SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.36 número2Neisseria gonorrhoeaecon características fenotípicas atípicas de pacientes homosexuales masculinosEvaluación de 61 episodios de endocarditis infecciosa en pacientes adictos a drogas intravenosas e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1 índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Bookmark


Revista argentina de microbiología

versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.36 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2004

 

Bacteriemia por Brucella canis. Aislamiento con el Sistema Bact-Alert

R. Soloaga1*, A. Salinas2, M. Poterallo3, A. Margari3, B. Suar2, N. Lucero4, M. Turco5, A. Procopio5, M. Almuzara6

1Pontificia Universidad Católica Argentina. 2Servicio de Microbiología y 3Servicio de Infectología del Hospital Naval «Pedro Mallo». 4Servicio de Brucellosis Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas-ANLIS «Dr. Carlos G. Malbrán». 5Servicio de Microbiología del Hospital de Niños «Ricardo Gutierrez». Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 6Servicio de Microbiología del Hospital «Eva Perón». San Martin. Provincia de Buenos Aires. Argentina.
* Correspondencia: R. Soloaga. E-mail: rnsoloaga@yahoo.com

RESUMEN
B.canis puede causar enfermedad en humanos, pero esto es poco frecuente aún en países donde la infección es común en perros. Se presenta el caso de un paciente de 15 años de edad que ingresa por fiebre de quince días de evolución sin foco aparente. El exámen físico mostró dolor hepático a la palpación y adenomegalias axilares, cervicales e inguinales. La ecografía abdominal evidenció esplenomegalia, la radiografía de tóraxy el ecocardiograma transtorácico no presentaron anormalidades. Se tomaron 5 hemocultivos (sistema Bact-Alert, Biomerieux, Marcy, l’Etolie, Francia) los cuales resultaron positivos; los mismos correspondieron a 2 botellas estándares (tiempo de positivización de 72 y 64,8 horas) y a 3 pediátricas FAN (tiempo de positivización de 74,5; 72 y 67,2 hs). El microorganismo fue identificado en forma presuntiva por pruebas bioquímicascomo B. canis y la identificación fue confirmada en el Instituto Malbrán. Luego de 14 días de tratamiento con ceftriaxona el paciente evolucionó afebril;al tener documentación bacteriológica de B.canis, se realizó tratamiento ambulatorio durante 21 días con doxiciclina (100 mg cada 12 hs) y rifampicina (600 mg/día durante 6 semanas). Se descartó compromiso óseo y la evolución fue favorable desapareciendo todos los síntomas.
Palabras clave: bacteriemia, Brucella canis, oxidasa.

SUMMARY
Bacteriemia by Brucella canis. Isolation with the Bact-Alert System.Brucella canis and other species of the genus Brucella can cause human disease. However, this species infrequently cause human disease, including in countries where dogs population is highly infected. A 15 years old male was admitted to the hospital with 15 days history of fever without visible focus. Physical examination revealed pain at liver palpation and axillar, cervical and inguinal lymphoadenomegalies. Abdominal ultrasonography showed spleenomegally, the chest Rx and the trans thoracic echocardiogram were normal. Five blood samples were obtained and cultured in 2 standards bottles (time of positivization 72 - 64,8 hours), and 3 pediatric FAN bottles (time of positivization 74,5; 72 and 67,2 hours) (Bact-Alert sistem, Biomerieux, Marcy, l’Etolie, France). The microorganism was presuntive identified as B. canis, and then was confirmed in the National Reference Center Instituto ANLIS «Carlos G. Malbran». After 14 days of initiating ceftriaxone treatment the patient was afebrile. When the confirmation of Brucella was made, he was discharged and ambulatory was prescribed with doxycycline and rifampin for 21 days. Bones were not compromised and the outcome was good with complete resolution of his illness.
Key words: bacteriemia, Brucella canis, oxidase.

Aunque la incidencia de brucellosis varía ampliamente en los diferentes países, sigue siendo un problema mundial tanto para animales como para humanos. La brucellosis bovina causada por B. abortus es la más ampliamente distribuida; en seres humanos, B. melitensis (afecta a ganado ovino) es la más importante desde el punto de vista clínico (5, 21).
La verdadera incidencia de brucellosis humana no es totalmente conocida y varía desde <0,01 a >200 casos por 100.000 habitantes; algunos países como Perú, Kuwait y Arabia Saudita tienen los mayores valores de incidencia, pero otras regiones que informan menor número de casos pueden estar reflejando bajos niveles de vigilancia y registro (5, 18, 20). Otros factores de riesgo son los métodos de preparación de alimentos, particularmente los lácteos y el contacto directo con animales (5).
B. canis puede causar enfermedad en humanos, pero esto es poco frecuente aún en países donde la infección es común en perros (5). Si bien se carece de información sobre su prevalencia, se han documentado casos en Argentina, E.E.U.U, España, China, Japón, Tunez y otros países (4-5).
Caso Clínico: paciente de 15 años de edad que ingresa al Hospital Naval el 24 de septiembre de 2002 por fiebre (a predomino vespertino) de quince días de evolución sin foco aparente.
Los antecedentes de enfermedad activa al momento del ingreso fueron angina a repetición y dolor en rodilla derecha. Por estos motivos el paciente había recibido eritromicina y AINE respectivamente.
El examen físico mostró dolor a la palpación hepática y adenomegalias axilares, cervicales e inguinales. Se documentaron dos registros febriles diarios.
La ecografía abdominal evidenció esplenomegalia, la radiografía de tórax no presentó anormalidades y el ecocardiograma transtorácico no demostró la presencia de vegetaciones. También se realizó TAC de tórax, abdomen y pelvis.
En cuanto a los antecedentes epidemiológicos, se puede mencionarla presencia de un perro vagabundo de reciente adopción por la familia; el mismo no pudo ser estudiado debido a que escapó del domicilio.
Luego de 14 días de tratamiento con ceftriaxona, 1 gr cada 12 hs, el paciente se encontraba afebril. Al tener documentación bacteriológica de B. canis, se realizó tratamiento ambulatorio durante 21 días con doxiciclina (100 mg cada 12 hs) y rifampicina 600 mg/día durante 6 semanas).
Se descartó compromiso óseo y la evolución fue favorable desapareciendo todos los síntomas.
Los exámenes de laboratorio del paciente al ingreso, mostraron los siguientes valores: eritrosedimentación: 53 mm; GPT: 118 UI/ml; GOT: 79 mU/ml; äGT: 157 UI/l; bilirrubina directa: 0,26 mg%; bilirrubina total: 0,58 mg %; glucemia: 94 mg%; recuento de glóbulos blancos: 4000/mm3(60% de monocitos y 40% de linfocitos); hematocrito: 34%; plaquetas: 157.000/ mm3 ; extendido de sangre periférica: ligera hipocromía, plaquetas normales y 10% linfo-monocitos.
Serología para VIH, hepatitis A, B y C, y monotest, negativos. IgG para citomegalovirus positiva.
Diagnóstico bacteriológico: entre los días 24 y 27 de septiembre de 2002, se tomaron 5 hemocultivos (sistema Bact-Alert, Biomerieux, Marcy, l’Etolie, Francia) los cuales resultaron positivos, los mismos correspondieron a 2 botellas estándar (tiempo de positivización de 72 y 64,8 horas) y a 3 pediátricas FAN (tiempo de positivización de 74,5; 72 y 67,2 hs).
En los hemocultivos positivos se evidenció la presencia de cocobacilos gram negativos que no desarrollaron en EMB de Levine, SS ni en McConkey, pero sí lo hicieron, luego de 24 hs de incubación, en agar tripteína soja enriquecido con 5% de sangre en atmósfera aeróbica.
El resultado de las pruebas bioquímicas fue el siguiente:
Negativo para: oxidasa (positiva a >2’); gas de NO20,1%; gas de NO20,01%; gas de NO3; movilidad; fenil alanina deaminasa; lisina decarboxilasa; ornitina decarboxilasa; hidrólisis de esculina; citrato; acetato; fermentación de glucosa y ácido a partir de maltosa, sacarosa y manitol.
Dieron resultado positivo las siguientes pruebas: hidrólisis de urea; catalasa; oxidación de glucosa, xilosa y ribosa; arginina dehidrolasa y reducción de NO3a NO2.
Se realizó también API 20 NE (Biomérieux, Marcy, l’Etoile, Francia), el cuál no identificó al germen, pero advertía de la posibilidad de Brucella. El código que se obtuvo fue 1200000 (considerando oxidasa negativo y 1200004 con oxidasa positivo).
La identificación bioquímica fue corroborada por serotipificación en el Instituto Nacional de Microbiología ANLIS-Malbrán.
Luego de 72 hs de tratamiento con ceftriaxona, se tomaron hemocultivos adicionales los cuales fueron ne-gativos.
La brucellosis es una zoonosis donde virtualmente, todos los casos humanos derivan directa o indirectamente de la exposición a animales (5, 18, 20, 21).
Los síntomas de esta enfermedad son inespecíficos (fiebre, sudoración, malestar, anorexia, dolor de cabeza y de espalda) y pueden empezar en forma abrupta o ser insidiosos. La fiebre ondulante se presenta principalmente en pacientes que no recibieron tratamiento antibiótico por largo tiempo; se observa linfoadenopatía moderada en 10-20% y hepatomegalia o esplenomegalia en 20-30% de los casos (5, 18, 20, 21).
B. canis es una rara causa de bacteriemia y endocarditis (11, 20). La forma más común de transmisión es por contacto con perros infectados o sus secreciones o a través de exposición en el laboratorio (1, 11).
En este caso, el paciente se presentó con fiebre de orígen desconocio de 15 días de evolución, adenoapatías axilar, inguinal, cervical y esplenomegalia. Coincidiendo con la literatura, el antecedente epidemiológico más importante fue la presencia en la casa de un perro vagabundo, en el cual sin embargo no se pudo documentar la presencia de B. canis debido a que se fugó del domicilio.
El hemocultivo es todavía el método estándar para el diagnóstico durante la fase aguda resultando positivos en 70 a 90% de los casos (3,10, 19).
Diversos trabajos han documentado que los sistemas de hemocultivos que han brindado buenos resultados en la recuperación de estos microorganismos a partir de sangre son lisis centrifugación ymétodos bifásicos (6, 8, 12, 13, 17, 22).
Rodríguez y col (11), compararon el método bifásico con el sistema Bactec 730 (Becton Dickinson) y encontraron que el primero permitía el aislamiento de este microorganismo en 28 casos versus 12 del sistema automatizado; por otra parte el tiempo medio de detección en Bactec fue de 19,6 días siendo necesario los subcultivos terminales en 11 de los 12 casos, con el método bifásico la recuperación fue más rápida (tiempo medio de 7 días).
Montes (10) analizó el resultado de los hemocultivos bifásicos (Biomérieux, Marcy, l’Etoile, Francia) de 86 pacientes con seroconversión para brucellosis y halló que 42% de las muestras eran positivas al segundo día en tanto que lomismo ocurría con 57% al cuarto día y 1,2% al sexto día de incubación de los frascos no siendo necesarios los subcultivos terminales ni la incubación prolongada a 30 días; todos los casos correspondieron a B. melitensis.
En general se acepta que para el aislamiento de bru-cellas de frascos de hemocultivos correspondientes a sistemas automatizados, es necesario prolongar el tiempo de incubación de las botellas y realizar subcultivos terminales antes de descartar a las mismas como negativas (8, 12, 17). En todos los hemocultivos tomados a este paciente, la detección de positividadfue muy precoz (dentro de las 75 hs) tanto para las botellas estándar como para las FAN, haciendo innecesarios los subcultivos terminales.
Sumerkan y col (18) inocularon botellas de Bact-Alert con B. melitensis y hallaron que las botellas FAN tenían menor tiempo de detección que las estándar (41-48 hs a 45,6-56,2 hs, respectivamente). Estos tiempos de detección son similares a los de este caso en particular. Brucella spp exige su diferenciación de otros géneros ureasa positiva rápida como Bergeyella zoohelcum, Oligella ureolytica, Bordetella bronchiseptica, Ralstonia paucula (CDC grupo IV c-2), Ochrobactrum anthropi, Rhizobium (Agrobacterium) radiobacter y Psychrobacter phenylpy-ruvicus. (16).
Las cepas de Brucella spp, oxidasa positivas, se diferencian de B. zoohelcum por dar la prueba de indol negativa yoxidar xylosa y/o glucosa. Las especies O. ureolytica, B. bronchiseptica y R. paucula no utilizan a los hidratos de carbono y son móviles. O. anthropi y R. radiobacter desarrollan fácilmente en el medio EMB de Levine (eosina azul de metileno) con un crecimiento exuberante similar al de las enterobacterias y son móviles por medio de flagelos peritricos, en tanto que Brucella spp. no desarrolla en dicho medio y son inmóviles. Finalmente, P. phenylpiruvicus es inerte frente a los hidratos de carbono (16). En esta cepa de B. canis, el resultado negativo de la oxidasa hace necesaria su diferenciación de otros bacilos no fermentadores, en particular los ureasa positiva como Bordetella parapertussis que a diferencia de B. canis no reduce NO3a NO2.
Es importante resaltar que frente al aislamiento de cocobacilos gram negativos oxidasa positiva o negativa, catalasa positiva y ureasa rápidamente positiva se debe pensar en la posibilidad de Brucella y trabajar las cepas/muestras en flujo laminar de seguridad biológica dado el potencial riesgo de infección a través de la vía inhalato-ria (14).
Uno de los esquemas clásicamente recomendados para el tratamiento de la brucellosis en adultos es el esquema de rifampicina 600-900 mg, doxiciclina 200 mg diarios por un mínimo de 6 semanas; la asociación de quinolonas fluoradas en combinación con rifampicina es una alternativa igualmente eficaz (2, 9). Las infecciones con complicaciones comomeningoencefalitis o endocarditis requieren la combinación de rifampicina, una tetraciclina y un aminoglucósido (5, 7, 14, 15). En niños, cuando la presentación clínica es no complicada, se ha recomendado rifampicina como tratamiento de eleccióny cotrimoxazol como una alternativa; ambos se relacionan con un alto índice de recaídas si se utilizan solos por lo que resulta aconsejable asociarlos (5, 7). En este paciente, se consiguió la cura clínica sin recaídas con el tratamiento de ceftriaxona (utilizado como tratamiento empírico hasta conocer la identificación del microorganismo) durante 3 semanas,seguido por otras tres semanas de doxiciclina y rifampicinaque constituye en realidad el tratamiento de elección.

BIBLIOGRAFÍA

1. Anonymous. Brucellosis in the United States, 1965-1974. (1977). J. Infect. Dis. 136:312-316.         [ Links ]
2. Akova M, Uzun O, Akalin H, Hayran M, Unal S, Gur D (1993) Quinolones in the treatment of human brucellosis; comparative trial of ofloxacin-rifampin versus doxycycline-rifampin. J. Antimicrob Chemother. 37: 1831-1834.         [ Links ]
3. Arnow P, Smaron M, Ormiste V (1984) Brucellosis in a group of travelers to Spain. JAMA. 251: 505-507.         [ Links ]
4. Carmichel L (1990) Brucella canis. In : Nielsen K, Duncan J (eds), Animal brucellosis. CRC Press Inc, Boca Raton, p. 335-350.         [ Links ]
5. Corbel M (1997) Brucellosis: an overview. Emerg. Infect. Dis. 3: 213-221.         [ Links ]
6. Etemadi H, Raissadat A, Pickett M (1984) Isolation of Brucella spp. from clinical specimens. J. Clin. Microbiol. 20: 586-588.         [ Links ]
7. Khuri-Bulos N, Daoud A, Azab S (1993) Treatment of chilhood brucelllosis: results of a prospective trail on 113 childred. Ped.Infect. Dis. 12: 377-381.         [ Links ]
8. Kolman S, Maayan M, Gotesman G, Roszenstain L, Wolach B, Lang R (1991) Comparison of the Bactec and Lysis concentration method for the recovery of Brucella species from clinical specimes. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 10: 647-648.         [ Links ]
9. Lang R, Rubinstein E (1992) Quinolones for the treatment of brucellosis. J. Antimicrob. Chemother. 29: 357-360.         [ Links ]
10. Montes I (1999) Evaluation of the biphasic medium for the isolation of Brucella melitensis. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Resumen P213, pag 191San Francisco; USA.         [ Links ]
11. Munford R, Weaven R, Patton C, Feely J, Feldman R (1975)Human disease caused by Brucella canis: a clinical and epidemiological study of two cases. JAMA. 231: 1267-1269.         [ Links ]
12. Reimer L, Wilson M, Weinstein M (1997) Update on detection ofbacteremia and fungemia. Clin. Microbiol. Rev. 10: 445-465.         [ Links ]
13. Rodríguez J, Sanchez J, Bellido J (1988) Comparison of a biphasic system and a non-radiometric system for blood culture. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 7: 666-668.         [ Links ]
14. Sewell D (1995) Laboratory-associated infections and biosafety. Clin. Microbiol. Rev. 8: 389-405.         [ Links ]
15. Shakir R (1986) Neurobrucellosis. Postgrad Med J. 62: 1077-1079.         [ Links ]
16. Schreckenberger P, von Graevenitz A (2003) Acinetobacter, Achromobacter, Alcaligenes, Moraxella, Methylobacterium and other non-fermentative gram negative rods. En: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (ed.) Manual of Clinical Microbiology, ASM Press, Washington DC, 8thed., p. 585-608.         [ Links ]
17. Solomon H, Jackson D (1992) Rapid diagnosis of Brucella melitensis in blood; some operational characteristics of the Bact-Alert. J. Clin. Microbiol. 28: 2139-2141.         [ Links ]
18. Sumerkan B, Gokahmetoglu S Esel D (2001) Brucella detection in blood: comparison of the Bact-Alert standard aerobic bottle, Bact-Alert FAN aerobic bottle and Bact-Alert enhanced FAN aerobic bottle is simulated blood culture. Clin. Microbiol. Infect. (France). 7: 369-372.         [ Links ]
19. Thapar M, Young E(1986) Urban outbreak of goat cheese brucellosis. Pediatr. Infect. Dis. 5: 640-643.         [ Links ]
20. Ying W, Nguyen M, Jahre J (1999) Brucella canis endocarditis: case report. Clin. Infect. Dis. 29:1593-1594.         [ Links ]
21. Young E (1995) An overview of human brucellosis. Clin. Infect. Dis. 21: 283-290.         [ Links ]
22. Zimmerman S, Gillikin S,Sofat N (1990) Case report and seeded blood culture study of Brucella bacteremia. J. Clin. Microbiol. 28: 2139-2141.
        [ Links ]

Recibido: 28/08/03.
Revisado: 24/05/04.