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Acta bioquímica clínica latinoamericana

On-line version ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.51 no.1 La Plata Mar. 2017

 

CONTROL DE CALIDAD

Evaluación de los límites analíticos de desempeño del laboratorio del HIGA O. Alende de Mar del Plata*

Evaluation of analytical limits of performance in the laboratory of HIGA O. Alende of Mar del Plata

Avaliação dos limites analíticos de desempeno do laboratório do HIGA O. Alende de Mar del Plata

 

Micaela Franco1, Pamela Gil1, Mariano Andrés Ottaviani1, Juan Alberto Belloni1

1 Bioquímico.
* Laboratorio Central del H.I.G.A O. Alende, Av. Juan B. Justo 6701 - 7600 - Mar del Plata, Argentina. mfrancobqa@gmail.com

CORRESPONDENCIA Bioq. MICAELA FRANCO Av. Tetamanti 1073 (7600) MAR DEL PLATA, Buenos Aires, Argentina E-mail: mfrancobqa@gmail.com


Resumen

Los límites analíticos de desempeño (LAD) forman parte del diseño del programa de control de calidad analítico. Los objetivos de este trabajo fueron determinar imprecisión (CV), error sistemático (ES) y error total (ET) de 14 analitos de Química Clínica en los sectores de planta y de guardia del laboratorio del HIGA O. Alende de Mar del Plata, evaluar su desempeño analítico según variabilidad biológica y comparar los datos obtenidos. Se realizó un estudio retrospectivo con el registro de controles de calidad y se utilizaron los LAD derivados de VB para obtener las especificaciones de calidad para CV, ES y ET. Respecto del CV, cumple con los criterios el 79% en el sector planta y el 64% en el de guardia. Y en cuanto al ET, cumple el 90% y el 75%, respectivamente. En conclusión, aunque la mayoría de los analitos evaluados cumplen al menos con los criterios mínimos establecidos, los resultados ponen de manifiesto la necesidad de mejorar el desempeño analítico. Detectar los tipos de errores presentes en el proceso de laboratorio es el primer paso para instaurar controles de procedimiento y análisis, soluciones que permitirán mejorar la calidad analítica, uno de los pilares que optimizan la seguridad del paciente.

Palabras clave: Límites analíticos de desempeño; Calidad analítica; Variabilidad biológica; Imprecisión; Error sistemático; Error total.

Summary

The analytical limits of performance (ALP) are part of the programme design of analytical quality control. The goals of this study were to determine imprecision (VC), systematic error (SE) and total error (TE) of 14 clinical chemistry analytes in the routine and emergency laboratory of HIGA O. Alende of Mar del Plata, to evaluate their analytical performance in accordance with biological variability, and compare the data obtained. A retrospective study was performed using the record of quality controls. The ALP were obtained from BV to get the quality specifications for VC, SE and TE. Regarding VC, 78% of the analytes meet the criteria in the routine laboratory and 64% in the emergency. Regarding TE, in the routine laboratory, 90% meet the TE criteria, and 75% in the emergency. It can be concluded that, although most of the evaluated analytes meet at least the minimum established criteria, the results highlight the need to improve the analytical performance. Detecting the types of errors in the laboratory process is the first step to establish procedural and analysis controls. These are solutions that will improve the analytical quality, one of the pillars to optimize patient safety.

Key words: Analytical limits of performance; Analytical quality; Biological variability; Imprecision; Systematic error; Total error.

Resumo

Os limites analíticos de desmpeño (LAD) são parte do desenho do programa de controle de qualidade analítico. Os objetivos deste estudo foram determinar a imprecisão (CV), o erro sistemático (ES) e o erro total (ET) de 14 analitos de Química Clínica nas áreas de planta e de plantão do laboratório HIGA O. Alende de Mar del Plata, avaliar seu desempenho analítico de acordo com a variabilidade biológica e comparar os dados obtidos. Um estudo retrospectivo foi realizado com o registro de controles de qualidade utilizando os LAD derivados de VB para obter as especificações de qualidade para CV, ES e ET. Quanto ao CV, 79% cumpre com os critérios no setor da planta e 64% no setor de plantão. E, quanto ao ET, cumpre 90% e 75% respectivamente. Em conclusão, embora a maioria dos analitos testados cumpra pelo menos com os critérios mínimos estabelecidos, os resultados destacam a necessidade de melhorar o desempenho analítico. Detectar os tipos de erros encontrados no processo de laboratório é o primeiro passo para estabelecer controles de procedimento e análise, soluções que permitirão melhorar a qualidade analítica, um dos pilares que otimizam a segurança do paciente.

Palavras-chave: Limites analíticos de desempenho; Qualidade analítica; Variabilidade biológica; Imprecisão; Erro sistemático; Erro total.


 

Introducción

El diseño de un programa de control de calidad analítico puede ser elaborado a partir de diferentes modelos (1-4). Sin importar el modo de selección de los Límites Analíticos de Desempeño (LAD), su objetivo es siempre establecer las bases de un adecuado programa de control de calidad que asegure que toda determinación obtenida dentro del laboratorio tenga un margen de error menor al establecido como límite de permisibilidad (4-7). El cumplimiento de dichas especificaciones asegura que los resultados emitidos por el laboratorio sean los adecuados para satisfacer las necesidades de atención médica y la seguridad del paciente.
Desde hace varias décadas, se ha propuesto el diseño de diferentes programas de control de calidad a través de diferentes autores y de distintos consensos llevados a cabo a nivel mundial (6-8). En la conferencia de Estocolmo en 1999 se estableció un modelo jerárquico para las especificaciones de la calidad analítica en los laboratorios clínicos (17). Posteriormente, la Comisión de Calidad Analítica de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) propuso evaluar los diferentes indicadores de calidad de los laboratorios respecto a las especificaciones derivadas de la variabilidad biológica (VB) (9)(10).
La variabilidad biológica se define como la variación de las concentraciones de los analitos en un mismo individuo alrededor de su punto homeostático in vivo (VB Intraindividual), y la variación de las concentraciones entre individuos de condiciones similares (VB Interindividual). Callum Fraser explica tres tipos de especificaciones conocidas como especificaciones óptimas, deseables y mínimas derivadas de VB (modelo trilevel) (5). A partir de ello, el objetivo del control de calidad analítico, tanto en su fase de control interno, como en la evaluación externa de la calidad, es el de lograr que la variabilidad analítica sea siempre menor a la VB para que los resultados del análisis contribuyan positivamente en la toma de decisiones médicas (6-8) (11-14).
La calidad analítica en el laboratorio puede medirse a través de indicadores como la imprecisión (CV), el error sistemático (ES) y el error total (ET). Se denomina error sistemático a aquel que es constante a lo largo de todo el proceso de medida y, por tanto, afecta a todas las medidas de un modo definido y es el mismo para todas ellas. Como fuentes de ES en el laboratorio, pueden mencionarse errores a nivel instrumental, personal, o
método de medida. Este tipo de errores es identificable y puede ser corregido a partir de la calibración del instrumental. Por otro lado, se denominan errores aleatorios a aquellos que se deben a las pequeñas variaciones que aparecen entre observaciones sucesivas realizadas por el mismo observador y bajo las mismas condiciones. Las variaciones no son reproducibles de una medición a otra y se supone que sus valores están sometidos tan sólo a las leyes del azar y que sus causas son completamente incontrolables para un observador. Es por ello que en este caso, la estandarización de los procedimientos, como la preparación de reactivos y el uso adecuado de elementos de medición, minimizará este tipo de error.
El objetivo de este trabajo fue evaluar los indicadores de calidad analítica y el cumplimiento de los LAD derivados de la VB en los sectores de planta y de guardia del laboratorio.
Se definió entonces como objetivo general:

- Determinar la imprecisión, el error sistemático y el error total de 14 analitos de química clínica en el laboratorio del HIGA O. Alende de Mar del Plata.

Los objetivos específicos fueron:

- Evaluar el desempeño de cada analito tanto en la guardia como en la planta del laboratorio, utilizando los límites analíticos de desempeño derivados de la variabilidad biológica.
- Comparar los datos obtenidos en la guardia y en la planta del laboratorio para cada uno de los analitos que cumplan con los criterios mínimos de imprecisión, basados en variabilidad biológica.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo utilizando el registro de controles de calidad interno y externo del área de Química Clínica en los sectores de planta y de guardia del Hospital Interzonal General de Agudos O. Alende de Mar del Plata.
Los autoanalizadores utilizados fueron: CB-350i (Wiener Lab, Argentina, fabricado en Italia), en el caso del sector de planta, y CM-250 (Wiener Lab, Argentina, fabricado en Italia) para la guardia. En ambos sectores se trabajó con un sistema homogéneo, es decir que los reactivos, calibradores y controles de calidad internos utilizados en los equipos son los mismos, provistos por Wiener Lab (Argentina).
Los analitos evaluados fueron: Albúmina (ALB), Alaninaaminotransferasa (ALT), Amilasa (AMI), Aspartatoaminotransferasa (ASP), Bilirrubina Directa (BID), Bilirrubina Total (BIT), Calcio (CAL), Creatinina (CRE), Creatinina Kinasa (CPK), Fosfatasa Alcalina (FAL), Glucosa (GLU), Lactato Deshidrogenasa (LDH), Proteínas Totales (PRT), Urea (URE).
Se utilizaron los límites analíticos de desempeño derivados de la variabilidad biológica para obtener las especificaciones de calidad para CV, ES y ET. Los indicadores analíticos se obtuvieron mediante los siguientes cálculos:
CV: se calculó el coeficiente de variación obtenido con los resultados del control interno de calidad para cada analito, basados en la Guideline EP 5 A2 (24).

CV=(DE/Xm)*100

Siendo DE=desvío Estándar.
Xm=Media.

ES: se calculó el promedio de las diferencias entre el valor obtenido en el laboratorio (Xm) y el valor de la media (VV) de 7 materiales consenso provistos por la Fundación Bioquímica Argentina: PEEC n°325 a 331.

ES=100* Σ [ (Xmi-VVi)/VVi) / 7]

Siendo “i”= cada uno de los 7 materiales utilizados.

ET: se calculó a partir de la suma del ES y el CV, con un grado de confianza del 95%.

ET=ES + 1,65*CV

Las especificaciones de la calidad derivadas de VB son las establecidas por Westgard, actualizadas al año 2014 (Tabla 1) (25).
Para CV, deseable si <0,5 CVbi, mínimo si <0,75 CVbi y óptimo si <0,25 CVbi.
Para ES, deseable si<0,25(CVbi2+CVbg2)1/2, mínimo si <0,375(CVbi2+CVbg2)1/2 y óptimo si<0,125 (CVbi2+CVbg2)1/2.
Para ET, deseable si <0,250(CVbi2+CVbg2)1/2+K (0,50CVbi), mínimo si <0,375(CVbi2+CVbg2)1/2+K (0,75CVbi) y óptimo si <0,125(CVbi2+CVbg2)1/2+K (0,25CVbi), donde K=1,65 para α=0,05, siendo CVbi y CVbg, los coeficientes de variación intra e interindividual, respectivamente (8) (22) (23).

Tabla I. Variabilidad biológica intra e interindividual, VBi y VBg respectivamente, establecidas por Westgard, actualización año 2014 (25).

Se compararon los CV obtenidos en la planta y en la guardia para cada uno de los analitos que cumplen los criterios mínimos de calidad basados en variabilidad biológica, considerando una diferencia aceptable entre los CV de dos equipos cuando la misma era <0,33 CVbi (14). Se utilizó el programa Excel 2010 para la realización de los cálculos.

Resultados

Respecto del error aleatorio, obtenido a partir de CV calculado para cada uno de los analitos, en el sector de planta se obtuvo un 79% de cumplimiento (Tabla II, Figura 1). GLU, URE y FAL cumplen con el criterio mínimo; BIT, ALT, AST, AMI, ALB, CPK, LDH cumplen con el criterio deseable; BID cumple con el criterio óptimo; y por último, CRE, PRT y CAL no cumplen con los criterios de calidad basados en VB (Figura 2).

Tabla II. Grado de cumplimiento en porcentaje de los indicadores de calidad analítica CV, ES y ET en los sectores de guardia y de planta, según especificaciones de calidad basadas en VB.


Figura 1
. Grado de cumplimiento de los indicadores de calidad analítica CV, ES y ET en los sectores de guardia y de planta del HIGA O. Alende, según especificaciones de calidad basadas en VB.


Figura 2
. Grado de cumplimiento discriminado por categoría (mínimo, deseable u óptimo), de los indicadores de calidad analítica C, ES y ET en los sectores de guardia y de planta del HIGA O. Alende, según especificaciones de calidad basadas en VB.

Por otro lado, y respecto al comportamiento de los mismos analitos en el sector de guardia se obtuvo un 64% de cumplimiento (Tabla II, Figura 1). GLU, BIT, ALB, AMI y ALB cumplen con el criterio mínimo; URE, BID, ALT y CPK cumplen con el criterio deseable; CRE, FAL, PRT, LDH y CAL no cumplen con los criterios de calidad basados en VB (Figura 2).
Los cálculos de error sistemático fueron realizados para todos los analitos que cumplen con los criterios establecidos para CV, salvo para BD por no contar con un control de calidad externo para dicho analito. Para
del 82% de las magnitudes. En 2010, Poblador Esteve et al (6) observaron 80%, 81% y 97% de cumplimiento en rutina para CV, ES y ET respectivamente, y en la guardia un grado de cumplimiento del 84%, 90% y 99% para CV, ES y ET respectivamente (Tabla IV). Es importante aclarar que en los trabajos mencionados la cantidad de analitos analizados es diferente, lo que explica las pequeñas diferencias en los grados de cumplimiento.

Tabla III. Grado de cumplimiento de los indicadores de calidad analítica CV, ES y ET en los sectores de guardia y de planta, según diferentes autores.

Tabla IV. Grado de cumplimiento de los indicadores de calidad analítica CV, ES y ET en los sectores de guardia y de planta, según diferentes autores.

Como era de esperar, muchos de los analitos que no cumplen con los criterios establecidos, son aquellos que presentan una VB muy baja, tales como el calcio y las proteínas totales, donde las especificaciones derivadas de la VB, para el CV y el ES respectivamente, son muy difíciles de alcanzar con la tecnología disponible actualmente, aunque se disponga de una buena sistemática de trabajo, formación del personal y de instrumentación adecuada. Para este tipo de magnitudes existen otros criterios para establecer los LAD como CLIA 88, cuyos límites son más permisivos y se adecuan mejor al desempeño real en la práctica de los analitos en cuestión, principalmente en nuestro medio. Es importante destacar que lo ocurrido en el presente trabajo con estos analitos se ve reflejado en la bibliografía, es decir que esta situación es un desafío en general en los laboratorios (6) (7) (17) (18).
En cuanto al bajo grado de cumplimiento obtenido en el caso del ES para el sector de guardia, puede atribuirse al cambio reciente del equipo en dicha sección, lo que conlleva a un error inherente a que al momento de la recolección de datos sólo se había llevado a cabo una calibración general. Las calibraciones en ambos sectores del laboratorio se realizan cuando hay alguna modificación a nivel instrumental, cuando se cambia el lote de reactivos, cuando se detecta alguna desviación acorde a las reglas de Westgard en el Control de Calidad Interno, o bien cuando se detecta una desviación a partir del Control de Calidad Externo.
Con respecto a la CRE, en Argentina existen varios métodos para medirla y muy pocos son trazables al método de referencia, por lo que el bioquímico se encuentra frente a un problema crítico como es la amplia variedad de métodos disponibles para cuantificar CRE y la falta de estandarización en la mayoría de ellos (15). En el caso del laboratorio del HIGA O. Alende, el método utilizado es el método de Jaffé y requiere una estricta estandarización en cuanto a la preparación manual del reactivo que es difícil de controlar. Considerando esto, los resultados obtenidos son similares a los que reportan otros autores (18).
En cuanto al comportamiento de la GLU en el sector de planta, el nivel de error detectado no es esperable teniendo en cuenta el comportamiento del analito, pero podría deberse a una cuestión fotométrica relacionada al equipo utilizado, reportada en el período en que se
realizó la recolección de datos, y solucionada posteriormente por el servicio técnico.
En cuanto a la comparación de los CV en los sectores de planta y de guardia del laboratorio, con una planificación de trabajo y personal diferentes, pero instrumentación y reactivos del mismo fabricante, se obtuvieron resultados comparables para todos aquellos analitos que cumplen con los criterios mínimos en ambas secciones, salvo para la AST.
En general, los resultados muestran un mejor desempeño global en el sector de planta respecto del de guardia. Cabe destacar que el sector de planta trabaja siempre con el mismo personal, sin cambios de turnos, lo que facilita el establecimiento de protocolos de procedimiento, así como el cumplimiento de los mismos. En cuanto al sector de guardia del laboratorio, el mismo cuenta con cambios de turno diarios. El elevado número de personal que manipula el equipo de química clínica, los reactivos, y los controles es lo que lleva al aumento de errores aleatorios. A estas cuestiones puede atribuirse el incumplimiento de analitos como FAL y LDH, y la obtención de un CV alto para la AST en el sector de guardia. Además, el hecho de trabajar acoplado a los servicios de internación y guardia del hospital, genera un nivel más elevado de presión sobre el personal, en cuanto al tiempo de respuesta en la entrega de resultados que no se presenta en el sector de planta.
Detectar los tipos de errores presentes en el proceso de laboratorio es el primer paso para instaurar soluciones y lograr una mejora continua de la calidad. Se concluye que los resultados obtenidos son aceptables, aunque ponen de manifiesto la necesidad de seguir mejorando el desempeño analítico del laboratorio. La evaluación de los LAD en nuestro medio demuestra que deben establecerse protocolos de trabajo, y mayor estandarización, desde la preparación de los reactivos, hasta el control de cada analito y la calibración pertinente cuando sea necesaria. Como primera medida, es necesario implementar un plan de capacitación de todo el personal asignado a la preparación de reactivos, incluyendo conceptos y procesos básicos, desde las diluciones hasta el uso de material volumétrico. Esto permitirá diseñar un protocolo único de trabajo tanto en el sector de planta como en el de guardia. Además, deben asignarse y registrarse las responsabilidades del personal involucrado en el control de calidad y la calibración, que faciliten la inspección de cada uno de estos procesos. Por otro lado, deberán establecerse LAD adecuados para cada analito considerando aquellos cuya VB es muy pequeña (6) (18). Con la base de los datos obtenidos, y aplicando estos cambios, es posible la mejora de la calidad analítica en el laboratorio.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Recibido: 12 de abril de 2016
Aceptado: 17 de junio de 2016

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