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Revista argentina de microbiología

versión impresa ISSN 0325-7541versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.36 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2004

 

Aislamiento de especies de enterococos causantes de infecciones y su sensibilidad a los antimicrobianos

C. Toledo, M.E. Pérez, M. Rocchi, G. Gribaudo, S. Mangiaterra, A. Monterisi*.

División Bacteriología, Laboratorio Central, Hospital Nacional de Clínicas, Santa Rosa 1564, X5000ETF Córdoba, Argentina.
*Correspondencia. Fax: 54-351-4337025. E-mail: aidamonterisi@hotmail.com

RESUMEN
Entre abril de 1999 y julio de 2000 se obtuvieron 144 aislamientos sucesivos de enterococos (uno por paciente) a partir de cultivos de una variedad de sitios anatómicos. La distribución de las diferentes especies fue: 119 (82,6%) Enterococcus faecalis, 11 (7,6%) E. faecium y 14 (9,7%) otras especies (5 E. raffinosus, 4 E. avium, 3 E. casseliflavus, 1 E. pseudoavium y 1 E. dispar), las cuales estuvieron asociadas con infecciones clínicas. Los sitios más comunes de aislamiento fueron: tracto urinario 54,9%, cavidad abdominal 12,5%, heridas quirúrgicas 12,5%, abscesos 6,9% y pie diabético 6,2%. Se detectó alto nivel de resistencia a gentamicina, estreptomicina o ambos en 48,6% de los aislamientos. Los aislamientos de E. faecium y E. raffinosus fueron significativamente más resistentes a ampicilina e imipenem que E. faecalis. Ninguna de las cepas exhibió actividad de b-lactamasa. Una cepa de E. faecium (0,7%) fue resistente a vancomicina y teicoplanina (fenotipo Van A) y dos cepas de E. casseliflavus (1,4%) mostraron bajo nivel de resistencia a vancomicina (fenotipo Van C). Debido a estos diversos mecanismos de resistencia antimicrobiana, el tratamiento exitoso y el control de las infecciones enterocócicas con agentes antimicrobianos corrientes se hace cada vez más dificultoso.
Palabras clave: infecciones enterocócicas, sensibilidad antimicrobiana.

SUMMARY
Isolation of enterococci species causative of infections and sensitivity to antimicrobial drugs. Beetween April 1, 1999 and June 30, 2000, 144 isolates of enterococci (one per patient) from cultures of several anatomic sites were collected . One hundred and nineteen (82.6%) E. faecalis, 11 (7.6%) E. faecium and 14 (9.7%) of other species (5 E. raffinosus, 4 E. avium, 3 E. casseliflavus, 1 E. pseudoavium, and 1 E. dispar) were associated with clinical infections. The most common sites of isolation were: the urinary tract 54.9%, abdominal cavity 12.5%, surgical wounds 12.5%, abscesses 6.9% and diabetic foot 6.2%. High-level resistance to gentamicin or streptomycin or both was detected in 48.6% of the isolates. E. faecium and E. raffinosus were significantly more resistant than E. faecalis to ampicilin and imipenem. None of the strains exhibited b-lactamase activity. One strain of E. faecium (0.7%) was resistant to vancomicin and teicoplanin (Van A phenotype) and two strains of E. casseliflavus (1.4%) showed low level of resistance to vancomicin (Van C phenotype). Because of these diverse antimicrobial resistance mechanisms, successful treatment and control of enterococcal infections with current antimicrobial agents are becoming increasingly difficult.
Key words: enterococcal infections, antimicrobial susceptibility.

Los enterococos son miembros de la flora normal del tracto gastrointestinal de humanos y animales. La mayoría de los aislamientos clínicos representan microorga-nismos colonizantes más que infectantes; sin embargo, a pesar de su baja virulencia son la segunda causa de infecciones urinarias en pacientes hospitalizados y pueden causar infecciones severas siendo responsables de colecistitis, colangitis, peritonitis, septicemia, endocarditis y meningitis (9, 13). Estos microorganismos se han convertido actualmente en notorios patógenos nosoco-miales (2, 15).
Estos microorganismos gram-positivos son inheren-temente resistentes a múltiples antibióticos, incluyendo lincosamidas, trimetoprima-sulfametoxazol (in vivo), cefalosporinas, aminoglucósidos, y los agentes activos contra la pared celular como los b-lactámicos y la vanco-micina son bacteriostáticos (13).
La identificación de enterococos a nivel de especies puede ser útil, tanto como herramienta epidemiológica en la investigación de brotes de infección nosocomial y, ya que la sensibilidad antimicrobiana puede variar entre especies, para la toma de decisiones clínicas con respecto a la terapia.
Los objetivos de este estudio fueron: 1) caracterizar las especies de enterococos que causan infecciones en nuestro hospital, y 2) determinar los patrones de resistencia antimicrobiana de las diferentes especies.
El estudio fue realizado en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba (Hospital Universitario de 200 camas). Desde abril de 1999 hasta junio de 2000 se aislaron, en forma consecutiva, las cepas de enterococos (una por paciente) provenientes de muestras clínicas de pacientes ambulatorios y hospitalizados.
Los aislamientos se conservaron en agar agua peptonada para realizar posteriormente la identificación bioquímica y pruebas de sensibilidad, y fueron identificados a nivel de género y especie por pruebas convencionales previamente descriptas (4): coloración de Gram, prueba de la catalasa, hidrólisis de esculina en presencia de sales biliares, crecimiento en caldo con 6,5% de cloruro de sodio y a 45°C, hidrólisis de PYR (pyrrolidonil-b-naftilamida), hidrólisis de LAP (leucin-b-naftilamida), hidrólisis de arginina, reducción de telurito, movilidad, producción de pigmentos y fermentación de manitol, sorbitol, arabinosa y rafinosa. Las cepas que presentaron dificultad en la identificación fueron ensayadas con API 20 Strep (bioMérieux).
Se determinó la concentración inhibitoria mínima por método de dilución en agar de acuerdo a las recomendaciones del NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) (16). Para la detección de alto nivel de resistencia a aminoglucósidos se usaron placas de screening de agar cerebro corazón suplementado con 500 mg/ml de gentamicina y 2000 mg/ml de estreptomicina, de acuerdo a lo recomendado por el NCCLS (16). Enterococcus faecalis ATCC 29212 fue usada como cepa de referencia. Los antibióticos ensayados fueron: ampicilina (Sigma Chemical Co, St Louis, Mo.); vanco-micina (Eli Lilly Interamericana, Inc, Buenos Aires, Argentina); imipenem (Merck Sharp & Dohme, Buenos Aires, Argentina); teicoplanina (Aventis Pharma, Buenos Aires, Argentina); gentamicina y estreptomicina (Sigma Chemical Co, St Louis, Mo.). Por pruebas de difusión, según lo recomendado por el NCCLS, se determinó la sensibilidad a quinuspristina-dalfopristina, cloranfenicol y doxiciclina a los aislamientos resistentes a vancomicina. La prueba de la b-lactamasa se realizó a todos los aislamientos por el método de nitrocefín en discos (Cefinase BBL, USA).
Sesenta y dos de los pacientes (43%) fueron del sexo femenino y ochenta y dos (57%) del sexo masculino (la edad promedio fue de 48 años, rango de 17-88), 45,8% de los pacientes fue ambulatorio y 54,2% hospitalizado. Durante los quince meses que duró el período de estudio se analizaron 144 aislamientos clínicamente significativos. Ciento diecinueve de ellos (82,6%) fueron E. faecalis, 11 (7,6%) E. faecium y 14 (9,7%) pertenecían a otras especies (5 E. raffinosus, 4 E. avium, 3 E. casseliflavus, 1 E. pseudoavium y 1 E. dispar). La distribución por sitio de aislamiento se detalla en el Cuadro 1.

Las infecciones fueron polimicrobianas en 87 (60,4%) y monomicrobianas en 57 (39,6%) de los casos. El Cuadro 2 muestra la asociación de los enterococos con otros microorganismos en las diferentes muestras clínicas.

Se detectó alto nivel de resistencia a los aminoglu-cósidos en 70 (48,6%) de los aislamientos. La frecuencia de resistencia a los aminoglucósidos fue mayor en E. faecalis (52,1%), seguido de E. faecium (36,4%) y las otras especies (28,6%). El perfil de resistencia más frecuente en E. faecalis fue la resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina (40,3%).
La resistencia a ampicilina e imipenem en E. faecium fue mayor que en E. faecalis (Cuadro 3). Todos los aislamientos de E. faecalis fueron sensibles a ampicilina e imipenem, mientras que sólo seis (54,5%) de once E. faecium lo fueron. Ninguno de los aislamientos de enterococos fueron productores de b-lactamasa.

Todas las cepas de E. faecalis fueron sensibles a vancomicina y teicoplanina.. Las CIMs de vancomicina fueron en general dos diluciones mayores que las de teicoplanina. Sólo una cepa de E. faecium fue resistente a vancomicina y teicoplanina presentando CIM = 256 mg/ml para el primero y 32 mg/ml para el segundo. Esta cepa fue simultáneamente resistente a b-lactámicos (CIM ampicilina = CIM imipenem = 128 mg/ml ) y presentó alto nivel de resistencia a gentamicina pero fue sensible a quinupristina-dalfopristina, cloranfenicol y doxiciclina por el método de difusión.
Se detectó alto nivel de resistencia a los amino-glucósidos en tres cepas de E. raffinosus y una cepa de E. avium. Las actividades de ampicilina, imipenen y glicopéptidos se observan en el Cuadro 4. Todas las cepas de E. raffinosus fueron resistentes a ampicilina e imi-penem, dos de tres cepas de E. casseliflavus presentaron resistencia intermedia a vancomicina (CIM = 8 mg/ml) pero fueron sensibles a los demás antimicrobianos y las especies restantes fueron sensibles a todos los antimicrobianos (Cuadro 4).

El espectro de infecciones asociado con el aislamiento de enterococos en nuestro estudio fue diverso y ocurrió en una población de pacientes de mediana edad, con cifras algo mayores en varones que en mujeres y muy similares en pacientes hospitalizados y ambulatorios.
La prevalencia de especies que encontramos en este estudio fue similar a la informada por otros autores en diferentes países respecto a E. faecalis y E. faecium, pero difiere en el porcentaje de otras especies (9,7% versus 1%, 1,5%, 2% y 5%) (5, 17, 19, 21). Durante este período se aislaron cinco cepas de E. raffinosus (3,5%), especie encontrada en muy baja prevalencia por otros autores (5, 17, 19, 21).
En diferentes estudios de corte, los sitios más comunes de aislamiento variaban de acuerdo a los autores y a las regiones. Algunos (5, 17) encontraron el tracto urinario como sitio más común de infección seguido de heridas y sangre. Otros (19, 21) hallaron mayor prevalencia en pus o heridas, seguidas de tracto urinario o sangre.
La mayoría de nuestros aislamientos formaban parte de flora polimicrobiana (60%) mientras que el 40% fue aislado como flora única. Los bacilos gram-negativos aerobios fueron la flora acompañante más frecuente en muestras de orina, herida quirúrgica y pie diabético. Horvitz y col (8) encontraron una asociación frecuente de enterococos con bacilos gram negativos y anaerobios en infecciones de herida quirúrgica, úlcera de decúbito e infecciones de pie diabético pero no pudieron asegurar su significación clínica. Los anaerobios, principalmente Bacteroides grupo fragilis y los bacilos gram-negativos aerobios, fueron la flora acompañante más frecuente en líquido abdominal y abscesos. Estudios de experimentos en animales indican que los enterococos no causan sepsis cuando son inyectados solos intraperitonealmente pero pueden actuar sinérgicamente con otros microor-ganismos como E. coli, Bacteroides grupo fragilis y Clostridium perfringens para provocar abscesos (9). Los cuatro aislamientos de E. faecalis en líquido pleural fueron parte de floras polimicrobianas. Las infecciones del tracto respiratorio por enterococos son extremadamente inusuales, sin embargo hay informes de casos de neumonía y abscesos de pulmón en pacientes muy debilitados (1, 11).
Las bacteriemias ocurrieron en frecuencia mucho menor (2,1% versus 7-11%) que lo encontrado por otros autores (5, 17, 19, 21). Las tres bacteriemias detectadas ocurrieron en pacientes sin endocarditis, fueron monomicrobianas y de foco desconocido. Varios autores informaron baja prevalencia de endocarditis en bacte-riemias, pero a menudo éstas eran polimicrobianas (5, 7, 13). El foco más frecuente de la bacteriemia enterocócica es el urinario pero también son comunes los focos intraabdominales, biliares, pélvicos o heridas (13).
La prevalencia general de alto nivel de resistencia a algún aminoglucósido fue 48,6%, cifra algo mayor a la citada por otros autores (5, 17, 18, 19). En E. faecalis hubo un alto porcentaje de resistencia a ambos aminoglucósidos (40,3%) pero cuatro cepas (3,36%) fueron resistentes a gentamicina y no a estreptomicina.
La identificación a nivel de especies nos permite observar las diferencias en la resistencia a los diferentes antimicrobianos. E. raffinosus y E. faecium fueron signifi-cativamente más resistentes a b-lactámicos que E. faecalis y otras especies de enterococos. No se encontró en estos dos últimos grupos ninguna cepa resistente. Este hallazgo coincide con varios informes previos donde las cepas estudiadas presentaron similares patrones de resistencia (10, 17, 19, 21). La resistencia a b-lactámicos en E. raffinosus podría estar explicada por la presencia de varias PBP adicionales, entre las que la PBP7 demostró afinidad disminuida a la penicilina (6). Si bien son pocos los aislamientos clínicos informados de E. raffinosus, se han descripto casos de brotes intrahospitalarios con cepas resistentes a b-lactámicos en pacientes con tratamiento antimicrobiano previo y hospitalización prolongada (3, 22).
Ninguna de las cepas estudiadas produjo b-lactamasa, en coincidencia con varios reportes anteriores (4, 10, 17, 19, 21). Si bien en nuestro país fueron inicialmente descriptos en 1992 (12), en general los aislamientos productores de b-lactamasa han sido informados esporádica y generalmente asociados a brotes (14).
La prevalencia total de resistencia a glicopéptidos en nuestro estudio fue baja, 0,7%. Esta única cepa de E. faecium presentó CIM a vancomicina de 256 mg/ml y a teicoplanina de 32 mg/ml (fenotipo Van A). Este aislamiento aislado de un urocultivo de un paciente con hospitalización prolongada fue simultáneamente resistente a ampicilina e imipenem, pero sensible a quinupristina-dalfopristina, cloranfenicol y doxiciclina. Se aislaron tres cepas de E. casseliflavus, dos de las cuales presentaron resistencia intermedia a vancomicina (fenotipo Van C). Se sabe que los enterococos Van C aparecen infrecuen-temente en los aislamientos clínicos y aún no han sido descriptos brotes intrahospitalarios (20).
En el corte de prevalencia del año 1999 del plan SIR, el 2% de los enterococos aislados de origen intrahospita-lario presentaban alto nivel de resistencia a vancomicina y teicoplanina correspondiendo a cepas de E. faecium que presentaban el fenotipo van A, mientras que en el año 2000 el 8% de de los enterococos aislados fueron vancomicina resistentes correspondiendo en su mayoría a E. faecium (Sistema Informático de Resistencia. Análisis de prevalencia de los años 1999-2000. Subcomisión de Antimicrobianos de la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica, División de la Asociación Argentina de Microbiología).
En conclusión, esta investigación permitió conocer la prevalencia de las diferentes especies de enterococos, la resistencia antimicrobiana y el amplio espectro de enfermedades que causan. La identificación de enterococos a nivel de especies en el laboratorio clínico es útil porque puede ayudar a predecir patrones de sensibilidad antimicrobiana, particularmente a b-lactámicos. La prevalencia de ERV fue baja, pero es necesario determinar la sensibilidad a glicopéptidos porque esto permite evitar su diseminación en el hospital y su expresión se correlaciona con fracaso terapéutico. El problema del tratamiento y el control de las infecciones enterocócicas tiene especial importancia por la alta prevalencia de aislamientos nosocomiales y su capacidad para adquirir resistencia al limitado número de agentes antimicrobianos útiles disponibles.

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Recibido: 8/01/03.
Revisado: 23/10/03.

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