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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión impresa ISSN 0325-2957versión On-line ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. vol.55 no.3 La Plata jul. 2021

 

MICROBIOLOGÍA

Estreptococos del grupo Streptococcus anginosus Parte IIIb. Infecciones en localizaciones diferentes de las de cabeza y cuello

Streptococcus anginosus group. Part IIIb. Other than head and neck infections

Estreptococos do grupo Streptococcus anginosus. Parte IIIb. Infecções em outros locais além da cabeça e pescoço

Elena María Berardinelli1  1eleberardinelli@hotmail.com

María Teresa Rosanova2  2

Horacio Ángel Lopardo3  3

1Hospital General de Agudos Dr. Abel Zubizarreta, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

2Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

3Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Facultad de Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata

Resumen

Las bacterias del grupo Streptococcus anginosus (EGA) son colonizantes habituales de las mucosas orofaríngea, intestinal y genitourinaria, pero, cada vez más frecuentemente, son reconocidas como patógenos humanos. En esta parte III se describen las tendencias de los EGA a la producción de distintas patologías humanas. Por su extensión debió ser desdoblada a su vez en otras dos partes (IIIa y IIIb). Es ampliamente conocida su capacidad de formar abscesos en órganos sólidos, especialmente abscesos cerebrales, pulmonares y hepáticos. También producen sinusitis, empiemas y colecciones en piel y tejidos blandos, huesos, articulaciones, etc. Se han encontrado asociados con infecciones urinarias, vaginitis aeróbica y con exacerbaciones pulmonares en pacientes con fibrosis quística y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Producen también infecciones posteriores a mordeduras humanas, infecciones diseminadas, bacteriemia sin foco aparente y, en menor medida, endocarditis infecciosas, generalmente complicadas con abscesos perivalvulares. Esta parte IIIb está focalizada en las infecciones que no comprometen la cabeza y el cuello.

Palabras clave Streptococcus anginosus; Streptococcus constellatus; Streptococcus intermedius; Streptococcus milleri; Manifestaciones clínicas

Abstract

Streptococcus anginosus (SGA) group streptococci are common colonizers of the oropharyngeal, intestinal, and genitourinary mucosa, but they are increasingly recognized as human pathogens. In this part III, tendencies of the EGA to the production of different human pathologies are described. Due to its length, it had to be divided into two other parts (IIIa and IIIb). Its ability to form abscesses in solid organs, especially brain, lung and liver abscesses, is widely known. They also cause sinusitis, empyema and collections in skin and soft tissues, bones, joints, etc. They have been found associated with urinary tract infections, aerobic vaginitis and with pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis and chronic obstructive pulmonary disease. They also cause infections after human bites, disseminated infections, bacteremia without apparent focus and, to a lesser extent, infective endocarditis, generally complicated by perivalvular abscesses. This part IIIb is focused on other than head and neck infections.

Keywords Streptococcus anginosus; Streptococcus constellatus; Streptococcus intermedius; Streptococcus milleri; Clinical manifestations

Resumo

As bactérias do grupo Streptococcus anginosus (EGA) são colonizadores comuns da mucosa orofaríngea, intestinal e geniturinária, mas são cada vez mais reconhecidos como patógenos humanos. Nesta parte III são descritas as tendências do EGA à produção de diferentes patologias humanas. Devido ao seu comprimento, teve que ser dividido em duas outras partes (IIIa e IIIb). Sua capacidade de formar abcessos em órgãos sólidos, principalmente cérebro, pulmão e fígado, é amplamente conhecida. Eles também causam sinusite, empiema e coleções na pele e tecidos moles, ossos, articulações, etc. Eles foram encontrados associados à infecções urinárias, vaginite aeróbia e às exacerbações pulmonares em pacientes com fibrose cística e doença pulmonar obstrutiva crônica. Também causam infecções após picadas humanas, infecções disseminadas, bacteremia sem origem aparente e, em menor grau, endocardite infecciosa, geralmente complicada por abscessos perivalvulares. Seu papel na faringite é controverso, embora algumas das subespécies possam estar envolvidas em tais infecções. Seu potencial carcinogênico também é postulado pela associação com carcinomas orofaríngeos, gástricos ou esofágicos. Esta parte IIIb enfoca infecções em diferentes locais da cabeça e pescoço.

Palavras-chave Streptococcus anginosus; Streptococcus constellatus; Streptococcus intermedius; Streptococcus milleri; Manifestaciones clínicas

Introducción

Las bacterias del grupo Streptococcus anginosus (EGA), también llamadas “Streptococcus milleri”, fueron reconocidas como patógenos humanos al promediar la década de 1970 y a partir de entonces se comenzaron a difundir sus características patogénicas, especialmente su tendencia a formar colecciones purulentas en diversos tejidos y, en particular, en órganos sólidos.

En la primera parte de esta actualización se analizaron los aspectos taxonómicos y los métodos de cultivo e identificación de los EGA (1). En la segunda parte, se describieron sus factores de virulencia y sus patrones de sensibilidad a los antibióticos (2). El objetivo de esta tercera parte fue recopilar la experiencia clínica con las infecciones por EGA. El texto, por su extensión, fue dividido a su vez en otras dos partes: IIIa. Epidemiología e infecciones de cabeza y cuello (3) y esta parte IIIb. dedicada a la descripción de las infecciones en localizaciones diferentes de las de cabeza y cuello. Para esto, se ha realizado una búsqueda selectiva en Medline y Scielo utilizando las palabras clave Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus, Streptococcus intermedius, Streptococcus milleri, e infections, sin límite de idioma ni de edades.

Infecciones de las vías respiratorias inferiores

El parénquima pulmonar y la pleura visceral son sitios naturales de la ruta hematógena que parte de los senos paranasales y de focos odontogénicos. La sangre venosa sigue el sistema de drenaje del ventrículo derecho del corazón, es bombeada hacia las arterias pulmonares y termina en la red capilar de los alvéolos y parte de la pleura visceral. Es por ello que las caries dentales y las sinusitis son comorbilidades comúnmente asociadas con las infecciones del tracto respiratorio inferior por EGA. Otros factores de riesgo son la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la hipertensión arterial, el tabaquismo, el alcoholismo y el abuso de drogas. Las condiciones predisponentes para el desarrollo de empiema pleural incluyen neumonía bacteriana, cirugía, trauma, perforación esofágica, toracocentesis, infecciones subdiafragmáticas, neumotórax y septicemia (4).

La sospecha de infecciones pulmonares por EGA se basa en factores de riesgo comunes a otros agentes como sexo masculino, enfermedades periodontales, cáncer y portación del virus HIV.

Hay pocos microorganismos que producen infecciones que atraviesan las superficies pleurales y llegan a invadir la pared torácica, mediastinal o el abdomen (Actinomyces, Nocardia, Blastomyces, Mycobacterium tuberculosis. Mucor) y S. anginosus ha sido reconocido como uno de ellos (5).

En los abscesos pulmonares, al igual que en los abscesos cerebrales, tres microorganismos aparecen como único patógeno o como gérmenes predominantes: Fusobacterium nucleatum, Aggregatibacter aphrophilus (mucho menos frecuente en infecciones respiratorias) y EGA. En los empiemas pleurales se ha encontrado una microbiota similar (4).

Se han descripto casos de neumonía por EGA con o sin derrame (6) (7) (8) (9), abscesos pulmonares (10), empiemas pleurales (11) (12) (13) y pioneumotórax (14) (15) (16) (17), tanto como germen único o como parte de una microbiota polimicrobiana. Muchos de estos pacientes presentaban alguna comorbilidad. En un estudio retrospectivo sobre empiemas torácicos, se observó que los EGA representaron el 68% de los estreptococos del grupo viridans aislados y que en el 58% de los casos habían sido obtenidos como único germen (18).

En un estudio de infecciones respiratorias, S. intermedius fue la especie predominante (53,3% vs. 36,7% de S. constellatus y 10% de S. anginosus) (19).

También se han descripto 15 casos de infecciones pleuropulmonares por EGA en pacientes pediátricos (10 con empiemas y 5 con abscesos pulmonares) (20).

A veces se puede asociar la patología pulmonar con complicaciones del SNC (21). También se describieron otras complicaciones graves en pacientes adultos como, por ejemplo, dos casos de fascitis necrotizante de tórax con buena evolución con sendos empiemas pleurales como punto de partida (22) (23).

En un paciente de 53 años se observaron numerosos abscesos pulmonares debidos a una neumonía lobar por S. intermedius complicada fatalmente con un infarto subepicárdico agudo del miocardio ventricular derecho e izquierdo (24).

Asociación con fibrosis quística o enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Los pacientes con fibrosis quística (FQ) se caracterizan por presentar una gruesa capa de mucus deshidratado en las vías aéreas que dificulta su eliminación por parte de las células ciliadas y facilita la colonización por bacterias patógenas. Así se concreta la infección polimicrobiana que complica las funciones de los pulmones. Si bien Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Burkholderia cepacia son los clásicos patógenos del paciente con FQ, otros microorganismos han sido reconocidos también como parte de su problema infeccioso. Los estreptococos del grupo viridans aislados de materiales respiratorios de estos pacientes corrientemente eran descartados como contaminantes provenientes de la microbiota orofaríngea. A medida que se fueron perfeccionando los métodos de identificación a nivel de especie, se notó una diferencia entre los EGA y los otros grupos de especies que conforman el grupo viridans. De esta manera, actualmente se ha valorizado el rol de los EGA en las exacerbaciones bronquiales en pacientes con FQ y con EPOC (25) (26) (27).

Se ha observado que, en un porcentaje elevado de casos, P. aeruginosa (73%) y S. aureus (29%) colonizan simultáneamente con EGA las vías aéreas de pacientes fibroquísticos, lo que podría indicar la posible acción sinérgica de estos estreptococos con patógenos reconocidos en este contexto (28).

Se vio que las tres especies de EGA estaban presentes tanto en la microbiota de pacientes estables como en aquellos que sufrían de exacerbaciones pulmonares (29).

Mientras los biotipos de S. intermedius son muy similares entre sí, los de S. constellatus y S. anginosus son diversos. En un estudio, el 74,4% de los aislados de S. constellatus de pacientes con FQ eran beta-hemolíticos del grupo C, a diferencia de los provenientes de infecciones invasivas (13,3%). Solo se observaron algunos aislados de S. anginosus productores de hialuronidasa entre los obtenidos de pacientes con FQ (29).

En pacientes con FQ no es únicamente importante la presencia de altas concentraciones de EGA en los pulmones, sino que en las exacerbaciones pulmonares ocurre una respuesta inmune desmedida que conduce a daños irreversibles en el pulmón, que pueden a su vez llevar a una falla respiratoria en un 90% de los casos (30).

Parece que la transmisión de EGA de paciente a paciente es infrecuente, mientras que en un mismo individuo se suelen producir interacciones complejas entre especies y cepas (27).

Mientras los estreptococos del grupo viridans distintos de EGA inhiben el crecimiento de P. aeruginosa por producción de peróxido de hidrógeno y compuestos nitrogenados, los EGA, mediante señales AI-2, estimulan la producción de factores de virulencia por parte de esa bacteria (elastasa, fenazinas y ramnolípidos) que pueden conducir a disbiosis y eventuales exacerbaciones pulmonares (31). Hay estudios que han demostrado que los EGA pueden establecer infecciones pulmonares crónicas y volverse numéricamente dominantes en las secreciones respiratorias de pacientes con FQ, lo que indica que juegan un rol importante en la dinámica del microbioma de la FQ. P. aeruginosa puede formar con S. constellatus microcolonias in vitro en biofilms sobre células derivadas de la vía aérea de pacientes con FQ. Además, S. anginosus puede estimular la conversión de P. aeruginosa del morfotipo mucoso a un fenotipo no mucoso con producción exacerbada de piocianina y de mayor letalidad en el modelo in vivo con larvas del insecto lepidóptero Galleria mellonella (31). Por su parte, los EGA se benefician de la interacción con P. aeruginosa del fenotipo mucoide asociado a la FQ y modulan su capacidad patogénica (32).

Navratilova et al. estudiaron el rol de los EGA en EPOC y lo compararon con el ya reconocido en FQ. En un estudio de un año y medio encontraron un 10,3% de presencia de EGA en EPOC y un 17,6% en adultos con FQ. En cuatro de los casos de exacerbaciones pulmonares de EPOC no se encontró otro patógeno acompañante y, en tres de ellos, la proteína C reactiva estaba aumentada, hecho indicativo de infección. Además, esos tres pacientes se recuperaron después de un tratamiento antibiótico adecuado (33).

Infecciones intraabdominales

Los EGA pueden ser agentes causales de abscesos peritoneales, colangitis, apendicitis, celulitis, osteomielitis e infecciones de heridas, ya sea como gérmenes únicos o acompañados de otros patógenos (34) (35) (36) (37) (38) (39).

En un estudio que incluyó a 213 pacientes pediátricos con apendicitis se aislaron bacterias del grupo S. anginosus en 45 de las 169 que tuvieron cultivos positivos (26,6%). Los EGA se asociaron a mayores complicaciones, entre ellas a la formación de colecciones purulentas en el período posquirúrgico (40).

Se describieron múltiples abscesos intraabdominales posteriores a una cromoperturbación laparoscópica en una paciente de 22 años sometida a una evaluación por infertilidad primaria (41). También se describió un caso de salpingitis recurrente por EGA en una adolescente de 15 años que había sufrido una apendicitis perforada tres años antes (42).

Los EGA también han sido encontrados con cierta frecuencia como agentes etiológicos de abscesos intraabdominales en receptores de trasplantes de órganos sólidos, en el 61% de los casos como parte de microbiota mixta (Tabla I) (43).

Infecciones hepáticas y de las vías biliares

Los EGA han sido considerados como bacterias infrecuentes en abscesos hepáticos (aislados en el 1-10% de los casos), por debajo de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, Enterococcus spp., otros estreptococos del grupo viridans y Bacteroides spp. (44).

Dentro de las infecciones por EGA, las que comprometían el parénquima hepático, para Fazili et al. representaron el 4,2% del total (14/332) (12).

Los tumores del tracto gastrointestinal pueden originar a veces perforación, obstrucción o fístulas. Esto facilita a las bacterias su llegada al torrente sanguíneo y crea las condiciones para que se genere una bacteriemia y/o se formen abscesos intraabdominales o hepáticos. En la Tabla II pueden verse resumidos los casos relatados en la literatura.

Por otra parte, los EGA podrían tener algún rol en la génesis de tumores del tracto digestivo (esofágicos y gástricos) (3) (50).

Se ha descripto también un caso de trombosis de la vena hepática y absceso hepático por S. anginosus en un varón de 58 años provocado por microescoraciones debidas a un procedimiento de colonoscopía (51).

Se han aislado EGA en varias otras oportunidades a partir de abscesos hepáticos (52) (53) (54) (55). En un trabajo de más de diez años se encontró a los EGA asociados a 13 de los 16 abscesos hepáticos estudiados y en 10 de ellos se lo aisló como único germen a pesar de haberse realizado una búsqueda apropiada de bacterias anaerobias (56).

Si bien la mayoría de los casos ocurren en personas con alguna condición predisponente, los EGA pueden producir abscesos hepáticos en individuos previamente sanos (57).

En una mujer diabética de tipo 2 de 70 años, la presentación fue atípica. Si bien manifestaba dolores abdominales, se detectó un absceso mamario. En realidad se trataba de un absceso hepático que se extendía a través del diafragma hacia la mama izquierda. Del material del drenaje se aislaron EGA y tras un tratamiento con drenaje y penicilina (PEN) evolucionó favorablemente (58).

Abscesos esplénicos

Si bien la localización esplénica no es la más frecuente, los EGA fueron descriptos en varias oportunidades como agentes etiológicos de abscesos esplénicos (59) (60), algunas veces complicados con su presencia en otras localizaciones como, por ejemplo el sistema nervioso central (61).

En un caso su presentación comenzó inusualmente con un cuadro de diarrea. Su foco primario es probable que fuera una úlcera duodenal contaminada. Se trató con lavados peritoneales y esplenectomía (62).

Infecciones de piel y tejidos blandos

Dentro de las infecciones por EGA, las de piel y tejidos blandos parecen ser las más frecuentes tanto en adultos como en niños (3).

Como ejemplo de una enfermedad grave causada por EGA se puede citar un caso de amputación de un miembro inferior a un paciente de 48 años con mionecrosis originada por un pie diabético y producida por S. anginosus como único germen (63).

Se describieron al menos cinco casos de miositis por EGA en diversas localizaciones. Uno se produjo en un varón de 70 años sin comorbilidades conocidas, mientras que los otros cuatro afectaron también a personas del sexo masculino, pero con algún tipo de inmunocompromiso (dos alcohólicos, uno HIV positivo y otro con enfermedad de Crohn) (64) (65). Otro caso de infección por EGA que comprometió el tejido muscular fue una osteomielitis ilíaca complicada con abscesos glúteos en un varón de 30 años (66).

Los EGA pueden producir también otras infecciones graves como la gangrena de Fournier (67) o fascitis necrotizantes (68). En un estudio realizado en Suecia entre 1998 y 2014 se analizaron 59 casos de pacientes adultos con fascitis necrotizante cervical como complicaciones de infecciones dentales o faringitis previas. Sólo 11 no presentaban condiciones predisponentes. A diferencia de los abscesos, en estos casos, la infección se disemina rápidamente a lo largo de los planos fasciales y produce necrosis tisular. Se aislaron EGA en 39 de los 59 pacientes (66,1%) (69).

Se publicó un trabajo a propósito de tres casos de infecciones por EGA concomitantes con la presencia de Mycobacterium tuberculosis: un absceso del psoas, un absceso paravertebral del músculo correspondiente a una vértebra torácica y un absceso de la glándula suprarrenal que se extendió hacia el hígado y el duodeno. Las bacterias fueron identificadas como S. anginosus en un caso y, en los otros dos, como S. constellatus (70).

Infecciones posteriores a mordeduras

Las producidas por seres humanos representan entre el 3 y el 4% del total de las mordeduras (71). El riesgo de infección de las heridas por mordeduras humanas es de alrededor del 18% (72). En su mayoría, las heridas asociadas a mordeduras contienen bacterias aerobias y anaerobias que reflejan la microbiota oral y de piel. Por lo tanto, los cultivos son frecuentemente polimicrobianos, con desarrollo de tres o más gérmenes, y en más del 50% de los casos hay aislamiento de anaerobios. Las mordeduras humanas se pueden clasificar en tres tipos de acuerdo a las circunstancias de la agresión: (1) mordeduras oclusivas, aquellas en las que el agresor clava voluntariamente sus dientes en la víctima y que generalmente ocurren durante peleas y altercados, (2) heridas por puñetazo: comprenden las heridas producidas en el puño cerrado de un agresor cuyo golpe impacta sobre el borde cortante de los dientes de la víctima y (3) autoagresiones: con frecuencia en pacientes psiquiátricos o con alteraciones de conciencia.

En un trabajo sobre 57 pacientes con heridas infectadas posteriores a mordeduras humanas se observó principalmente microbiota polimicrobiana. Se contaron en total 224 bacterias aerobias o facultativas (58,9%) y 156 anaerobias (41,1%). Entre las primeras, 99 eran estreptococos (44,2%) y entre ellos, los EGA fueron los más frecuentemente aislados (n=51; 51,5%). La especie predominante fue S. anginosus (n=37; 72,5%) (73).

En otro estudio se aislaron Streptoccocus spp. en el 84% de los cultivos y coincidentemente con el trabajo anteriormente citado, el 53% de los estreptococos pertenecían al grupo Streptococcus anginosus (74).

En un trabajo reciente se describieron tres infecciones monomicrobianas producidas por EGA, posteriores a mordeduras humanas. En dos casos las heridas correspondieron a las modalidades 1 y 2 y el tercero probablemente fue una automordedura derivada de un traumatismo facial (modalidad 3) (75).

Más raramente pueden producirse infecciones por EGA posteriores a mordeduras de animales. Al menos dos casos fueron comunicados en sendas publicaciones. En uno de ellos, en la herida de un paciente de 20 años de edad mordido por un perro se aisló S. anginosus (76). El otro caso es el de un hombre de 44 años que fue mordido por un caballo en el antebrazo y desarrolló un cuadro similar a la gangrena gaseosa, con tejidos crepitantes. De la herida no se aisló ninguna especie de Clostridium sino estreptococos del grupo viridans (Streptococcus mutans y EGA) (77).

En estos dos casos, la bacteria pudo provenir de la piel del hombre o de la boca de los animales, donde estas bacterias pueden encontrarse en forma transitoria por contacto con seres humanos (3).

Infecciones osteoarticulares

Los EGA han sido descriptos como agentes etiológicos de artritis séptica y osteomielitis en distintas localizaciones (34).

En una serie de 332 casos de infecciones por EGA, las osteomielitis representaron el 9,3% de los casos (n=31). La localización más frecuente fue la mandibular (n=18) (12). Coincidentemente, los EGA fueron hallados en el 74% de 42 casos de osteomielitis mandibular en adultos (78). Casos puntuales de osteomielitis maxilar de origen odontogénico también fueron publicados por varios autores (79) (80) (81).

En la literatura pueden encontrarse casos de osteomielitis cervical (82), de huesos del cráneo (80) (83) (84), vertebral (85), de la sínfisis pubiana (86), metatarsal (82) y femoral (87) (88) en adultos sanos, alcohólicos o diabéticos.

También se describieron casos de osteomielitis postraumática del hueso frontal (89) de la base del cráneo posterior a sinusitis (90) y de cabeza de fémur (91) en niños.

Los estreptococos son agentes de artritis séptica primaria. Esta es una infección que presenta una considerable morbilidad e incluso mortalidad (92) (93) (94). Es más frecuente en ancianos, en huéspedes inmunocomprometidos y en quienes sufrieron algún trauma articular.

En un estudio de 13 años realizado en Suiza se contaron 71 casos producidos por estreptococos o enterococos en adultos. Fueron monoarticulares en el 87% y la articulación más frecuentemente afectada fue la rodilla (33%). Los EGA representaron el 4% de los estreptococos y enterococos sin contar los casos de artritis polimicrobiana (95).

Los estreptococos y los enterococos son los responsables del 5 al 20% de las espondilitis purulentas. Unos pocos casos debidos a EGA se encuentran en la literatura. Algunos ocurren en forma espontánea, otros precedidos de cirugía (94) (96) (97), trauma (98) (99) o de infecciones cercanas o remotas, la mayoría de ellos en adultos (92).

Bacteriemia

La bacteriemia por EGA es un evento poco frecuente. En una serie de 245 pacientes infectados con EGA se detectó su presencia en 28 casos de bacteriemia (11%) (37). En otros trabajos las cifras fueron similares o más bajas: 1,6% a 12% (100) (101) (102) (103). Clarridge et al. registraron un 27% de bacteriemias en 118 de infecciones por EGA (104).

En un estudio retrospectivo de 78 casos de bacteriemia se observó que el foco principal era el hepato-biliar (un tercio de los casos) y que las comorbilidades más frecuentes fueron los tumores sólidos (105).

En Canadá se registraron 46 episodios en 7 años (abril de 2010 – marzo de 2017) lo que representó una incidencia anual de 3,7 casos/100 000 habitantes. Hubo predominio de adultos mayores y del sexo masculino. El foco gastrointestinal fue el más frecuente (28%) seguido del cardiovascular (13%) y de tejidos blandos (13%). En 8 pacientes (17,4%) la bacteriemia fue polimicrobiana. La mortalidad fue del 7% (106).

Dentro de las infecciones por EGA, las bacteriemias representaron en adultos un 5,4% para Fazili et al. Ninguna estuvo asociada a endocarditis y la mayoría (15/18) no presentó un foco detectable (12). Entre las especies del grupo, en el contexto de bacteriemias, la más frecuente parece ser S. anginosus (68% para Wenzler et al.) (107).

Hubo casos de bacteriemia que progresaron a shock (108) y otros que culminaron en una tromboflebitis séptica (109).

Algunos casos de bacteriemia pueden deberse a focos endovasculares como aneurismas infectados (110) o a endocarditis infecciosa (ver la siguiente sección).

Endocarditis

Antes de la década de los 90, los estreptococos del grupo viridans causaban entre un 30 y un 50% de los episodios de endocarditis infecciosa de válvula nativa (111) (112). Aún actualmente, a pesar de la disminución de la patología reumática cardíaca, siguen siendo la segunda causa de endocarditis, después de S. aureus, y representan el 23% de los casos (113). Sin embargo, si se cuentan sólo los casos producidos por EGA, esa cifra cae al 1-2%.

La frecuencia de aislamiento de EGA en endocarditis es similar a la de los grupos Streptococcus bovis y Streptococcus mutans y superior a la del grupo Streptococcus salivarius. La elevada frecuencia de las bacterias del grupo Streptococcus mitis determina que el porcentaje de casosde endocarditis estreptocócicas producidos por EGA sea cercano al 10% (114) (115).

En un estudio de endocarditis infecciosa por EGA, se observó que en un 25% de los casos había un foco supurativo extracardíaco, en un 14% se produjeron abscesos intracardíacos y el 90% de los pacientes tenía regurgitación valvular (116) (117). En consecuencia, cuando se los detecta como agentes etiológicos de endocarditis es necesario descartar la presencia de abscesos perivalvulares y de focos remotos (116) (118) (119). Éstas y otras complicaciones tales como el embolismo sistémico y la falla multiorgánica se han observado en endocarditis protésicas por EGA (120).

Pericarditis

La pericarditis purulenta por EGA es una entidad sumamente rara, pero con frecuencia ha sido rápidamente fatal. En cuatro décadas se documentaron solo 20 casos (121) (122) (123).

Como toda pericarditis purulenta su tratamiento se basa en el reconocimiento temprano de la infección, el drenaje del líquido pericárdico y una cobertura antibiótica empírica adecuada, la que se debe ajustar después del conocimiento del o de los agentes causales. A veces también es necesario realizar otras intervenciones o suministrar un soporte de cuidados intensivos, según la gravedad del caso (121).

Infecciones diseminadas

Los EGA pueden producir colecciones variadas simultáneamente en distintas partes del cuerpo, incluso en pacientes normoinmunes.

Simone et al. realizaron una revisión de las infecciones diseminadas por EGA, a propósito de un caso de un varón de 61 años con algunos factores predisponentes y con múltiples abscesos cerebrales y hepáticos sumados a un empiema pleural (124). Se relataron otros casos de coexistencia de abscesos hepáticos y cerebrales (125) (126) (127) (128) (129), abscesos cerebrales y pulmonares (20) (130) (131) (132) (134) e incluso un caso de múltiples abscesos cerebrales sumados a un absceso esplénico (61) (Tabla III). Estas infecciones múltiples diseminadas pueden dejar importantes secuelas o incluso producir la muerte de los pacientes.

Infecciones urinarias

El aislamiento de EGA a partir de urocultivos no necesariamente implica su participación en la patogenia de las infecciones urinarias. En 1981, McDowall et al. publicaron un trabajo en el que se cultivaron muestras de orina de mujeres embarazadas obtenidas por punción suprapúbica. Encontraron varios estreptococos no hemolíticos no identificados, pero mencionaron que en un caso, perteneciente al grupo de mujeres con enfermedad renal conocida o sospechada, habían aislado una cepa de “Streptococcus milleri” (137).

Ruoff et al. sobre 278 estreptococos del grupo viridans aislados de orina identificaron 194 como grupo “S. milleri” (69,8%) (actualmente grupo S. anginosus), pero no mencionaron su grado de significación (138).

En Israel se estudiaron 71 pacientes que tenían urocultivo positivo por EGA y sólo 22 de ellos fueron considerados como clínicamente significativos. Entre los 24 pacientes con infección urinaria verdadera (incluidos dos con bacteriemia y sin bacteriuria), seis tenían varias condiciones asociadas predisponentes: nefrolitiasis (n=3), uropatía obstructiva (n=2) o un tumor de vejiga (n=1) y otros cinco tenían infección urinaria recurrente sin cofactores subyacentes. Las especies de EGA de los 24 casos de infección urinaria “verdadera” fueron S. anginosus (n=21), S. constellatus (n=2) y S. intermedius (n=1), aunque la identificación a nivel de especie se realizó con un método poco confiable (Vitek 2) y tres de los casos atribuidos a S. anginosus fueron infecciones mixtas con E. coli (n=2) y Proteus sp. (n=1) (37).

Se ha observado que las vejigas de mujeres asintomáticas están colonizadas por 10. - 10. unidades formadoras de colonias por mL (UFC/mL) de bacterias de los géneros Corynebacterium, Staphylococcus, Lactobacillus, Gardnerella . Streptococcus (139). Para detectarlas se ideó un método llamado “cultivo expandido” que, brevemente, comprende el uso de agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey y agar sangre con colistina y ácido nalidíxico, diferentes atmósferas (aerobiosis, anaerobiosis y microaerobiosis) y distintas temperaturas de incubación (temperatura ambiente y 35 °C). Además, se agregó la siembra de 1 mL de orina en caldo tioglicolato (140).

En un estudio realizado en 2018 se analizaron muestras de orina por el método del “cultivo expandido” de 39 mujeres sintomáticas (82 aislados) y de 38 asintomáticas (67 aislados). El análisis filogenético del genoma total de un aislado de S. anginosus obtenido de vejiga fue prácticamente indistinguible de otro obtenido de secreción vaginal de la misma paciente, hecho que demostró la interrelación entre esos nichos ecológicos (141).

Price et al. también utilizaron el método del “cultivo expandido” y con ello pudieron determinar que los EGA se aislaban con mayor frecuencia de muestras de orina provenientes de mujeres con síntomas de infección urinaria que de las que manifestaban no tenerlos (142).

Además, con el uso de secuenciación del gen 16S rRNA y del cultivo de orina “expandido”, se pudo determinar que S. anginosus estaba presente con mayor frecuencia en el microbioma urinario de mujeres con incontinencia respecto de mujeres asintomáticas (143).

Recientemente se secuenció el genoma completo de una de estas bacterias que había sido responsable de un episodio de infecciones urinarias recurrentes. Esta secuenciación se realizó con el fin de buscar genes que codificaran factores de virulencia. Los resultados de este último tema aún no fueron publicados (144). También se secuenciaron otras dos cepas de S. anginosus aisladas del tracto urinario de dos mujeres que no presentaban recurrencias (145) (146). Los análisis de estas secuencias tampoco fueron publicados.

Glomerulonefritis

La glomerulonefritis es una complicación que puede aparecer a posteriori de cierto tipo de infecciones. Las faringitis y las infecciones de piel y tejidos blandos por Streptococcus pyogenes son las más frecuentemente implicadas en este contexto (147), aunque otras bacterias también se han visto asociadas a esta complicación no supurativa (148).

En un trabajo se describió la diseminación familiar de S. constellatus en forma concomitante con episodios de glomerulonefritis por S. pyogenes (149). También se describió un caso de glomerulonefritis asociada solo a S. anginosus en una paciente de 55 años que presentaba un absceso pulmonar y fascitis necrotizante bullosa de la pared abdominal (150).

Vaginitis y vaginosis

S. anginosus es la especie dominante dentro del microbioma asociado a la vaginitis aeróbica. Ésta es una entidad descripta en 2002 y diagnosticada según el score de Donders. Su rol en la vaginitis aeróbica podría estar ligado a su actividad citotóxica condicionada por el gen sag (151) (152).

En un estudio de casos y controles se observó que, si bien en los casos de vaginitis aeróbica los EGA comprendieron el 6,3% de los casos (5/80), estas bacterias estuvieron más asociadas a éstos que a los controles (153).

En 2017 se detectaron secuencias genéticas de S. anginosus en pacientes con vaginosis y se planteó la posibilidad de que éste fuera un nuevo patógeno asociado a la vaginosis bacteriana (154). Sin embargo, no hay evidencias concretas en este aspecto.

Dos casos de abscesos tubo-ováricos de diverso origen, producidos por EGA en adolescentes no sexualmente activas fueron comunicados en sendas publicaciones (155) (156).

Conclusiones

Los estreptococos del grupo S. anginosus (EGA) son colonizantes habituales de las mucosas orofaríngea, intestinal y genitourinaria, pero, cada vez más frecuentemente, son reconocidos como patógenos humanos. Es ampliamente conocida su capacidad de formar abscesos en órganos sólidos, especialmente abscesos cerebrales, pulmonares y hepáticos. En esta parte IIIb. se describieron las infecciones que no comprometían la cabeza ni el cuello. Además de abscesos pulmonares, se han publicado casos de neumonía por EGA con o sin derrame, pioneumotórax y empiemas pleurales tanto como germen único o como parte de una microbiota polimicrobiana. Muchos de los pacientes presentaban alguna comorbilidad. Actualmente se ha valorizado el rol de los EGA en las exacerbaciones bronquiales en pacientes con FQ y con EPOC.

Además de producir abscesos hepáticos, los EGA pueden ser agentes causales de abscesos peritoneales y esplénicos, colangitis, apendicitis, celulitis, osteomielitis e infecciones de heridas, ya sea como gérmenes únicos o acompañados de otros patógenos.

Dentro de las infecciones de piel y tejidos blandos se destacan por su gravedad la miositis y la fascitis necrotizante. Entre las osteomielitis son más frecuentes las de los huesos del cráneo, maxilares y vertebrales y entre las artritis las monoarticulares y, entre ellas, las de rodilla. Los EGA se han encontrado asociados con vaginitis aeróbica e infecciones urinarias. Producen también infecciones posteriores a mordeduras humanas, infecciones diseminadas, bacteriemia sin foco aparente y, en menor medida, endocarditis infecciosa, generalmente complicadas con abscesos perivalvulares.

Financiamiento

Este trabajo no requirió de un financiamiento específico.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses respecto del presente trabajo.

Correspondencia

Bioq. ELENA MARÍA BERARDINELLI

Correo electrónico:eleberardinelli@hotmail.com

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Recibido: 10 de Febrero de 2021; Aprobado: 30 de Julio de 2021

1

Bioquímica, Especialista en Microbiología Clínica

2

Médica Pediatra, Especialista en Infectología, Doctora en Medicina de la Universidad de Buenos Aires

3

Doctor en Ciencias Bioquímicas, Especialista en Microbiologia Clínica