TRADUCCIONES SELECCIONADAS DEL CLINICAL CHEMISTRY

Subclases de Lipoproteínas de Alta Densidad, Enfermedad Coronaria y Mortalidad Cardiovascular

High Density Lipoprotein Subclasses, Coronary Artery Disease, and Cardiovascular Mortality

 

Günther Silbernagel^1*, Philipp Pagel², Volker Pfahlert², Bernd Genser^3,4,5, Hubert Scharnagl⁶, Marcus E. Kleber⁷, Graciela Delgado⁷, Haruna Ohrui⁸, Andreas Ritsch⁹, Tanja B. Grammer³, Wolfgang Koenig¹⁰, Winfried März^6,7,11

¹ División de Angiología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario de Graz, Austria.
² Numares AG, Regensburg, Alemania.
³ Instituto de Salud Pública, Medicina Social y Preventiva, Facultad de Medicina de Mannheim, Universidad de Heidelberg, Mannheim, Alemania.
⁴ Asesoría Estadística BG, Viena, Austria.
⁵ Instituto de Salud Pública, Universidad Federal de Bahía, Salvador, Brasil.
⁶ Instituto Clínico de Diagnóstico de Laboratorio Médico y Químico, Universidad Médica de Graz, Graz, Austria.
⁷ Departamento de Medicina Interna 5 (Nefrología, Hipertensiología, Endocrinología, Diabetología, Reumatología), Facultad de Medicina de Mannheim, Universidad de Heidelberg, Mannheim, Alemania
⁸ Skylight Biotech Inc., Akita, Japón
⁹ Departamento de Medicina Interna 1 (Endocrinologia y Metabolismo), Universidad Medica de Innsbruck, Austria.
¹⁰ Departamento de Cardiología, Centro Alemán del Corazón, Universidad Técnica de Múnich y DZHK (Centro Alemán de Investigación Cardiovascular), Sitio Asociado a la Alianza del Corazón de Múnich, Múnich, Alemania.
¹¹ Academia Synlab, Servicios Synlab de GmbH, Mannheim y Augsburg, Alemania.

* Dirigir la correspondencia a este autor a: Dr. Guenther Silbernagel - Division of Angiology, Department of Internal Medicine, Medical University of Graz - Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz - Fax: +43 (316) 385 - 13788 - E-mail: guenther.silbernagel@yahoo.com

Traducción: Dr. Diego Lucero. Lipoprotein Metabolism Section. Cardiovascular and Pulmonary Branch. National Heart, Lung, Blood Institute. National Institutes of Health. Bethesda, Maryland, Estados Unidos.

Este artículo ha sido traducido con el permiso de la AACC. La AACC no es responsable de la exactitud de la traducción. Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente de la AACC o de la Revista. Tomado de Clin Chem 2017; 63 (12):1886-1896, con el permiso del editor. Derechos de autor original © Asociación Americana de Química Clínica, Inc, 2017. Al citar este artículo, por favor recurra a la fuente original de publicación en la revista Clinical Chemistry.

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Resumen

Antecedentes: La relación inversa entre el colesterol HDL y la mortalidad cardiovascular se debilita en presencia de enfermedad coronaria (EC). El objetivo de este trabajo fue investigar las asociaciones de las concentraciones de partículas de HDL con la mortalidad cardiovascular y el impacto de la EC en estas asociaciones. También se buscó evaluar comparativamente las concentraciones de colesterol HDL y partículas de HDL en la predicción de la mortalidad cardiovascular.
Métodos: Las concentraciones totales de HDL y sus sub-clases se midieron mediante espectroscopía de resonancia magnética nuclear en 2.290 participantes del estudio LUdwigshafen RIsk and Cardiovascular Health remitidos para angiografía coronaria. Los participantes fueron seguidos prospectivamente durante una mediana (rango intercuartílico) con una duración de 10,0 (6,1-10,6) años.
Resultados: La media de la edad (DE) de los participantes (1.575 hombres, 715 mujeres) fue de 62,9 (10,4) años, índice de masa corporal 27,6 (4,1) kg/m², colesterol-HDL 39 (11) mg/dL [1 (0,29) mmol/L], y la concentración total de partículas de HDL 24,1 (5,8) μmol/L. Cuatroscientos treinta y cuatro de los participantes murieron de enfermedad cardiovascular. En análisis multivariados, los tercilos de las concentraciones totales de partículas de HDL se relacionaron inversamente con la mortalidad cardiovascular (Hazard Ratio para 3° frente a 1° tercilo = 0,55; p<0,001). Esta asociación fue mediada principalmente por las partículas de HDL pequeñas (p<0,001). La adición a los modelos de predicción multivariada de las concentraciones de partículas HDL totales o pequeñas, en lugar de colesterol HDL, mejoró las métricas de rendimiento para predicción de mortalidad cardiovascular. La presencia de EC no tuvo impacto en las asociaciones entre las concentraciones de partículas de HDL y la mortalidad cardiovascular.
Conclusiones: La alta concentración de partículas de HDL se encuentra asociada con una disminución de la mortalidad cardiovascular de manera consistente e independiente de la EC. Sin embargo, si esta relación inversa entre la concentración de partículas de HDL y la mortalidad cardiovascular se puede traducir en nuevas estrategias terapéuticas está aún bajo investigación.

Abstract

Background: The inverse relationship between HDL cholesterol and cardiovascular mortality is weakened in coronary artery disease (CAD). We aimed to investigate the associations of HDL particle concentrations with cardiovascular mortality and the impact of CAD on these associations. We also sought to comparatively evaluate HDL cholesterol and HDL particle concentrations in predicting cardiovascular mortality.
Methods: Total and subclass HDL particle concentrations were measured by nuclear magnetic resonance spectroscopy in 2,290 participants of the LUdwigshafen RIsk and Cardiovascular Health study referred for coronary angiography. The participants were prospectively followed over a median (interquartile range) duration of 10.0 (6.1-10.6) years.
Results: The mean (SD) age of the participants (1,575 males, 715 females) was 62.9 (10.4) years, body mass index 27.6 (4.1) kg/m², HDL cholesterol 39 (11) mg/dL [1 (0.29) mmol/L], and total HDL particle concentration 24.1 (5.8) μmol/L. 434 persons died from cardiovascular diseases. In multivariate analyses, tertiles of total HDL particle concentrations were inversely related to cardiovascular mortality (HR for 3rd vs. 1st tertile = 0.55, P<0.001). This association was primarily mediated by small HDL particles (P<0.001). Adding total or small HDL particle concentrations rather than HDL cholesterol to multivariate prediction models improved performance metrics for cardiovascular mortality. The presence of CAD had no impact on the associations between HDL particle concentrations and cardiovascular mortality.
Conclusions: High HDL particle concentration is consistently and independently of CAD associated with decreased cardiovascular mortality. Whether the inverse relationship between HDL particle concentration and cardiovascular mortality may be translated into novel therapies is under investigation.

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Abreviaturas:
HDL: Lipoproteínas de alta densidad;
LURIC: estudio LUdwigshafen RIsk and Cardiovascular Health (Estudio de Riesgo y Salud Cardiovascular de Ludwigshajen);
EC: enfermedad coronaria.

Introducción

Se ha demostrado que el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) es un objetivo de tratamiento inapropiado para las terapias destinadas a reducir el riesgo cardiovascular ⁽¹⁾. Además, la utilidad del colesterol HDL para la estratificación del riesgo cardiovascular ha sido limitada en la prevención secundaria ^{(2- 6)}. En el estudio LUdwigshafen RIsk and Cardiovascular Health (LURIC), cuando se analizaron por primera vez, los tercilos de colesterol HDL se relacionaban de forma inversa y significativa con la mortalidad cardiovascular, tanto luego de ajustar por sexo y edad así como también después del ajuste multivariado ⁽²⁾. Sin embargo, investigaciones más detalladas revelaron una interacción significativa entre los tercilos de colesterol HDL y la enfermedad coronaria (EC) con respecto a la mortalidad cardiovascular ⁽²⁾. Los análisis estratificados, incluso después del ajuste multivariado, revelaron una fuerte relación inversa entre los tercilos de colesterol HDL y la mortalidad cardiovascular en los participantes del estudio LURIC sin EC, pero no en aquellos con EC estable o inestable ⁽²⁾. Además, por otro lado, el colesterol HDL no se asoció con mortalidad o con puntos finales cardiovasculares fatales y no fatales en los estudios ESTHER ⁽²⁾, AtheroGene ⁽²⁾ y dal-OUTCOMES ⁽³⁾, y en los estudios TRIUMPH e IHCS ⁽⁴⁾, el estudio Homburg Cream and Sugar ⁽⁵⁾, el estudio KORA S4 (6), así como tampoco en una cohorte de pacientes que recibieron bypass de la arteria coronaria ⁽⁷⁾.
Teniendo en cuenta estas limitaciones obvias del colesterol HDL como un biomarcador de diagnóstico y objetivo terapéutico, se intentó investigar las asociaciones de las concentraciones de partículas de HDL, medidas por resonancia magnética nuclear (RMN), con la mortalidad cardiovascular en la cohorte LURIC. También se trató de analizar si las concentraciones de partículas de HDL serían superiores al colesterol HDL como marcador de riesgo.

Materiales y Métodos

DISEÑO DEL ESTUDIO, PARTICIPANTES Y CARACTERIZACIÓN CLÍNICA
Un total de 3.316 pacientes, remitidos por angiografía coronaria al Centro Cardiológico Ludwigshafen en el sudoeste de Alemania, fueron reclutados entre julio de 1997 y enero de 2000 ⁽²⁾⁽⁸⁾. Los criterios de inclusión fueron: ascendencia alemana, estabilidad clínica a excepción de los síndromes coronarios agudos, y la disponibilidad de un angiograma coronario. Las indicaciones para angiografía en individuos con enfermedad clínicamente estable fueron, dolor en el pecho y/o resultados de exámenes no invasivos que sugiriesen isquemia miocárdica. Se excluyeron a las personas que sufrían cualquier enfermedad aguda que no fueran síndromes coronarios agudos, enfermedades crónicas no cardíacas o malignidad en los últimos cinco años, y a aquellos que no pudieron comprender el propósito del estudio ⁽²⁾⁽⁸⁾. También se descartaron los sujetos sin información sobre la presentación clínica de la EC, con faltantes en las determinaciones de laboratorio o falta de información sobre la causa de la muerte, lo que resultó en un subgrupo final de 2.290 participantes para el presente análisis.
Se diagnosticó EC cuando la angiografía coronaria reveló estenosis de uno o más vasos ≥20% ⁽²⁾. La angina inestable fue diagnosticada de acuerdo con Braunwald ⁽²⁾. El infarto agudo de miocardio se definió como un infarto de miocardio ocurrido dentro de las cuatro semanas previas al enrolamiento en el estudio LURIC. El infarto de miocardio con elevación del segmento ST se diagnosticó si se presentaban cambios típicos en el electrocardiograma junto con dolor torácico prolongado, refractario a los nitratos sublinguales y/o incrementos de enzimas cardiacas o troponina T. Se diagnosticó como infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, si se cumplían los criterios de troponina T y síntomas, pero no los criterios electrocardiográficos para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST ⁽²⁾.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Cámara de Médicos de Rheinland-Pfalz y se realizó de acuerdo con la declaración de Helsinki. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito ⁽²⁾⁽⁸⁾.

SEGUIMIENTO
La información sobre el estado vital se obtuvo de los registros de población local. La mortalidad cardiovascular se definió como la muerte por infarto de miocardio fatal, muerte súbita cardíaca, muerte después de la intervención cardiovascular, accidente cerebrovascular y otras causas de muerte por enfermedades cardiovasculares ⁽²⁾⁽⁸⁾. La duración, mediana (rango intercuartil) del seguimiento fue de 10,0 (6,1-10,6) años (media [DE]: 8,7 [3,0]).

ANÁLISIS DE LABORATORIO
Todos los análisis se realizaron utilizando muestras de sangre en ayunas recolectadas antes de la angiografía. Las lipoproteínas se separaron usando un método combinado de ultracentrifugación-precipitación. La fracción de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) (d<1,006 g/mL) se separó por ultracentrifugación (18 h, 10 ºC, 30.000 rpm). Las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B en la fracción inferior se precipitaron utilizando ácido fosfotúngstico, quedando en la solución las partículas de HDL. Luego de la centrifugación a baja velocidad, se midió el colesterol HDL en el sobrenadante.
El colesterol y el colesterol de HDL se midieron con reactivos enzimáticos de WAKO en un autoanalizador WAKO 30 R. Los coeficientes de variación para el colesterol HDL (intra- y entre ensayo) fueron <5%. Las apolipoproteínas se midieron por turbidimetría (Rolf- Greiner Biochemica). Las concentraciones de partículas de HDL pequeñas (7-8,5 nm), medianas (8,5-10 nm) y grandes (10-13 nm) se analizaron con espectroscopía de RMN en Numares AG (anteriormente conocida como LipoFIT GmbH) ^(9)(10). La tecnología ha sido patentada (US7,927,878; AU2005250571; DE 10 2004 026 903 B4). En los suplementos se proporciona una descripción más detallada del método analítico de RMN, sus características de rendimiento y cómo se comparan los resultados con los obtenidos por el método de cromatografía líquida de alta performance (HPLC) de Skylight Biotech Inc. ^(11-13) (Tablas suplementarias 1-4) y (Figura suplementaria 1). Ver la versión electrónica http://www.clinchem.org/content/vol63/issue12.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las concentraciones de partículas de HDL totales y de sus subclases se dividieron en tercilos. Las características basales se presentan de acuerdo con los tercilos de la concentración de partículas de HDL totales. Los triglicéridos, la proteína C-reactiva, la troponina T de alta sensibilidad y la pro-NT del péptido natriurético cerebral fueron transformados logarítmicamente antes de usarse en modelos estadísticos paramétricos. Se usaron test de Chi-cuadrado y análisis de varianza para comparar las distribuciones de las variables a través de los ter
cilos de la concentración de partículas de HDL totales. La regresión de Cox se usó para examinar las asociaciones de concentraciones de partículas de HDL (modelos separados para la concentración de partículas de HDL totales y para las concentraciones de subclases de partículas de HDL pequeñas, medianas y grandes) y de colesterol HDL con tiempo transcurrido hasta que se alcanzaron los puntos finales. Se usaron dos conjuntos predefinidos de covariables para el ajuste: sexo y edad en el modelo 1; sexo, edad, índice de masa corporal, presión arterial sistólica y diastólica, diabetes mellitus, tabaquismo, tasa de filtración glomerular estimada, triglicéridos, colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL), uso de medicación (insulina, antidiabético oral, bloqueador beta, inhibidor de la ECA, antagonista del calcio, diurético, aspirina y estatinas), y estado de EC (sin EC, EC estable, EC inestable) en el modelo 2.
Se calcularon el área bajo la curva, el estadístico “c” de Harrell, y el índice de reclasificación neto categórico y continuo para el agregado del colesterol HDL, apolipoproteínas AI y A-II, o las concentraciones de partículas de HDL para el modelo 2, mediante ‘pROC’ (v 1.8), ‘Hmisc’ (v 3.17-0) y ‘nricens’ (v 1.2) del paquete R, respectivamente. También se evaluaron posibles interacciones entre las concentraciones de partículas HDL totales o pequeñas (en tercilos) y EC en la predicción de la mortalidad cardiovascular. Además, se realizaron análisis estratificados de acuerdo con el estado de EC para las asociaciones de tercilos de concentración de partículas de HDL totales y pequeñas con muerte cardiovascular. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos colas y se consideraron significativos los valores de P<0,05. Se utilizaron paquetes estadísticos del paquete estadístico SPSS 20.0 (SPSS Inc) y R v3.0.2 y R v3.2.3 (www.r-project.org).

Resultados

CARACTERÍSTICAS BASALES
La edad promedio (DE) de los 2.290 participantes del estudio (1.575 hombres, 715 mujeres) fue de 62,9 (10,4) años, el índice de masa corporal promedio fue de 27,6 (4,1) kg/m² y el colesterol HDL promedio fue de 39 (11) mg/dL [1 (0,29) mmol/L]. En toda la cohorte, las concentraciones medias (DE) de partículas de HDL totales, partículas de HDL pequeñas, partículas de HDL medias y partículas de HDL grandes fueron 24,1 (5,8) μmol/L, 19,7 (5,2) μmol/L, 3,1 (1,6) μmol/L, y 1,3 (0,6) μmol/L, respectivamente. Las concentraciones de HDL totales se relacionaron inversamente con la proporción de hombres, la edad y la tasa de prevalencia de diabetes mellitus (Tabla I). Mientras que se relacionaron positivamente con el ejercicio físico, la presión arterial sistólica y diastólica, el colesterol total, colesterol de LDL, HDL y VLDL, las apolipoproteínas A-I y A-II, el eflujo de colesterol y todas las concentraciones de subclases de HDL (Tabla I). La EC inestable (infarto de miocardio con y sin elevación del segmento ST), la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica prevalentes fueron menos frecuentes en pacientes con altas concentraciones de partículas de HDL totales (Tabla I). Concordantemente, las categorías del score de Friesinger, el número de lechos vasculares afectados, la insuficiencia cardíaca según la clasificación funcional de la Asociación Cardíaca de Nueva York, la función ventricular izquierda, el pro-NT del péptido natriurético cerebral y la troponina T de alta sensibilidad estaban inversamente relacionados con las concentraciones de partículas de HDL totales (Tabla I). El uso de insulina, antidiabéticos orales, inhibidores de la ECA y diuréticos fue menos frecuente en pacientes con altas concentraciones totales de HDL (Tabla I). Los resultados de las asociaciones de las concentraciones de subclases de partículas de HDL con el sexo, ejercicio, actividad física y el uso de estatinas se muestran en los suplementos (Tablas suplementarias 5-8 del Suplemento de datos online).

Tabla I. Características basales de acuerdo con los tercilos de concentración de partículas de HDL totales.^a

CONCENTRACIÓN DE PARTÍCULAS DE HDL Y PRONÓSTICO A LARGO PLAZO
Un total de 434 muertes cardiovasculares ocurrieron durante el seguimiento. Las concentraciones de partículas de HDL totales estuvieron inversamente relacionadas con la mortalidad cardiovascular (Figura suplementaria 2) ajustada por sexo y edad (Tabla II). Esta relación se mantuvo significativa después del ajuste multivariado (Tabla II) y fue mediada por partículas de HDL pequeñas (Tabla II, Figura suplementaria 3). Las asociaciones de partículas de HDL medianas y grandes con mortalidad cardiovascular fueron menos pronunciadas (Figura 3 complementaria) y no alcanzaron significación estadística después del ajuste multivariado (Tabla II).

Tabla II. Mortalidad cardiovascular de acuerdo con los tercilos de concentraciones de partículas de HDL y colesterol de HDL ^a.

La adición de colesterol HDL o apolipoproteínas A-I y/o A-II al modelo 2 no mejoró las métricas de rendimiento del modelo 2 para la mortalidad cardiovascular, mientras que las concentraciones de partículas de HDL totales o pequeñas sí lo hicieron (Tabla III). Consistentemente, las partículas de HDL totales o pequeñas mejoraron aún más las métricas de rendimiento del modelo 2 + colesterol HDL para la mortalidad cardiovascular (Tabla Suplementaria 9 del Suplemento de datos online).

Tabla III. Performance de las métricas para mortalidad cardiovascular.

Las asociaciones de concentraciones de partículas de HDL totales y pequeñas con mortalidad cardiovascular también se mantuvieron significativas cuando las concentraciones de partículas de HDL se incluyeron como variables estandarizadas en los modelos y luego se realizó un ajuste adicional por colesterol HDL y apolipoproteínas AI y A-II, eflujo de colesterol, actividad física e ingesta de alcohol, función ventricular izquierda y biomarcadores cardíacos (pro-NT del péptido natriurético cerebral y troponina T de alta sensibilidad) o proteína C-reactiva (Tabla suplementaria 10 del Suplemento de datos online).
Asociaciones similares fueron encontradas con mortalidad por cualquier causa, mortalidad no cardiovascular, y muerte súbita cardiovascular (Tabla suplementaria 11-17, Figura suplementaria 2 y 4-6).
La interacción entre los tercilos de concentración de partículas de HDL totales y EC no se asoció con la mortalidad cardiovascular [P (para el 3° tercilo frente al 1° tercilo) = 0,655; P (para el 2° frente al 1° tercilo) = 0,163]. Al realizar análisis estratificados, los tercilos de concentración de partículas de HDL totales se relacionaron inversamente con la mortalidad cardiovascular en pacientes sin EC, aquellos con EC estable y aquellos con EC inestable ajustados para sexo y edad (Tabla IV). Esta asociación se mantuvo significativa después del ajuste multivariado para los pacientes sin EC y aquellos con EC inestable (Tabla IV). Se realizaron observaciones consistentes cuando la EC se clasificó como ≥50% de estenosis (Tabla suplementaria 18 del Suplemento de datos online). La interacción entre los tercilos de concentración de partículas HDL pequeñas y EC tampoco se asoció con la mortalidad cardiovascular [P (para el 3° tercilo frente al 1° tercilo) = 0,638; P (para el 2° frente al 1° tercilo) = 0,086]. Al realizar análisis estratificados, los tercilos de concentración de partículas de HDL pequeñas se relacionaron inversamente con la mortalidad cardiovascular en pacientes sin EC, en aquellos con EC estable y en aquellos con EC inestable, ajustados por sexo y edad (Tabla V). Esta asociación se mantuvo significativa después del ajuste multivariado para los pacientes con EC estable e inestable (Tabla V). Se realizaron observaciones consistentes cuando la EC se clasificó como ≥50% de estenosis (Tabla suplementaria 19 del Suplemento de datos online).

Tabla IV. Mortalidad cardiovascular de acuerdo con los tercilos de concentración de partículas de HDL ^a.

Tabla V. Mortalidad cardiovascular de acuerdo con los tercilos de concentración de partículas de HDL pequeñas ^a.

Discusión

En los participantes del estudio LURIC, las mayores concentraciones de partículas de HDL estuvieron inversamente relacionadas con la mortalidad cardiovascular. Esta asociación fue impulsada principalmente por las partículas de HDL más pequeñas. Observaciones similares se realizaron para la mortalidad por todas las causas, la mortalidad no cardiovascular y la muerte súbita cardíaca.
En concordancia con el estudio LURIC, las altas concentraciones de partículas de HDL se asociaron con una disminución de la mortalidad en los estudios VA-HIT ⁽¹⁴⁾, EPIC-Norfolk ⁽¹⁵⁾, Women’s Health ⁽¹⁶⁾, MRC/BHF Heart Protection ⁽¹⁷⁾, JUPITER ⁽¹⁸⁾, y Dallas Heart ⁽¹⁹⁾, en 2 análisis en la cohorte del estudio MESA ^(20)(21), y en 2 análisis en el estudio de cateterismo coronario CATHGEN ^(22)(23). Entre estos se encontraban 3 cohortes de pacientes con enfermedad vascular al inicio del estudio, es decir, los estudios VAHIT y MRC/BHF Heart Protection y el depósito biológico del estudio de cateterismo coronario CATHGEN, mientras que las otras 5 cohortes incluyeron personas asintomáticas. Esto concuerda con nuestro hallazgo de que la relación inversa de la concentración de partículas de HDL con la mortalidad cardiovascular fue evidente en todos los estratos de pacientes, incluso en EC inestable que se caracteriza por disfuncionalidad de HDL ^{(24)( 25)}. Los datos de LURIC también coinciden con los resultados de los estudios VA-HIT ⁽¹⁴⁾, MRC/BHF Heart Protection ⁽¹⁷⁾ y MESA ^(20)(21), que muestran que la relación inversa de las concentraciones de partículas de HDL con los puntos finales sigue siendo significativa después del ajuste por partículas de LDL.
Notablemente, la concentración de partículas de HDL totales o pequeñas en términos de métricas de rendimiento fue más informativa que el colesterol HDL o las apolipoproteínas A-I y A-II para mortalidad cardiovascular. Esta mejora de las métricas de rendimiento también se encontró en el estudio MESA ⁽²¹⁾ y el depósito biológico del estudio de cateterismo coronario CATHGEN ⁽²²⁾.
Por otro lado, la asociación entre el tamaño de partícula de HDL medida con RMN y los puntos finales es relativamente inconsistente. La relevancia de las partículas de HDL pequeñas observadas en los estudios LURIC, VAHIT ⁽¹⁴⁾, EPIC ⁽¹⁵⁾ y MESA ⁽²⁰⁾ y las partículas pequeñas y medianas de HDL en el depósito biológico del estudio de cateterismo coronario CATHGEN ⁽²²⁾ está en línea con la evidencia experimental. Como tal, el proteoma y el lipidoma de las partículas de HDL pequeñas tienen propiedades antioxidantes y antiinflamatorias más potentes en comparación con el proteoma de las partículas de HDL grandes ^(26)(27).
En relación a esto, resulta una observación interesante el hecho que las partículas pequeñas de HDL estuvieran inversamente relacionadas con la proteína C reactiva (Tabla suplementaria II). Además, se ha sugerido que las partículas de HDL pequeñas actúan como el principal vehículo del colesterol en su transporte reverso. Las razones de la relación inversa en particular entre las partículas de HDL grandes, y ricas en colesterol, con riesgo cardiovascular observadas en los estudios Women’s Health (16) y MRC/BHF Heart Protection ⁽¹⁷⁾ siguen sin estar claras. Una posible explicación podría ser que los estudios Women’s Health y MRC/BHF Heart Protection utilizaron un punto final cardiovascular compuesto de mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares no fatales ^(16)(17). Se ha observado una inconsistencia similar en estudios que usan diferentes métodos para separar HDL3 densas y pequeñas y las partículas de HDL2 grandes y flotantes. La mayoría de estos estudios utilizaron métodos de precipitación selectiva, y en particular aquellos realizados en pacientes vasculares, como los estudios TRIUMPH e IHCS ⁽⁴⁾, encontraron que niveles de colesterol de HDL3 más altos se asociaron con mayor fuerza a un menor riesgo cardiovascular. Sin embargo, algunos estudios también encontraron que el colesterol HDL2 estaba fuertemente asociado con el riesgo ⁽⁴⁾. La concentración de la masa de HDL2 también se relacionó inversamente con la mortalidad tanto por cualquier causa como por enfermedad coronaria, en los 53 años de seguimiento de la cohorte del estudio Gofman’s Livermore de prevención primaria, en el cual se realizó la medición de fracciones de HDL por ultracentrifugación analítica ⁽²⁸⁾. Sin embargo, la concentración de HDL3 también se relacionó inversamente con la mortalidad en esta cohorte ⁽²⁸⁾.
Los métodos para medir HDL son diversos: el método propuesto por Gidez et al., utiliza la precipitación de las partículas de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B y partículas de HDL3 pequeñas para luego medir, en el sobrenadante, el colesterol restante en las partículas de HDL2 más grandes ⁽²⁹⁾. El estándar de oro para medir las subclases de HDL es la ultracentrifugación analítica. Usando este método, las lipoproteínas se separan de acuerdo a su densidad ⁽³⁰⁾. El fraccionamiento en gradiente de densidad de las subclases de HDL representa otro método basado en ultracentrifugación ⁽³⁰⁾. La electroforesis en gel en gradiente separa las partículas de HDL según el tamaño. La electroforesis en gel de dos dimensiones (electroforesis 2D) separa las subclases de HDL en función del tamaño y la carga. Estas subclases luego se cuantifican por densitometría o por inmunotransferencia de apolipoproteína A-I ⁽³⁰⁾. La ultracentrifugación, método estándar de oro, demanda mucho tiempo, es un método caro y no se considera adecuado para los análisis de rutina de las subclases de HDL ⁽³⁰⁾. Además del método Vertical Auto Profile-II (VAPII), considerado relativamente viable ⁽³¹⁾, la HPLC representa un método alternativo válido para la separación física y la cuantificación de lipoproteínas en función de las diferencias en el tamaño de partícula en estudios clínicos a gran escala ^(11-13). Sin embargo, dicha separación física no es necesaria en la espectroscopía de RMN que utiliza la señal de los protones del grupo metilo terminal de los lípidos contenidos en las lipoproteínas. La gran diversidad de métodos analíticos refleja la complejidad del análisis de las lipoproteínas y puede explicar parte de la inconsistencia en los resultados encontrados ⁽³⁰⁾.
Una fortaleza del presente trabajo es la comparación de las determinaciones por el método de RMN de Numares con las del conocido método de HPLC de Liposearch dentro de la misma cohorte de LURIC. Notablemente, las concentraciones de partículas de HDL totales, pequeñas, medianas y grandes por el método de RMN de Numares mostraron asociaciones relativamente fuertes con las correspondientes concentraciones de partículas obtenidas por el método de HPLC de Liposearch. Las concentraciones medias de partículas de HDL totales medidas con el método de RMN de Numares en LURIC estuvieron en el rango de las mediciones con el método de Liposcience en cohortes similares, como el estudio VA-HIT ⁽¹⁴⁾. Sin embargo, se observaron diferencias en las concentraciones medias de partículas de HDL totales cuando se compararon los métodos de RMN de Numares y HPLC de Liposearch en la cohorte LURIC. Una observación similar de diferentes medias de las concentraciones de partículas de HDL se ha realizado anteriormente comparando un método de RMN con el análisis de movilidad iónica ⁽³²⁾. Otra fortaleza del presente trabajo es la caracterización clínica y bioquímica detallada de los participantes en el estudio, incluyendo angiografía coronaria y las determinaciones de las apolipoproteínas A-I y A-II y eflujo de colesterol. Notablemente, la alta concentración de partículas de HDL medida con el método de RMN de Liposcience fue el mejor biomarcador relacionado con HDL para la predicción de enfermedad cardiovascular en 585 participantes del estudio JUPITER ⁽³³⁾. Este hallazgo y muchas otras observaciones sobre las relaciones de las concentraciones de partículas de HDL con la enfermedad cardiovascular realizadas en otros estudios que utilizaron el método RMN de Liposcience son consistentes con los resultados actuales de la cohorte del estudio LURIC ^{(15)(19)(20)(22)}. Además, el seguimiento fue largo y con una gran cantidad de eventos. Finalmente, se presenta un análisis de interacción entre las concentraciones de partículas de HDL y EC con respecto a la mortalidad cardiovascular.
El presente estudio tiene varias limitaciones: en primer lugar, las mediciones de laboratorio se realizaron sólo una vez, al inicio del estudio. En consecuencia, no se pudieron controlar los posibles cambios de las concentraciones de partículas de HDL durante el período de seguimiento. En segundo lugar, no se recopilaron datos sobre los puntos finales cardiovasculares no fatales. En tercer lugar, los coeficientes de variación obtenidos con el método de RMN de Numares fueron ligeramente más altos en comparación con el método RMN de Liposcience ^(14)(34). Sin embargo, los análisis de precisión indicaron que las mediciones de RMN de Numares de subclases de HDL eran reproducibles. Hubo solo 1 pool con un coeficiente de variación intra-ensayo mayor para partículas de HDL medianas, muy probablemente debido a una baja concentración de partículas de HDL en ese grupo. Curiosamente, también se realizó una observación similar en un análisis de precisión para partículas de HDL medianas con el método RMN de Liposcience ⁽¹⁴⁾. En cuarto lugar, hubo un desbalance en el riesgo cardiovascular inicial (por ejemplo en proteína C reactiva, pro-NT del péptido natriurétic cerebral) entre los tercilos de concentración de partículas de HDL, en el sentido de que los participantes con concentraciones en el primer tercilo parecían más enfermos que aquellos del tercer tercilo. Sin embargo, los análisis prospectivos se ajustaron para todas estas variables y aun así, las asociaciones de las partículas de HDL totales y pequeñas con los puntos finales permanecieron altamente significativas. En quinto lugar, la información sobre los hábitos dietéticos de los participantes no estuvo disponible.
En resumen, la alta concentración de partículas de HDL se encontró consistentemente asociada con una disminución de la mortalidad cardiovascular. Esta asociación no se debilitó en presencia de EC. Conocer si la relación constante entre las altas concentraciones de partículas de HDL y la menor mortalidad cardiovascular se puede traducir en nuevas estrategias terapéuticas requerirá más investigaciones ^(35)(36). Finalmente, son necesarias comparaciones de los diferentes métodos de RMN para medir las concentraciones de partículas de HDL.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requisitos: (a) contribuciones significativas a la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de datos; (b) redacción o revisión del artículo en cuanto al contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado.

DECLARACIÓN DE LOS AUTORES O POSIBLES CONFLICTOS DE INTERÉS

Tras la presentación del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de declaración del autor. Declaraciones y/o posibles conflictos de intereses:
Empleo o Liderazgo: P. Pagel, Numares; V. Pfahlert, Numares; H. Ohrui, Skylight Biotech.
Rol Consultor o Asesor: Ninguno declarado.
Propiedad de acciones: Ninguna declarada.
Honorarios: Ninguno declarado.
Financiación de la investigación: Séptimo Programa Marco (proyectos integrados AtheroRemo, Subsidio número 201668 y RiskyCAD, Proyecto número 305739) de la Unión Europea, el programa INTERREG IV Oberrhein (Proyecto A28, Mecanismos genéticos de enfermedades cardiovasculares) con apoyo del Fondo de Desarrollo Regional Europeo (FEDER) y Wissenschaftsoffensive TMO, y por el Ministerio alemán de Educación e Investigación, proyecto e:AtheroSysMed (Medicina de sistemas de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular), Subsidio número 01ZX1313A-K. Numares AG cubrió el costo de medición de las características de partículas HDL. G. Silbernagel, Sanofi, Amgen; W. Koenig, Roche Diagnostics, Dr. Beckmann Pharma, Singulex, Abbott; W. März, Numares, Siemens Diagnostics, Aegerion Pharmaceuticals, Amgen, AstraZeneca, Danone Research, Sanofi, Pfizer, BASF, Abbott Diagnostics. Synlab ofrece pruebas de colesterol HDL. Numares realizó y ofrece pruebas de espectroscopía de RMN para las subclases de lipoproteínas. Skylight Biotech realizó y ofrece pruebas de HPLC para las subclases de lipoproteínas.
Testimonio experto: Ninguno declarado.
Patentes: Ninguna declarada.
Otra remuneración: G. Silbernagel, honorarios personales de Sanofi, Amgen y Bayer; W. Koenig, soporte no financiero de Roche Diagnostics, Dr. Beckmann Pharma, Singulex y Abbott, y honorarios personales de AstraZeneca, Novartis, Pfizer, The Medicines Company, GlaxoSmithKline, DalCor, Sanofi, Berlin Chemie, Kowa y Amgen; W. März, Synlab Holding Deutschland, honorarios personales de Numares, Siemens Diagnostics, Aegerion Pharmaceuticals, Amgen, AstraZeneca, Danone Research, Sanofi, Hoffmann LaRoche, MSD, Pfizer, Sanofi, Synageva, BASF.
Rol del Sponsors: Las organizaciones financiadoras desempeñaron un papel directo en la preparación del manuscrito y la aprobación final del manuscrito.

AGRADECIMIENTOS

A los autores, los participantes del estudio LURIC, el equipo de estudio LURIC y el personal de laboratorio del Hospital General de Ludwigshafen, y las Universidades de Freiburg, Ulm y Graz.

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