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Introducción
Corynebacterium kroppenstedtii es un bacilo gram positivo corineforme lipofílico de aislamiento poco frecuente.
Esta bacteria es catalasa positiva e inmóvil. Sus colonias son grisáceas, translúcidas y puntiformes (<0,5 mm). En la coloración de Gram se observan bacilos gram positivos irregulares en empalizada y no ramificados (1) (2).
Su identificación por métodos fenotípicos puede ser compleja dado el carácter lipofílico del microorganismo y el inóculo necesario para obtener pruebas bioquímicas confiables puede ser insuficiente. Dentro de las pruebas bioquímicas se destacan: producción de ácido a partir de glucosa y sacarosa, prueba de la pirazinamidasa positiva e hidrólisis de la esculina (1) (2).
Los métodos como la espectrometría de masas permiten, en cambio, una fácil y rápida identificación de este microorganismo.
C. kroppenstedtii forma parte de la microbiota cutánea de los seres humanos y, por esta razón, es compleja su interpretación clínica. El diagnóstico microbiológico suele ser un desafío, dado su crecimiento dificultoso en los medios de cultivo de rutina (1).
C. kroppenstedtii se describió por primera vez en 1998 a partir de una muestra de esputo en un paciente con patología pulmonar (3). Si bien también se aisló de biopsias de pulmón, sangre y vegetación valvular, la mayoría de los aislamientos correspondieron a muestras de pus y biopsias de abscesos mamarios y de mastitis granulomatosa crónica (3).
El rol de este microorganismo como causa o factor de complicación de la mastitis granulomatosa ha sido demostrado por varios autores (4) (5).
Los granulomas mamarios se han asociado generalmente con tuberculosis, sarcoidosis, infecciones fúngicas y granulomatosis de Wegener. Sin embargo, en el año 2002 la infección por C. kroppenstedtii como agente causal ganó notoriedad por detectarse en más del 40% de las mujeres con esta patología en la Polinesia (4).
La mastitis granulomatosa es una enfermedad inflamatoria de origen incierto con baja incidencia, descripta inicialmente por Kessler y Wolloch en 1972. El hallazgo clínico más frecuente es el de una masa en la mama, unilateral de tipo inflamatorio y que generalmente afecta a mujeres jóvenes en edad reproductiva.
La enfermedad puede volverse crónica y desfigurante y puede confundirse con un tumor (6).
Los microorganismos se encuentran con frecuencia en muestras histológicas de tejidos mamarios y en mastitis granulomatosa, rodeados de una reacción inflamatoria granulomatosa (1).
Existe también una asociación entre C. kroppenstedtii y mastitis granulomatosa, especialmente en mujeres bajo tratamiento con antipsicóticos. Estas drogas inducen un aumento de la prolactina y en consecuencia una estasis de los ductos mamarios que producen un estancamiento de leche (7) (8).
Las características lipofílicas de C. kroppenstedtii explican por qué puede encontrarse en el tejido mamario, que es rico en lípidos (5).
Es importante un diagnóstico preciso y oportuno de la mastitis granulomatosa por C. kroppenstedtii, debido a que los tratamientos empíricos a menudo son ineficaces, ya que muchos antibióticos son hidrófilos y se distribuyen mal en entornos ricos en lípidos como la mama y, sobre todo, para excluir procesos de malignidad (9).
Los antimicrobianos de elección en el tratamiento de abscesos mamarios y mastitis granulomatosa por este microorganismo son doxiciclina o trimetoprima sulfametoxazol, claritromicina y rifampicina. Es importante recalcar que se informaron fracasos de tratamientos con el uso de antibióticos beta-lactámicos (9).
Cuando el tratamiento antimicrobiano no es efectivo es necesario drenar el absceso. La utilización de corticoides como betametasona intramuscular o prednisona vía oral pueden reducir el desarrollo de la enfermedad granulomatosa (9).
Para evaluar la sensibilidad se recomienda ensayar los antimicrobianos por el método de microdilución en caldo Mueller Hinton ajustado en cationes, con el agregado de sangre lisada de caballo al 2–5%. Se describió resistencia a penicilina, imipenem, eritromicina y clindamicina (1) (9).
El objetivo de este trabajo fue presentar dos casos clínicos de infecciones mamarias asociadas con C. kroppenstedtii.
Caso clínico 1
Una paciente de sexo femenino de 31 años fue admitida en el hospital derivada de un centro de atención primario por presentar un nódulo palpable en la mama derecha. En el examen clínico presentó un nódulo en H6 de la mama, de 3 x 2 cm y, adyacente, un nódulo en H5 de 2 x 1 cm, afebril. Se indicó mamografía y ecografía mamaria y axilar.
Se realizó drenaje, biopsia core bajo visión ecográfica y se obtuvo material para cultivo y anatomía patológica.
La coloración de Gram del material remitido tenía abundantes leucocitos y bacilos gram positivos.
Luego de 72 horas de incubación, desarrollaron en agar chocolate y agar sangre colonias pequeñas (<0,5 mm de diámetro) grisáceas y opacas de un único germen. El microorganismo fue identificado como C. kroppenstedtii por espectrometría de masas (Fig. 1).
En la coloración de Ziehl Neelsen no se evidenciaron bacilos ácido alcohol resistentes. El cultivo en anaerobiosis fue negativo.
La anatomía patológica evidenció un proceso inflamatorio abscedado, ácinos y conductos mamarios rodeados por densos infiltrados inflamatorios compuestos de leucocitos mononucleares y polimorfonucleares compatible con mastitis crónica activa y ausencia de células atípicas.
Se indicó cefalexina y control. La paciente evolucionó favorablemente.
Caso clínico 2
Una paciente de sexo femenino de 42 años consultó por presentar un absceso en la mama izquierda. Se diagnosticó como mastitis no puerperal.
Se realizó una biopsia core bajo visión ecográfica. Se drenó el absceso y se obtuvo material para cultivo y anatomía patológica.
La coloración de Gram del material remitido evidenció solamente abundantes leucocitos.
Luego de 72 horas de incubación, desarrollaron en agar chocolate y agar sangre colonias pequeñas (<0,5 mm de diámetro) grisáceas y opacas de un único germen. El microorganismo fue identificado como C. kroppenstedtii por espectrometría de masas. El cultivo en anaerobiosis fue negativo.
En la coloración de Ziehl Neelsen no se observaron bacilos ácido alcohol resistentes.
La anatomía patológica evidenció un granuloma crónico activo angiohiperplásico con células gigantes multinucleadas y focos de abscedación, vinculable a un trayecto fistuloso y a la presencia de galactoforitis crónica.
En la tomografía se evidenció un engrosamiento de los planos tegumentarios sobre la mama izquierda sin adenomegalias mediastinales ni axilares.
Se indicó tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol, clindamicina y corticoides. Se diagnosticó como granuloma crónico y actualmente continúa con seguimiento clínico.
Materiales y Métodos
Datos de los pacientes
Con el objetivo de extraer datos clínicos y epidemiológicos relevantes se revisaron las historias clínicas de las pacientes en los archivos pertenecientes al Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”.
La identidad de las pacientes fue preservada.
Procesamiento de las muestras
Todas las muestras se obtuvieron por punción aspiración, se realizó coloración de Gram, de Ziehl Neelsen y se sembraron en agar sangre de carnero al 5% y agar chocolate incubados a 37 ºC en atmósfera con 5% de CO2, caldo tioglicolato incubado a 37 ºC en atmósfera normal y agar chocolate incubado en atmósfera anaeróbica a 37 ºC.
Identificación
En forma preliminar se realizó la prueba de catalasa y la coloración de Gram a partir de su desarrollo en medio líquido para observar su morfología.
La identificación final del microorganismo se realizó en ambos casos por espectrometría de masas (MALDITOF MS) con Vitek MS® (BioMérieux, Argentina) según las indicaciones del fabricante. Se obtuvieron resultados con un 99,9% de confianza.
Discusión y Conclusiones
El diagnóstico diferencial de esta patología con otros procesos granulomatosos es de suma importancia para abordar un correcto tratamiento. Por este motivo es crucial tener en cuenta el diagnóstico microbiológico mediante la toma de muestra para cultivo por parte del médico.
De igual modo, los microbiólogos deben estar alertas frente a un cultivo de punción de absceso mamario, sobre todo si en la coloración de Gram se observan bacilos gram positivos y desarrollan colonias con las características descriptas en este estudio. Es importante también prolongar el tiempo de incubación de los medios de cultivo primario hasta 7 días.
La utilización de pruebas bioquímicas convencionales, como la hidrólisis de la esculina adicionada con Tween, pueden aportar una aproximación en la identificación de este microorganismo diferenciándolo de otras especies de Corynebacterium. Sin embargo, cabe destacar la importancia de las nuevas metodologías de identificación rápida, como la espectrometría de masas. Este tipo de técnicas permitirá aumentar el número de aislamientos de C. kroppenstedtii y su correlación con granulomas mamarios.
Si bien en este trabajo no se pudieron conservar los aislados para determinar la sensibilidad antimicrobiana, es de suma importancia contar con este dato para dirigir correctamente el tratamiento y determinar los mecanismos de resistencia involucrados.
Se destaca el uso de antibióticos que penetren correctamente los tejidos debido a la naturaleza lipofílica de este microorganismo. En el caso clínico 1 la paciente fue tratada con un antibiótico que no es de elección, sin embargo hubo evolución favorable; esto podría deberse al drenaje del nódulo.
Este trabajo aporta evidencia sobre la asociación de este microorganismo con la mastitis granulomatosa en coincidencia con varios autores; asimismo son necesarios más estudios clínicos e histopatológicos para aclarar su papel en esta enfermedad (3) (4) (5) (10) (11).
Es necesario profundizar el conocimiento de la ecología de este microorganismo, sus características fisiológicas y de los aislamientos específicos de granulomas mamarios para determinar los mecanismos aún desconocidos que le aportan capacidad patogénica.
Fuentes de financiación
El presente trabajo fue realizado sin haberse recibido una financiación específica.
