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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión impresa ISSN 0325-2957versión On-line ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.53 no.4 La Plata dic. 2019

 

BIOQUÍMICA CLÍNICA

Armonizacion del estudio de lipidos en el laboratorio clinico

 

Graciela Ines Lopez1a, Laura Ester Schreier2a*

1 Especialista en Bioquimica Clinica, Area Quimica Clinica y Especialista en Area Gestion de la Calidad en el Laboratorio Clinico.
2 Doctora en Bioquimica.
a Laboratorio de Lipidos y Aterosclerosis, Departamento de Bioquimica Clinica, Hospital de Clinicas, Facultad de Farmacia y Bioquimica, Instituto de Fisiopatologia y Bioquimica Clinica, INFIBIOC. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
* Autor para correspondencia.
Correspondencia Dra LAURA SCHREIER Profesora Titular Directora Depart. Bioquímica Clínica Jefe del Laboratorio Lípidos y Aterosclerosis Hospital de Clínicas INFIBIOC-Facultad de Farmacia y Bioquimica Universidad de Buenos Aires, Argentina Correo electrónico: lschreier@ffyb.uba.ar


Resumen

Los profesionales que ejercen la bioquimica clinica son conscientes de la falta de resultados comparables entre laboratorios, independientemente de donde y cuando se realicen. Durante muchos anos el centro de la gestion de la calidad estuvo en la estandarizacion de los procedimientos de medida, la armonizacion va mas alla del metodo y los resultados analiticos e incluye todos los aspectos que hay que tener en cuenta durante el proceso total de la prueba. Los laboratorios de bioquimica clinica han logrado en las ultimas decadas importantes mejoras en la calidad de los procesos analiticos, pero es necesario un esfuerzo mayor dedicado a la vulnerabilidad de los procedimientos extra analiticos para asegurar la comparacion y la concordancia de los resultados obtenidos por diferentes laboratorios clinicos. Las iniciativas destinadas a mejorar la armonizacion de los resultados de laboratorio tienen una dimension etica y de gran importancia en el diagnostico de las dislipemias asociadas al desarrollo de aterosclerosis y la evaluacion del riesgo cardiovascular. Los estudios poblacionales aun muestran dificultades en la identificacion del mejor biomarcador que pueda evidenciar adecuadamente el riesgo cardiovascular en un individuo. La correlacion, discordancia y concordancia muestran que es necesario el diseno de un perfil de pruebas de laboratorio personalizado, con marcadores estandarizados y armonizados, que permita la prediccion del riesgo.

Palabras clave: Lípidos; Colesterol no-HDL; Apolipoproteínas; Lipoproteína (a); Armonización; Estandarización; Lipoproteínas.

Abstract

Lipids study harmonization in the clinical laboratory

The health professionals who practice clinical biochemistry are aware of the lack of comparable results between laboratories, regardless of where and when they are performed. For many years, the objective of the quality management was the standardization of measurement procedures. The harmonization is beyond the methods and the analytical results, and it includes all the aspects to be taken into account during the whole process of the test. The clinical biochemistry laboratories have achieved important improvements in the quality of the analytical processes in the last decades, but greater effort is necessary for the vulnerability of the extra analytical procedures to ensure the comparison and the agreement of the results obtained by different clinical laboratories. The initiatives aimed to improve the harmonization of laboratory results have an ethical dimension and importance in the diagnosis of dyslipidemia associated with the development of atherosclerosis and the assessment of cardiovascular risk. The population studies still show difficulties in the identification of the best biomarker that can adequately show the cardiovascular risk in an individual. The correlation, discordance and concordance between biomarkers show that it is necessary to design a personalized laboratory test profile, and with standardized and harmonized markers that allow the prediction of risk.

Keywords: Lipids; Non-HDL cholesterol; Apolipoproteins; Lipoprotein (a); Harmonization; Standardization; Lipoproteins.

Resumo

Harmonização do estudo de lipídios no laboratório clínico

Os profissionais que exercem a bioquímica clínica Clinical estão cientes da falta de resultados comparáveis entre laboratórios, independentemente de onde e quando forem realizados. Por muitos anos, o centro de gestão da qualidade esteve na padronização dos procedimentos de medição, a harmonização vai além do método analítico e dos resultados analíticos e inclui todos os aspectos a considerar durante o processo do teste. Laboratórios bioquímica clínica têm alcançado, nas últimas décadas grandes melhorias na qualidade dos processos analíticos, mas precisa de um esforço maior dedicado à vulnerabilidade dos procedimentos extra-analíticos, para garantir a comparação e concordancia dos resultados obtidos pelos diferentes laboratórios clínicos. Iniciativas para melhorar a harmonização dos resultados laboratoriais têm uma dimensão ética e de grande importȃncia no diagnóstico de dislipidemias associadas ao desenvolvimento de aterosclerose e à avaliação do risco cardiovascular. As pesquisas populacionais mostram ainda dificuldades em identificar o melhor biomarcador que possa demonstrar em forma adecuada o risco cardiovascular em um individuo, a correlação, discordância e concordância mostram que é necessário o desenho de um perfil de testes personalizado, com marcadores padronizados e harmonizada, que permite a previsão de risco.

Palavras-chave: Lipídios; Colesterol não HDL; Apolipoproteínas; Lipoproteína (a); Harmonização; Padronização.


 

Introducción

La importancia de la armonización de los biomarcadores reside en que permite comparar resultados del laboratorio clínico independientemente de dónde y cuándo se realicen. Se refiere a la capacidad para lograr el mismo resultado (dentro de límites clínicamente aceptables) y la misma interpretación en forma independiente del procedimiento analítico utilizado, las unidades y el intervalo de referencia aplicado. En el contexto de la bioquímica clínica, el área de lípidos y lipoproteínas comprende, inevitablemente, el complejo razonamiento diagnóstico de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Uno de los aspectos más desafiantes de la bioquímica clínica es garantizar que los resultados permitan tomar una decisión clínica segura y eficaz para el paciente, por tal motivo es que se necesita más de un biomarcador, y en algunas oportunidades, medidos más de una vez, ya que los resultados de los ensayos están afectados por factores biológicos y la armonización de las técnicas no han logrado aún sus objetivos y varían ampliamente entre laboratorios. Actualmente se realizan esfuerzos internacionales para armonizar todos los procedimientos que llevan a la clasificación, predicción y tratamiento de las dislipemias para, de esta forma, evitar errores en el diagnóstico, en el cálculo del riesgo cardiovascular y en la decisión clínica con el fin de mejorar la atención y seguridad del paciente. Los laboratorios de bioquímica clínica han logrado en las últimas décadas importantes mejoras en la calidad de los procesos analíticos. Paralelamente, cambios producidos en la salud de la población, como la aparición de nuevas enfermedades transmisibles y no transmisibles, sumados al desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos, exigen un diagnóstico de laboratorio con una mirada puesta en el proceso total de la prueba de laboratorio (PTP) y en la atención eficaz centrada en el paciente (1) (2).
El PTP se divide en una serie de actividades secuenciales que la norma internacional IRAM-ISO 15189 –sobre requisitos de calidad y competencia de los laboratorios– desarrolla en la etapa prepreanalítica, es decir la tarea de redacción de la solicitud de pruebas de laboratorio. En esta etapa, que en parte se realiza fuera del l
aboratorio, es importante la participación del bioquímico en la correcta denominación de las pruebas y/o el perfil solicitado según el diagnóstico presuntivo de cada paciente, principalmente en enfermedades o condiciones de riesgo donde el diagnóstico, la prevención y la predicción se basan en los resultados del laboratorio. La etapa preanalítica comprende la preparación del paciente, la recolección de la muestra, su manipulación, transporte, almacenamiento y la preparación para el análisis (3). La armonización de la etapa analítica en Química Clínica se encuentra establecida en la norma IRAM-ISO 17511 de la Organización Internacional de Normalización (ISO, 2003). Este documento describe la transferencia de los métodos y materiales de referencia a los laboratorios clínicos y explica cómo asegurar la trazabilidad metrológica de valores asignados a calibradores y controles. El aseguramiento de la calidad de los resultados de los pacientes se completa con la utilización de materiales de referencia secundarios provistos por el fabricante de reactivos para diagnóstico in vitro y la conmutabilidad de los materiales utilizados en el programa de evaluación interna y externa de la calidad. Las organizaciones internacionales como la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) y el comité de trazabilidad Joint Committee For Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM) establecieron protocolos que involucran a los fabricantes de reactivos y a los laboratorios de bioquímica clínica con la intención de brindar trazabilidad metrológica. El grupo de trabajo del JCTLM tiene a su cargo una base de datos donde identifica, revisa y publica un listado de materiales de referencia que fueron procesados por un método que los cuantifica con el mayor grado de veracidad. El colesterol fue uno de los primeros materiales de referencia, medido por el método químico de Abell y Kendall, desarrollado en 1952. A partir de 2011 este método fue reemplazado por la cromatografía gaseosa acoplada a espectrometría de masa con dilución isotópica. Los reactivos que elaboran los fabricantes de diagnóstico in vitro son evaluados con estos materiales de referencia. Los criterios de validación para certificar son la imprecisión (≤1%) y el sesgo (±1%) (4) (5).
En la Argentina, el Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica (LARESBIC) de la Fundación Bioquímica Argentina, creado por el Dr. Daniel Mazziotta en 1995, ofrece servicios metrológicos para el laboratorio clínico y los productos que elabora la industria para el diagnóstico in vitro. Todos los procedimientos analíticos del LARESBIC, realizados en los calibradores y controles, participan en pruebas de validación internacionales como las dirigidas por la Sociedad Alemana de Química Clínica (DGKL) y la IFCC. En el área de lípidos y lipoproteínas, el LARESBIC es miembro internacional desde el año 2000 de la red “Cholesterol Reference Measurement Laboratory Network” (CRMLN), dependiente del Center for Diseases Control and Prevention (CDC), de los EE.UU. La etapa posanalítica, es decir, la transmisión y validación analítica de los resultados sobre la base de la trazabilidad de los procedimientos de medida a un sistema de referencia, también incluye la interpretación de los resultados. El informe de los resultados y los criterios de interpretación constituyen uno de los pasos fundamentales para que la información del laboratorio de bioquímica clínica sea precisa, oportuna y segura, tanto para pacientes individuales como para estudios poblacionales (3). En la era de la medicina basada en la evidencia y de la medicina personalizada, el comentario acerca de la interpretación de los resultados constituye una herramienta eficaz para mejorar la precisión diagnóstica y evitar la realización de pruebas innecesarias. La armonización de todos los procedimientos descriptos es el aspecto fundamental de la calidad total en la información, y permitirá la comparación y la concordancia de los datos obtenidos por diferentes laboratorios. En los sistemas modernos de salud los registros electrónicos de las historias clínicas permiten la conmutabilidad y comparación de los datos de los pacientes, y la armonización de los procedimientos de laboratorio completará el cuadro centrado en el paciente.
La armonización de la información del laboratorio se hace cada vez más necesaria. Se deben tener en cuenta los registros electrónicos de los pacientes, la importancia creciente de las guías clínicas basadas en la evidencia y en la experiencia y, no se debe olvidar la dimensión ética de garantizar una atención óptima a los pacientes en un mundo global. La armonización es el concepto que permite desarrollar actividades para lograr la mejora en calidad total (6) (7). En la Figura 1 se describe la dimensión de la armonización con las tareas a realizar en las etapas analítica y extra-analíticas. El objetivo de la armonización consiste en que los resultados realizados por diferentes laboratorios, en diferentes momentos, en el mismo paciente, puedan compararse y evaluarse para garantizar las buenas prácticas en la atención centrada en el paciente.


Figura 1
. La dimensión de la armonización del laboratorio de bioquímica clínica.

El Instituto de Estandarización de Laboratorios Clínicos (CLSI) postula a la armonización como el proceso de reconocimiento y comprensión de las diferencias en el proceso total de las prueba de laboratorio, para establecer políticas y procedimientos comunes que permitan la utilización de los resultados de diferentes laboratorios indistintamente por distintos grupos clínicos (8). La ausencia de armonización en los resultados, en la terminología y en los valores de referencia, son fuentes de error para la interpretación y para la toma de decisiones de tratamiento y/o el manejo clínico con el paciente (9).
En las distintas áreas de la bioquímica clínica emerge la iniciativa de la armonización, seguramente como consecuencia de que las diferentes asociaciones internacionales como la IFCC, la American Association of Clinical Chemistry (AACC) y la European Federation of Laboratory Medicine (EFLM) vienen trabajando en proyectos para lograr minimizar las diferencias entre los distintos laboratorios (10). Un ejemplo de armonización global fue el trabajo del comité de la IFCC para valores de referencia y límites de decisión (C-RIDL) que, en agosto de 2015 coordinó un estudio global multicéntrico sobre valores de referencia en Química Clínica, para el cual la Argentina fue convocada a participar junto con otros 17 países de 5 continentes. Para poder armonizar el reclutamiento de voluntarios y la metodología y poder evaluar el desempeño analítico de cada participante, el C-RIDL solicitó la adhesión a un protocolo común de todos los procedimientos analíticos. Este estudio colaborativo multicéntrico permitió participar de las actividades de armonización internacional para intervalos de referencia globales y explorar diferencias regionales y étnicas (11).
A nivel local, el estudio internacional permitió establecer la comparación de los intervalos de referencia de 18 analitos de química clínica con los propuestos por el fabricante. Aplicando la norma C28A3 del CLSI se pudieron verificar los intervalos de referencia actualmente en uso en el laboratorio. A nivel internacional, se confirmó la asociación entre el índice de masa corporal (IMC) y los valores de referencia de muchos analitos, como se ha informado anteriormente en otros estudios (12). Sin embargo, lo más importante de este estudio global multicéntrico, fue la diferencia entre los grupos étnicos en las relaciones entre el IMC y los valores de referencia para ácido úrico, C-HDL, alanina amino transferasa (ALT) y gamma glutamil transpeptidasa que son importantes para entender por qué algunos grupos étnicos tienen susceptibilidad y enfermedades relacionadas entre sí (13).

Armonizacion en el laboratorio de lipidos y lipoproteínas

Una de las áreas de la bioquímica clínica que merece especial atención en la armonización del PTP es la de lípidos y lipoproteínas. Los avances tecnológicos, junto con un número creciente de biomarcadores emergentes y factores de riesgo le otorgan al laboratorio de lípidos un valor en el diagnóstico preventivo y predictivo. Si además se tiene en cuenta el avance en los desarrollos terapéuticos, las buenas prácticas de laboratorio merecen una atención personalizada, centrada en la seguridad y cuidado del paciente. El objetivo principal de los resultados de un estudio de lípidos y lipoproteínas es la detección y el diagnóstico de las dislipemias asociadas al desarrollo de la aterosclerosis. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la principal causa de muerte y discapacidad en muchos países en desarrollo. En la Argentina, estas enfermedades causan el 32% de todas las muertes y, muchos de estos decesos ocurren en la etapa productiva de la vida (14) (15). Los estudios epidemiológicos muestran que el 50% de los pacientes que padecen una enfermedad cardiovascular aterosclerótica presentan valores alterados en alguno de los componentes del perfil de lípidos, sumado a otros factores de riesgo como tabaquismo, obesidad, hipertensión o diabetes (16).
El desempeño del laboratorio clínico en el proceso total de la prueba, es decir en la etapa analítica y en las extra-analíticas, es de gran importancia para el diagnóstico de las dislipemias y la evaluación del riesgo cardiovascular. El perfil básico estandarizado consiste en 4 determinaciones: colesterol total (CT), triglicéridos (TG), C-HDL y C-LDL. Este último es el principal target de tratamiento, y eventualmente, en segundo lugar, los TG. La utilidad del CT, si bien es el analito que tiene la menor variabilidad biológica y se mide con la mayor
exactitud y precisión, se limita a la clasificación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica según los índices de Framingam y de la European Atherosclerosis Society (EAS) (17). Con respecto al C-HDL, actualmente la utilidad de su medición reside en identificar la dislipemia aterogénica (18) y en implementarse para los cálculos de índices de riesgo o parámetros como el colesterol-no-HDL (19). Completa al perfil lipídico la medida de lipoproteína aterogénica Lp(a), de apolipoproteína B (apoB) como indicador de número de partículas, y de apolipoproteína A-I. Las variaciones preanalíticas en los resultados de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas se asocian con el estilo de vida, condiciones metabólicas y modalidad de toma de muestra, entre otros factores. La edad, la raza y el género también son variables que afectan el perfil de lípidos y lipoproteínas, además de una serie de medicamentos, como los hormonales, diuréticos, beta bloqueantes, inmunosupresores o anti-retrovirales, entre otros. Estas condiciones y factores deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar el estudio en la etapa posanalítica (20).
Recientemente, el mayor cambio establecido en relación a las condiciones preanalíticas del estudio de lípidos consiste en no requerir ayuno para realizar el estudio lipídico (21). Varias sociedades científicas europeas, han publicado en 2016 la utilidad de realizar el perfil lipídico en una muestra tomada al azar, independientemente de la hora del dia, manteniendo la dieta habitual. Las variaciones en colesterol total, C-HDL y LDL no son significativas y para TG es pequeña, lo que lleva el valor de corte de 150 mg/dL a 175 mg/dL. La concentración de TG sin ayuno tiene un valor predictivo significativo de riesgo aterogénico que no muestra el TG en condiciones basales de ayuno prolongado. Los TG sin ayuno, mantienen excelente correlación con la acumulación de lipoproteínas ricas en TG y sus remanentes en diferentes estadios de degradación, lo que constituye un conjunto de lipoproteínas aterogénicas (22).
Algunas excepciones requieren que el paciente asista al laboratorio con un ayuno que no debería ser mayor de 8 h: en presencia de hipertrigliceridemias severas o hipercolesterolemia familiar, cuando la orden médica incluye parámetros que sí requieran ayuno, como la glucosa, o en el monitoreo de ciertas drogas (21). El método para medir TG utilizado por los laboratorios clínicos es el enzimático. El primer paso consiste en la hidrólisis de los TG generando glicerol libre y luego la cuantificación del glicerol. Para garantizar la calidad y comparabilidad de los resultados, el CDC desarrolló un procedimiento de referencia para medir glicerol mediante cromatografía gaseosa acoplada a espectrometría de masa (CG –SM). Este método tiene trazabilidad con el National Institute of Standards and Technology (NIST) y es utilizado para los materiales de control de calidad en el programa de estandarización de lípidos del CDC, quien establece la cadena de trazabilidad evaluando a los fabricantes de reactivos y materiales de referencia (23). Con respecto a los valores de referencia de TG, actualmente es recomendable que figuren en el modelo de informe del laboratorio los valores de corte con ayuno (150 mg/dL) y sin ayuno (175 mg/dL).
Relevantes estudios de intervención han demostrado la relación directa entre la concentración de C-LDL y la incidencia de eventos y mortalidad cardiovascular (24) (25). La relación causal de las partículas de LDL en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, permite identificar al C-LDL como un biomarcador con valor predictivo, discriminativo y personalizado. Los métodos que se utilizan habitualmente para medir C-LDL son el cálculo de Friedewald: C-LDL = CT- (C-HDL+TG/5) y los métodos homogéneos directos (C-LDLd). Ambos métodos pueden ser afectados por las características heterogéneas de estructura, tamaño y composición de la LDL (26).
En este laboratorio se realizó la comparación del C-LDL calculado y el medido por métodos directos (C–LDLc y C-LDLd) en una población de este medio (n=3.959) con TG menor de 400 mg/dL (datos aun no publicados). Si bien se observó una correlación muy cercana (r= 0,98 p<0,001), en el caso de C-LDLc se observó una subestimación de los valores a partir de TG >150 mg/dL, dando origen a discordancias entre ambos métodos. Los resultados se muestran en la Figura 2, donde se observa el aumento del sesgo entre los dos métodos en función de los TG. Esta variabilidad analítica puede provocar subestimación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La variabilidad analítica en los métodos directos se debe a los diferentes componentes de los reactivos, como surfactante, detergentes o polímeros para bloquear o para habilitar selectivamente la medida de colesterol que acarrea la LDL. Todas estas variables afectan las diferencias observadas en los resultados entre laboratorios y entre ensayos de distintos fabricantes. El C-LDLd fue estandarizado con muestras de pacientes normales y no tiene en cuenta el contenido de colesterol de las subfracciones de LDL, el número de partículas y tampoco refleja las modificaciones que sufren las lipoproteínas como en el caso de los pacientes con insulino-resistencia, hepatopatías o enfermedad renal crónica, entre otras patologías.


Figura 2
. Estimación del sesgo (%) de C-LDL calculado, tomando como referencia el C-LDL medido, en una población con triglicéridos menor de 400 mg/dL.

El C-LDL como primer target de tratamiento, no ofrece “valores de referencia” tal como otros analitos de la bioquímica clínica, sino que el manejo clínico y la decisión médica se realizan en base a las categorías de riesgo cardiometabólico de cada paciente, que establecen umbrales a partir de los cuales el C-LDL debe tratarse y metas de C-LDL a alcanzar en una situación dada a los fines de reducir el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, en los pacientes con aterosclerosis el C-LDL debería reducirse hasta llegar a un valor por debajo de 70 mg/dL o al menos, hasta lograr una reducción mínima del 50% de su valor inicial. Existen guías y normativas en diferentes países, consensuadas por reconocidas instituciones y asociaciones de especialistas, las cuales renuevan los criterios a través de los años. Las citas 27 y 28 refieren a las guías actuales de Europa y de Estados Unidos que son las más ampliamente implementadas. A partir de esta información, los laboratorios clínicos deben diseñar el modelo de informe e ir actualizando según las guías publicadas. En nuestro país, la Sociedad Argentina de Lípidos también ha elaborado sus guías para el manejo de las dislipemias (https://www.sociedadargentinadelipidos.com) La relación inversa entre HDL y la enfermedad cardiovascular es bien conocida a través de estudios epidemiológicos y experimentales. Sin embargo, en la última década, estudios de intervención y de diseños genéticos de aleatorización mendeliana, no pudieron demostrar que el incremento de C-HDL se asocie con beneficio en la mortalidad cardiovascular (29) (30).
Las HDL también constituyen una familia de partículas heterogéneas, tanto en su estructura y composición como en su funcionalidad. La medida de C-HDL sólo orienta en la masa de colesterol transportado por todas las partículas HDL y se postula que evaluar su funcionalidad o las partículas, sería de mayor utilidad en su asociación con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Se necesitan más estudios para dilucidar la importancia y la manera de medir las HDL (31). La evolución de los métodos para la medida de C-HDL, ha tenido en cuenta las características fisicoquímicas y la heterogeneidad referida a las distintas subclases dentro de la misma familia lipoproteíca. La precipitación selectiva con polianiones y cationes divalentes fue el primer método utilizado en el laboratorio clínico. El desarrollo de los métodos homogéneos en las últimas décadas para C-HDL representa un avance tecnológico notable en el logro de la automatizació. Sin el pretratamiento de la muestra se reducen los costos operativos y se mejoran los tiempos de respuesta al paciente. El fundamento de estos métodos se basa en el aislamiento de las lipoproteínas con apoB formando complejos con distintos polianiones. Los TG elevados continúan siendo una interferencia aunque en un umbral más alto que en los métodos de precipitación, el cual varía según el fabricante. El valor de corte para C-HDL para estimar el riesgo aterogénico varía según el sexo: mujeres 50 mg/dL y hombres 40 mg/dL
La evidencia actual y la buena práctica clínica demuestran que se mejora la estimación y predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica cuando el perfil básico de lípidos se complementa con la medida de apoB, de Lp(a) y el cálculo del colesterolno HDL (19) (32).

Colesterol no-HDL

El CT es la suma del colesterol transportado por LDL, HDL, Lp(a), VLDL, IDL y remanentes de lipoproteínas ricas en TG. La diferencia del CT menos C-HDL es el C-no-HDL que estima el colesterol de todas las lipoproteínas que tienen apoB, que son las aterogénicas. El C-no HDL ha sido postulado como un predictor de riesgo complementario al C-LDL, especialmente en pacientes con hipertrigliceridemias, cuando no se puede aplicar el C-LDL calculado o cuando el C-LDL medido por métodos directos presenta valores que no permiten tomar una decisión clínica (33). El C-no-HDL suma el colesterol que transportan las lipoproteínas remanentes (RLP), derivadas del catabolismo parcial de VLDL y los quilomicrones, que han demostrado mantener una relación estrecha directa con la enfermedad aterosclerótica. Los valores deseables, según la clasificación de riesgo cardiovascular, se establecen arbitrariamente teniendo en cuenta la meta de C-LDL a alcanzar, a lo cual se le suma 30 mg/dL correspondiente al colesterol transportado por las otras lipoproteínas (ricas en TG y remanentes). Es decir, un paciente cuyo C-LDL es de 100 mg/dL, el C-no-HDL esperado deberá ser menor de 130 mg/dL.
El C-no-HDL constituye un objetivo secundario de tratamiento, recomendado por las guías actuales de diagnóstico y manejo de dislipemias, con la ventaja de que no requiere ayuno (19) (27) (28). Se recomienda calcular e informar el C-no-HDL en todo estudio lipídico, y especialmente cuando los TG superan los 150 mg/dL. En comparación al C-LDL, el C-no-HDL mejora la clasificación de la categoría de riesgo cardiovascular de los pacientes (19).

Apolipoproteinas

La apoB es el componente proteico estructural más abundante de las lipoproteínas aterogénicas en plasma. Se encuentran dos isoformas sintetizadas por el mismo gen, apoB100 con un peso molecular de 550 KD, se sintetiza en el hígado y es el principal componente de las VLDL, IDL, LDL y Lp(a). La isoforma apoB48 (48% del peso molecular de la apoB100), se sintetiza en los enterocitos y es el componente estructural de los quilomicrones y quilomicrones remanentes. Es importante tener presente que cada partícula lipoproteica contiene una única molécula de apoB, por lo tanto, la concentración de apoB estima el número total de partículas aterogénicas. La importancia clínica de este biomarcador constituye una alternativa para evaluar el riesgo cardiovascular cuando el C-LDL es normal (34) (35). La isoforma apoB100, pero no la apoB48, es el ligando específico del receptor LDL. A través de este receptor se cataboliza más del 80% de las lipoproteínas que contienen apoB. Por otro lado, la apoA-I es la principal apoproteína que conforma a las HDL con propiedades antiaterogénicas y su medida permite calcular el índice apoB/ApoA-I con elevado valor predictivo de riesgo (32).
Los métodos sugeridos para sus medidas son la inmunoturbidimetría y la inmunonefelometría; son métodos comerciales y automatizados. Las variables analíticas a considerar durante la selección metodológica son la calidad de los reactivos, la especificidad de los anticuerpos y la certificación que debe presentar el fabricante de la prueba, validando la trazabilidad y conmutabilidad del producto. Es importante describir los primeros intentos que se realizaron para estandarizar la medida de apolipoproteínas, iniciados en 1981 por el CDC de los EE.UU. Una encuesta de más de cien laboratorios de investigación involucrados en mediciones de apolipoproteínas encontró que los coeficientes de variación porcentuales para los métodos de apoAI y apoB fueron del 15% y 24% respectivamente. Las principales fuentes de variación fueron el uso de diferentes calibradores, falta de linealidad, efecto de matriz e imprecisión de las diluciones (36). La IFCC, reconociendo el importante papel como biomarcador clínico de la apoAI y la apo B100, en 1984 estableció un Comité de Normalización de Apolipoproteínas, de donde surgió evidencia clara de que el problema principal en la comparación entre los diferentes métodos estaba relacionado con la dificultad de asignar valores a los calibradores. Los diversos problemas asociados con las mediciones de apolipoproteínas se presentaron en una reunión de la IFCC en 1988 en Viena, Austria y se llegó a la conclusión de que debería implementarse un programa de estandarización que involucrase directamente a los fabricantes de sistemas analíticos para medir apoAI y apoB y a laboratorios de investigación que participan en las mediciones de apolipoproteínas. Este proyecto de la IFCC fue coordinado por el Laboratorio de Investigación de Lípidos, Metabolismo y Diabetes del Noroeste (NLMDRL) de la Universidad de Washington, Seattle, con el apoyo del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), de Estados Unidos (37).
El objetivo principal de la estandarización fue identificar los materiales de referencia adecuados, que usarían los fabricantes para asignar valores a los calibradores y controles utilizados en sus ensayos. Para lograr este objetivo, el programa de estandarización se dividió en 3 etapas. La primera etapa fue la selección de posibles materiales de referencia, luego se evaluó el desempeño por distintos métodos y finalmente se seleccionaron los materiales adecuados. Estos materiales de referencia fueron identificados como SP3 para apoB y SP1 para apoAI e incorporados a la base de datos del JCTLM, más tarde aceptados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como los materiales de referencia internacionales de la OMS / IFCC. La conmutabilidad y el efecto matriz de los materiales de referencia son propiedades a tener en cuenta. En la selección de distintos materiales para lograr el calibrador SP3 se utilizó una fracción de LDL aislada por ultracentrifugación, libre de otras lipoproteínas como IDL y Lp(a). En la selección de los componentes para generar el SP1, se utilizó apoA-I obtenida a partir de HDL. Estos materiales de referencia primarios seleccionados se utilizaron para asignar un valor, basado en la precisión, a los calibradores de los distintos sistemas analíticos que se usan en el Laboratorio de Bioquímica Clínica (37-39). La disponibilidad de los materiales de referencia ha permitido la armonización de la medida de las apolipoproteínas, sumando la mejora en las plataformas analíticas. Actualmente, se pueden medir estas dos proteínas por métodos inmunoturbidimétricos con un CV menor de 2%. Finalmente una condición preanalítica que beneficia al paciente es que se pueden realizar sin ayuno, teniendo en cuenta que los quilomicrones y sus remanentes tienen una molécula de apoB48 y esta proteína no es una interferencia en los inmunoensayos para medir apoB100. La variación biológica intraindividual para apoB es de 5% a 7% y para apoA-I 2% a 9% (40).
Como se ha mencionado más arriba, el aumento de la relación apoB/apoA-I constituye un biomarcador de riesgo de elevada potencia (32). Estudios recientes lo han confirmado en pacientes jóvenes y de mediana edad, que mostraron una asociación entre el índice apoB/apoA-I y la progresión de estenosis aórtica, aún con C-LDL menor de 100 mg/dL (41). En la década pasada, el estudio AMORIS, encabezado por Waldius et al., ya evidenció a la relación apoB/apoA-I como un excelente marcador asociado a la predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, lo que demostró el aumento del riesgo relativo de eventos y mortalidad cardiovascular en ambos géneros, en función del aumento de la relación apoB/apoA (42). La división científica de IFCC continúa trabajando en la mejora de la reproducibilidad entre laboratorios en el panel de apoproteínas A-I, B, C-I, C-II, C-III, E y apo(a) por cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masa. Esta metodología permitirá identificar variantes genéticas causales, modificaciones postraslacionales y otros cambios que contribuyen a un diagnóstico personalizado y un tratamiento oportuno, compatibles con la medicina de precisión moderna.

Lipoproteina (a): estandarizacion de la medida para la aplicacion clinica

La lipoproteína (a) [Lp(a)] es una de las lipoproteínas más complejas por su heterogeneidad de tamaño, los diversos componentes y estructura inusual. Es estudiada desde hace más de 50 años y se han podido dilucidar aspectos estructurales y bioquímicos, pero sus roles fisiológico y patológico aún no están del todo claros. Esta lipoproteína es aterotrombótica y su concentración está determinada genéticamente (43) (44). La Lp(a) contiene en su estructura una partícula de LDL, con su molécula de apoB a la cual se une una molécula proteica mediante puentes disulfuro, denominada apo(a). Esta proteína tiene una estructura de rulos o kringles (K) cuya repetición puede ser variable lo que le otorga distintas isoformas y heterogeneidad en el tamaño de esta lipoproteína (44). Estas características han dificultado la generación y selección de anticuerpos para el desarrollo de los inmunoensayos que permitan medir con exactitud la concentración de Lp(a) en plasma. El KIV se encuentra en 10 tipos diferentes (K1 al K10), de los cuales hay una sola copia de cada uno, excepto el KIV tipo 2 que está presente en un número de copias variables, de 3 a más de 40. Este KIV-2 es el que le otorga a la lipoproteína (a) la heterogeneidad de tamaño, la cual es una condición determinada genéticamente (43).
Por otro lado, la apo(a) en su estructura presenta una secuencia de aminoácidos con regiones homólogas al plasminógeno, con quien comparte los K4 y K5. Esta similitud con el plasminógeno determina una competencia y explica el carácter protrombótico de la Lp(a) (45).
Una variedad de métodos inmunológicos como ELISA, nefelometría y turbidimetría se utilizan en el laboratorio clínico para medir Lp(a) en plasma. Los principales desafíos para garantizar la exactitud en la medida de esta macromolécula tan peculiar son:
1) seleccionar un anticuerpo monoclonal para determinantes antigénicos específicos de apo(a) y que no presente reactividad con apoB y/o plasminógeno,
2) el calibrador debe tener la misma estructura que el analito en las muestras, para garantizar la misma inmunorreactividad en el ensayo,
3) disponer de un apropiado material de referencia primario, que sea independiente de la heterogeneidad de las partículas, y permita transferir exactitud a los calibradores y controles que se utilizarán.

El grupo de trabajo de estandarización de métodos de la IFCC se abocó en seleccionar y caracterizar materiales de referencia primarios y secundarios que luego fueron utilizados para transferir exactitud a los fabricantes de reactivos disponibles en el comercio (46). Los integrantes del grupo de trabajo de la IFCC le asignaron a los materiales un valor expresado en nanomoles por litro de Lp(a). Previamente demostraron, por secuenciación de aminoácidos, que hay un mol de apo (a) y un mol de apo B por partícula de Lp(a). El aislamiento de Lp(a) se hizo a partir de plasma humano de individuos con altos niveles de Lp(a) y una sola isoforma. Después de comprobarse la estabilidad y la conmutabilidad de este material en los ensayos inmunológicos fueron aceptados por la OMS (47). La expresión de los resultados se puede realizar como mg/dL o nanomoles/L, dependiendo de las unidades del calibrador utilizado. Medir Lp(a) en nanomoles/L, tiene la ventaja de indicar el número de partículas e independizar de la masa en mg/dL que depende de la proporción de los distintos componentes de la partícula. Si bien se ha logrado cierta robustez y comparabilidad entre los distintos métodos, la falta de armonización entre los laboratorios clínicos, como la expresión en distintas unidades, y la utilización de métodos comerciales que no certifican con los estándares de referencia, han dificultado establecer un valor de corte para los individuos con riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Otra consideración es la variabilidad observada en poblaciones de distintos orígenes étnicos. El NHLBI recomienda por consenso validar el método expresando en nanomoles/L y considerar riesgo alto cuando la concentración de Lp(a) supera el percentil 75 de la población de Framingham, el cual corresponde a 75 nM/L (48). Si se implementan los reactivos para medir Lp(a) en mg/dL, su valor de corte es 50 mg/dL (43)(45).
La armonización y estandarización del laboratorio comprenden el proceso total de las pruebas del laboratorio de bioquímica clínica y garantizan la calidad de los resultados. En las últimas décadas, además de los avances tecnológicos y la organización de los laboratorios, el progreso en el conocimiento de la fisiopatología y la aparición de nuevos abordajes terapéuticos estrechó la brecha entre el diagnóstico clínico en el consultorio médico y en el laboratorio. Los profesionales bioquímicos tienen el rol de garantizar el cuidado del paciente no sólo en los aspectos analíticos, sino en el antes y después de la prueba. La armonización del laboratorio en la era de la medicina personalizada permitirá predecir la susceptibilidad a enfermedades, prevenir e identificar factores de riesgo, su pronóstico, diagnóstico y monitoreo de la progresión de la enfermedad y, por último, la individualización de un tratamiento para lograr los mejores resultados.

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Recibido: 2 de julio de 2019
Aceptado: 26 de septiembre de 2019

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