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Revista argentina de microbiología

versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.36 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2004

 

Evaluación de 61 episodios de endocarditis infecciosa en pacientes adictos a drogas intravenosas e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1

M.E. Corti*, O.J. Palmieri, M.F. Villafañe, N. Trione

Unidad 10, Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina
*Correspondencia: E-mail: marcelocorti@fibertel.com.ar

RESUMEN
Se evaluaron las características clínicas y de laboratorio de 61 episodios de endocarditis infecciosa (EI) en adictos a drogas intravenosas (ADIV) infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1 (HIV-1). Cuarenta y nueve hombres y 6 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 55 años. La totalidad de los pacientes estudiados presentó 61 episodios de EI, los que tuvieron fiebre y soplo cardíaco. Cuarenta y tres (70,4%) presentaron hepatomegalia y 29 (47,5%) esplenomegalia. Treinta y ocho (62,3%) tuvieron tos, que en 9 (14,7%) resultó hemoptoica. En 25 casos (41%) se observó disnea y en 5 (8,2%) ingurgitación yugular. El fondo de ojo mostró alteraciones en 3 pacientes (4,9%). La confirmación bacteriológica se obtuvo en 41 episodios (67,2%). Se identificaron por hemocultivos: Staphylococcus aureus en 30 casos (73,1%), Streptococcus viridans en 8 (19,5%), Staphylococcus epidermidis en 1 (2,4%), Staphylococcus hominis en 1 (2,4%) y Streptococcuspneumoniae en 1 (2,4%). Se comprobó compromiso de la válvula tricúspide en 51 episodios (83,6%), aórtica en 6 (9,8%), mitral en 3 (4,9%) y pulmonar en 1 (1,6%). En 3 pacientes la afectación fue bivalvular: en 2 (3,2%) de la tricúspide y pulmonar y en 1 (1,6%) de la tricúspide y mitral. En 19 episodios (31,1%) se detectó derrame pericárdico. En la etapa aguda de la enfermedad fallecieron 6 (10,9%) pacientes.
Palabras clave: endocarditis, ADIV, HIV-1.

SUMMARY
Evaluation of 61 episodes of infective endocarditis in intravenous drug abusers and human immunodeficiency tipe-1 virus infection. We conducted a retrospective evaluation to determine the clinical and microbiological characteristics of 61 episodes of infective endocarditis (IE) in intravenous drug abusers (IDA), HIV seropositive patients. Forty-nine males and 6 females between 15 and 42 years of age were included in the study. All the included patients presented 61 episodes of IE. Fever and cardiac murmur were present in all episodes; 43 (70,4%) had hepatomegaly; 29 (47,5%) had splenomegaly. Thirty-eight (62,3%) presented cough (9 with hemoptysis); 25 (41%) had dyspnea, and 5 (8,2%) had jugular ingurgitation. Fundoscopy showed alterations in 3 patients (4,9%). Bacteriological confirmation was obtained in 41 episodes (67,2%); blood cultures revealed Staphylococcus aureus in 30 cases (73,1%), Streptococcus viridans in 8 (19,5%) patients, Staphylococcus epidermidis in 1 (2,4%), Staphylococcus hominis in 1 (2,4%) and Streptococcuspneumoniae in one case (2,4%). The tricuspid valve was involved in 51 episodes (83,6%), the aorta in 6 (9,8%), the mitral valve in 3 (4,9%) and the pulmonary valve in one (1,6%). There was evidence of right bivalvular involvement in 2 patients (3,2%) and tricuspid and mitral involvement in another (1,6%). Pericardial effusion was detected in 19 episodes (31,1%). Six patients (10,9%) died during the acute episode of IE.
Key words: endocarditis, IDA, HIV-1.

La endocarditis infecciosa (EI) es una complicación frecuente de la adicción a drogas intravenosas (ADIV), en especial entre aquellos sujetos que se inyectan cocaína (2). En los EE.UU. esta complicación es responsable del 5% al 20% de las internaciones y del 5% al 10% de las defunciones en este grupo de riesgo (3, 11). Grinberg y col (10) comprobaron que los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1 (HIV-1) tienen un riesgo 40 veces mayor de desarrollar una EI en comparación con los no infectados por el retrovirus, hecho que está influenciado notablemente por el uso de drogas intravenosas. Además, los ADIV presentan con frecuencia episodios recurrentes de EI, con compromiso de las cavidades derechas del corazón aun en sujetos sin antecedentes de patología cardíaca(4, 16).
En el presente trabajo se analizan las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y evolutivas de 61 episodios de EI en ADIV infectados por el HIV-1.
Se evaluaron retrospectivamente las historias clínicas de 55 pacientes internados en el Hospital de Enfermedades Infecciosas F.J. Muñiz entre enero de 1996 y diciembre de 2002, con antecedentes de ADIV, serología positiva para HIV-1 por Elisa y Western Blot y diagnóstico de EI de acuerdo con los criterios de Chambers. Se incluyeron en la evaluación 61 episodios de EI diagnosticados por la comprobación de vegetaciones valvulares por ecocardiografía bidimensional, 2 o más hemocultivos con aislamiento bacteriano por Bact-Alert y un cuadro clínico compatible con endocarditis activa, con al menos 2 de las siguientes manifestaciones: fiebre, tromboembolismo pulmonar séptico y soplo cardíaco.
Se consignaron los siguientes datos de cada paciente: edad, sexo, manifestaciones clínicas, hallazgos del examen físico, resultados de laboratorio y ecocardiográficos, aislamientos microbiológicos y evolución.

1.Características clínicas: en la evaluación se incluyeron 55 pacientes, 49 hombres y 6 mujeres, con edades comprendidas entre 15 y 55 años que presentaron 61 episodios de EI. Todos los pacientes eran heterosexuales y ADIV consumidores de cocaína. En todos los casos se constató fiebre y soplo cardíaco. Cuarenta y tres (70,4%) tuvieron hepatomegalia, que en 32 (53,4%) casos resultó dolorosa. La existencia de esplenomegalia se comprobó en 29 (47,5%). Treinta y ocho (62,3%) de los casos presentaron tos, que en 9 (14,7%) fue hemoptoica; 25 (41%) tuvieron disnea y 5 (8,2%) ingurgitación yugular. El fondo de ojo mostró alteraciones en 3 pacientes (4,9%).
2.Hallazgos ecocardiográficos: la ecocardiografía bidimensional transtorácica (ETT) evidenció compromiso de la válvula tricúspide en 51 episodios (83,6%), aórtica en 6 (9,8%), mitral en 3 (4,9%) y pulmonar en 1 (1,6%). En 3 pacientes se comprobó afección bivalvular: de las válvulas tricúspide y pulmonar en 2 (3,2%), y de las válvulas tricúspide y mitral en 1 (1,6%). En 19 episodios (31,1%) se detectó derrame pericárdico.
3.Hallazgos microbiológicos: los hemocultivos resultaron positivos en 41 episodios (67,2%). Staphylococcus aureus se aisló en 30 casos (73,1%) y fue el patógeno identificado con mayor frecuencia. Streptococcus viridans se aisló en 8(19,5%) pacientes, Staphylo-coccus epidermidis en 1 (2,4%), Staphylococcus hominis en 1 (2,4%) y Streptococcuspneumoniae en 1 (2,4%). En ningún caso se aislaron hongos.
4.Mortalidad: durante el transcurso de la etapa aguda de la enfermedad fallecieron 6 (10,9%) pacientes; 2 por insuficiencia cardíaca (ambos casos con compromiso aórtico), 2 por insuficiencia renal y 2 por falla multiorgánica.

La asociación de infección por HIV-1 y EIen los pacientes ADIV es una eventualidad frecuente que debe tenerse en cuenta en la práctica clínica.
En los enfermos infectados por el HIV-1 esta complicación no guarda relación con el grado de inmunodeficiencia. En la práctica, el antecedente de la inyección de drogas por vía intravenosa y la presencia de fiebre, soplo cardíaco e infiltrados pulmonares, a veces acompañados de disnea y hemoptisis, deben sugerir el diagnóstico. El daño endotelial es un factor predisponente para el desarrollo de EI en ADIV y podría corresponder a las impurezas contenidas en las sustancias utilizadas para disolver las drogas. Se han demostrado alteraciones menores a nivel del tejido valvular consecutivas a la inyección de drogas por vía intravenosa que podrían actuar como sustrato frente a una bacteriemia y permitir el desarrollo de una EI (14). En este sentido, Eichacker y col (7) comprobaron alteraciones valvulares estructurales en 13 de 26 pacientes ADIV sin antecedentes de EI. Rigou y col (14) evaluaron 76 pacientes HIV positivos sin antecedentes de patología valvular de los cuales 42 eran ADIV. En este grupo, los autores comprobaron un engrosamiento de las valvas de la tricúspide con un aspecto arrosariado característico de la endocarditis trombótica abacteriana en el 16,6% de los casos. Estas alteraciones estarían en relación con las sustancias inyectadas y no con la infección por el retrovirus ya que no se comprueban en sujetos sin antecedentes de ADIV (5, 13). La EI en ADIV compromete preferentemente la válvula tricúspide y, con mucha menos frecuencia, la pulmonar. En esta serie de pacientes, la válvula tricúspide resultó ser la más afectada (83,6% de los casos). Se ha sugerido que, en algunos casos, el predominio derecho de las lesiones puede responder a la hipertensión pulmonar con aumento de la turbulencia y el consiguiente daño endotelial. Todos los enfermos de esta serie eran heterosexuales y ADIV, consumidores de cocaína, sin antecedentes de enfermedad valvular ni prótesis valvulares.
En relación con los agentes etiológicos, la localización derecha de la EI en los ADIV podría relacionarse con las repetidas bacteriemias debidas a microorganismos presentes en la piel o en los diluyentes, jeringas o agujas contaminadas. La reutilización de jeringas y agujas incrementa el riesgo de infección (8). Los ADIV son portadores de Staphylococcus aureus tanto en la piel como en la mucosa nasal y faríngea con una frecuencia hasta 3 veces mayor que la población general (5). Esto podría explicar el hecho de que la mayor parte de los casos de EI en ADIV son producidos por esta bacteria por lo que puede inferirse que los microorganismos responsables provienen con mayor frecuencia del propio individuo más que de la contaminación de los diluyentes (5).En este sentido, Vlahov y col (17) señalan que el simple procedimiento de limpiar la piel antes de la inyección intravenosa reduce la incidencia de estas complicaciones infecciosas aunque no las evita totalmente. En la serie que se presenta, y al igual que señalan la mayoría de los autores, Staphylococcus aureus resultó el microorganismo predominante y fue identificado en el 73% de los casos. Graves y col (9) lo aíslan en el 58%,Hecht y col12en el 82% y Rigou y col (14) en el 67%. En la serie aquí presentada todas las cepas fueron sensibles a meticilina pero algunas publicaciones señalan que hasta un 15% pueden ser meticilinorresistentes (12, 13). Le sigue en frecuencia Streptococcusviridans que se aísla entre el 12% y el 16% de los casos (12, 13). En esta serie resultó el agente etiológico en el 19,5% de los casos.
La proporción de hemocultivos positivos en la EI de los ADIV no difiere de la observada en los que no lo son y oscila alrededor del 95%. En esta serie, fue del 67,2% lo que puede atribuirse a la frecuencia con que estos pacientes reciben antibióticos por otras causas, incluso como profilaxis de algunas infecciones oportunistas (por ejemplo trimetoprima-sulfametoxazol) (4).
Una de las características clínicas más importantes de la EI en ADIVes la elevada frecuencia de compromiso pulmonar (18).Por este motivo, la enfermedad debe sospecharse en los pacientes con antecedentes epidemiológicos de consumo de drogas intravenosas que se presentan a la consulta con fiebre y síntomas respiratorios. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que éstos pueden tener sintomatología respiratoria por otra causa. La presencia de soplos nuevos o cambiantes, los hemocultivos y la ecocardiografía bidimensional completan la metodología diagnóstica.
Las vegetaciones detectadas por la ecocardiografía comprometen la válvula tricúspide en más del 80% de los casos de acuerdo con las distintas series (1, 15), con 83,6% en nuestra evaluación. No se observa una diferencia significativa en la sensibilidad y especificidad entre el ecocardiograma transesofágico y transtorácico a diferencia de lo que ocurre en las válvulas mitral y aórtica (15). El compromiso bilateral es raro y sólo se produjo en 3 de los pacientes de la serie que se presenta: en 2 (3,2%) se comprobó afectación de las válvulas tricúspide y pulmonar y en 1 (1,6%) de las válvulas tricúspide y mitral.
La mortalidad global de la EI en los ADIV es alrededor del 10%. En la serie de Hecht y col (12) que incluyó sólo pacientes con EI de localización derecha fue del 7% y en la serie que se presenta alcanzó el 10,9%. La infección por HIV con inmunodeficiencia grave asociada (recuento de CD4 <200 cél/µL), vegetaciones de más de 2 cm y el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria del adulto o de shock séptico son algunos de los factores que ensombrecen el pronóstico de la EI en los ADIV.

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Recibido: 2/01/04.
Revisado: 2/07/04.