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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión impresa ISSN 0325-2957versión On-line ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.52 no.1 La Plata mar. 2018

 

MICROBIOLOGÍA

Epidemiología de la faringitis aguda bacteriana en un hospital general de agudos*

Epidemiology of acute bacterial pharyngitis in a general acute care hospital

Epidemiologia da faringite bacteriana aguda em um hospital geral de cuidados agudos

 

Laura Racero1, María Luz Ladavaz1, Natalia Capitani1, Marcela Perez2, Ana María Togneri3

1 Licenciada en Bioquímica.
2 Bioquímica.
3 Bioquímica, Especialista en Bacteriologia Clínica.
* Laboratorio de Bacteriología - HIGA “Evita” Lanús. Río de Janeiro 1910. (1824) Lanús Oeste. Buenos Aires. Argentina

CORRESPONDENCIA Lic. LAURA RACERO Billinghurst 1333. Piso 6. Departamento B. (1425) CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, Argentina. E-mail: laura97ar@yahoo.com.ar


Resumen

La faringitis aguda bacteriana (FAB) representa entre un 20 a 30% de las faringitis. El principal agente causal es Streptococcus pyogenes. Se revisó retrospectivamente la información microbiológica disponible entre 2010 y 2016, para analizar la incidencia de la FAB, sus agentes causales, la incidencia de casos según el período estacional y rango etario. Se determinó el porcentaje de resistencia (R) de S. pyogenes a eritromicina y el fenotipo predominante. Se diagnosticó FAB en 21,5% de 3.246 cultivos, donde 89% fueron causados por S. pyogenes. El 35,3% de las FAB se presentó en niños de 7 a 10 años, seguido por el grupo de mayores de 15 años (31,3%). Se evidenció un aumento de faringitis por Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis en 2011 y 2014; 56,2% de los casos se diagnosticaron en mayores de 15 años. Hubo 3 casos de FAB por Arcanobacterium haemolyticum. El 36,1% de las faringitis se presentaron en primavera, con un aumento significativo durante las correspondientes a 2010 y 2016. La R global a eritromicina en S. pyogenes fue del 16,6% con predominio del fenotipo M. El valor de R encontrado fue superior al ser comparado con otras estadísticas similares, lo que demostró la importancia de monitorear este dato, dado que es el antibiótico alternativo en pacientes alérgicos a penicilina.

Palabras clave: Faringitis aguda bacteriana; Streptococcus pyogenes; Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis; Eritromicina; Arcanobacterium haemolyticum.

Abstract

Acute bacterial pharyngitis (ABP) accounts for 20 to 30% of acute pharyngitis. The most common bacterial agent is Streptococcus pyogenes. A retrospective, record-based study was carried out based on the microbiological records from 2010 to 2016, analyzing ABP’s incidence, its causal agents and its incidence according to the season and age range. Erythromycin resistance and the main resistance phenotype were determined in S. pyogenes. Acute bacterial pharyngitis was diagnosed in 21.5% out of 3.246 cultures, 89% were due to S. pyogenes, 36.3% of patients were children between 7 to 10 years old and 31.3% were older than 15 years of age. There was a significant increase in pharyngitis due to Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis since 2010 (p<0.05), 52.5% were detected in patients older than 15 years of age. There were only three cases of ABP produced by Arcanobacterium haemolyticum. A total of 36.1% of pharyngitis occurred during spring, with a significant increase during 2010 and 2016 springs. Global erythromycin resistance in S. pyogenes was 16.6% with predominance of the M phenotype. This resistance rate is higher than that described in other similar series, demonstrating the importance of continuously monitoring of macrolide R in S. pyogenes, since they are the antibiotics of choice to treat pharyngitis in patients allergic to penicillin.

Keywords: Acute bacterial pharyngitis; Streptococcus pyogenes; Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis; Erythromycin; Arcanobacterium haemolyticum.

Resumo

A faringite bacteriana aguda (FAB) representa entre 20 e 30% das faringites. O principal agente causador é Streptococcus pyogenes. Foi revista retrospectivamente a informação microbiológica disponível entre 2010 e 2016, para analisar a incidência da FAB, seus agentes causadores, a incidência de casos de acordo com o período sazonal e a faixa etária. A percentagem de resistência (R) de S. pyogenes à eritromicina e ao fenótipo predominante foram determinadas. Foi diagnosticado FAB em 21,5% de 3,246 culturas, 89% das quais foram causadas por S. pyogenes. 35,3% das FAB se apresentou em crianças de 7 a 10 anos, seguidas pelo grupo de mais de 15 anos (31,3%). Houve aumento de faringite por Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis em 2011 e 2014; 56,2% dos casos foram diagnosticados em jovens de mais de 15 anos. Houve 3 casos de FAB por Arcanobacterium haemolyticum. 36,1% das faringites ocorreu na primavera, com um aumento significativo em 2010 e 2016. A R global a eritromicina em S. pyogenes foi de 16,6% com prevalência do fenótipo M. O valor de R encontrado foi superior em comparação com outras estatísticas semelhantes, demonstrando a importância de monitorar esse dado, pois é o antibiótico alternativo em pacientes alérgicos à penicilina.

Palavras-chave: Faringite bacteriana aguda: Streptococcus pyogenes: Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis; Eritromicina; Arcanobacterium haemolyticum.


 

Introducción

La faringitis es un proceso agudo febril con inflamación de las mucosas de la faringe y de las amígdalas. Es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en pediatría y una de las principales causas de consulta médica (1). Se transmite de persona a persona por microgotas de pflüge de portadores o infectados.
Aproximadamente un 70-80% de las faringitis agudas son de etiología viral y el resto de etiología bacteriana (1). Dentro de estas últimas, Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBA) es el principal agente causal (2).
Existen pocas características clínicas que permiten identificar la etiología viral o bacteriana. La experiencia clínica no es suficiente para definir de forma acertada el diagnóstico de FAB, por lo que el cultivo continúa siendo el “gold standard”.
Las guías actuales de tratamiento siguen recomendando penicilina, como antibiótico de elección, dado que no se ha documentado ningún aislamiento de EBA resistente a la misma (3). Los macrólidos están indicados en casos de antecedentes de reacción alérgica inmediata o de anafilaxia tras la administración de antibióticos β-lactámicos, de allí la importancia de monitorear la resistencia (R) a estos antimicrobianos.
Este trabajo tiene como objetivos determinar: 1) El porcentaje de faringitis agudas bacterianas diagnosticadas entre enero de 2010 y diciembre de 2016, 2) la incidencia anual de los agentes causales, 3) la incidencia estacional de casos, 4) la incidencia de FAB según rango de edades y 5) la R de EBA a eritromicina (ERY) y el fenotipo de R prevalente en el período de estudio.

Materiales y Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de la información disponible en los registros microbiológicos de los hisopados de fauces, realizados en el Laboratorio de Bacteriología del HIGA Evita de Lanús, entre enero de 2010 y diciembre de 2016. La toma y el procesamiento de las muestras fueron realizados mediante procedimientos normalizados (4)(5), en aquellos pacientes en los que el médico tomó la decisión de realizar el estudio microbiológico para conocer la etiología de la faringitis. La identificación a nivel de especie se efectuó empleando las siguientes pruebas bioquímicas manuales (3-5): producción de catalasa, producción de la enzima L-pirrolidonil arilamidasa (PYR, Britania, Argentina) y sensibilidad a 0,04 UI de bacitracina (Britania, Argentina), como pruebas de inicio; en caso de dar negativa la prueba de PYR, independientemente del resultado de la sensibilidad a bacitracina, se realizaron las siguientes determinaciones: presencia del factor CAMP, hidrólisis del hipurato (Rosco Diagnostica, DK), prueba de Voges-Proskauer (VP) [Rosco Diagnostica, DK]) y paneles SMIC/ID-101 del Sistema PhoenixTM 100 V 6.01A (Becton Dickinson, EE.UU.).
En los aislados que resultaron cocos gram positivos, catalasa negativos, y no pudieron ser identificados a nivel de especie por las pruebas mencionadas, se realizó la aglutinación con partículas de látex para antígenos de Lancefield (Oxiod, EE.UU.). Los estreptococos beta-hemolíticos comprenden varias especies y subespecies que comparten el mismo grupo antigénico (Grupo C en Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis, Streptococcus anginosus, Streptococcus equi subsp. equi y Streptococcus equi subsp. zooepidemicus, y Grupo G en S dysgalactiae subsp. equisimilis, Streptococcus anginosus y Streptococcus canis). A los aislados que dieron la prueba de aglutinación positiva para los antígenos C o G y la prueba de VP negativa (descarta Streptococcus anginosus), se los consideró “Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis” unificándolos con los que se identificaron a nivel de especie, teniendo en cuenta la epidemiología de la patología en estudio y el rol en veterinaria de los otros integrantes del grupo (11).
No se investigaron Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae ni Neisseria gonorrhoeae. No se investigó el título de antiestreptolisinas ni de anti-DNasa y tampoco se realizaron pruebas rápidas para antígenos de grupo A.
Se analizó el porcentaje de positividad de los cultivos. Se determinó la incidencia anual de los agentes aislados y la incidencia estacional de casos de FAB. Se analizó la variación de los porcentajes de aislamiento para cada agente a lo largo del período. Se comparó la incidencia del agente causal por rango de edades en años, para ello la población se agrupó de la siguiente manera: <3 años, 3 a 6 años; 7 a 10 años; 11 a 15 años y >15 años. Se determinó la resistencia a ERY en EBA para todo el período, para los aislados de pacientes pediátricos y en mayores de 15 años, y se identificaron los fenotipos de resistencia.
La prueba de sensibilidad a ERY se realizó por el método de difusión en agar Mueller-Hinton con 5% de sangre ovina incubando en atmósfera de CO2. Se ensayaron simultáneamente los discos de clindamicina (2 μg) y ERY (15 μg) a una distancia de 12 mm entre el borde de cada disco, para inferir los fenotipos de resistencia (6).
La concentración inhibitoria mínima (CIM) se determinó por el Sistema Phoenix. Los resultados se interpretaron empleando el criterio del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) (6). Para el estudio de R se ensayaron sólo los aislados de los meses de mayo y octubre de cada año, según el protocolo de vigilancia de la Red Whonet.
En la recopilación y análisis de los datos se usaron los programas EpiCenter V6.2 A, Whonet 5.6 (OPS) y hojas de cálculo de Excel (Office 2010). El tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el método Xi2., adoptando un valor de significación para p<0,05. Se calculó el valor de odds ratio (OR) y el intervalo de confianza [IC] del 95%. Los cálculos se realizaron en el programa Epidat V3.0 (OPS-OMS).

Resultados

En el período de estudio de procesaron 3.246 muestras de fauces; en 698 de ellas se diagnosticó faringitis aguda bacteriana (21,5%). La distribución porcentual de las especies aisladas en todo el período fue (n): EBA: 89% (621) Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis: 10,6% (74) y Arcanobacterium haemolyticum: 0,4% (3). Los datos se describen en la Figura 1.


Figura 1
. Distribución porcentual de especies aisladas en cultivos de fauces entre enero de 2010 y diciembre de 2016 (n=698).

La incidencia de FAB se detalla en la Tabla I. Se observó una reducción significativa del porcentaje de aislamiento de EBA de 2010 a 2012 (Xi2:15,01; p<0,0001; OR=0,54 [0,39-0,74]) y un aumento significativo de 2014 a 2015 (Xi2:14,1; p<0,0001; OR=0,48 [0,33-0,70]). Para Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis, se evidenció un aumento significativo de casos en 2011 (Xi2:9,40; p<0,05; OR=0,21 [0,071-0,63], y un aumento no significativo en 2014 (Xi2:0,43; p=0,5; OR=0,75 [0,33-1,74]).

Tabla I. Incidencia de los agentes causales de FAB en los distintos años.

El 64,8% de las FAB se diagnosticaron en menores de 15 años, 29,5% en mayores de esa edad y del 5,7% restante no se tuvo el dato de la edad ni de la fecha de nacimiento.
Tomando en cuenta la población con edades conocidas (n=658), la frecuencia de FAB resultó de 35,3% en el grupo de niños de 7 a 10 años, 31,3% en mayores de 15 años, 18,2% en niños de 3 a 6 años, 9,4% en el grupo de 11 a 15 años y 5,8% en menores de 3 años de edad (Tabla II).

Tabla II. Distribución de los casos de FAB según el agente causal y por rango de edades.

Considerando el rango de edades y el agente causal, el 36,3% de las faringitis por EBA se presentó en el grupo de niños de 7 a 10 años (p<0,05; Xi2=2,1; OR=1,48 [0,87-2,53]); el 56,2% de las FAB causadas por S. dysgalactiae subsp. equisimilis se diagnosticó en mayores de 15 años (p=0,0001; Xi2=23,5; OR=2,26 [1,98-5,35]) (Tabla II).
La incidencia global de FAB fue significativamente mayor en primavera con el 36,1% de los casos (n=252) (Xi2=22,26; p<0,0001; OR=1,52 [1,28 -1,82]), seguida por 24,1% en invierno, 23,8% en otoño y 16,0% en verano (Fig. 2).


Figura 2
. Distribución de los casos de FAB por época del año.

Al comparar la incidencia estacional por grupos de edad, se observó que fue mayor en primavera en pacientes menores de 15 años (40,4%), (Xi2=8,19; p=0,004; OR=1,67 [1,17-2,39]), respecto del 28,8% en mayores de 15 años, en quienes la frecuencia fue mayor en el resto de las estaciones del año, sin presentar una diferencia significativa (p>0,05) (Fig. 3).


Figura 3
. Comparación de la frecuencia de FAB según la época del año y grupos de edad.

Al analizar la variación estacional en cada año, se detectó un incremento significativo de casos en la primavera de 2010 (44,8% de FAB, Xi2=12,4; p=0,0004; OR=1,90 [1,32-2,73]) y la primavera de 2016 (45,3% de FAB, Xi2=12,6; p=0,0004; OR=2,54 [1,50-4,30]), y un incremento no significativo en el verano de 2012 (36,3%).
La resistencia a ERY en EBA se ensayó en 177 aislados, y resultó de 16,6% (CIM50=0,06 mg/L; CIM90=8,0 mg/L; rango: 0,03-8 mg/L). Al analizar los datos de R entre pacientes mayores de 15 años y el resto, no se obtuvo una diferencia significativa (Xi2= 0,105; p=0,74; OR=0,83[0,28-2,43]) con valores de 17,2% y 14,9%, respectivamente. El fenotipo de R prevalente fue el M con valores de 10,3% en pacientes mayores de 15 años y 6,8 en menores de esa edad (Xi2=0,38; p=0,5; OR=1,53 [0,39–5,90]), seguido por el fenotipo de resistencia MLSB constitutivo con 6,9% y 6,8% de resistencia respectivamente. El fenotipo MLSB inducible sólo se detectó en dos aislados de pacientes pediátricos (1,4%). (Tabla III).

Tabla III. Fenotipos de resistencia a eritromicina encontrados en pacientes pediátricos y en mayores de 15 años (n=177).

Discusión y Conclusiones

La faringitis aguda es una de las causas más frecuentes de consulta médica. El 70% de los casos son de origen viral. La fiebre mayor de 38 °C, la ausencia de tos, las adenopatías cervicales anteriores dolorosas, la presencia de exudados amigdalinos, y la edad entre 3 y 14 años son parámetros que permiten sospechar la etiología estreptocócica, aunque no son suficientes para definirla con certeza, y es aquí donde toma importancia el diagnóstico microbiológico (1).
El cultivo es el gold standard, tiene una sensibilidad de 90%, una especificidad entre 95 y 99%. El resultado del cultivo demora entre 24 y 48 horas, pero permite realizar las pruebas de sensibilidad y documentar la etiología bacteriana. Los métodos rápidos son altamente específicos y su sensibilidad oscila entre el 70 y el 90% según el fundamento de la prueba. Su ventaja radica en la rapidez del resultado y en contribuir a instaurar un tratamiento oportuno. Presentan como desventaja el costo, el uso de un hisopo cuya calidad depende de los requisitos del ensayo, y que sólo detecta antígenos específicos del grupo A (7).
En la población estudiada la incidencia de faringitis aguda bacteriana fue del 21,5% coincidente con otras publicaciones (1)(2)(8)(9). El 89% de los casos fueron causados por EBA, aunque su frecuencia presentó variaciones que oscilaron entre 73 y 97%. La población más afectada fue la del grupo de niños de 7 a 10 años, aunque un tercio de los casos se diagnosticaron en pacientes mayores de 15 años.
Presentó particular interés el aumento de casos de FAB por estreptococos no grupo A en dos momentos del período de estudio. S. dysgalactiae subsp. equisimilis
resultó ser el segundo agente de FAB y representó el 10,6% del total.
El rol de los EBC y los EBG como agentes etiológicos de faringitis fue claramente establecido tanto en niños como en adultos. De hecho, estos estreptococos han sido descritos como agentes de escarlatina, de shock tóxico estreptocócico posterior a faringitis, de faringitis recurrente y de brotes familiares o de origen alimentario. También se los ha caracterizado como generadores de complicaciones supurativas y de secuelas no supurativas como artritis reactiva y glomerulonefritis. La fiebre reumática no ha sido documentada como complicación de la faringitis por EBC o EBG. No obstante, hay trabajos que la dan como posible (10). A esto se suma la presencia de factores de virulencia prácticamente equivalentes a los presentes en S. pyogenes, evidencia que justifica la indicación de tratamiento en FAB por estos estreptococos (8)(11).
Considerando los cambios encontrados en la incidencia anual de EBA en los siete años, junto a la detección de otros estreptococos responsables de FAB, debería desalentarse el uso de una prueba rápida como único método diagnóstico; ya que de haberse realizado sólo esta prueba se hubieran obtenido al menos entre 3 y 27% de resultados falsamente negativos (7).
Si bien no hay evidencia de su rol como agente de FAB, Streptococcus agalactiae (EBB) se detectó como único germen en 2,5% (18/716) de los hisopados estudiados. EBB forman parte de la microbiota del tracto genital femenino y del tracto gastrointestinal, y de acuerdo a la literatura consultada, su presencia en la faringe se vincula a posibles hábitos de los pacientes, por lo que su hallazgo, a la fecha, debe ser considerado como una colonización (12)(13). De allí la importancia de realizar la identificación a nivel de especie de las colonias β-hemolíticas detectadas en los cultivos de fauces, a fin de realizar una correcta jerarquización de las mismas, sobre todo en laboratorios que informan como “no-grupo A”, cuando se descarta el hallazgo de EBA.
Arcanobacterium haemolyticum es un agente causal de FAB de baja incidencia y con frecuencia produce un rash similar al de la escarlatina, principalmente en adolescentes (1)(5)(15)(16). En el presente estudio este patógeno se aisló en tres pacientes de 10, 19 y 25 años. Analizando la información disponible de las historias clínicas, no se pudo constatar la presencia de rash escarlatiniforme. La metodología empleada no fue la más adecuada para detectar las colonias de A. haemolyticum por su pobre capacidad hemolítica en agar sangre ovina. Este hecho debe inducirnos a replantear la necesidad de su búsqueda sistemática en pacientes adolescentes.
En relación a la estacionalidad, el número de FAB fue mayor en primavera (p<0,05) y predominó en los pacientes pediátricos. Este dato difiere de lo referido en algunos trabajos que señalan un aumento en la incidencia tanto en invierno como en primavera (14)(17).
La resistencia a ERY resultó del 16,6% y no presentó diferencias entre los pacientes mayores y menores de 15 años (p>0,05). Este porcentaje es superior a los informados por la Red Whonet, (1,2%), por la red Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA [2%]) y por fuentes consultadas en la literatura (17).
Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos no se realizan de rutina en muestras faríngeas. En base a estos resultados se plantea la necesidad de vigilar al menos la resistencia a ERY y CLI, dado que son los antibióticos alternativos para pacientes alérgicos a penicilina y CLI es el antibiótico de elección para el tratamiento de infecciones graves por EBA, EBC y EBG.
La FAB es un frecuente motivo de consulta médica. Los datos presentados demuestran la importancia del diagnóstico microbiológico a través del cultivo y la identificación del agente causal, como herramienta fundamental para conocer los cambios en la etiología, la población afectada y vigilar los niveles de resistencia.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 24 de julio de 2017
Aceptado: 24 de octubre de 2017

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