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Revista argentina de microbiología

versión impresa ISSN 0325-7541versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.36 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2004

 

Sistema automatizado de hemocultivos Bact-Alert: 5 vs 7 días de incubación. Primer estudio multicéntrico argentino

R. Soloaga1*, M. Almuzara2, L. Casimir3, E. Couto4, J. Erdoiz4, M. Iglesias5, A. Famiglietti6,H. Gullo7, J. Kovensky8, L. Lanata9, H. Lopardo3, C. Lopreto10, R. Makler11, L. Mange12,M. Mortarini4, S. Palombarani2, M. Perrone11, A. Piercamilli14, G. Ponce9,G. Ramírez Gronda13, J. Rappazzini14, A. Rigoni14, M. Sorgentini10, A. Tuduri2,C. Vay6, M. Vázquez15, C. Vescina13, A. Procopio15

1Maestría en Microbiología Clínica, Pontificia Universidad Católica Argentina, Buenos Aires, 2Servicio de Microbiología del Hospital Eva Perón de San Martín, Pcia. de Buenos Aires, 3Servicio de Microbiología del Hospital de Pediatría Dr. Juan Garrahan, Buenos Aires, 4Servicio de Bacteriología del Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires, 5Servicio de Microbiología del Hospital Dr. T. Alvarez, Buenos Aires, 6Servicio de Microbiología del Hospital de Clínicas Joséde San Martín, Buenos Aires, 7Microbiología del Hospital Vicente López y Planes, General Rodríguez, Pcia. de Buenos Aires, 8Servicio de Microbiología del Hospital de Quemados, Buenos Aires, 9Servicio de Microbiología de la Clínica San Camilo, Buenos Aires, 10Servicio de Microbiología del Hospital San Martín, La Plata, 11Servicio de Microbiología del Hospital José M.Pena, Buenos Aires, 12Biomerieux Argentina, Buenos Aires, 13Servicio de Microbiología del Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, 14Servicio de Microbiología del Hospital Z.G.M de Martínez, Tigre, Pcia. de Buenos Aires, 15Servicio de Microbiología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: rnsoloaga@yahoo.com

RESUMEN
En el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2001, se analizaron en ocho hospitales de la ciudad de Buenos Aires, uno de La Plata y en tres del Gran Buenos Aires, 80.141 hemocultivos del Sistema Bact-Alert (14.960 botellas FAN aeróbicas, 3.855 FAN anaeróbicas, 11.114 aeróbicas estándar, 11.367 anaeróbicas estándar, 12.054 pediátricas, 26.791 pediátricas FAN) y 44.235 series que correspondieron a 27.615 pacientes. Se obtuvieron 13.657 hemocultivos positivos. Sólo 181 de ellos desarrollaron entre el 5° y el 7° día. Solamente 26 de los 181 aislamientos (0,19% del total de hemocultivos positivos) tuvieron relevancia clínica (Staphylococcus aureus 3; estafilococos coagulasa negativos 2; Enterococcus faecalis 1; Streptococcus pneumoniae 2; Campylobacter spp 1; Escherichia coli 1; Enterobacter cloacae 1; Enterobacter aerogenes 1; Citrobacter freundii 1; Klebsiella pneumoniae 1; Proteus mirabilis 1; Serratia marcescens 4; levaduras 7, que incluyó a una cepa de Cryptococcus neoformans). Los restantes microorganismos fueron asumidos como contaminantes (Propionibacterium spp 57; difteroides 26; estafilococos coagulasa negativos 32; Bacillus spp 14; Micrococcus spp 4; Acinetobacter lwoffi 6; Acinetobacter spp 1; Acinetobacter baumannii 2; Pseudomonas spp 2; Stenotrophomonas maltophilia 1; Alcaligenes xylosoxidans 1; estreptococos del grupo viridans 2; flora polimicrobiana 2 ). Del total de contaminantes, el 38% desarrolló en la botella anaeróbica estándar (65% de ellos fueron Propionibacterium spp y 29% estafilococos coagulasa negativos), 31,2% en la botella FAN aeróbica (33,3% fueron difteroides y 28,9% Bacillus spp), 11,8% en la pediátrica, 9% en pediátrica FAN, 8,33% en aeróbica estándar y 1,4% en FAN anaeróbica. En este trabajo multicéntrico se demuestra que de rutina no es necesario incubar los frascos del Sistema Bact-Alert por más de 5 días.
Palabras clave: hemocultivos, Bact-Alert, tiempo de incubación.

SUMMARY
Bact-Alert automatized system for blood cultures: 5 vs 7 days of incubation. First Argentine multicentre study. Between January and December 2001, we analyzed 80,141 blood cultures by the Bact-Alert system (14,960 FAN aerobics, 3,855 FAN anaerobic, 11,114 standards aerobics, 11,367 standards anaerobic, 12,054 pediatrics and 26,791 FAN pediatrics bottles) and 44.235 series from 27.615 patients at eight hospitals of Buenos Aires city, one of La Plata city and three of the Buenos Aires province. A total of 13,657 blood cultures yielded a positive result. Only 181 of them had been detected as positive between the 5th and 7th day of incubation and only 26 (0.19%) had clinical significance (Staphylococcus aureus 3; coagulase negative staphylococci 2; Enterococcus faecalis 1; Streptococcus pneumoniae 2; Campylobacter spp 1; Escherichia coli 1; Enterobacter cloacae 1; Enterobacter aerogenes 1; Citrobacter freundii 1; Klebsiella pneumoniae 1; Proteus mirabilis 1; Serratia marcescens 4; yeasts 7, including one strain of Cryptococcus neoformans). Of the total of contaminants, 38% were isolated by the anaerobic standard (65% were Propionibacterium spp and 29% coagulase negative staphylococci), 31.2% by the FAN aerobic (33.3% difphteroids and 28.9% Bacillus spp), 11.8% by the pediatric, 9% by FAN pediatric, 8.33% by aerobic standard and 1.4% by FAN anaerobic bottle. Our results show that the prolonged incubation of blood cultures for more than 5 days using the Bact-Alert system is unnecessary.
Key words: blood cultures, Bact-Alert, incubation time.

Con la introducción de la automatización de hemocul-tivos se produjeron grandes avances en el procesamiento de los mismos, puesto que se eliminó la necesidad de realizar subcultivos a ciegas, tanto iniciales como terminales, reduciendo el riesgo de punciones accidentales en el laboratorio, se disminuyó el tiempo necesario de incubación de las botellas y se mejoró el tiempo de detección de los hemocultivos positivos (6, 7, 11, 16). Además, al ser sistemas informatizados presentan como ventaja adicional, el manejo computarizado de datos epide-miológicos y de cada paciente individual (6, 7, 11, 16).
El objetivo de este trabajo multicéntrico fue comparar el rendimiento de la incubación de 5 vs. 7 días utilizando el sistema automatizado de monitoreo continuo de hemocultivos Bact-Alert (Biomerieux, l’Etoile, Francia).
En el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2001, en 8 hospitales de la ciudad de Buenos Aires, en 3 del Gran Buenos Aires y en 1 de la ciudad de La Plata, se analizaron 44.235 series de hemocultivos correspondientes a 27.615 pacientes incluyendo 80.141 hemocultivos (14.960 botellas FAN aeróbicas, 3.855 FAN anaeróbicas, 11.114 aeróbicas estándar, 11.367 anaeróbicas estándar, 12.054 pediá-tricas, 26.791 pediátricas FAN).
Los hemocultivos fueron incubados rutinariamente durante siete días antes de ser descartados como negativos. Las botellas que dieron señal de positividad fueron removidas del aparato, se extrajo una alícuota de caldo y se les realizó coloración de Gram, subcultivo en agar sangre y agar chocolate (ambos en atmósfera de 5-10% de CO2) y CLDE (incubado en aerobiosis). Estos medios fueron incubados al menos por 72 h.
Se consideró que un hemocultivo positivo representó una bacteriemia verdadera cuando los pacientes presentaron al menos dos de los siguientes hallazgos: hipertermia (>38 °C) o hipotermia (<36°C), hipotensión, taquicardia (frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto), taquipnea (>20/minuto), leucocitosis (>12.000 mm3) o leucopenia (<4.000 mm3) o >10% de formas inmaduras, acidosis metabólica (Pa CO2
Se obtuvieron 13.657 hemocultivos positivos. Sólo 181 de ellos desarrollaron entre el 5° y el 7° día, 26 de los mismos (0,19% del total de hemocultivos positivos) tuvieron relevancia clínica (Staphylococcus aureus 3; estafilococos coagulasa negativos 2; Enterococcus faecalis 1; Streptococcus pneumoniae 2; Campylobacter spp 1; Escherichia coli 1; Enterobacter cloacae 1; Enterobacter aerogenes 1; Citrobacter freundii 1; Klebsiella pneumoniae 1; Proteus mirabilis 1; Serratia marcescens 4; levaduras 7, que incluyó a 1 cepa de Cryptococcus neoformans); dos cepas de estafilococos coagulasa negativos y una de S.aureus desarrollaron en otro frasco de la serie de hemocultivos. Los restantes microorganismos fueron asumidos como contaminantes (Propionibacterium spp 57; difteroides 26; estafilococos coagulasa negativos 32; Bacillus spp 14; Micrococcus spp 4; Acinetobacter lwoffi 6; Acinetobacter spp 1; Acinetobacter baumannii 2; Pseudomonas spp 2; Stenotrophomonas maltophilia 1; Alcaligenes xylosoxi-dans 1; estreptococos del grupo viridans 2; flora polimicrobiana 2 ); todas las cepas consideradas contaminantes desarrollaron en un hemocultivo de la serie.
Del total de contaminantes (n=155), 38% desarrolló en la botella anaeróbica estándar (65% de estos fueron Propionibacterium spp y 29% estafilococos coagulasa negativos), 31,2% en la botella FAN aeróbica (33,3% fueron difteroides y 28,9% Bacillus spp), 11,8% en la pediátrica, 9% en pediátrica FAN, 8,33% en aeróbica estándar y 1,4% en FAN anaeróbica. Considerando el total de cada tipo de botellas, la contaminación entre el 5 y 7° día fue de 0,52% (n=59) para la botella anaeróbica estándar, 0,32% (n=48) para la FAN aeróbica, 0,14% (n=18), para la pediátrica, 0,11% (n=13) para la aeróbica estándar, 0,07% (n=3) para FAN anaeróbica y 0,05% (n=14) para la botella pediátrica FAN.
Varios trabajos demostraron que utilizando sistemas automatizados de monitoreo continuo, un tiempo de incubación rutinario de 5 días es suficiente para detectar la mayoría de las bacteriemias y para disminuir el aislamiento de contaminantes (principalmente de Propio-nibacterium acnes); incluso algunos autores han sugerido tiempos de incubación de tan sólo 3 días (1-5, 8-10, 12, 13, 17).
En cuatro de estos trabajos se utilizó el sistema Bact-Alert (1-3, 8). Borbeau y Pohlman (2) estudiaron 17.887 hemocultivos, de los cuales 1.780 fueron positivos con 1.242 aislamientos clínicamente significativos. El 97,5% de los aislamientos se produjo dentro de los tres días y de los 31 hemocultivos positivos entre el 4 y 5° día, 17 fueron detectados en concurrentes hemocultivos y de los 14 restantes el informe de positividad implicó el cambio de terapéutica en un solo caso. Cournish y col (3) analizaron 9.130 hemocultivos con la botella FAN y hallaron que todos los aislamientos clínicamente significativos se producían dentro de los cuatro primeros días de incubación. Hardy y col (9) estudiaron 11.476 hemocul-tivos con 2.900 positivos; sólo se produjeron 18 aislamientos luego del 5° día y 11 de ellos fueron contaminantes. Wilson y col (17), comparando el sistema BACTEC y el Bact-Alert frente a 464 aislamientos clínicos, encontraron resultados equivalentes entre ambos. El 98% de los hemocultivos positivos se producía dentro de los primeros cinco días y sólo el 1,3% se recuperaba entre el 6° y el 7° día. Otros autores que utilizaron diferentes sistemas de hemocultivos tuvieron conclusiones similares. Han y col (8) estudiaron 805 hemocultivos positivos con el sistema ESP (Disco Laboratorios, Detroit, Michigan) y no encontraron aislamientos clínicamente significativos luego del 5° día. Doern y col (4) usando el sistema ESP, sobre un total de 7.362 hemocultivos encontraron sólo 0,1% de positividad entre el 4° y el 5 día.
Marchandin y col (10) analizaron 19.706 hemocultivos con 1.735 positivos (sistema Vital, Biomérieux, Marcy l’Etoile, Francia); sólo 78 botellas fueron positivas luego del 5° día. Cincuenta y tres de los gérmenes aislados fueron considerados contaminantes y de los 25 aislamientos clínicamente significativos, todos habían sido aislados previamente de un hemocultivo acompañante. Estos autores también demostraron que los subcultivos terminales eran innecesarios.
En la presente investigación se estudió un número considerablemente superior a lo publicado hasta la fecha, analizándose 80.141 frascos de hemocultivos de 13 hospitales que en su conjunto incluyeron poblaciones muy disímiles en lo que hace a grupos etáreos y condiciones predisponentes. De las 13.657 muestras positivas, solamente el 0,19% de los aislamientos clínicamente significativos se produjo entre el 5° y el 7° día. Estos resultados son coincidentes y avalan las conclusiones obtenidas en trabajos anteriores.
En la literatura, dentro de los microorganismos considerados contaminantes, en general cerca del 70% fueron cepas de estafilococos coagulasa negativos (6, 7, 11, 15). En el presente estudio hallamos que entre el entre el 5° y el 7° día los microorganismos considerados contaminantes que prevalecieron fueron los del género Propionibacterium (p<0,05).
La botella anaeróbica estándar y la FAN aeróbica fueron las que presentaron mayor porcentaje de contaminación; en la primera, prevaleció Propionibacterium spp (p<0,05), en tanto que en la segunda Bacillus spp y difteroides fueron los principales microorganismos (p<0,05) no encontrándose diferencias significativas entre ambos.
Aunque la contaminación de los hemocultivos puede producirse en cualquier momento del procesamiento, la gran mayoría de las mismas se relaciona con una incorrecta antisepsia de la piel y en general depende poco del sistema de hemocultivo empleado; una excepción a esto último, es la lisis-centrifugación, donde el mayor manipuleo de las muestras se ha relacionado a mayores porcentajes de contaminación (6, 11).
El problema de los contaminantes y su asociación con el incremento de los costos del laboratorio y del uso de antimicrobianos fue establecido claramente en algunos estudios. Souvenir y col (14) encontraron que el costo relacionado a tratamientos con vancomicina en casos en los que se aisló un contaminante fue de 1.000 dólares por paciente. Bates y col (1) hallaron un incremento del 20% en los costos de laboratorio y 39% en los correspondientes a antibióticos cuando se producía una contaminación de los hemocultivos. Además, el uso innecesario de antibióticos, puede llevar a incrementar la presión de selección de cepas resistentes, mayor tiempo de internación y toxicidad innecesaria.
En lo que hace a bacteriemias verdaderas, es llamativo el aislamiento de dos cepas de S. pneumoniae entre el 5° y el 7° día. La posible explicación es que en ambos casos se trató de cepas “lisis-deficientes”.
Por otra parte, prolongando la incubación a siete días, sólo se aisló una cepa de C. neoformans. La recuperación de este agente micótico, como así también de otros microorganimos considerados “fastidiosos” que pueden requerir mayor tiempo de incubación y/o subcultivos terminales, principalmente en pacientes de riesgo como los inmunocomprometidos, es un punto crítico a analizar.
En un estudio (13) realizado en la Fundación Favaloro, en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y en FLENI (Fundación para la Lucha contra Enfermedades Neurológicas de la Infancia) en el cual se analizaron exclusivamente pacientes inmunocomprometidos (trans-plantados, oncohematológicos y con tumores sólidos) se encontró que la incubación prolongada a 28 días y los subcultivos terminales eran innecesarios con el Sistema Bact-Alert. Sin embargo, no se incluyeron pacientes con SIDA en los que aumenta la probabilidad de funguemias por C. neoformans, Histoplasma capsulatum y bacte-riemias por micobacterias; en estos pacientes resulta prudente recurrir además a un segundo sistema de hemocultivos como la lisis-centrifugación (6, 7, 11).
En lo que hace al tiempo de incubación de tres días sugerido por Borbeau y Pohlman (2), hay que tener en cuenta que en dicho trabajo se empleó el esquema de 10 ml en una botella aeróbica y 10 ml en una anaeróbica por cada muestra de sangre (volumen por punción venosa = 20 ml). En la Argentina, la mayoría de los hospitales de adultos trabaja con 10 ml por muestra de hemocultivo. Esto hace que las conclusiones de dicho trabajo no sean extrapolables a nuestra realidad y serían necesarios trabajos prospectivos y con gran número de pacientes para dilucidar este punto.
En conclusión, con este trabajo multicéntrico confirmamos los resultados obtenidos en trabajos previos, en los que el número de hemocultivos analizados fue mucho menor, afirmando que, de rutina no es necesario incubar los frascos del Sistema Bact-Alert por más de 5 días.

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Recibido: 20/05/03.
Revisado: 25/09/03.

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