Linfoadenitis necrotizante por Nocardia asteroides en una niña previamente sana

 M. R. Baroni, M. Noroña, S. Ronchi, C. Mayoral*

Servicio de Bacteriología Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia Mendoza 4151, 3000 Santa Fe de la Vera Cruz, Prov. de Santa Fe, Argentina.
*Correspondencia: E-mail: cmayoral@fbcb.unl.edu.ar 

RESUMEN
Se comunica el caso de una niña normoinmune, quien sufriera un traumatismo en su pierna derecha. Doce horas después comenzó con fiebre y dolor en región inguinal. Dos días posteriores al hecho, ingresó al Hospital, donde se le realizó una punción ganglionar en el miembro inferior derecho, en cuya muestra se observaron, en el examen microscópico, bacilos gram positivos filamentosos parcialmente ácido resistentes, que crecieron en condiciones aeróbicas. A los 4 días, en el cultivo en agar sangre humana se observaron colonias blanco-tiza, beta-hemolíticas a las cuales se les realizaron las siguientes pruebas bioquímicas: hidrólisis de la urea y liquefacción de la gelatina. A fin de completar su identificación se remitió la cepa al INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, como Nocardia spp donde se identificó como Nocardia asteroides sensu stricto. La paciente evolucionó favorablemente con cefalotina intravenosa, continuando luego con trimetoprima-sulfametoxazol. Dicho aislamiento constituye el primer caso documentado de Nocardia spp. en la Sección Bacteriología del Hospital de Niños. El carácter relevante del mismo se manifiesta en que el microorganismo fue aislado en una niña sin deficiencia inmunológica. La especie aislada no es frecuente en infecciones pediátricas, ni en nuestra región y además produce principalmente localizaciones pulmonares y raramente cutáneas.
Palabras clave: linfoadenitis necrotizante, Nocardia asteroides, nocardiosis pediátrica.

SUMMARY
Necrotizing lymphadenitis caused by Nocardia asteroides in a healthy girl. A case of a healthy girl with a trauma in her right leg is described. Twelve hours later she developed fever and pain in the inguinal region. Two days later, she was admitted to the Hospital, and there, an aspiration of pus from the lymph node was performed, and this sample was sent for culture. The Gram smear showed gram-positive filamentous bacilli and when Kinyoun was used they were observed as weakly acid fast rods. After four days of incubation under aerobic conditions, white and hemolitic colonies were seen on human blood agar plates. Biochemical tests as urea hydrolysis and gelatin liquefaction were performed. To complete the identification it was sent to a reference laboratory, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, where the isolate was confirmed as Nocardia asteroides sensu stricto. The patient was treated with intravenous cephalotin with good evolution. Therapy was followed with oral trimethoprim-sulfamethoxazole. This case is the first report of a Nocardia infection in the Hospital de Niños de Santa Fe. The fact that N. asteroides was isolated from an immunologically competent girl should be highlighted. This species is uncommon in children and it is rare in our region. In addition, N. asteroides infections are usually seen in pulmonary disease and rarely producing cutaneous infections.
Key words: necrotizing lymphadenitis, Nocardia asteroides, pediatric nocardiosis.

 La nocardiosis es una enfermedad infecciosa relativamente poco común, con una frecuencia anual estimada entre 500 y 1000 casos por año en los Estados Unidos de América. Las dos especies más prevalentes son Nocardia asteroides y N. brasiliensis (10) y pueden causar un amplio espectro de manifestaciones clínicas localizadas y diseminadas. El complejo N. asteroides ha sido considerado el responsable de la mayoría de las infecciones invasivas severas tales como neumonía y abscesos cerebrales post-traumatismo, diseminándose frecuentemente a otros sitios en pacientes inmunocomprometidos (3, 8). En contraste, N. brasiliensis está generalmente asociada a infecciones de piel y partes blandas, comunicándose pocos casos de infecciones disemina- das (6, 8).
Aquí se describe el caso de una niña de 4 años de edad previamente sana, que presentó linfadenitis necrotizante post traumática causada por N. asteroides y que evolucionó satisfactoriamente con cefalotina intravenosa.
Dos días previos a su admisión al hospital sufrió un traumatismo en cadera derecha al tropezar mientras caminaba, apareciendo a las 12 h fiebre de 38-39 °C y dolor en región inguinal derecha que se intensificó con el correr de las horas. Al momento del ingreso al Hospital de Niños de Santa Fe, la paciente se encontraba afebril. Al examen físico se constató que el miembro inferior derecho se encontraba en aducción y leve flexión, intenso dolor a la movilización activa y pasiva y signos de flogosis en la región inguinal derecha con dolor a la palpación.
Se realizó la punción de la articulación de cadera y se envió el material al laboratorio para cultivo, resultando negativo. Posteriormente, al constatar una región de periadenitis y adenitis con secreción purulenta en zona posterior de pierna derecha, se realizó una punción ganglionar, la cual se remitió al Laboratorio de Bacteriología. Esta muestra fue cultivada en agar sangre humana y agar chocolate en condiciones aeróbicas y en atmósfera de CO2, así como también en caldo infusión cerebro-corazón. Además se efectuó coloración de Gram observándose filamentos gram positivos fragmentados en cocos y bacilos. A los 4 días se observó en los cultivos un desarrollo de colonias blanco-tiza con micelio aéreo, de apariencia yesosa, beta-hemolíticas y difíciles de disgregar. Al examen microscópico se observaron estructuras similares a las que se habían visto en la coloración directa de la muestra, siendo parcialmente ácido-resistentes con la coloración de Kinyoun modificada (5). Se realizaron las pruebas bioquímicas de hidrólisis de la urea y licuefacción de la gelatina, resultando ambas positivas, identificándose presuntivamente como Nocardia. Se remitió la cepa al Servicio de Bacteriología Especial del INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, donde finalmente se identificó el aislamiento como Nocardia asteroides sensu stricto.
La prueba de sensibilidad a los antimicrobianos se efectuó por el método de difusión con discos en agar Mueller Hinton, utilizando un inóculo con una turbidez equivalente al standard 0,5 de Mac Farland e incubándose a 37 °C en atmósfera aeróbica durante 3 días. Los antimicrobianos ensayados fueron: cefalotina (CTN), eritromicina (ERI), penicilina (PEN), clindamicina (CLI), vancomicina (VAN), rifampicina (RFA), ampicilina (AM), cefotaxima (CTX), teicoplanina (TE) y trimetoprima-sulfametoxazol (TMS). Los halos de inhibición de desarrollo observados fueron los siguientes: CTN: 6 mm, ERI: 6 mm, PEN: 6 mm, CLI: 6 mm, VAN: 6 mm, RFA: 6 mm, AM: 6 mm, CTX: 32 mm, TE: 30mm y TMS: 32 mm.
Todos los hemocultivos realizados durante su internación fueron negativos.
Sospechando, desde su ingreso, una infección estafilocóccica se trató con cefalotina intravenosa. Cuando se obtuvo el informe del examen bacteriológico directo de la punción ganglionar se decidió no cambiar la terapia antimicrobiana, dada la buena evolución clínica del paciente, hasta tener la confirmación por cultivo. Al otorgársele el alta a los 8 díasy teniendo conocimiento del resultado del cultivo, se le prescribió un tratamiento con TMS, durante 4 meses. La paciente tuvo una buena evolución, sin complicaciones hasta su última evaluación, 3 meses más tarde.
La nocardiosis es una infección rara que suele afectar a pacientes inmunocomprometidos (neoplasias, SIDA, transplantes). Sin embargo, en un 10-40% de los casos se presenta en individuos sin enfermedad de base (2, 9, 11). Además, autores como Comellas y col. (4) describieron casos de nocardiosis en pacientes sin factores de riesgo.
La nocardiosis es una entidad infrecuente en niños, no obstante se está reconociendo un incremento debido a un aumento aparente de las tasas de infección cutáneas y al aumento de la sobrevida de los pacientes inmunosuprimidos, en quienes ocurren 85% de los casos (4, 10).
El primer caso pediátrico de nocardiosis en los Estados Unidos de América fue descripto por Ajello en 1961, y se trataba de una infección cutánea por N. brasiliensis. Según Nolt y col. (10), la incidencia anual en los Estados Unidos es baja debido al subregistro de los casos de nocardiosis. Hay varios factores que contribuirían a esto: 1) la práctica común de tratar las infecciones cutáneas simples sin obtener muestras para cultivo, lo que subestima la frecuencia en las zonas endémicas; 2) la autolimitación natural de algunas de estas infecciones resultando en una cura espontánea antes de realizar el diagnóstico etiológico; y 3) cultivos incubados durante un tiempo menor al necesario para el desarrollo de este microorganismo (7). Por otra parte, no hay sistemas de detección de antígenos o reacciones intradérmicas para el diagnóstico (4, 10).
El caso descripto fue el primer aislamiento de Nocardia en el Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia de Santa Fe. La paciente presentó una infección localizada, lo cual es consistente con una de las formas de presentación cutánea primaria de nocardiosis que cursa con adenopatía regional ó linfadenitis supurativa, con posible puerta de entrada debida a un trauma en una paciente previamente sana (6, 7, 8). No obstante, no se puede asegurar que la causa haya sido el trauma por el tiempo tan corto transcurrido entre éste y la aparición de la fiebre, pero no hay otro antecedente que justifique esta infección localizada precisamente en esa zona, siendo que se trata de una niña sin factores predisponentes.
La microdilución en caldo es el método recomendado por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) para la determinación de la sensibilidad a los ATM en Nocardia y otros actinomycetes aeróbicos (11). A pesar de que no existen criterios del NCCLS para la interpretación de los halos de inhibición por el método de difusión con discos, los diámetros de ampicilina y eritromicina obtenidos con la cepa aislada fueron coincidentes con lo expresado por Ambaye y col. (1), quienes comunicaron que N. asteroidessensu stricto es resistente a ampicilina y eritromicina. Además presentó un halo grande para cefotaxima, lo cual excluiría N. farcinica.
Las sulfonamidas han sido el tratamiento clásico para las infecciones nocardiales. Luego de dos décadas, las evidencias han sugerido que TMS podría ser más útil que lassulfonamidas solas, habiéndose demostrado un efecto sinérgico entre estas dos drogas en varias enfermedades nocardiales sistémicas (10).
En conclusión, la nocardiosis debe ser incluida dentro del diagnóstico diferencial de los procesos infecciosos con afección localizada de la infancia, aún en ausencia de una situación conocida de inmunodeficiencia.

Agradecimientos: Los autores agradecen a la Dra. Raquel Callejo y col. por la identificación de la cepa de Nocardia enviada a la División de Bacteriología Especial del Instituto INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ambaye A, Kohner PC, Wollan PC, Roberts KL, Roberts GD, Cockerill FR III (1997) Comparison of agar dilution, broth microdilution, disk diffusion, E-test, and BACTEC radiometric methods for antimicrobial susceptibility testing of clinical isolates of the Nocardia asteroides complex. J. Clin. Microbiol. 35: 847-852.         [ Links ]
2. Beaman Bl, Beaman L (1994) Nocardia especies: host-parasite relationships. Clin. Microbiol. Rev. 7: 213-264.         [ Links ]
3. Brown JM, Mc Neil MM, Desmond EP (1999) Nocardia, Rhodococcus, Gordona, Actinomadura, Streptomyces, and other Actinomycetes of Medical Importance. En: Murray P, Baron E, Pfaller M, Tenover F, Yolken R (Ed), Manual of Clinical Microbiology, 7° edición, ASM Press, Washington D.C., p. 370-398.         [ Links ]
4. Comellas J, Morales M, Granell F(2000) Linfangitis nodular por Nocardia asteroides. Enferm. Infec. Microbiol. Clín. 18: 385-388.         [ Links ]
5. Chapin KC, Murray PR (1999) Stains. En: Murray P, Baron E, Pfaller M, Tenover F, Yolken R (Ed), Manual of Clinical Microbiology, 7a. ed, ASM Press, Washington D.C., p. 1678.         [ Links ]
6. Fergie JE, Purcell K (2001) Nocardiosis in South Texas children. Pediatr. Infect. Dis. J. 20: 711-714.         [ Links ]
7. Kumar K, Jimenez V (2001) Pulmonary nocardiosis after bone marrow transplantation successfully treated with doxycycline. Int. J. Inf. Dis. 4: 222-224.         [ Links ]
8. Law BJ, Marks MI (1982) Pediatric nocardiosis. Pediatrics 70: 760-765.         [ Links ]
9. Lerner PI (1996) Nocardiosis. Clin. Infecc. Dis. 22: 891-905.         [ Links ]
10. Nolt D, Wadowsky RM, Green M (2000) Lymphocutaneous Nocardia brasiliensis infection: a pedriatic case cured with amoxicillin/clavulanate. Pediatr. Infect. Dis. J. 19: 1023-1025.         [ Links ]
11. Woods GL, Brown-Elliot BA, Desmond EP, Hall GS, Heifets L, Pfyffer GE, et al (2001) Susceptibility testing of Mycobacteria, Nocardia, and other aerobic Actinomycetes; Tentative Standard. 2nd ed. NCCLS. 20. (26); M24-T2.        [ Links ]

Recibido: 15/07/03.
Revisado: 18/02/04.