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Acta bioquímica clínica latinoamericana

On-line version ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.51 no.2 La Plata June 2017

 

BIOQUÍMICA CLÍNICA

Estimación del intervalo de referencia para C3 y C4 en población adulta de un hospital del Gran Buenos Aires*

Estimation of the reference range for C3 and C4 in a hospital adult population of Greater Buenos Aires

Estimativa do intervalo de referência para C3 e C4 em população adulta de um hospital da Grande Buenos Aires

 

Nora Silvia Bovone1, Ana María Gastiazoro2, María Cristina Fuente2

1 Bioquímica. Especialista en Estadística Aplicada a Ciencias de la Salud.
2 Bioquímica.
* Laboratorio de Proteínas-Autoinmunidad, Servicio de Bioquímica. Hospital Nacional Alejandro Posadas. Av. Presidente Illia y Marconi. El Palomar. Prov. de Bs. As. Argentina.

CORRESPONDENCIA Bioq. NORA BOVONE Gelly y Obes nº 620 1706 - HAEDO – Provincia de Buenos Aires Tel. celular: 156504-4939 E-mail: norasilbovone@gmail.com


Resumen

El objetivo del presente trabajo fue la estimación del intervalo de referencia para los componentes del complemento C3 y C4 en población adulta hospitalaria. Se siguieron los lineamientos de la guía C28A3 de CLSI para lo cual se eligió como población de referencia a dadores de sangre concurrentes al Servicio de Hemoterapia del hospital que superaron el interrogatorio médico y accedieron a la extracción. Fue seleccionada una muestra de 251 dadores constituida por 72,9% de mujeres, de edad promedio 36,5±10 años y 27,1% de hombres, de edad promedio 40,6±11,5 años. Esta composición estuvo balanceada por sexo y edad promedio a la población de pacientes que asisten al laboratorio, en su mayoría con diagnóstico presuntivo de enfermedades autoinmunes. Los analitos fueron dosados por nefelometría cinética con nefelómetro Immage 800 de Beckman Coulter (California, EE.UU.). El intervalo de referencia se calculó por el método no paramétrico, es decir, se estimó el intervalo de confianza del 95% central de cada distribución de valores. Los límites obtenidos fueron: IC95% C3=70-165 mg/dL IC95%, C4=14-37 mg/dL. Estos resultados fueron posteriormente verificados con una serie de 20 nuevos dadores y fueron comparables a valores obtenidos en otras series citadas en la literatura.

Palabras clave: Componente C3 del complemento; Componente C4 del complemento; Intervalo de referencia; Población adulta hospitalaria.

Abstract

The aim of this study was to estimate the reference interval for the components C3 and C4 complement in an adult population. The guidelines of the C28A3 document CLSI were followed, for which blood donors attending to a hospital blood centre who passed the medical examination and agreed to extraction were chosen as reference population. A sample constituted by 251 donors, 72.9% women, average age 36.5±10 years and 27.1% men, average age 40.6±11.5 years was selected. This composition was balanced by gender and average age to the population of patients attending the laboratory, mostly with autoimmune diseases. The analytes were measured by rate nephelometry with Immage 800 Nephelometer, Beckman Coulter (California, USA). The reference range for the non-parametric method was calculated, this is to say, the 95% central confidence interval of each value distribution was estimated. The limits obtained were: 95% CI C3=70-165 mg/dL and 95% CI C4=14-37 mg/dL. These results were later verified with a series of 20 new donors and are comparable to values obtained in other studies cited in the literature.

Key words: C3 complement; C4 complement; Reference interval; Hospital adult population.

Resumo

O objetivo deste estudo foi estimar o intervalo de referência para os componentes do complemento C3 e C4 na população adulta hospitalar. Foram seguidos os lineamentos do guia C28A3 de CLSI para o qual foi escolhida como população de referência doadores de sangue concorrentes do Serviço de Hemoterapia do hospital que passaram o questionário médico e acederam à extração. Foi selecionada uma amostra constituída por 251 doadores, 72,9% mulheres, com idade média de 36,5±10 anos e 27,1% dos homens de idade média 40,6±11,5 anos. Esta composição esteve equilibrada por sexo e idade média de pacientes que são atendidos no laboratório, na maioria com diagnóstico presuntivo de doenças autoimunes. Os analitos foram dosados por nefelometria cinética com nefelômetro Immage 800, Beckman Coulter (Califórnia, EUA). Calculou-se o intervalo de referência pelo método não paramétrico, quer dizer, estimou-se o intervalo de confiança de 95% central de cada distribuição de valores. Os limites obtidos foram: IC95% C3= 70-165 mg/dL e IC95% C4= 14-37 mg/dL. Estes resultados foram posteriormente verificados com uma série de 20 novos doadores e foram comparáveis a valores obtidos em outras séries citadas na literatura.

Palavras-chave: Complemento C3; Complemento C4; Intervalo de referência; População adulta hospitalar.


 

Introducción

Los dosajes de las proteínas séricas C3 y C4, componentes del complemento, representan pruebas de laboratorio relevantes para la evaluación de enfermedades mediadas por complejos inmunes donde el consumo de complemento y daño tisular son uno de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Estos dos componentes son los de mayor concentración sérica y se pueden medir por diversas metodologías disponibles en el mercado. Como pruebas complementarias en la etapa diagnóstica de estas patologías inmuno mediadas, ofrecen la ventaja de la rapidez con respecto a otros estudios como lo es la detección de anticuerpos antinucleares (ANA) o anti ADN ante la sospecha de lupus, por ejemplo. En estos casos, valores disminuidos indican consumo de complemento y junto a criterios clínicos presentes, pueden llevar al médico a conductas terapéuticas antes del informe de autoanticuerpos. En este aspecto, la detección de consumo de complemento es la principal aplicación clínica de los dosajes de C3 y C4 para la población que asiste a este laboratorio donde se atienden principalmente pacientes con enfermedades reumáticas, tanto en la etapa diagnóstica como en el seguimiento. Para los analitos C3 y C4 los intervalos de referencia (IR) definidos por el fabricante (1)(2) son 79-152 mg/dL y 16-38 mg/dL respectivamente. Estos valores no lograron ser verificados en el laboratorio. Las causas principalmente asociadas a esta circunstancia pueden ser de tipo analíticas o relacionadas a la población de estudio como la etnia, factores culturales o ambientales, que pueden tener efecto en los niveles de proteínas plasmáticas (3)(4). Así pues, el objetivo de este estudio es definir intervalos de referencia para las proteínas séricas C3 y C4 en población adulta para lo cual se adoptó los lineamientos del documento C28A3 (5) de CLSI publicado en 2008.

Materiales y Métodos

POBLACIÓN DE REFERENCIA
Se emplearon 251 muestras de suero procedentes de dadores de sangre que concurrieron al Servicio de Hemoterapia del hospital, que superaron el interrogatorio médico inicial y accedieron a la extracción. El laboratorio cuenta con la posibilidad de acceder a las muestras de los donantes del día ya que el análisis de marcadores serológicos para tamizaje de enfermedades infeccciosas transmisibles por transfusión se efectúa en el mismo día de la extracción dentro del sector.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Fueron excluidos aquellos pacientes con serología positiva para al menos uno de los marcadores que se investigan rutinariamente, a saber: VDRL, anti HCV, anti core/Ag HBV, anti HTLV I/II, HIV Ag/Ac/ I y II, reacción de Huddleson para brucelosis y anticuerpos para enfermedad de Chagas. Fueron excluidos sueros visiblemente hemolizados, lipémicos e ictéricos.
Las muestras se balancearon por sexo y por edad teniendo en cuenta a la población de pacientes que son derivados al laboratorio para investigar C3 y C4. Esta población se caracteriza por tener mayor prevalencia de mujeres en edad fértil, atributo que fue tenido en cuenta en el momento de la selección de la muestra de referencia.
El método empleado para la valoración fue la nefelometría cinética, con nefelómetro Immage 800, de Beckman Coulter (California, EE.UU.).
Posteriormente se efectuó la verificación de estos intervalos mediante el procesamiento de 20 nuevas muestras de dadores, aplicando los criterios del documento C28A3.

PROCESAMIENTO
Los sueros del día que no fueron excluidos se conservaron en heladera y se procesaron al día siguiente para C3 y C4. Este procedimiento es el que se cumple también para las muestras de pacientes, las cuales son procesadas al día siguiente de la extracción luego de 18 horas en heladera (2-8 ºC) aproximadamente. Se incluyeron las muestras de dadores seleccionados en las corridas analíticas diarias durante un período de 35 días.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
De acuerdo con el documento citado, se analizó la distribución de los valores y la presencia de outliers por el método de Tukey. Se estimó el IC95% por el método no paramétrico. Cuando fue necesario se utilizó la transformación logarítmica de la variable. Se empleó el test de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de las distribuciones de los analitos estudiados. Se empleó el programa Spss v. 17.0

Resultados

La muestra de referencia estuvo constituida por 251 individuos con 72,9% de mujeres cuya edad media±DE resultó de 36,5±10 años. El 27,1% estuvo representado por hombres cuya edad media±DE resultó de 40,6±11,5 años.

ANÁLISIS DE C3
En la Figura 1 se muestra el histograma de valores para C3. El test de Shapiro-Wilk para evaluar normalidad dio un p=0,115>0,05 indicando que la distribución es razonablemente normal. El diagrama de cajas que muestra la Figura 2 permite detectar la presencia de un outlier que fue eliminado para la estimación del intervalo de referencia de acuerdo a la guía C28A3. El intervalo de referencia estimado para C3 fue tomado como el conjunto de valores comprendido entre los percentiles 2,5 y 97,5 de la distribución y se muestra en la Tabla I. El IC95% quedó definido entre 70-165 mg/dL.


Figura 1
. Distribución de los valores de C3.


Figura 2
. Diagrama de cajas de los valores de C3 que evidencia la presencia de un dato atípico.

Tabla I. N: nº final de individuos.

Además, se consideró la precisión de las estimaciones de estos límites computando el IC90% para cada uno de ellos mediante el uso de la tabulación publi cada por Reed AH (6) y presentada en el documento A28C3. Este cómputo permite, por un lado, conocer la variabilidad de los límites estimados y en segundo lugar, en el caso de evaluarlo necesario, la longitud de este intervalo podría acortarse (disminuir la variabilidad de la estimación) aumentando el tamaño muestral. Esta última consideración se tuvo en cuenta y es la causa por la que se tomó una muestra de aproximadamente el doble de individuos que el mínimo recomendado en esta guía, que es de 120. El IC90% para el percentilo 2,5 fue 63,3-78,6 mg/dL y el correspondiente al percentilo 97,5 fue 157-172 mg/dL. Es conveniente aclarar que, según se observa en la Tabla I, el límite inferior da un valor de 69 mg/dL de acuerdo con reglas de redondeo y cifra significativa; sin embargo, se decidió considerar el valor de 70 mg/dL teniendo en cuenta que por la imprecisión estadística de la medida no tendrá impacto sobre la interpretación del resultado.

ANÁLISIS DE C4
En la Figura 3 se muestra el histograma de valores para C4. El test de Shapiro-Wilk para evaluar normalidad da p=0,0001<0,05 indicando que la distribución no es normal. Se efectuó la transformación a ln para su normalización y exploración de valores atípicos. Se muestra en la Figura 4 el diagrama de caja de la variable transformada, que evidencia cuatro datos atípicos. Estos datos fueron eliminados y la estimación resultante del IC95% para la distribución se observa en la Tabla II. El IC95% fue tomado entre 14-37 mg/dL.


Figura 3
. Distribución de los valores de C4.


Figura 4
. Diagrama de cajas de los valores de lnC4 que evidencia la presencia de 4 datos atípicos

Tabla II. N: nº final de individuos.

Se estimó la precisión de cada límite resultando entre 12,5-14,3 mg/dL para el percentilo 2,5 y entre 35,3-44,2 mg/dL para el 97,5. Se tomó un valor de 14 mg/dL para el límite inferior en lugar de 13, según se observa en Tabla II, considerando que está dentro del rango de imprecisión, pero siendo menos permisivos para el límite inferior de C4.

ENSAYO DE VERIFICACIÓN
La verificación de estos intervalos se hizo con 20 dadores nuevos. De acuerdo con los criterios sugeridos en la guía C28A3 (2), la verificación se concreta si de estos nuevos 20 individuos sanos, un dato (5%) solamente queda por fuera del intervalo. Este hallazgo se verificó tanto en la serie para C3 (un valor de 175 mg/dL quedó fuera del intervalo) y para la serie de C4 (un valor de 12 quedó fuera del intervalo).

Discusión y Conclusiones

Es evidente la necesidad por parte de los laboratorios clínicos de llevar adelante el procedimiento de verificación y/o estimación de intervalos de referencia de los analitos medidos (7)(8). Esta circunstancia puede ocurrir por la veloz evolución de la metodología, por la incorporación de nuevos marcadores de relevancia clínica y, eventualmente, por el cambio en el perfil poblacional. En este caso, los intervalos de referencia que se estaban empleando habían sido estimados por inmunodifusión radial y su valor (C3: 80-180 mg/dL; C4: 20-50 mg/dL) no pudo verificarse para ninguno de los dos, al igual que los propuestos por el fabricante (citados anteriormente), de allí la necesidad de este estudio (9). Además, en este caso Beckman Coulter no da información en sus insertos sobre la población ni el método estadístico usado para estimar los IR enunciados, información que sería de utilidad para analizar, por ejemplo, por qué un IR trazable no pudo verificarse.
Si bien algunos autores plantean ligeras diferencias cuantitativas por edad y por sexo (10), es necesario un gran número de personas, al menos 120 por cada variable de partición a analizar, por lo que estos estudios están generalmente basados en metanálisis que incluyen miles de individuos (11-13). No obstante, teniendo en cuenta los hallazgos de estos autores, se decidió balancear por sexo y edad con respecto a la población de pacientes con enfermedades autoinmunes que concurren a este laboratorio. De allí que la población de referencia esté principalmente constituida por mujeres en edad fértil que representan el principal target de estas enfermedades. Los límites inferiores obtenidos son más bajos que los del fabricante y este hallazgo es el que tendrá impacto clínico. Con estos límites se evaluará a futuro la especificidad y sensibilidad del método para detectar consumo de complemento.
No cabe duda que la correcta interpretación de un resultado depende en gran parte de intervalos de referencia verosímiles para el analito en cuestión. En este caso, el empleo de intervalos inadecuados para la metodología o para la población de pacientes, redundaba en la mala clasificación de algunos de ellos, sobre todo los que estaban próximos o excedían ligeramente el límite inferior generando dudas en su interpretación y repeticiones probablemente innecesarias.

Referencias bibliográficas

1. Sistemas Inmunoquímicos IMMAGE® C3. Hoja de Información Química. Copyright 2007 Beckman Coulter, Inc. Complemento C3.         [ Links ]

2. Sistemas inmunoquímicos IMMAGE® C4. Hoja de Información Química, Copyright 2007 Beckman Coulter, Inc. Complemento C4.         [ Links ]

3. Whicher JT, Ritchie RF, Johnson AM, Baudners S, Bienvenu J, Blirup-Jensen S, et al. New international reference preparation for proteins in human serum. Clin Chem 1994; 40: 934–8.

4. Panteghini M, Ferruccio C. Obtaining reference intervals traceable to reference measurement systems: is it possible, who is responsible, what is the strategy? Clin Chem Lab Med 2012; 50 (5): 813–7.

5. Clinical and Laboratory Standard Institute document C28-A3: Defining, Establishing and Verifying Reference Intervals in Clnical Laboratory. 2008. Approved Guideline-Third Edition.         [ Links ]

6. Reed AH, Henry RJ, Mason WB. Influence of statistical method used on the resulting estimate of normal range. Clin Chem 1071; 17: 275-84.         [ Links ]

7. Etcheverry GS, De Marco CB, Verna JA. Transferencia de intervalos de referencia de C3, C4 e inhibidor de C1. Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (3): 323-8.         [ Links ]

8. Larregina AE, Tentoni J, Bermúdez PM, Larregina A, Polini NN. Intervalos de referencia para la β2 microglobulina sérica empleando dos enzimoinmunoensayos. Acta Bioquím Clín Latinoam 2009; 43 (1): 27-30.

9. Jollift CR, Cost KM, Stivrins PC, Grossman PP, Nolte CR, Franco SM, et al. Reference intervals for serum lgG, IgA, 1gM, C3, and C4 as determined by rate nephelometry. Clin Chem 1982; 28 (1): 126-8.         [ Links ]

10. Dotchev D, Liappis N, Hingerland H. Sex-specific differences of serum proteins in adults and influence of oral hormonal contraceptives on serum protein compositions. Clin Chim Acta 1973; 44: 431–5.

11. Ritchie RF, Palomaki GE, Navolotskaia O, Neveux LM, Ledue TB, Craig WY. Reference distributions for complement proteins C3 and C4: A Practical, Simple and Clinically Relevant Approach in a Large Cohort. J Lab Clin Anal 2004; 18: 1-8.         [ Links ]

12. Ritchie RF, Palomaki GE, Navolotskaia O, Neveux LM, Ledue TB, Craig WY. Reference distributions for complement proteins C3 and C4: a comparison of a large cohort to the world’s literature. J Lab Clin Anal 2004; 18: 9–13.

13. Kardar GA, Oraei M, Shahsavani M, Namdar Z, Kazemisefat GE, Haghi Ashtiani MT, et al. Reference intervals for serum immunoglobulins IgG, IgA, IgM and complements C3 and C4 in Iranian healthy children. Iranian J Publ Health 2012; 41 (7): 59-63.         [ Links ]

Recibido: 14 de marzo de 2016
Aceptado: 4 de noviembre de 2016

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