Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
uBio 
Permalink
Introducción
La determinación de los niveles de fibrinógeno (FBG) es útil en distintas situaciones clínicas como en pacientes tratados con trombolíticos, con L-asparaginasa, en pacientes con síndrome metabólico, en complicaciones quirúrgicas, en coagulopatías congénitas o adquiridas y para investigar la presencia de a, hipo o disfibrinogenemias (1) (2). El método de referencia para su determinación es el método de Clauss donde el plasma puro o diluido se hace reaccionar con una concentración alta y fija de trombina; en esa situación el tiempo de coagulación es inversamente proporcional a la concentración de FBG. Existe un método que estima la concentración de FBG a través de la absorbancia que presenta el coágulo obtenido en la determinación del tiempo de protrombina, denominado ensayo de fibrinógeno derivado del tiempo de protrombina (FBG PT-d). Este método, disponible para algunos de los coagulómetros con detección óptica del coágulo, calcula la concentración de FBG a través de un algoritmo matemático que relaciona la turbidez del coágulo con la concentración de FBG (3) (4). Aunque el FBG PT-d es económico, fácil y rápido, existen informes de que este método solo correlaciona bien con el método de Clauss (FBG-C) para concentraciones de FBG en plasma entre 2,00 y 4,00 g/L (4) (5). Por otro lado, el ensayo de FBG PT-d suele ser normal en los pacientes con disfibrinogenemia (6) (7) (8). En la literatura existen varios informes que indican que la determinación de FBG PT-d sobreestima los valores de FBG en alrededor de un 24% en pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K (AVK). Sin embargo, existen sólo unos pocos acerca del efecto de los distintos tipos de heparina y de los anticoagulantes directos orales como rivaroxabán, dabigatrán y apixabán (1) (2) (3) (4) (9) (10) (11) (12) (13).
El objetivo de este trabajo fue comparar los niveles de fibrinógeno obtenidos por el método de Clauss con los obtenidos por el método de fibrinógeno derivado del tiempo de protrombina, con dos tromboplastinas, en pacientes anticoagulados con distintas drogas: heparinas de bajo peso molecular, AVK, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y heparinas no fraccionadas.
Materiales y Métodos
Población
Estuvo constituida por 383 muestras consecutivas de pacientes mayores de 18 años, con tiempo de protrombina (PT) y tromboplastina parcial activada (APTT) normales previo al inicio de la anticoagulación: 105 recibían antagonistas de la vitamina K (AVK) con relación internacional normatizada (RIN) mayor de 1,5 (pacientes ambulatorios); 55 recibían HNF a dosis anticoagulante (pacientes internados por enfermedad tromboembólica), 58 HBPM con una actividad anti Xa medida en plasma mayor de 0,2 U anti Xa/mL (36/59 pacientes internados), 60 recibían rivaroxabán, 60 dabigatrán y 45 apixabán (todos pacientes ambulatorios). Como grupo control se procesaron 100 muestras de donantes de sangre (CN). La Tabla I muestra las características de la población. El 75% de los pacientes tomaban anticoagulantes orales por fibrilación auricular y el 25% restante por tromboembolismo venoso. Los pacientes que recibían HNF por síndrome agudo coronario y tromboembolismo venoso estaban todos internados.
Métodos
Todas las determinaciones se realizaron en plasma citratado, separado por centrifugación de sangre venosa (obtenida por punción venosa) anticoagulada con citrato de sodio al 3,2% en relación de una parte de anticoagulante cada nueve de sangre. Todas las determinaciones fueron realizadas antes de 4 horas de extraída la muestra.
Determinación del tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT)
Se utilizó el reactivo de HemosIL APTT-SP (Instrumentation Laboratory. IL, EE.UU.). Valor de referencia: 25-37 s.
Determinación de fibrinógeno por método de Clauss (FBG-C)
Excepto para las muestras que contenían dabigatrán, el FBG-C se determinó utilizando HemosIL Fibrinogen C assay (Instrumentation Laboratory. IL, EE.UU.) que contenía 35 NHI/mL de trombina bovina. Para las muestras que contenían dabigatrán la determinación se realizó con reactivo de trombina de 100 NHI/mL con HemosIL Q:F:A (Instrumentation Laboratory) o TriniCLOT Fibrinogen (T Coag).
Determinación de tiempo de protrombina y de FBG PT-d
Las determinaciones de tiempo de PT y de FBG PT-d se realizaron con tromboplastina de cerebro de conejo HemosIL PT Fibrinogen HS plus (HS) y tromboplastina recombinante humana HemosIL recombiplastin 2 G (RP) (ambas de Instrumentation Laboratory). Las determinaciones de FBG se calibraron con HemosIL calibration plasma.
Determinación de dabigatrán
Se determinó utilizando el tiempo de trombina diluida (HemosIL Direct Thrombin Inhibitor Assay) con calibradores específicos (HemosIL Dabigatran Calibrators).
Determinación de rivaroxabán y apixabán
Se determinaron por el método de actividad anti FXa (HemosIL liq Anti Xa) con calibradores específicos HemosIL Rivaroxaban y HemosIL Apixaban Calibrators, respectivamente.
Determinación de heparinemia
Tanto para HNF como para HBPM se utilizó la técnica de actividad anti FXa en una etapa con una curva de calibración híbrida (HemosIL Liquid Anti Xa).
Todas las determinaciones se realizaron en dos coagulómetros diferentes del mismo modelo (ACL TOP 500, Instrumentation Laboratory. IL, EE.UU.) en dos laboratorios diferentes. En todos los ensayos se realizaron controles internos de calidad de dos niveles y los laboratorios participan en programas externos de calidad para TP, APTT, FBG-C, FBG PT-d y heparinemia. Para las determinaciones de dabigatrán, apixabán y rivaroxabán se utilizó la comparación de resultados con un laboratorio externo.
Análisis de los resultados
Para cada tipo de anticoagulante, se evaluó si los niveles de FBG obtenidos por el método FBG-C y los obtenidos por el FBG PT-d en los pacientes eran comparables utilizando un error total máximo permitido de 20%, que es el aconsejado por CLIA para la determinación de FBG (14). La comparación entre métodos se realizó utilizando el método de Bland-Altman y la regresión de Passing Bablock (Med Calc software, Ostend, Bélgica versión 17.2). Para la comparación de los sesgos obtenidos entre los distintos grupos de muestras se utilizó el test t con Graphad prism 7.
Consideraciones éticas
El protocolo del estudio fue aprobado por los comités de ética para ensayos de investigación institucionales de ambos hospitales. Al utilizar muestras de desecho y anonimizar el manejo de las mismas, no requirió firma del consentimiento informado. El laboratorio de cada centro procesó sus muestras y luego se analizaron los resultados en conjunto.
Resultados
La Tabla I resume las características de los pacientes. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el sexo, edad y niveles de FBG-C entre los distintos grupos.
La determinación de FBG-C no se vio afectada por la presencia de rivaroxabán, apixabán, ni por HNF o HBPM, ya que las muestras tenían menos de 1 UI/mL.
En los casos en que los plasmas contenían dabigatrán, el FBG-C fue significativamente menor cuando el ensayo se realizó con un reactivo que contenía menos de 100 UI/mL de trombina, debido a que el dabigatrán presente en la muestra bloquea parcialmente la trombina del reactivo (datos no mostrados). Por esta razón, para hacer las comparaciones con el FBG PT-d se utilizaron las concentraciones de FBG medido por el método de Clauss con concentraciones de trombina de 100 UI/mL.
El porcentaje de sesgo entre FBG-C y FBG PT-d en todos los grupos estudiados con cada tromboplastina se muestra en la Tabla II y en las Figuras 1 y 2.
Para el grupo CN se observó un sesgo positivo con ambas tromboplastinas (Fig. 1) (Fig. 2); el mismo fue de 13,7% cuando se utilizó tromboplastina de cerebro de conejo que bajó a 12% cuando se excluyeron muestras con una concentración de FBG-C mayor de 4 g/L. Cuando el FBG PT-d se midió utilizando tromboplastina recombinante humana el sesgo encontrado fue 19% y se redujo a 16,9% para muestras con FBG-C menor de 4 g/L. Existió una buena correlación entre el FBG PT-d y el FBG-C para niveles de FBG <4 g/L (coeficiente de correlación de Pearson 0,908 y 0,935 p<0,001 para HS y RP respectivamente).
Para los distintos tipos de anticoagulantes investigados, el coeficiente de correlación de Pearson entre el FBG-C y FBG PT-d para ambas tromboplastinas fue superior a 0,88, pero el análisis de Bland-Altman mostró que había un sesgo positivo para FBG PT-d en los pacientes anticoagulados (Fig. 1) (Fig. 2). Este sesgo positivo, respecto al grupo CN, fue significativamente mayor en los pacientes anticoagulados con rivaroxabán (34,8 vs. 13,7%, p<0,001), apixabán (20,0 vs. 13,7%, p<0,005) y AVK (31,8 vs. 13,7%, p<0,001) cuando el FBG PT-d se determinó con tromboplastina de cerebro de conejo.
La diferencia entre el FBG-C y el FBG PT-d cuando se utiliza tromboplastina de cerebro de conejo, para niveles de FBG entre 1,65 y 5,45 g/L, es directamente proporcional a la concentración de rivaroxabán o apixabán contenido en el plasma o al valor del RIN si el paciente está anticoagulado con AVK.
En el caso de los pacientes anticoagulados con HBPM se observaron sesgos significativamente mayores que en los CN con ambas tromboplastinas utilizadas (23,1 vs. 13,7% para HS y 25,8 vs. 19,0% para RP).
El ensayo de FBG PT-d en pacientes anticoagulados con HNF o dabigatrán mostró un sesgo que estadísticamente no fue diferente al observado en los CN. Este sesgo fue aceptable cuando se consideró un error total permitido de 20% (Tabla II) (14).
Discusión y Conclusiones
El ensayo de FBG PT-d es útil para estimar el FBG en individuos normales sin manifestaciones de sangrado con niveles entre 2-4 g/L. Sin embargo, sobreestima los niveles de FBG comparados con los medidos por Clauss en la población sana para niveles mayores de 4 g/L. Si bien los resultados presentados en este trabajo son ligeramente superiores a los hallados en la bibliografía, el sesgo encontrado en individuos normales no es clínicamente relevante. Las discrepancias señaladas podrían deberse a que en este estudio se han utilizado tromboplastinas y sistemas de detección diferentes a los publicados por otros autores (3) (4). Es importante remarcar que este ensayo no ha sido validado para el diagnóstico de disfibrinogenemias. Diversos autores sugieren que el ensayo de FBG PT-d no debería ser utilizado en la evaluación inicial de pacientes con manifestaciones de sangrado porque el FBG PT-d puede ser normal en algunas disfibrinogenemias mientras que el FBG-C se halla disminuido (6) (7) (8).
Resumiendo, cada laboratorio debería conocer el desempeño de su ensayo de FBG PT-d para establecer entre qué límites podría ser utilizado como una estimación del nivel de fibrinógeno en una población sin manifestaciones de sangrado.
En los casos en que el PT estaba prolongado por efecto de la anticoagulación, se observó una mayor discrepancia entre ambos ensayos de determinación de FBG. En particular esto se vio en el grupo que recibía AVK, donde el sesgo encontrado fue de alrededor de 30%, lo que coincide con lo descripto previamente por otros autores (4) (7)
En este trabajo también se investigó cómo afecta al desempeño del ensayo de FBG PT-d la presencia en el plasma de las distintas drogas anticoagulantes. A diferencia de otros trabajos que señalan el comportamiento del ensayo de FBG PT-d en muestras con anticoagulantes agregados in vitro, esta investigación se realizó sobre plasmas de pacientes anticoagulados midiendo al mismo tiempo el FBG por el método de Clauss y por el método FBG PT-d.
En los grupos de pacientes anticoagulados con dabigatrán o HNF, los niveles de FBG medidos por el FBG PT-d fueron ligeramente superiores a los obtenidos por el método FBG-C con ambas tromboplastinas utilizadas, pero este sesgo fue clínicamente irrelevante. Estos resultados son similares a los publicados por otros autores para ambas drogas. Utilizando muestras con agregado in vitro de dabigatrán, Van Blerk et al. demostraron que los niveles de FBG PT-d fueron similares a los determinados con el ensayo de Clauss en una muestra enviada por el programa nacional de evaluación externa de calidad de Bélgica (10).
Los resultados hallados muestran que en los pacientes anticoagulados con rivaroxabán, el nivel de FBG PT-d presentó un sesgo positivo por encima del error máximo permitido, en especial cuando se usó tromboplastina de cerebro de conejo, en coincidencia a lo relatado por Mani et al. para este anticoagulante (11). Por otro lado, Douxfils et al. demostraron que cuando se agrega apixabán a una mezcla de plasmas normales, la determinación de FBG PT-d con tromboplastina recombinante sobreestima la concentración de FBG para concentraciones de apixabán superiores a 447 ng/mL (12). Los resultados mostrados en este trabajo, con un mayor número de pacientes, coincidieron con los publicados previamente por estos autores (13). En este trabajo también se investigó el comportamiento del ensayo de FBG PT-d en plasmas de pacientes anticoagulados con apixabán, encontrando un sesgo menor que el obtenido con rivaroxabán pero superior al CN cuando se utilizó tromboplastina de cerebro de conejo para muestras con concentraciones de apixabán entre 10 y 571 ng/mL. (Tabla II).
Es importante resaltar que el comportamiento del ensayo de FBG PT-d es diferente entre las muestras que contienen anticoagulantes principalmente con acción antitrombínica y las que contienen drogas que tienen actividad anti Xa. Este hecho podría atribuirse a la disminución de la velocidad de generación de trombina que ocurre en presencia del anticoagulante con actividad anti Xa, a diferencia de las drogas antitrombínicas que inhiben la trombina ya generada, sin afectar la velocidad de generación. El perfil de generación de trombina podría alterar el tipo de fibra generada en cada grupo y por lo tanto la densidad óptica del coágulo.
La discrepancia hallada entre ambos métodos investigados no sólo depende del tipo y la concentración del anticoagulante presente en la muestra, sino también del origen de la tromboplastina utilizada, por lo que estos resultados no deben extrapolarse a otros sistemas reactivos/coagulómetros. Por otro lado, es importante tener en mente que el algoritmo matemático desarrollado para calcular el FBG a partir del tiempo de protrombina está validado en individuos normales, con una red de fibrina estándar y por lo tanto el FBG PT-d no debería utilizarse para estimar el FBG en pacientes anticoagulados.
