MICROBIOLOGÍA

Colonización rectal por bacilos gram negativos multirresistentes: importancia de la detección precoz durante la hospitalización*

Rectal colonisation by multiresistant gram-negative bacilli: relevance of early detection in the course of hospitalization

Colonização retal por bacilos gram negativos multirresistentes: importância da identificação precoce durante a hospitalização

 

Carolina Santolin¹, Ana Claudia Sesma², María Agustina Llansa¹, Sandra Pintado³, Marina Gigela Masso¹, Sandra Mariela Mangiaterra⁴

¹ Bioquímica, área de Bacteriología, Servicio de Laboratorio.
² Bioquímica Especialista en Bacteriología, área de Bacteriología, Servicio de Laboratorio.
³ Enfermera en control de infecciones (E.C.I.) Servicio de Enfermería.
⁴ Bioquímica, Especialista en Bacteriología, Jefa del Área de Bacteriología, Servicio de Laboratorio.
* Lugar donde se realizó el trabajo: Hospital Italiano. Roma 550. Córdoba. Argentina.

CORRESPONDENCIA Bioq. CAROLINA SANTOLIN Hospital Italiano Roma 550 5000 - CÓRDOBA - Argentina E-mail: carolina_santolin@hotmail.com

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Resumen

Las infecciones asociadas con el cuidado de la salud son consideradas un problema epidémico, controlable pero difícilmente erradicable. La detección precoz de pacientes colonizados por microorganismos multirresistentes, a través de cultivos de vigilancia epidemiológica y la implementación de medidas preventivas pueden reducir su incidencia. El objetivo del trabajo fue establecer los momentos adecuados durante la hospitalización para realizar estudios de colonización y decidir los microorganismos a estudiar según el lugar de procedencia del paciente. Se analizaron hisopados rectales de pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva, obtenidos al ingreso, a las 72 h y al sexto día de internación. Se investigó Acinetobacter spp multirresistente (AMR), enterobacterias productoras de BLEE (EB-BLEE) y de KPC (EB-KPC). Los resultados mostraron 15,2% de pacientes de la comunidad y 16,7% de geriátricos colonizados con EB-BLEE al ingreso. Dicho porcentaje fue mayor (28,6%) en pacientes previamente institucionalizados y, además, 2,6% colonizados con EB-KPC y 3,4% con AMR. Los controles posteriores mostraron porcentajes crecientes de portación con el transcurso de la internación. Por lo tanto, es importante la detección de estos microorganismos al ingreso hospitalario y continuar con vigilancia activa, para poder implementar medidas precoces tendientes a evitar las consecuencias de la rápida transmisión horizontal.

Palabras clave: Vigilancia epidemiológica; Hisopados rectales; Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido; Enterobacterias productoras de KPC; Acinetobacter spp. multirresistente.

Abstract

Healthcare associated infections are considered an epidemic problem; manageable but difficult to eradicate. The early detection of patients infected with antimicrobial multiresistant microorganisms by means of epidemiological surveillance cultures and the execution of prophylactic measures, are key to reduce their incidence. The aim of this work was to assess a suitable schedule in the course of hospitalisation to perform colonisation studies and to decide which microorganisms to analyse according to the provenance of the patient. Rectal swabs from patients admitted at the Intensive Care Unit obtained at the time of admission, 72 h and six days later were analysed. Multiresistant Acinetobacter spp.(MRA), ESBL- and KPC- producing Enterobacteriaceae (ESBL-EB and KPC-EB, respectively) were investigated. Results showed that 15.2% of patients without previous hospitalisation and 16.7% of patients coming from geriatric institutions were colonised by ESBL-EB at the moment of admission. This percentage was greater (28.6%) in previously hospitalised patients, of whom 2.6% were found to be colonized by KPC-EB and 3.4% by MRA. Subsequent monitoring showed increasing colonisation percentages with the course of hospitalisation. Therefore, detection of these microorganisms at the time of admission and constant active surveillance are crucial to implement early measures aiming to avoid the consequences of rapid horizontal dissemination.

Key words: Epidemiologic surveillance; Rectal swabs; Extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae; KPC- producing Enterobacteriaceae; Multiresistant Acinetobacter spp.

Resumo

As infecções relacionadas ao cuidado da saúde são consideradas um problema epidêmico controlável, mas dificilmente erradicável. A identificação precoce em pacientes colonizados por microorganismos multirresistentes, através de culturas de vigilância epidemiológica e a implementação de medidas preventivas, podem diminuir sua incidência. O objetivo do trabalho foi estabelecer os momentos adequados durante a hospitalização para realizar testes de colonização e decidir quais os microorganismos que serão estudados de acordo com o lugar de procedência do paciente. Foram testados Swabs retais de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), coletados ao serem admitidos, nas 72h e no sexto dia de internação. Foram analisados Acinetobacter spp. multirresistente (AMR), enterobactérias produtoras de BLEE (EB-BLEE) e de KPC (EB-KPC). Os resultados mostraram 15.2% de pacientes da comunidade e 16.7% de geriátricos colonizados com EB-BLEE ao serem admitidos. Ese percentual foi maior (28.6%) em pacientes previamente institucionalizados e, além disso, 2.6% colonizados com EB-KPC e 3.4% com AMR. Os controles posteriores mostraram percentuais crescentes de portação com o decorrer da internação. Portanto, é importante a identificação destes microorganismos no momento da admissão hospitalar e continuar com a vigilância ativa, para poder implementar medidas precoces tendentes a evitar as consequências da rápida transmissão horizontal.

Palavras-chave: Vigilância epidemiológica; Swabs retais; Enterobactérias produtoras de beta-lactamase de espectro estendida; Enterobactérias produtoras de KPC; Acinetobacter spp. Multirresistente.

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Introducción

Las infecciones asociadas con el cuidado de la salud (IACS) son aquellas que se manifiestan durante la hospitalización del paciente y que no estaban presentes ni en incubación al momento de su ingreso. Usualmente son producidas por microorganismos con multirresistencia a antibióticos. Estas infecciones incrementan la morbimortalidad y los costos hospitalarios, por lo que son consideradas un problema endemo-epidémico, controlable pero difícilmente erradicable. No obstante, la aplicación de programas eficaces de vigilancia epidemiológica puede reducir notablemente su incidencia ^{(1 - 3)}.
La vigilancia epidemiológica, entendida como la recopilación de información para emprender una acción, constituye un instrumento de vital importancia para identificar, medir y analizar los problemas sanitarios que afectan a la población y, sobre esta base, tomar decisiones orientadas a promocionar la salud, prevenir la enfermedad o, en su defecto, controlar los problemas que ya se hayan presentado ⁽⁴⁾.
Un importante pilar de los programas de vigilancia es la detección precoz de pacientes colonizados por patógenos multirresistentes, ya que es un factor de riesgo considerable para la posterior adquisición de una IACS y constituye una de las principales vías de propagación de dichos microorganismos dentro de la institución ⁽⁵⁾.
La instauración de pautas adecuadas para la realización de cultivos de vigilancia epidemiológica permite implementar medidas preventivas precoces que tienden a controlar la diseminación de patógenos resistentes, evitando así el desarrollo de brotes intrahospitalarios y reduciendo la incidencia de las IACS, con todo lo que ello implica.
El objetivo de este trabajo fue establecer los momentos más adecuados durante la hospitalización de un paciente para realizar estudios de colonización por gérmenes multirresistentes, decidir cuáles microorganismos se deben estudiar según la procedencia de cada paciente y evaluar la necesidad de implementar una nueva pauta de vigilancia epidemiológica institucional tendiente a disminuir la propagación de dichos microorganismos como una medida para evitar las IACS.

Materiales y Métodos

Se analizaron en forma prospectiva todas las muestras de hisopados rectales (HR) provenientes de pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva de adultos del Hospital Italiano de Córdoba (UTI) obtenidos en el período comprendido entre octubre de 2015 y marzo de 2016 inclusive.
Los HR se llevaron a cabo en tres momentos de la hospitalización de los pacientes: a su ingreso a UTI, a las 72 h de internación y al sexto día de permanencia en la institución.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Este estudio abarcó a todo paciente mayor de 18 años que ingresó a la UTI durante el período de tiempo analizado.
Los pacientes fueron clasificados en grupos según su procedencia:
Provenientes de la comunidad: aquellos que al momento de su ingreso a la institución no presentaban internación por más de 48 h en los 6 meses previos.
Provenientes de geriátricos
Provenientes de instituciones de salud: aquellos con internación previa por más de 48 h en los últimos 6 meses. Dentro de este grupo se incluyó a pacientes previamente internados en el Hospital Italiano o provenientes de otro nosocomio.
Las muestras utilizadas fueron HR debido a que el tracto gastrointestinal constituye el principal reservorio de microorganismos como Enterobacterias, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., que en el ámbito hospitalario bajo la presión antibiótica pueden adquirir multirresistencia (MDR) (Tabla I) ⁽⁵⁾.

Tabla I. Indicaciones orientativas sobre el interés de diferentes muestras clínicas para la investigación de patógenos multirresistentes con fines epidemiológicos ⁽⁵⁾.

Para el procesamiento de las muestras se utilizaron medios de cultivo selectivos que permitieran recuperar bacilos gram negativos resistentes a cefalosporinas de tercera generación y/o carbapenemes, Enterococcus spp. resistentes a vancomicina y que evitaran el crecimiento de la microbiota comensal sensible a estos antibióticos. Dichos medios fueron:
Para la búsqueda de Enterobacterias productoras de carbapenemasas tipo KPC (EB-KPC) y Acinetobacter spp. multirresistente (AMR) se utilizó el medio CHROM agar KPC- CHROM agar Microbiology®.
Para la búsqueda de Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (EB-BLEE) se utilizó el medio Chrom ID ESBL- Biomerieux®.
Las muestras de HR fueron procesadas inmediatamente después de su recolección en los medios de cultivo antes mencionados. Se incubaron a una temperatura de 35±2 °C en atmósfera aeróbica. La primera lectura se realizó a las 24 h y, en ausencia de desarrollo, se efectuó una nueva lectura a las 48 h. El cultivo se consideró positivo para la presencia de uno o más de los microorganismos detallados anteriormente cuando en el medio de cultivo correspondiente desarrollaron colonias con la pigmentación adecuada según las especificaciones del fabricante. Previo al informe, se realizaron pruebas bioquímicas y de sensibilidad a los antibióticos para confirmar las colonias sospechosas en el caso de AMR y para corroborar el tipo de carbapenemasas en las enterobacterias.

Análisis estadísticos de datos
Los datos obtenidos fueron analizados utilizando el test de independencia chi cuadrado que es un método estadístico, descriptivo, transversal y longitudinal comparativo. El software utilizado fue el SPSS versión v18.0.

Resultados

Durante el período en estudio se registraron 242 ingresos a la UTI que cumplieron con los requisitos preestablecidos. El análisis de los datos obtenidos mostró los siguientes resultados:
En cuanto a la portación de EB-BLEE al ingreso a UTI se observó que el 16,7% de los pacientes provenientes de geriátricos presentaron un resultado positivo (n=12). Dentro del grupo de pacientes provenientes de la comunidad se registró un 15,2% de positividad (n=125) y en aquellos institucionalizados un 28,6%(n=105). La portación de EB-KPC y AMR fue negativa al momento de ingreso a UTI en los grupos de pacientes provenientes de geriátricos y de la comunidad. Dentro del grupo de pacientes institucionalizados se obtuvo un 2,6% y un 3,4% de positivización respectivamente (n=105), tal como se puede observar en la Tabla II.

Tabla II. Análisis de cada instancia del control epidemiológico.

El segundo control de colonización rectal para los microorganismos investigados se llevó a cabo a las 72 h en aquellos pacientes que aún permanecían en la institución y cuyos HR resultaron negativos al momento del ingreso. En este caso el número de muestras procesadas fue de 146 (el número de muestras disminuyó con respecto al ingreso hospitalario debido a alta médica o fallecimiento). De estos pacientes, desde ahora todos considerados dentro del grupo institucionalizados porque poseían más de 48 h de internación, 17,5% fueron positivos para EB-BLEE(n=26), 3,4% para EB-KPC (n=5) y 4,2% para AMR (n=6).
En el caso de los hisopados rectales realizados a los 6 días de internación, el número total de muestras fue de 76 y positivizaron 18,2% para EB-BLEE (n=14), 8,2% para EB-KPC (n=6), 5,9% para AMR (n=4).
Con los datos obtenidos, también se realizó un análisis hipotético basado en estadísticas, para inferir lo que ocurriría si el control de portación rectal a las 72 h no fuera realizado y solo se efectuaran HR en el momento del ingreso de los pacientes a UTI y a los 6 días de permanencia en la institución, observándose lo siguiente:
En el control de colonización rectal al sexto día de internación (tomando como número total de muestras 76) aproximadamente el 25,4% positivizarían para EB-BLEE, 11,8% para EB-KPC y 9,6% para AMR, como se puede analizar en la Tabla III.

Tabla III. Análisis hipotético de lo que ocurriría sin el control de vigilancia epidemiológica a las 72 h.

Cabe aclarar, una vez más, que este análisis fue meramente estadístico y no realizado en la práctica, por lo cual los resultados expuestos podrían diferir de los reales y, tal vez, verse aumentados debido a la rapidez con la que ocurre la trasmisión horizontal de la resistencia bacteriana.
Al realizar el análisis estadístico de los datos con el test chi cuadrado de Pearson para buscar la independencia entre grupos de positivos o negativos de una prueba según su procedencia, y otras variables, los valores siempre tuvieron una probabilidad p<0,05 por lo cual las diferencias fueron significativas (como nivel de significación estadística se consideró p<0,05).

Discusión y Conclusiones

Las IACS no son un fenómeno nuevo. Con el transcurso de los años se ha podido observar el carácter cambiante y creciente de las mismas, al cual han contribuido el aumento del número y complejidad de los servicios médicos, la mayor utilización de las unidades de cuidados intensivos, la aplicación de agentes antimicrobianos cada vez más potentes, así como el uso extensivo de fármacos inmunosupresores, entre otros. Las IACS no solo afectan al paciente con el aumento de la morbimortalidad y a sus familiares, sino también aumentan los costos asistenciales ya que la estadía hospitalaria se prolonga considerablemente ^(4)(6)(7).
Según varios autores, ha sido demostrado que la implementación de un programa de vigilancia epidemiológica puede conducir a la reducción de hasta el 32% de las infecciones nosocomiales, por lo cual es muy importante considerarlo como un método de prevención de estas patologías ⁽⁴⁾⁽⁸⁾.
En el intento de controlar este flagelo se han desarrollado estrategias de vigilancia epidemiológica tendientes a reducir la diseminación de los microorganismos con multirresistencia a los antibióticos. Dentro de estas medidas, el estudio microbiológico de colonización rectal es un punto más que importante como se desprende de este trabajo. Además, evidencias científicas aseguran que la detección de portadores es beneficiosa en la reducción de la infección, tanto en brotes como en situaciones no epidémicas, impulsando de esta forma a la vigilancia activa cuando corresponda ⁽⁴⁾⁽⁹⁾.
Un aspecto relevante que se investigó fue la dinámica de colonización de los pacientes, tomando las muestras en distintos momentos desde su institucionalización. Como se puede observar en la Taba II, aun implementando las medidas de control correspondientes para evitar la diseminación de los microorganismos estudiados, los porcentajes de portación rectal aumentan a medida que progresa la internación. Tal como se muestra en la Tabla III, si no existiera el control a las 72 h este incremento podría ser mayor debido a la rápida diseminación horizontal, sobre todo de bacterias productoras de carbapenemasas del tipo KPC.
Según los resultados obtenidos quedó demostrada que la procedencia de los pacientes es otra arista muy importante a tener en cuenta, ya que cada nosocomio tiene su propia epidemiología. Como también se pudo ver, la multirresistencia ya no es un fenómeno meramente hospitalario, sino que se ha extendido a pacientes de la comunidad que no presentan internaciones previas o contacto con centros de salud.
Esto ha sido reflejado anteriormente por otros autores, como López Cerero et al quienes en un estudio encontraron que el 51% de los aislamientos de E. coli productores de BLEE fueron extrahospitalarios ⁽¹⁰⁾. En otro análisis realizado en el Hospital General de Agudos Dr. C. Argerich se encontró que la frecuencia de bacilos gram negativos multirresistentes fue de 38% en pacientes con infecciones intraabdominales complicadas adquiridas en la comunidad. Este hecho demuestra que se están describiendo en los últimos años, con frecuencia creciente, infecciones comunitarias causadas por determinados microorganismos multirresistentes que no están relacionadas con las cepas hospitalarias ^(10)(11).
En este trabajo se detectaron EB-BLEE tanto en pacientes provenientes de la comunidad y de geriátricos, como en los pacientes institucionalizados (en este último caso el porcentaje de colonización por dichos microorganismos fue mayor). Esto permite afirmar que el estudio de colonización por dichos gérmenes al ingreso hospitalario es importante y no es excluyente según procedencia.
La presencia cada vez más frecuente de infecciones causadas por EB-BLEE con resistencia a otras familias de antibióticos ha generado un aumento en la utilización de antibióticos carbapenémicos y, como consecuencia, la aparición de microorganismos resistentes a estos últimos. En la actualidad, la rápida diseminación de cepas productoras de carbapenemasas es una de las mayores amenazas en el campo de la resistencia a antibióticos ⁽⁵⁾. Uno de los géneros bacterianos afectados por estos mecanismos de resistencia es Acinetobacter. La presión selectiva ejercida por el uso excesivo de antibióticos junto con la habilidad de Acinetobacter de sobrevivir por largos períodos de tiempo en superficies secas son las responsables de la persistencia y diseminación epidémica de AMR. Junto con esto, la contaminación del ambiente hospitalario, la portación de estas bacterias en las manos de los trabajadores de la salud y la colonización de piel y mucosas de los pacientes actúan como reservorio y favorecen la transmisión cruzada entre pacientes y entre diferentes centros de salud ^(5)(12).
Lo mismo ocurre con microorganismos productores de carbapenemasas tipo KPC (denominada así por identificarse por primera vez en Klebsiella pneumoniae) una clase de beta-lactamasa capaz de hidrolizar la casi totalidad de antibióticos beta-lactámicos, incluidos los carbapenemes. La naturaleza móvil del elemento genético codificador de KPC que se encuentra en un plásmido, ha contribuido a la propagación de esta enzima que actualmente ha sido identificada en numerosas enterobacterias y otros bacilos gram negativos ^(5)(13)(14).
Tal como ha sido demostrado por Cordova et al, entre otros, las infecciones por gérmenes con estos mecanismos de resistencia a antibióticos constituyen un factor de riesgo independiente, directamente relacionado al aumento de mortalidad de los pacientes ⁽¹⁴⁾.
En este estudio se detectó colonización por EB-KPC y AMR solo en aquellos pacientes previamente institucionalizados, por lo cual al momento del ingreso al hospital no sería necesario realizar estudio de portación rectal de estos gérmenes en pacientes provenientes de la comunidad y geriátricos.
La multirresistencia bacteriana nos enfrenta a un gran desafío de difícil solución que requiere un abordaje multidisciplinario. La alta capacidad de diseminación epidémica de estos microorganismos multirresistentes no solo intrahospitalaria sino también inter- y extrahospitalaria, exige poner en práctica mecanismos de control extremos para limitarla. La detección precoz de pacientes colonizados, mediante la realización de cultivos de vigilancia, es una herramienta muy importante para controlar situaciones de brote tratando de evitar la endemia y, en este sentido, conocer la epidemiología de cada institución resulta crucial.
Los resultados obtenidos en este análisis son fundamentales para guiar la vigilancia epidemiológica de manera de ahorrar recursos humanos, económicos y, a la vez, aumentar la eficacia, ya que basándose en la procedencia de cada paciente se puede direccionar la búsqueda de los posibles gérmenes multirresistentes con los que podría estar colonizado.
Es también de suma importancia continuar con una vigilancia activa en aquellos pacientes que permanecen en la institución ya que quedó demostrado que a las 72 h de internación alrededor del 25% ya se encuentra colonizado por distintos microorganismos multirresistentes y este porcentaje se eleva con el progreso de la estadía hospitalaria.
Esto pone en evidencia que, para que la prevención de la transmisión sea efectiva, sumado a la vigilancia microbiológica, es indispensable la supervisión del cumplimiento riguroso de medidas recomendadas como aislamiento de contacto a dichos pacientes, adecuado lavado de manos, aplicación de protocolos estrictos en el cuidado de procedimientos clínicos, intensificación o modificación de procedimientos de limpieza, uso adecuado de antimicrobianos y todo aquello que ayude a limitar y/o mitigar dicho problema.
Cabe destacar que estas conclusiones están basadas en observaciones realizadas en un grupo y período de tiempo acotado y permitirían adecuar pautas de vigilancia y control de infecciones al contexto hospitalario particular. Tales normas deberían ser evaluadas periódicamente y adaptadas, si fuese necesario, a los cambios no solo epidemiológicos sino también institucionales, siempre teniendo en cuenta los recursos disponibles para hacer frente a las distintas situaciones.

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Recibido: 30 de marzo de 2017
Aceptado: 28 de julio de 2017