental na fase analítica e do atendimento do paciente. A simplificação dos métodos analíticos conduz à realização das análises deslocadas, "ao lado do paciente". Os avanços técnicos como a miniaturização, a automação e a informática favorecem o processo de deslocação que pode ter lugar em unidades críticas, plantões, salas de cirurgia, ou até mesmo, fora do ambiente hospitalar. A velocidade de resposta em casos críticos pode justificar as análises deslocadas, porém existem claras limitações: segurança na Qualidade, Biossegurança e aspectos bioéticos; a respeito da confidencialidade e capacidade para fornecer ao paciente informação adequada. Nesse contexto, é imperativo repensar as Ciências da Saúde não só na importância da Tecnologia, mas também, e principalmente, no fator humano e no papel social do Bioquímico como integrante da equipe de saúde.

Palavras-chave: Bioquímica; Bioquímica e Tecnología; Desafíos da Bioquímica; Análises deslocadas.

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Bioquímica y revolución tecnológica

Es innegable que las pruebas de laboratorio son herramientas esenciales en la atención médica, en la cual juegan un papel cada vez más importante. Sin embargo, la Bioquímica como profesión atraviesa una etapa de cambios profundos, relacionados con la revolución tecnológica, cuya característica distintiva es que las innovaciones son más veloces, los cambios más vertiginosos y las caducidades, cotidianas. Resulta difícil prever las consecuencias de dichas transformaciones que, sin embargo, pueden resultar determinantes para el futuro del ejercicio profesional.
Espósito ⁽¹⁾ formula una pregunta que representa un dilema a mi juicio crucial:

¿Somos asistidos por la Tecnología o asistentes de la Tecnología?
Este interrogante plantea claramente un dilema aplicable por extensión a todo el equipo de salud:
¿La tecnología está a nuestro servicio, y al servicio del paciente, o somos esclavos de la tecnología? ⁽²⁾.
Al respecto creo pertinente reproducir aquí el objetivo del 1er Congreso Bioquímico del Litoral, realizado en Santa Fe en 2011: "Repensar el ejercicio profesional en vinculación con el avance tecnológico y los cambios sociales, el protagonismo del Bioquímico en la prevención y diagnóstico de enfermedades, y con otras importantes áreas o incumbencias menos exploradas". Este enunciado resume con claridad cuestiones de gran importancia para el presente y futuro de nuestra profesión: "El avance tecnológico y los cambios sociales" son, a mi juicio, los desafíos centrales que tenemos por delante.

Períodos de la profesión Bioquímica

Esta era hipertecnológica nos obliga a reflexionar sobre nuestro rol en las Ciencias de la Salud, en la importancia de la tecnología pero también, y sobre todo, en el factor humano. Una muy breve mención de los distintos períodos, desde los comienzos de la creación de la carrera de Bioquímica, permite percibir los cambios que se han producido y avizorar los que vendrán.
En un primer momento, etapa cuasi artesanal, se dedicaba la mayor parte del tiempo a la preparación de reactivos y de la muestra biológica, para evitar interferencias debido a la poca especificidad de los métodos analíticos disponibles.
Con la revolución enzimática e inmunológica, y después con la irrupción de la genética y la biología molecular, cambiaron radicalmente los métodos, la elaboración de reactivos pasó a ser resorte de la industria y la preparación de la muestra biológica se facilitó
enormemente. Comenzó entonces a pensarse más científicamente en el concepto de "calidad", no ya como preocupación individual sino como sistema de control y posteriormente de gestión, con las características conocidas.
Lo expuesto muy sucintamente presenta un factor común: focalizarse principalmente en la etapa analítica. El preanálisis, con la decisión de las pruebas a realizar y el momento adecuado para ello, así como la interpretación de los resultados, quedaba, en este esquema, exclusivamente a cargo del médico, con lo cual el post análisis se limitaba a confeccionar y entregar un informe en sobre cerrado.

Encuentro de saberes y necesidades

Actualmente, como se ha mencionado, transitamos una etapa de formidables cambios tecnológicos e informáticos, con métodos cada vez más simples, equipamiento más pequeño y fácil de manejar y rapidez en los resultados, lo cual lleva a un desafío de tal magnitud, no siempre percibido que, como dijimos, puede determinar el futuro de la profesión Bioquímica.
En primer lugar, tanto desde el punto de vista de la calidad como de la relación Bioquímico-Médico- Paciente, las etapas pre y post analítica adquieren un significado diferente:
En lo referente a calidad, es sabido que la mayor parte de los errores ocurren fundamentalmente en la etapa pre analítica, y muchos también en la post analítica. Sin embargo, tanto en la academia como en sistemas organizados de control de calidad es la etapa analítica, sin dudas, a la que se le otorga mayor trascendencia. Ello puede tener fundamentos razonables, que no es objeto de este artículo discutir, y se aprecia claramente en los conocimientos y forma de pensar la profesión de estudiantes avanzados y profesionales de reciente graduación. Lo que pretendemos poner en discusión es que, al centrarse la enseñanza actual fundamentalmente en la fase analítica, se ubica en el eje a la tecnología que, aun siendo fundamental, debe complementarse, a nuestro criterio, con aspectos relacionados al paciente y a la integración del Bioquímico en el equipo de salud.
En lo que respecta a la relación con el paciente y el Médico, en ese encuentro de saberes y necesidades, pensamos que el Bioquímico actual debe participar no solamente en la realización del análisis sino consensuando con el Médico qué pruebas realizar y el momento adecuado para ello, así como la interpretación de los resultados. Y en cuanto a la relación con el paciente, a no dudarlo objetivo central del trabajo del Equipo de salud, dedicándole el tiempo necesario y, al entregar el informe, estar preparado para sus preguntas y atender hasta dónde deben llegar las respuestas. Se ingresa con ello en el campo de la Bioética, a la cual nos referiremos más adelante, pero se puede adelantar que, según Francisco Maglio (comunicación personal), el paciente "tiene derecho a saber lo que quiere saber y a ignorar lo que no quiere conocer". Toda una definición, que requiere de la discreción y el sentido común, pero también de una preparación durante el grado, si fuera necesario con materias específicas en la cual, con la nueva concepción de enseñanza transversal, podrían participar profesionales de otras disciplinas o aún ser cursadas en otras unidades académicas ⁽³⁾⁽⁴⁾.
En la Figura 1 está representada la relación en la cual cada integrante tiene saberes o necesidades propias y zonas de confluencia de las mismas.

Fig. 1. Esquema representativo de la relación del Bioquímico con el Médico y el paciente.

El hombre y la máquina: formas de pensamiento

Siguiendo con la línea de pensamiento acerca del papel del Bioquímico en esta era tecnológica, cuya especificidad es poner en juego la relación máquina-inteligencia surge una pregunta inquietante:
¿Puede el hombre (en este caso el Bioquímico) ser reemplazado por una máquina? En otras palabras, la máquina inteligente, el robot ideal, ¿puede realizar todas las tareas del laboratorio, incluyendo la interpretación de los resultados con igual o mayor eficacia que el hombre?
En línea con lo expresado por Filósofos que se dedicaron al tema (5)(6) pienso que ello no es posible, basado en el concepto de que la máquina puede tener solamente lo que se llama "pensamiento calculador", es decir, una lógica binaria, basada en la información que se le introduce. En cambio, el hombre, además, posee "pensamiento reflexivo" y juicio ético, que le son distintivos, y que le permiten un discernimiento crítico fundamental para lo expresado anteriormente. La máquina, entonces, debe asistirnos, pero es el hombre-profesional quien debe decidir todo lo atinente al pre y post análisis, e inclusive, desde luego, al control del instrumental en la fase analítica, como asimismo a temas que nos proporcionan las ciencias sociales y humanidades. En este sentido, la consciencia es un componente indispensable del pensamiento. Siguiendo a Martín Heidegger, Secall de Fermentino ⁽⁵⁾ afirma que "llamamos entendimiento a la cualidad que muestra la persona que resuelve un problema pensando sobre él y que falta en otra que sabe la contestación de memoria". En el enfoque del presente artículo, la "contestación de memoria" se refiere a lo que es capaz de realizar la máquina, en tanto "el entendimiento" es privativo del hombre.
Cabe aquí introducir otra pregunta inquietante que complejiza el análisis, como veremos en el siguiente apartado ⁽⁷⁾.
¿La simplificación complica?

Análisis deslocalizados
Este aparente juego de palabras tiene sentido teniendo en cuenta factores que la simplificación de los métodos analíticos conlleva: los análisis deslocalizados ⁽⁸⁾, "al lado del paciente" o point of care entre otras denominaciones. Los progresos técnicos como la miniaturización, la automatización y la integración de la informática favorecen el proceso de deslocalización de los análisis.
Podemos considerar dentro de esta categoría no solamente a los análisis efectuados por médicos de distintas especialidades, o enfermeros y asistentes "idóneos", sino también a los autoanálisis, pruebas realizadas en farmacias o estudios epidemiológicos en terreno, sin participación de profesionales bioquímicos. Algunos pocos ejemplos ilustrativos son:

• Gases en sangre con oxímetro o en el quirófano
• Troponina, ProBNP, CPK en UCI
• Procalcitonina, Ácido Láctico en UTI
• Streptotest en consultorio
• Glucemia en guardia médica, autocontrol por pacientes diabéticos o en farmacias
• HIV en farmacias ⁽⁹⁾
• Tamizaje para Chagas, paludismo, hepatitis, HIV, etc, en áreas rurales ⁽¹⁰⁾
• Autotest para embarazo
• Reaccion rápida de polimerasa en cadena (PCR) ⁽¹¹⁾

Quizás el ejemplo típico es la determinación de gases en sangre en el quirófano o en unidades de emergencia, que requiere un tiempo de respuesta inmediato, del cual depende la vida del paciente. Existen otras determinaciones en situaciones de "código rojo", en los cuales la realización de análisis "deslocalizados" tiene fundamentalmente la ventaja de la rapidez y la facilidad técnica. Otros casos, en los cuales el motivo no es la emergencia o urgencia, requieren un razonamiento diferente y tiene que ver más con razones de competencia profesional.
Si bien la rapidez de respuesta y algunas otras ventajas pueden justificar los análisis "en la cama del paciente", los análisis deslocalizados tienen claras limitaciones, entre ellas:

• Aseguramiento de la Calidad
• Bioseguridad
• Aspectos bioéticos: respeto a la confidencialidad, capacidad para brindar información adecuada al paciente

La calidad y la bioseguridad requieren conocimientos y destrezas que se adquieren en toda una formación universitaria, únicamente proporcionados en la carrera de Bioquímica, y son condiciones indispensables en las distintas fases de un estudio de laboratorio. En algunas instituciones hospitalarias donde resulta imprescindible la realización de algunos análisis fuera del ámbito del laboratorio, ya se están implementando sistemas que permiten al profesional Bioquímico efectuar la gestión de la calidad de todos los análisis que se efectúan en la institución, inclusive con la capacidad de bloquear temporalmente el funcionamiento de algún equipo que no demuestre la confiabilidad necesaria, aspecto fundamental no solamente en la determinación individual sino en el seguimiento de la evolución del paciente, con otros instrumentos, ya en el Laboratorio. Es todo un desafío que exige adaptarse a un cambio inexorable y para el cual debemos estar preparados desde la misma Universidad y en la educación y capacitación permanentes, para garantizar un sólido respaldo profesional.
A su vez, los aspectos bioéticos son fundamentales y no siempre es posible cumplirlos en los análisis deslocalizados realizados en establecimientos como farmacias (9) o en los diversos tipos de estudios epidemiológicos ⁽¹⁰⁾ o campañas realizadas por laboratorios itinerantes.

Conclusiones

Desde luego que sería una necedad negarse a los avances tecnológicos que, correctamente utilizados, no sólo facilitan sino que hacen más confiable y rápido el resultado del trabajo bioquímico. De lo que se trata, reiterando nuestro concepto de la Bioquímica Clínica es que el objetivo central sea el Paciente, y la Tecnología debe estar al servicio de este objetivo, con el profesional Bioquímico participando en todas las etapas de un estudio de laboratorio.
Los cambios en la tecnología, con la simplificación del instrumental y los dispositivos como la inmunocromatografía, la miniaturización y simplificación de la Biología molecular, etc., plantean un fuerte desafío que deberían enfrentar la academia, las instituciones profesionales y los bioquímicos en sus lugares de trabajo.
Es una obviedad que sin "la máquina" es impensable actualmente el funcionamiento de un laboratorio pero, a la vez, como vimos, su excesivo protagonismo puede complicar el ejercicio profesional en términos de competencia, calidad, bioseguridad, bioética. Por ello, el tiempo ganado con la utilización de la más moderna tecnología debe emplearse, en nuestro concepto, en lo atinente al pre y post análisis, con todas sus implicancias biomédicas y éticas.
Profundizando más en el concepto de "el hombre y la máquina", es indiscutible que "la técnica" influye en el modo de pensar y de actuar individual y colectivamente. Siguiendo a Huxley ⁽¹²⁾, Jaim Etcheverry ⁽¹³⁾ opina que, si servimos a la tecnología en lugar de servirnos de ella "perdemos la libertad en una prisión invisible revestida del prestigio de una tecnología que deslumbra a la modernidad y cuyos muros no siempre advertimos".
En conclusión, creemos que el Bioquímico en el escenario hipertecnológico no solamente debe realizar los análisis con la mayor garantía de calidad, como el profesional más capacitado para ello, sino integrarse activamente en el equipo de salud. En tal carácter, brindar opinión experta, incluyendo sugerencias al médico, contención y consejos al paciente, trascendiendo las paredes del laboratorio y utilizando lo mejor de la tecnología como herramienta indispensable, siempre jerarquizando, con la autoridad que nos brindan nuestros conocimientos y destrezas, el pensamiento crítico y reflexivo.

AGRADECIMIENTOS

A mi hija, Ianina Moretti Basso, Licenciada en Filosofía, por introducirme en los rudimentos de las ciencias sociales, sugerirme bibliografía y leer el manuscrito. A mi esposa, Dra. Beatriz Basso, por la lectura del manuscrito. A ambas por sus sugerencias.

Referencias bibliográficas

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2. Moretti E. Bioquímica: ¿más allá de la Tecnología? Congreso Nacional Bioquímico CUBRA XIII, Catamarca, octubre 2015.         [ Links ]

3. Moretti E. Las ciencias de la salud y las ciencias sociales. ¿Hora de acercarlas? Bioquímica, Ciencia y Sociedad 2011; 8: 29-32.         [ Links ]

4. Moretti E. Las ciencias de la salud y las ciencias sociales: ¿antagónicas o complementarias? XX Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica, COLABIOCLI, República Dominicana, abril 2012.         [ Links ]

5. Secall de Fermentino MV. Procesos de pensamiento en el hombre y la máquina: analogías, diferencias y posibilidades. Mayurqa: revista del Departament de Ciències Històriques i Teoria de les Arts, 1980ISSN 0301-8296, Nº 19, pp. 173-18.         [ Links ]

6. Moretti Basso I. Preguntas no tan frecuentes. Un aporte desde la filosofía. Taller Bioquímica, ¿más allá de la Tecnología? Congreso Nacional Bioquímico CUBRA XIII, Catamarca, octubre 2015.         [ Links ]

7. Feenberg A. Ten paradoxes of Technology. Techné 2010; 14: 1.         [ Links ]

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9. Fernández-Balbuena S, Belza MJ, Zulaica D, Martínez JL, Marcos H, Rifá B, et al. Widening the access to HIV testing: the contribution of three in-pharmacy testing programmes in Spain. PLoS ONE 2015; 10 (8): e0134631. doi: 10.1371/journal.pone.0134631.         [ Links ]

10. Mendicino D, Stafuza M, Colussi C, del Barco M, Streiger M, Moretti E. Diagnostic reliability of an immunochromatographic test for Chagas disease screening at a primary health care centre in a rural endemic area. Mem Inst Oswaldo Cruz 2014; 109: 984-8.         [ Links ]

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12. Huxley A: Un mundo feliz (Brave New World). Novela original: ISBN 9780060850524. 1932.         [ Links ]

13. Jaim Etcheverry G. Un mundo feliz y vigilado. La Voz del Interior 2016; 7 de mayo, Sección A, Opinión, p. 10.         [ Links ]

Recibido: 27 de mayo de 2016
Aceptado: 7 de julio de 2016