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Revista argentina de microbiología

versión impresa ISSN 0325-7541versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.36 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2004

 

Candidiasis hepatoesplénica en un paciente con leucemia mieloide aguda

A. Larregina1*, B. Bartoletti1, H. Romano1, L. Paniccia1, N. N. Polini2

1Hospital Municipal de Agudos Dr Leónidas Lucero, Servicios de Hematología, Hemoterapia, Clínica Médica y Laboratorio Central, Estomba 968, 8000 Bahía Blanca, 2Cátedra de Análisis Clínicos II, Universidad Nacional del Sur, San Juan 670, 8000 Bahía Blanca, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: gdomi@ciudad.com.ar

RESUMEN
La candidiasis diseminada crónica, principalmente en su variedad hepatoesplénica, es una de las formas clínicas más características de infección invasora por Candida en pacientes hematológicos. Se presenta el caso clínico de un varón de 31 años, con leucemia mieloide aguda (LMA) M2, internado en el Servicio de Clínica Médica del hospital, que luego del tratamiento quimioterápico de inducción y consolidación presentó neutropenia febril leve. La candidiasis hepatoesplénica fue diagnosticada por tomografía axial computada (TAC) y biopsia hepática. El enfermo fue tratado con anfotericina B, seguida de la forma liposomal hasta completar los 4 g. Se le dió el alta en espera de transplante de médula ósea. En este paciente se demostró que la sospecha temprana de candidiasis hepatoesplénica ayudó en la elección de un método de diagnóstico precoz y a su correcto tratamiento.
Palabras clave: candidiasis, candidiasis hepatoesplénica.

SUMMARY
Hepatosplenic candidiasis in acute myeloid leukemia. Chronic diseminated candidiasis – mainly its hepatosplenic form- is one of the most characteristic invasive infection due to Candida in haematological patients. A case is presented of a 31 year old man admitted to the Clinical Department with acute mieloid leukosis M2, showing febrile neutropenia after induction and consolidation chemotherapy. Hepatoesplenic candidiasis was diagnosed and confirmed by computered axial tomography (CAT) and hepatic biopsy; amphotericin B followed by liposome encapsuled amphotericin B up to complete a total dose of 4 g was used for treatment. The patient was discharged waiting for bone marrow transplantation. Early suspicion of hepatosplenic candidiasis helps to select a rapid diagnosis method and an effective treatment.
Key words: candidiasis, hepatosplenic candidiasis.

La candidiasis diseminada crónica, especialmente en su variedad hepatoesplénica, es una de las formas clínicas más características de infección invasora por Candida en pacientes hematológicos. Es un síndrome caracterizado por fiebre, hepatomegalia dolorosa, colestasis e imágenes compatibles con abscesos múltiples en el hígado y en el bazo detectados con técnicas de diagnóstico por imágenes (2). Generalmente se desarrolla cuando los pacientes se recuperan de la neutropenia secundaria al tratamiento quimioterápico en tumores líquidos y sólidos, principalmente leucemia mieloide aguda (LMA) con una alta tasa de mortalidad (3).
La prevalencia incrementada de enfermedades sistémicas y locales causadas por hongos del género Candida ha dado origen a numerosos síndromes clínicos nuevos, la expresión de los cuales depende principalmente del estado inmune del huésped (4).
En este trabajo se presenta un caso de candidiasis hepatoesplénica en un paciente con LMA (M2), en el cual fue de fundamental importancia la sospecha diagnóstica confirmada por tomografía axial computada (TAC) y la rápida iniciación de un tratamiento antifúngico para la supervivencia del enfermo.
El paciente era un varón de 31 años con diagnóstico de LMA (M2), que luego del tratamiento quimioterápico de inducción y consolidación presentó un cuadro de neutropenia febril leve, con recuento leucocitario de 0,5 x 109 /l (fórmula diferencial: NC:2%, NS:1%, E:0%, B:0%, L:94%, M:3%). En hemocultivos, se aisló Escherichia coli, inciándose tratamiento durante 15 días con ceftazidima y amikacina. Ante la presencia de púrpura y epistaxis se transfundió con hematíes y concentrados de plaquetas. Se resolvió la fiebre y se recuperó de la neutropenia (Leucocitos: 11 x 10<9 /l, NC:9%, NS:79%, E:1%, B:0%, L:9%, M:2%) a los 8 días, motivo por el cual se le otorgó el alta.
A las 72 h se reinterna con fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, ictericia, hepatosplenomegalia y derrame pleural ipsilateral. Los estudios de laboratorio mostraron: leucocitos 12 x 109 /l (fórmula diferencial: MM:1%, NC:8%, NS:85%, E:5%, B:0%, L:1%, M:0%); aspartato aminotransferasa: 68 U/l; alanina aminotrans-ferasa: 45 U/l; fosfatasa alcalina: 763 U/l.
La radiografía de tórax evidenció derrame pleural derecho. Los cultivos del líquido pleural, orina y sangre fueron negativos. Se le realizó una TAC en la que se halló hepatosplenomegalia con múltiples imágenes hipodensas (Figura 1); y una biopsia hepática por punción, guiada por ecografía. El examen micológico de la misma fue positivo en el Gram para pseudohifas, además creció Candida albicans, en un medio micológico de Sabouraud. (Figura 2).


Figura 1 Imágenes hipodensas en hígado y bazo


Figura 2. Pseudohifas en tejido hepático.

Se comenzó el tratamiento con anfotericina B desoxicolato, a una dosis de 1 mg/kg/d, con descenso de la curva térmica a las 48 h y mejoría de los parámetros de laboratorio en 7 días. Dada la alta toxicidad de la droga se rotó a la forma liposomal hasta completar los 4 g. Se controló con TAC después de completado el tratamiento, con reducción de las lesiones hepáticas y esplénicas.
Se le dió el alta en espera de transplante de médula ósea. El paciente falleció cuatro meses después como consecuencia de una recaída de su enfermedad hematológica.
La infección por las diferentes especies de Candida varía según la enfermedad de base del paciente, sin embargo, la especie Candida albicans es la predominante (7). En los últimos años se observa un incremento relativo de las especies no albicans (11).
La incidencia de micosis en los portadores de tumores sólidos es menor que en los pacientes leucémicos, lo cual se asocia con el grado y la duración de la neutropenia. Debido a que el diagnóstico se realiza generalmente a la salida de la neutropenia, la respuesta inflamatoria del huésped parece ser crucial para el desarrollo del síndrome clínico (9).
Nuestro paciente presentó fiebre prolongada luego de un tratamiento con antibióticos de amplio espectro, con un recuento de granulocitos neutrófilos superior a los 1000/mm3, hepatomegalia dolorosa y esplenomegalia. Esta presentación alertó a una pronta investigación a través de estudios por imágenes como la ecografia y la TAC (5), que suelen poner en evidencia múltiples “lesiones en ojo de buey” en hígado y bazo, muy sugestivas para el diagnóstico de infección por Candida. También pueden realizarse pruebas serológicas basadas en la detección de antígenos contra los diferentes constituyentes del hongo o sus metabolitos (10), pero la confirmación se logra cuando se identifica el hongo en los tejidos.
La terapéutica con anfotericina B permanece como el tratamiento de elección de la candidiasis hepatosplénica, aunque su uso se complica debido a la toxicidad de la droga, y la recomendación habitual de una dosis acumulativa de 2 g en un paciente adulto no parece ser la adecuada en esta enfermedad, en la que se han intentado hasta dosis de 9 g. El desarrollo de la anfotericina B liposomal es un logro promisorio que permite el suministro de grandes dosis de la droga, con una toxicidad reducida, aunque incrementa notablemente los costos del tratamiento (1).
No existen trabajos concluyentes que avalen a los azoles como la medicación de elección primaria en estos pacientes debido a que los ensayos terapéuticos están realizados en pacientes que fallaron al tratamiento previo con anfotericina B, o se excluyen a los neutropénicos o inmunocomprometidos (6, 8).
Gracias a las drogas quimioterápicas y al transplante de médula ósea la expectativa de vida de los enfermos oncológicos se ha extendido y es de suma importancia el tratamiento de soporte con transfusiones, factores estimulantes de colonias de granulocitos y el estricto control de las infecciones.
En este paciente se demostró que la sospecha temprana de candidiasis hepatoesplénica ayudó en la elección de un método diagnóstico precoz y a su correcto tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Garcia Ruiz JC (2002) Micosis en los pacientes hematológicos. Rev. Iberoam. Micol. 19:13-16.         [ Links ]
4. Hidalgo JC, Vazquez JC (2002 January 8) Candidiasis. http://www.emedicine.com/med/topic264.htm.         [ Links ]
5. Karthaus M, Huebner G, Elser C, Geissler RG, Heil G, Ganser A (1998) Early detection of chronic disseminated candida infection in leukemia patients with febrile neutropenia: value of computer-assited serial ultrasound documentation. Ann. Hematol. 77:41-45.         [ Links ]
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8. Rex J, Bennett J, Sugar A, Pappas P, Horst CH (1994) A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia. N. Eng. J. Med. 331: 1325-1230.         [ Links ]
9. Starnes H, Moore D, Mentzer S, Osteen R. (1986) Abdominal pain in neutropenic cancer patients. Cancer 57: 616-621.         [ Links ]
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11. Wingard J, Merz W, Rinaldi M, Jhonson T, Karp J, Saral R(1991) Increase in Candida krusei infections among patients with bone marrow transplantation and neutropenia treated prophylactically with fluconazole. N. Eng. J. Med. 325: 1274-1277.
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Recibido: 26/08/03.
Revisado: 7/01/04.

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