TRADUCCIONES SELECCIONADAS DEL CLINICAL CHEMISTRY

Troponinas de alta sensibilidad T vs I en Sindrome Coronario Agudo: Predicción de lesiones coronarias significativas y pronóstico a largo plazo

High-Sensitivity Troponin T vs I in Acute Coronary Syndrome: Prediction of Significant Coronary Lesions and Long-term Prognosis

 

Brede Kvisvik^1,2, Lars Mørkrid³, Helge Røsjø^1,2, Milada Cvancarova¹, Alexander D. Rowe^3,4, Christian Eek⁵, Bjørn Bendz⁵, Thor Edvardsen^2,5, Jørgen Gravning^1,2

¹ Departamento de Cardiología, División de Medicina, Hospital Universitario Akershus, Lørenskog, Noruega.
² Centro de Investigación de Falla Cardíaca, Universidad de Oslo, Noruega.
³ Departamento de Bioquímica Médica, Hospital Universitario de Oslo, “Rikshospitalet”, e Instituto para la Medicina Clínica, Universidad de Oslo, Noruega.
⁴ Unidad Nacional para la Pesquiza Neonatal de Noruega, División de Mujeres y Niños, Hospital Universitario de Oslo, “Rikshospitalet”, Noruega.
⁵ Departamento de Cardiología, Hospital Universitario de Oslo, “Rikshospitalet”, Noruega.
* Dirigir la correspondencia a este autor a: Department of Cardiology, Division of Medicine, Akershus University Hospital, N-1478 Lørenskog, Norway. Fax: +47–67962190; e-mail: j.a.gravning@medisin.uio.no

Traducción: Dr. Diego Lucero. Sección de Metabolismo de Lipoproteínas. National Heart, Lung, Blood Insttitute. National Institutes of Health. Bethesda, Maryland, Estados Unidos.
Este artículo ha sido traducido con el permiso de la AACC. La AACC no es responsable de la exactitud de la traducción. Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente de la AACC o de la Revista. Tomado de Clin Chem. 2017; 63(2):552- 562, con el permiso del editor. Derechos de autor original © Asociación Americana de Química Clínica, Inc, 2017. Al citar este artículo, por favor recurra a la fuente original de publicación en la revista Clinical Chemistry.

This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem. 2017; 63(2):552-562, by permission of the publisher. Original copyright © 2017 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to the original publication source in the journal, Clinical Chemistry.

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Resumen

Antecedentes: Los ensayos de troponinas cardíacas de alta sensibilidad (hs-cTn) tanto T e I son una herramienta crucial y bien establecida para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), ya que se ha demostrado ampliamente su superioridad respecto a las antiguas determinaciones de troponina. Sin embargo, eventuales diferencias entre ambos ensayos en la predicción de lesiones coronarias significativas y el pronóstico a largo plazo en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) no han sido aclarados completamente. Métodos: Se evaluaron las concentraciones séricas de hs-cTnT (Roche), hs-cTnI (Abbott) y porción amino-terminal del pro-péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) (Roche) en 390 pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, y se relacionaron con lesiones coronarias significativas detectadas por angiografía coronaria (definidas como estenosis >50% del diámetro luminal, con necesidad de revascularización) y con la precisión pronóstica de mortalidad cardiovascular, mortalidad por cualquier causa, así como también con el punto final compuesto por mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IAM o insuficiencia cardiaca. Resultados: La media (+DE) del seguimiento fue de 2921+168 días. Las concentraciones absolutas de hs-cTnI fueron significativamente mayores que las concentraciones de hs-cTnT. La relación entre los biomarcadores analizados y lesiones coronarias significativas en angiografía coronaria, cuantificada por el área bajo la curva ROC (AUC), no reveló diferencias entre hs-cTnT [AUC, 0,81; IC del 95%, 0,77- 0,86] y hs-cTnI (AUC, 0,81; IC del 95%, 0,76-0,86; P=NS). Sin embargo, NT-proBNP fue superior a ambos ensayos de hs-cTn en relación con la precisión pronóstica tanto para mortalidad cardiovascular y por cualquier causa, como para el punto final compuesto durante el seguimiento, aún también en análisis multivariados. Conclusiones: Los determinaciones de hs-cTnT y hs-cTnI mostraron una capacidad similar para predecir lesiones coronarias significativas en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. NT-proBNP fue superior a ambos ensayos de uscTn, como marcador de pronóstico a largo plazo en este grupo de pacientes.

Abstract

Background: High-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) T and I assays are established as crucial tools for the diagnosis of acute myocardial infarction (AMI), as they have been found superior to old troponin assays. However, eventual differences between the assays in prediction of significant coronary lesions and long-term prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS) have not been fully unraveled. Methods: Serum concentrations of hs-cTnT (Roche), hs-cTnI (Abbott), and amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP; Roche) in 390 non-ST-elevation (NSTE) ACS patients were evaluated in relation to significant coronary lesions on coronary angiography (defined as a stenosis >50% of the luminal diameter, with need for revascularization) and prognostic accuracy for cardiovascular mortality, all-cause mortality, as well as the composite end point of cardiovascular mortality and hospitalizations for AMI or heart failure. Results: The mean+SD follow-up was 2921+168 days. Absolute hs-cTnI concentrations were significantly higher than the hs-cTnT concentrations. The relationship between analyzed biomarkers and significant coronary lesions on coronary angiography, as quantified by the area under the ROC curve (AUC), revealed no difference between hs-cTnT [AUC, 0.81; 95% CI, 0.77–0.86] and hs-cTnI (AUC, 0.81; 95% CI, 0.76–0.86; P=NS). NT-proBNP was superior to both hs-cTn assays regarding prognostic accuracy for both cardiovascular and all-cause mortality and for the composite end point during follow-up, also in multivariate analyses. Conclusions: The hs-cTnT and hs-cTnI assays displayed a similar ability to predict significant coronary lesions in NSTE-ACS patients. NT-proBNP was superior to both hs-cTn assays as a marker of long-term prognosis in this patient group.

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Introducción

La definición de infarto agudo de miocardio (IAM)6 continúa evolucionando a medida que se desarrollan biomarcadores más sensibles ⁽¹⁾. La medición de las troponinas cardíacas (cTns) se ha vuelto importante en el diagnóstico de IAM ⁽²⁾, y la identificación rápida del IAM es esencial para el inicio de un tratamiento y manejo eficaces ⁽¹⁾⁽³⁾.
Recientemente se ha demostrado que los ensayos de troponina cardiaca ultrasensibles (hs-cTn) son superiores a los ensayos de cTn convencionales para el diagnóstico precoz de IAM ⁽⁴⁾⁽⁵⁾. Las guías actuales recomiendan el uso de valores de corte para cTn correspondientes al percentil 99 en controles sanos, junto con un patrón de ascenso y/o descenso ^(1)(2)(6). La medición de hs-cTn debe hacerse en el momento del ingreso y repetirse 3-6 h después ^(2)(7)(8). Debido a que algunas enfermedades crónicas muestran concentraciones altas pero estables de cTn, los cambios dinámicos se convierten en una parte crítica del diagnóstico de IAM ^(9)(10). Sin embargo, es esencial distinguir los cambios dinámicos resultantes del IAM de los cambios dinámicos asociados con la imprecisión analítica o la variación cronobiológica normal ^(1)(11).
Sólo se dispone de dos ensayos de hs-cTn para uso clínico en Europa [hs-troponina T cardíaca (cTnT) (Roche Diagnostics) y hs-troponina I cardíaca (cTnI) (Abbott Laboratories)]. Los estudios han revelado que ambos ensayos tienen una alta precisión en el diagnóstico precoz de IAM, así como un alto valor predictivo negativo para el síndrome coronario agudo (SCA) ^{(4) (12-14)}. Dado que ambos ensayos están en uso clínico, la comparación directa entre ambos tiene importancia
clínica considerable, ya que las diferencias podrían ser relevantes para la utilidad clínica ⁽¹⁵⁾. Por consiguiente, el presente estudio tuvo como objetivo comparar directamente el rendimiento de hs-cTnT y hs-cTnI como biomarcadores de lesiones coronarias clínicamente significativas y de pronóstico a largo plazo en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. Además, quisimos dilucidar si las diferencias en el rendimiento entre los dos ensayos se relacionan más probablemente con diferencias biológicas entre las troponinas o con diferencias analíticas entre los ensayos. Se incluyó para la comparación a la porción amino-terminal del pro-péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) como marcador pronóstico, y se incluyeron otros ensayos sensibles de cTn contemporáneos para la evaluación de covariación entre diferentes ensayos de cTn.

Materiales y Métodos

DISEÑO DEL ESTUDIO Y POBLACIÓN
Este estudio clínico se realizó entre 2007 y 2008, en un solo centro de atención coronaria, incluyendo 458 pacientes admitidos consecutivamente para angiografía coronaria por SCA sin elevación del segmento ST, y los métodos ya han sido descritos previamente en forma detallada ⁽¹⁶⁾. La clasificación de los pacientes en infarto de miocardio sin elevación del ST o angina de pecho inestable (AI) se basó en el juicio clínico, registros electrocardiográficos (ECG) y aumento y/o disminución de las concentraciones de cTn medidas por ensayos sensibles contemporáneos (ambos cTnT y cTnI) utilizados en 2007-2008 en los hospitales de la zona de captación del centro coronario.
El presente estudio incluye 390 individuos de la población original, que contaban con muestras de suero remanentes disponibles para análisis posteriores. El antecedente de enfermedad coronaria (EC) fue predefinido como IAM y/o revascularización coronaria previos, ya sea por intervención coronaria percutánea (IPC) o revascularización coronaria (RVC). Las grabaciones de ECG fueron analizadas por un investigador (JG) sin conocimiento de la concentración de hs-cTnT ni de hs-cTnI en el momento de la evaluación del ECG. El Comité Regional de Ética aprobó el estudio y todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado por escrito.

ANALISIS BIOQUÍMICO
Durante la inclusión de los pacientes se recogió sangre venosa periférica. La recolección se efectuó dentro de las 2 h previas a la angiografía coronaria. Después de la centrifugación, las alícuotas de suero se congelaron y se almacenaron a -70 ºC hasta su análisis. Todos los biomarcadores presentados en el estudio son de muestras tomadas en el mismo momento del día. Los ensayos Roche cTnT (cuarta generación), hs-cTnT y NT-proBNP se realizaron en una plataforma Modular E170 usando los reactivos de Elecsys. Mientras que el ensayo de cTnT de cuarta generación tuvo un límite de detección (LdD) de 10 ng/L y un CV de 10% a 35 ng/L, el ensayo de hs-cTnT tuvo un límite de blanco de 3 ng/L, un LdD de 5 ng/L, 10% CV a 13 ng/L y percentilo 99 en individuos sanos de 14 ng/L ⁽¹⁷⁾. NT-proBNP tenía un LdD de 5 ng/L, y un valor de corte para percentilo 97,5 de 263 ng/L para las edades entre 55 y 64 años. El CV inter ensayo fue de 3,1% a una concentración de 46 ng/L y de 2,7% a una concentración de 125 ng/L. El ensayo de Abbott hs-cTnI (ARCHITECT STAT high-sensitive Troponin I) tuvo un LdD de 1,9 ng/L, un valor para el percentilo 99 en individuos sanos de 26 ng/L y un CV de 10% a 4,7 ng/L ^(15)(18). El ensayo Ultra cTnI de Siemens tuvo un LdD de 6 ng/L y un percentilo 99 en individuos sanos de 40 ng/L. Todas las muestras se analizaron como se informó anteriormente ⁽¹⁶⁾. Para excluir la posibilidad de que diferentes momentos de muestreo pudieran haber afectado los resultados (hs-cTnT analizados en 2010 y hs-cTnI analizados en 2014), 40 muestras de todos los cuartiles se re-analizaron para hs-cTnT en mayo de 2016. Estos resultados no mostraron deterioro de la calidad de la muestra después de un almacenamiento prolongado (véase la figura 1 en los Datos Suplementarios que acompañan a la versión en línea de este artículo en http://www.clinchem.org/ content/vol63/issue2). Los ensayos usados en la investigación estaban todos comercialmente disponibles y fueron suministrados por los respectivos fabricantes, los cuales no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, análisis de los datos, o la preparación del manuscrito. La función renal se evaluó mediante el índice de filtración glomerular estimado (IFGe), según lo recomendado por la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ⁽¹⁹⁾. Se definió disfunción renal como IFGe<60 mL • min−1 • (1,73 m2)−1.

ANGIOGRAFÍA CORONARIA
La angiografía coronaria se realizó mediante una técnica estándar (Judkins), utilizando la adquisición y almacenamiento de imágenes digitales. La revascularización no fue parte del protocolo del estudio, pero se realizó de acuerdo con las pautas actuales.

RESULTADOS DEL ESTUDIO
El punto final primario fue la presencia de lesiones coronarias significativas, definidas como estenosis de la arteria coronaria >50% del diámetro luminal con necesidad de revascularización, ya sea por IPC o RVC, o lesiones significativas no aptas para IPC o RVC. Los puntos finales secundarios que evaluaron el pronóstico a largo plazo fueron (a) la mortalidad cardiovascular,
definida como el tiempo de vida a partir de un evento cardiovascular agudo o la muerte súbita sin otra causa obvia; (b) mortalidad por todas las causas, definida como tiempo hasta la muerte independientemente de la causa; y (c) punto final cardiovascular compuesto, definido como el compuesto de mortalidad cardiovascular y hospitalización por IAM recurrente o insuficiencia cardiaca (IC). Se registraron eventos en todos los pacientes.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables continuas con distribución normal se describen con media y desviación estándar (DE), y las variables con una distribución sesgada con mediana y cuartiles. Las variables categóricas y discretas se presentan como recuentos y porcentajes. Las diferencias pareadas en las variables continuas se probaron mediante la prueba de Wilcoxon, y la asociación entre pares de variables categóricas se puso a prueba utilizando pruebas χ2 con corrección de Yates. La exactitud no ajustada de los biomarcadores para predecir lesiones coronarias significativas y capacidad pronóstica a largo plazo se determinó por el área bajo las curvas ROC (AUC). Los tiempos de supervivencia se definieron desde la fecha de diagnóstico hasta la muerte, según se definió previamente, y se representaron a través de curvas de Kaplan-Meier. Los valores continuos y logaritmizados de hs-cTn y NT-proBNP fueron incluidos en un análisis de regresión de Cox para evaluar sus asociaciones con los respectivos puntos finales. Se realizaron ajustes por edad e historia de CAD (paso 1) y por logaritmo de las concentraciones plasmáticas de proteína C-reactiva (PCR) y IFGe (paso 2), ya que son factores asociados con el aumento en las concentraciones de cTn ⁽⁹⁾. Se calcularon los hazard ratio (HR) e IC del 95%. Las relaciones entre los diferentes ensayos de cTn se examinaron en valores logaritmizados de correlación de rango Spearman y un método de regresión Deming de polinomios de primer y segundo orden. La suma de los residuos cuadrados del punto de datos real ortogonal a la curva de regresión se minimizó mediante un método de arranque. Estos residuos de regresión también constituyen la base para el cálculo de la dispersión inter método (DIM) = 10δ−1, donde δ es el SD de los residuos de Deming. Por lo tanto, DIM expresa cuánto la relación entre los 2 métodos (10 \ beta) se desvía de 1 y, en consecuencia, denota la dispersión entre los valores de cTn logaritmizados. Todas las pruebas estadísticas fueron a dos colas, y se utilizó un nivel de significación de 0,05. Consideramos que nuestro análisis es exploratorio y por lo tanto no se ajustó el nivel de significación para las pruebas múltiples. La comparación entre los AUC se realizó como se describió anteriormente, utilizando el software MedCalc, versión 14.12.0 y la prueba DeLong ⁽²⁰⁾. Todos los demás análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS versión 22.0 (SPSS Inc.). Los autores son los únicos responsables del diseño y la realización de este estudio, todos los análisis del estudio, y la redacción y edición del manuscrito.
Resultados

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
Las características basales de la cohorte total de pacientes se muestran en la Tabla I. La media del período desde el inicio de los síntomas hasta la angiografía coronaria fue de 2 días. Hubo 41 (10,5%) de pacientes con disfunción renal, definida por IFGe<60 mL · min−1 · (1,73 m2)−1, incluidos en el estudio. Se detectaron hallazgos angiográficos positivos en 282 pacientes (72%), con una o más lesiones coronarias significativas. En este grupo, 198 pacientes (70%) se sometieron a IPC y 62 pacientes (22%) se sometieron a RVC. Los restantes 22 pacientes (8%) presentaron lesiones coronarias significativas no aptas para revascularización. En el grupo de pacientes con AI (n=118) y el grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (n=272), se detectaron hallazgos angiográficos positivos en el 45% y el 86% de los pacientes, respectivamente.

Tabla I. Características basales.

COMPARACIÓN DE CONCENTRACIONES DE hs-cTnT Y hs-cTnI
Ni las concentraciones de hs-cTnT, ni las de hs-cTnI fueron significativamente influenciadas por la historia de EC (Figura 1A). Durante el seguimiento, tanto las concentraciones de hs-cTnT como las de hs-cTnI fueron mayores en los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST vs los pacientes con AI (Figura 1B) y en los no supervivientes vs los sobrevivientes (Fig. 1C y Fig. Suplementaria online 2A). Las diferencias respectivas en las concentraciones de hs-cTnT y hs-cTnI entre los supervivientes y los no supervivientes también estuvieron presentes tras la exclusión de los pacientes con disfunción renal (Fig. 1D). En general, las concentraciones de hs-cTnI fueron superiores a las de hs-cTnT. Los coeficientes de correlación entre hs-cTnT y hs-cTnI fueron 0,965 (P<0,001) para todo el grupo de pacientes, y 0,699 (P<0,001) y 0,947 (P<0,001) en los grupos con AI e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, respectivamente. El coeficiente de correlación para el grupo con AI permaneció significativamente más bajo que para el grupo con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST después de la exclusión de pacientes con disfunción renal (0,690 frente a 0,952, P<0,001). No hubo diferencias significativas en las variables que predijeron concentraciones crecientes de hs-cTnT que de hs-cTnI (datos no mostrados).

Figura 1. Rango de valores de hs-cTnT y hs-cTnI dependiendo del historial de EC (A), AI vs infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (B), y mortalidad cardiovascular (C) en la cohorte total de pacientes, así como mortalidad cardiovascular en el subgrupo de pacientes sin disfunción renal (D).
*P<0,05.

COMPARACIÓN DE LA CAPACIDAD DE PREDECIR SIGNIFICATIVAS LESIONES CORONARIAS
Ambos ensayos, hs-cTnT o hs-cTnI, presentaron capacidad similar para identificar lesiones coronarias significativas en una sola determinación en la cohorte total de pacientes (Figura 2A, Tabla II). Estos resultados fueron comparables para el subgrupo de pacientes sin disfunción renal (véase Tabla Suplementaria online 1 y la Fig. Suplementaria online 3A). Las sensibilidades, especificidades, valores predictivos negativos y valores predictivos positivos de los ensayos en LdD y en percentilos 99, se presentan en la Tabla Suplementaria online 2.

Figura 2. Curvas ROC que demuestran la capacidad de los diferentes ensayos para predecir lesiones coronarias significativas (A) y mortalidad cardiovascular (B) en la cohorte total de pacientes.
Curvas de Kaplan-Meier que demuestran la incidencia acumulada de mortalidad cardiovascular en la cohorte total de pacientes según los cuartilos de las concentraciones de hs-cTnT (C) y hs-cTnI (D), así como la mortalidad cardiovascular en el subgrupo de pacientes sin disfunción renal según cuartilos de concentraciones de hs-cTnT (E) y hs-cTnI (F).

Tabla II. Predicción de lesiones coronarias significativas y pronóstico a largo plazo.

COMPARACIÓN DEL RENDIMIENTO PRONÓSTICO
La media del período del seguimiento (+DE) fue de 2921+168) días. La exactitud no ajustada de una sola medición de hs-cTnT, hs-cTnI o NT-proBNP en la predicción de la mortalidad cardiovascular (n=34), la mortalidad por todas las causas (n=51) y el punto final compuesto (n=92), se probó mediante las respectivas curvas ROC. NT-proBNP fue superior a ambos ensayos de hs-cTn en la predicción de todos los puntos finales secundarios (Tabla II, Fig. 2B, y Fig. Suplementaria online 2B]. Al comparar los ensayos de ambas hs-cTn, se detectó una diferencia menor pero estadísticamente significativa a favor de hs-cTnT (Tabla II). Estas diferencias se mantuvieron esencialmente inalteradas cuando se realizaron análisis separados sobre el subgrupo de pacientes sin disfunción renal (véase la Tabla Complementaria online 1 y Fig. Suplementaria online 3B).
Las concentraciones séricas logaritmizadas de ambos ensayos de hs-cTnT y de NT-proBNP fueron incluidas por separado en un modelo de regresión univariado de riesgos proporcionales de Cox (Tabla III). Mientras que se encontraron asociaciones significativas entre los 3 ensayos y variables cardiovasculares, así como la mortalidad durante el seguimiento, sólo el NT-proBNP se asoció significativamente con el punto final cardiovascular compuesto. En contraste con los ensayos hs-cTnT y hs-cTnI, el NT-proBNP siguió siendo un predictor significativo tanto de mortalidad cardiovascular como para punto final cardiovascular compuesto después del ajuste por edad, antecedentes de EC, concentraciones plasmáticas registradas de PCR (datos faltantes en n=69 pacientes) y IFGe (Tabla III, etapa de regresión 2). Los análisis multivariados para el subgrupo de pacientes sin disfunción renal se presentan Tabla 3 online. Las curvas de Kaplan-Meier que representan la incidencia acumulada de mortalidad cardiovascular en todos los pacientes según los cuartiles de las respectivas concentraciones de biomarcadores se muestran en las Figuras 2, C y D, mientras que los análisis correspondientes para la mortalidad por todas las causas se muestran en la Figura online 2, C y D. Las concentraciones de hs-cTnT y hs-cTnI en el cuarto cuartil parecen identificar un subgrupo de pacientes con un pronóstico particularmente desfavorable. Estos hallazgos se mantuvieron comparables en el subgrupo de pacientes con IFGe ≥60 mL/min-1. (1,73 m2)-1, por lo que no se pudo explicar por la sola contribución de la disfunción renal (Figura 2, E y F).

Tabla III. Análisis multivariado; efecto de las concentraciones de hs-cTnT, hs-cTnI, and NT-proBNP sobre el pronóstico a largo plazo.

VARIACIÓN ENTRE DIFERENTES ENSAYOS DE TROPONINA
La Figura 3 muestra los diagramas de dispersión para las comparaciones entre las concentraciones logaritmizadas de cTn, medidas con ensayos tanto nuevos como viejos. Sorprendentemente, las relaciones observadas entre los diferentes ensayos de cTnT y cTnI fueron no lineales. Para cuantificar la dispersión entre los diferentes ensayos de cTn, se calculó el DIM como se detalló anteriormente en la sección Materiales y Métodos. La DIM estimada fue de 9,4% entre los métodos de cTnT, mientras que fue del 16,1% entre los métodos de cTnI. Sin embargo, al comparar hs-cTnT con los métodos hs-cTnI y cTnI Ultra Method de Siemens, la DIM aumentó marcadamente y varió entre 45,7% y 48,6% (Figura 3).

Figura 3. Relación entre las concentraciones de cTn medidas con ensayos nuevos y viejos, con la respectiva cuantificación de la DIM.
DIMs, expresados en unidades relativas, se muestran en las figuras correspondientes transformadas.

Discusión

Este estudio, que comparó directamente los 2 ensayos hs-cTn disponibles comercialmente (hs-cTnT, Roche y hs-cTnI, Abbott) en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, reveló descubrimientos novedosos y complementarios sobre los siguientes tópicos: (a) predicción de lesiones coronarias significativas, (b) Pronóstico a largo plazo durante un seguimiento medio de más de 8 años, y (c) análisis exhaustivo de la relación y dispersión entre diferentes métodos de cTn.
Al comparar una sola medición de hs-cTnT y hs-cTnI para la identificación de lesiones coronarias significativas, encontramos una precisión similar entre ambos ensayos. La utilidad pronóstica a largo plazo de NTproBNP fue superior a la de hs-cTnT y hs-cTnI, también en el subgrupo de pacientes sin disfunción renal. Aunque poco relevante clínicamente, se detectó una diferencia pequeña pero estadísticamente significativa en la precisión pronóstica entre ambos ensayos de hs-cTn, que fue a favor de hs-cTnT. Cuando se evaluaron las relaciones entre los valores logaritmizados de los diferentes métodos de cTn, se observaron asociaciones no lineales. Sólo encontramos una pequeña diferencia de dispersión entre los ensayos hs-cTnT y su cTnT contemporáneo y entre los ensayos hs-cTnI y su cTnI contemporáneo, respectivamente. Por el contrario, un hallazgo sorprendente fue la gran dispersión entre los ensayos de hs-cTnT y cTnI.
Debido a que los ensayos hs-TnT y hs-TnI son utilizados en la clínica como marcadores de lesión miocárdica, los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST pueden ser remitidos desde hospitales de emergencia a centros de atención coronaria más complejos, donde se utilizan diferentes metodologías para determinar hs-cTn. Por lo tanto, estudios que comparen los límites de decisión y la utilidad pronóstica de diferentes ensayos de hs-cTn tienen un gran impacto clínico. Como se trata de dos proteínas diferentes y para las cuales existen varios métodos analíticos distintos, las diferencias observadas pueden ser explicadas tanto por las propiedades biológicas como por las analíticas. Un estudio reciente comparó directamente los ensayos de hs-cTnT y hs-cTnI para el diagnóstico precoz de IAM en pacientes con dolor torácico agudo ⁽¹⁵⁾. Aunque se encontraron diferencias sutiles e interesantes. El desempeño diagnóstico de hs-cTnI en el momento de la admisión fue superior al de hs-cTnT entre el subgrupo de pacientes con presentación prematura. Sin embargo, no hubo diferencias entre los ensayos cuando se analizó la cohorte total. Análogamente a nuestros resultados, hs-cTnT resultó ser superior a hs-cTnI en la predicción pronóstica a largo plazo.
A medida que ha mejorado la sensibilidad de los ensayos de cTn, han surgido nuevas evidencias que indican que las troponinas son también biomarcadores pronósticos importantes en trastornos cardiovasculares distintos al IAM ⁽²¹⁾. Se ha demostrado un fuerte valor pronóstico de las concentraciones incrementadas de troponina, medidas con ensayos de alta sensibilidad, en condiciones cardíacas no isquémicas crónicas tales como fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y estenosis aórtica ^{(22- 25)}. Incluso dentro de un rango de bajo nivel, las troponinas medidas con ensayos tanto para hs-cTnT como para hs-cTnI fueron predictores importantes para los outcomes cardiovasculares en pacientes con angina de pecho estable ^(26)(27). En nuestra opinión, estos estudios demuestran que el aumento de las concentraciones de cTn son de considerable importancia fisiopatológica, más allá de lo que está directamente relacionado con la isquemia. En este sentido, los cambios en las concentraciones de hs-cTnT y hs-cTnI en los pacientes derivados para perfusión miocárdica por sospecha de EC estable estuvieron más correlacionados con las variables asociadas a alteraciones estructurales del miocardio que con isquemia reversible ⁽²⁸⁾. También se ha demostrado una variación biológica a corto plazo en las concentraciones de cTn en individuos sanos y en pacientes con EC estable ^(29)(30). En el presente estudio, el coeficiente de correlación entre las concentraciones de hs-cTnT y hs-cTnI fue sustancialmente menor dentro del subgrupo AI que entre los pacientes con infarto de miocardio sin alteración del segmento ST, independientemente de la exclusión de aquellos con disfunción renal.
En consecuencia, la relevancia clínica de las diferencias entre los ensayos de hs-cTnT y hs-cTnI es probable que sea más prominente en pacientes con concentraciones de cTn en el rango inferior, lo cual es comprensible porque la necrosis miocárdica sustancial en pacientes con IAM prevalecerá sobre las diferencias biológicas o analíticas más sutiles. Una pobre correlación entre las concentraciones de cTnT y cTnI en el rango de bajo nivel también se demuestra en pacientes con condiciones no isquémicas ^(27)(31-33).
Aunque los mecanismos fisiopatológicos de la liberación de cTn desde los cardiomiocitos en el rango inferior no se entienden completamente, las diferencias entre las concentraciones de cTnT y cTnI pueden implicar diferencias en el peso de proteínas, diferente estabilidad en la circulación y diferentes relaciones de cTnT citoplásmico libre y cTnI de los cardiomiocitos dañados ^(32)(34). Curiosamente, se ha demostrado que las concentraciones de hs-cTnT están más influenciadas por la presencia de disfunción renal que las concentraciones de hs-cTnI ⁽²⁸⁾. En nuestro estudio, la caída en el valor predictivo de los ensayos hs-cTn en el paso 2 de los análisis multivariados indica una asociación con la disfunción renal y la inflamación. Estos pueden ser importantes factores responsables de las diferencias observadas en el presente estudio y otros estudios ^(13-15). Las diferencias en DIM entre los dos ensayos de cTnT y cTnI, respectivamente, podrían explicarse mediante la calibración/estandarización de los mismos. Mientras que los ensayos de cTnT sólo están disponibles de Roche y por lo tanto utilizan los mismos anticuerpos monoclonales, hay varios fabricantes de cTnI que utilizan diferente tecnología de detección ⁽³²⁾. Sin embargo, la observación de que la dispersión es dramáticamente mayor entre los ensayos de cTnT y cTnI que entre los dos ensayos de cTnI es probablemente poco explicada solo por diferencias analíticas. Esto sugiere que hay diferencias biológicas entre las troponinas que también influyen en las mediciones, que a su vez pueden afectar el valor pronóstico. Por lo tanto, las diferencias entre cTnT y cTnI podrían ser de relevancia clínica para la utilidad pronóstica, pero estas diferencias pronósticas no parecen influir en la capacidad de estos ensayos para identificar lesiones coronarias significativas en los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST.

LIMITACIONES
Como nuestros resultados en este estudio exploratorio se basan en una sola medición de cTn después de la admisión a un centro coronario terciario, no podemos excluir la posibilidad de que la toma de muestra anterior o en serie hubiese afectado los resultados. Nuestros datos no toman en consideración las posibles diferencias en el rendimiento entre los primeros presentadores. Aunque se registraron los intervalos de tiempo desde los síntomas hasta la angiografía coronaria, el momento preciso para el muestreo no se especificó más que dentro de 2 horas antes de la angiografía coronaria. No podemos excluir un sesgo de selección en nuestro estudio, con un número relativamente mayor de pacientes con EC importante, porque los pacientes fueron remitidos a la angiografía coronaria durante el período de inclusión basándose en las concentraciones de troponina medidas por ensayos sensibles de cTn contemporáneos.

Conclusiones

Los ensayos de hs-cTnT y hs-cTnI mostraron una capacidad similar para predecir lesiones coronarias significativas entre los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. NT-proBNP es superior a ambos ensayos de hs-cTn como marcador pronóstico en este grupo de pacientes. Nuestros datos sugieren que las diferencias observadas entre los ensayos de hs-cTnT y hs-cTnI tienen explicaciones biológicas más que analíticas. Sin embargo, se necesitan más estudios para explorar la relevancia de las diferencias entre los dos ensayos de troponina de alta sensibilidad en las enfermedades cardiovasculares.

Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron haber contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requisitos: (a) contribuciones significativas a la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de datos; B) redacción o revisión el artículo en cuanto al contenido intelectual; y (c) la aprobación final del artículo publicado.
Divulgaciones de los posibles conflictos de interés de los autores: Al presentar el manuscrito, todos los autores completaron el formulario de divulgación del autor. Divulgaciones y / o posibles conflictos de intereses:
Empleo o Liderazgo: Ninguno declarado.
Consultor o Función Asesora: Ninguno declarado.
Propiedad de acciones: Ninguna declarada.
Honoraria: J. Gravning, Siemens y Abbott Laboratories.
Financiamiento para la investigación: No se declaró.
Testimonio Experto: Ninguno declarado.
Patentes: Ninguno declarado.
Rol del Patrocinador: No se declaró ningún patrocinador.
Agradecimientos: Agradecemos a M.T.M. Raijmakers por su amable contribución. Los autores aprecian mucho la asistencia técnica de Marit Holmefjord Pedersen, Unidad de Trail Clínico, División de Medicina, Hospital Universitario de Akershus.

Referencias bibliográficas

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