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Revista argentina de microbiología

versión impresa ISSN 0325-7541versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.36 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2004

 

Actividad “in vitro” de 10 antimicrobianos frente a bacterias anaerobias. Estudio multicéntrico, 1999-2002

M. Litterio1*, H. Bianchini2, G. Carloni3, A. DI Martino4, L. Fernández Canigia5, G. Greco6, C. Legaria7, R. Rollet8, A. Rossetti9, S.C. Predari10, L. Castello10

1Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan, 2Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Dr. Norberto Quirno (CEMIC), 3Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires, 4Sanatorio Mitre, 5Hospital Alemán, 6Hospital Italiano, 7Hospital de Agudos Enrique Tornú, 8Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz, 9H.I.G.A. Pte. Perón. Avellaneda. Pcia. de Buenos Aires, 10Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. Universidad de Buenos Aires.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina
* Correspondencia. E-mail: mlitteri@garrahan.gov.ar

RESUMEN
Se evaluó la actividad de ampicilina, ampicilina-sulbactama, cefoxitina, ceftriaxona, imipenem, piperacilina, piperacilina-tazobactama, clindamicina, metronidazol y azitromicina frente a 166 cepas de bacterias anaerobias aisladas en 8 hospitales de Buenos Aires. Se estudiaron: Bacteroides grupo fragilis (65), Fusobacterium spp. (26), Prevotella spp. (21), Porphyromonas spp. (10), Clostridium difficile (10), otros clostridios (12) y cocos gram-positivos (22). Las CIMs se determinaron usando el método patrón de dilución en agar recomendado por el NCCLS, documento M11-A5. Los antibióticos más activos fueron metronidazol y piperacilina-tazobactama que exhibieron valores de CIM90£ 2 µg/ml y £ 4 µg/ml frente a los microorganismos gram-negativos y £ 2 µg/ml y £ 8 µg/ml frente a los microorganismos gram-positivos, respectivamente. Entre los b-lactámicos el orden de actividad frente a bacilos gram-negativos fue: imipenem > piperacilina > cefoxitina > ceftriaxona > ampicilina. En gram-positivos la actividad decreciente fue: piperacilina> imipenem > cefoxitina > ceftriaxona > ampicilina. La mayoría de las especies estudiadas mostraron distintos niveles de resistencia con clindamicina y azitromicina. Sin embargo, el 90% de las cepas de Fusobacterium nucleatum y Por-phyromonas spp. fue inhibido por una concentración de 0,125 µg/ml de clindamicina y azitromicina, respectivamente.
Palabras clave: bacterias anaerobias, sensibilidad, resistencia

SUMMARY
“In vitro” activity of ten antimicrobial agents against anaerobic bacteria. A collaborative study, 1999-2002. The antimicrobial activity of ampicillin, ampicillin-sulbactam, cefoxitin, ceftriaxone, imipenem, piperacillin, piperacillin-tazobactam, clindamycin, metronidazole, and azitromycin was assesed against 166 strains of anaerobic bacteria recovered from eight hospitals in Buenos Aires. The strains studied were Bacteroidesfragilis group (65), Fusobacterium spp. (26), Prevotella spp. (21), Porphyromonas spp. (10), Clostridium difficile (10), other clostridia (12), and gram-positive cocci (22). The MICs were determined by the agar dilution method according to NCCLS document M11-A5. Metronidazole and piperacillin-tazobactam were the most active antimicrobial agents tested and exhibited MIC90values of £ 2 µg/ml and £ 4 µg/ml against gram-negative organisms, and £ 2 µg/ml, and £ 8 µg/ml against gram-positive organisms, respectively. Among b-lactams the activity against gram-negative rods was in the following order: imipenem> piperacillin > cefoxitin > ceftriaxone > ampicillin. Among the gram-positive bacteria the decreased activity was: piperacillin> imipenem> cefoxitin > ceftriaxone > ampicillin. The majority of the species studied showed different degrees of resistance to clindamycin and azitromycin. Nevertheless, 90% of Fusobacterium nucleatum and Porphyromonas spp. isolates were inhibited by 0.125 mg/ml of clindamycin and azitromycin, respectively.
Key words: anaerobic bacteria, susceptibility, resistance

Las bacterias anaerobias son parte de la microbiota residente humana y en ocasiones están involucradas en procesos infecciosos, generalmente de naturaleza polimicrobiana (9,10). El incremento de la resistencia a los agentes antimicrobianos, especialmente entre los bacilos gram-negativos, justifica revisiones periódicas de los perfiles de sensibilidad los cuales permiten detectar la emergencia de cepas resistentes y las tendencias en hospitales y áreas geográficas diferentes (2, 5). Esta información constituye una ayuda importante para el médico en el momento de elegir el tratamiento empírico más adecuado.
Se estudiaron 166 aislamientos únicos y sucesivos de bacterias anaerobias recuperados de muestras clínicas entre 1999 y 2002 en 8 hospitales de Buenos Aires: Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Dr. Norberto Quirno (CEMIC), Sanatorio Mitre, Hospital Alemán, Hospital Italiano, Hospital de Agudos Enrique Tornú, Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz e Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. Se evaluó la actividad “in vitro” de ampicilina, ampicilina-sulbactama, cefoxitina, ceftriaxona, imipenem, pipera-cilina, piperacilina-tazobactama, clindamicina, metroni-dazol y azitromicina. Los microorganismos estudiados fueron: Bacteroides grupo fragilis (65), Fusobacterium spp. (26), Prevotella spp. (21), Porphyromonas spp. (10), Clostridium difficile (10), otros clostridios (12), cocos gram-positivos (22). Las bacterias se identificaron de acuerdo a los métodos bioquímicos convencionales (25). Las concentraciones inhibitorias mínimas (CIMs) se determinaron usando agar Brucella (Laboratorios Britania S.A.) suplementado con 5 µg/ml de hemina, 1 µg/ml de vitamina K1 y 5% de sangre ovina hemolizada, según el método patrón recomendado por las normas del NCCLS documento M11-A5 (19). Se utilizaron las cepas de Bacteroides fragilis ATCC 25285 y B. thetaiotaomicron ATCC 29741 como controles. Los puntos de corte y la clasificación de las categorías usadas fueron las recomendadas por el NCCLS.No existiendo un punto de corte de resistencia para azitromicina en relación a las bacterias anaerobias, se optó por usar 2 µg/ml según lo recomendado para Streptococcus pneumoniae (20).
En la Tabla 1 se muestran los resultados obtenidos de CIM50, CIM90 y CIM más frecuente (modo) para las distintas especies y antibióticos probados.
El grupo Bacteroides fragilis presentó diferentes grados de resistencia aampicilina-sulbactama, cefoxitina, ceftriaxona, piperacilina y clindamicina, con total sensibilidad a imipenem, piperacilina-tazobactama y metroni-dazol. Ampicilina y azitromicina no fueron antibióticos activos frente a este grupo de microorganismos.
No hubo diferencias apreciables entre B. fragilis y las otras especies del grupo B.fragilis en la resistencia a ampicilina y azitromicina. En cambio, sí hubo diferencias (más del 5%) en los porcentajes de resistencia de B. fragilis y otras especies del grupo B. fragilis frente a ampicilina-sulbactama, cefoxitina, ceftriaxona, piperaci-lina y clindamicina. Aldridge et al (2)comparando las actividades de distintos agentes antimicrobianos frente a B. fragilis y especies no B. fragilis, también encontraron diferencias (iguales o mayores al 5%) para ampicilina-sulbactama y clindamicina, pero no entre los valores de cefoxitina.Hasta el momento la resistencia a ampicilina-sulbactama había sido reportada en otros países (2, 3) pero no en Argentina, donde sólo habían sido informadas 2 cepas con sensibilidad disminuida (CIM = 4 µg/ml) (5) y 7 cepas con sensibilidad intermedia a este antibiótico (CIM = 16 µg/ml) (17). Por lo tanto, es importante resaltar la emergencia de resistencia a ampicilina-sulbactama en B.fragilis (3,2%) y en otras especies del grupo (8,8%), no detectada en relevamientos efectuados con anterioridad en nuestro medio (4, 17). Aunque las cepas resistentes tuvieron valores de CIM iguales al punto de corte de resistencia, es decir, resistencia de bajo nivel (32/16 µg/ml), el valor de CIM90para B. fragilis fue 8 µg/ml y para las otras especies del grupo llegó a 16 µg/ml. De las combinaciones b-lactámico-inhibidor de b-lactamasa, piperacilina-tazobactama fue más efectiva que ampicilina-sulbactama. Todas las cepas de Bacte-roides grupo fragilis resultaron inhibidas por 8 µg/ml de piperacilina-tazobactama. En cuanto a las cefalosporinas, ceftriaxona tuvo menor actividad que cefoxitina, con CIM90> 128 µg/ml y 64 µg/ml respectivamente, para todos los aislamientos de Bacteroides grupo fragilis. En la literatura se reportaron valores comparables a los que aquí presentamos (3). Las cepas de B. fragilis se mostraron más sensibles a clindamicina que las de B. no fragilis. El grupo B. fragilis no mostró variaciones mayores a un 5% en los porcentajes de resistencia a clindamicina, cuando comparamos los datos actuales con un estudio que efectuamos anteriormente (17). Sin embargo, hemos observado una variación mayor a un 10% al comparar el estudio actual con lo que reportamos a principios de la década del ‘90 (4). No detectamos cepas de Bacteroides grupo fragilis resistentes a imipenem y piperacilina-tazobactama, a diferencia de lo informado por otros autores (15, 24, 26).
Los antimicrobianos ensayados, a excepción de azitromicina, exhibieron buena actividad sobre la casi totalidad de los aislamientos del género Fusobacterium. Todas las cepas de F. nucleatum fueron sensibles a penicilinas y cefalosporinas. Estos resultados permiten inferir que nuestras cepas no fueron productoras de b-lactamasas, aunque en un estudio reciente se encontraron cepas de F. nucleatum productoras de b-lactamasa con CIM a penicilina entre 0,5 y 1 µg/ml (21). El alto grado de sensibilidad obtenido frente a clindamicinaconcuerda con los datos comunicados por otros autores (14, 15, 18). Los porcentajes de resistencia a azitromicina fueron elevados (36% en F. nucleatum y 46% en las otras fusobacterias). La baja actividad de este antimicrobiano fue comparable a lo reportado por Citron et al y Ednie et al (6, 8). En el presente relevamiento no se detectó resistencia a metronidazol entre las fusobacterias, sin embargo cabe destacar el informe de aislamientos resistentes en otras latitudes (16).
Las especies de Prevotellamostraron 100% de sensibilidad a la mayoría de los antibióticos ensayados a excepción de ampicilina, clindamicina y azitromicina. Para todos los antibióticos la CIM más frecuente fue inferior al punto de corte de sensibilidad. La total recuperación de la actividad del b-lactámico con el agregado de sulbac-tama sugiere que dicha resistencia se debió a la producción de b-lactamasas, descriptas con anterioridad en este grupo de bacilos gram-negativos (22). Del 42,8% de cepas resistentes a ampicilina, sólo 2 exhibieron alto nivel de resistencia (CIM > 64 µg/ml). Un solo aislamiento resultó resistente a clindamicina (CIM > 8 µg/ml) y cuatro a azitromicina con CIMs entre 2 y 16 µg/ml. Otros autores también han mostrado resistencia a ampicilina y penicilina en el género Prevotella y una actividad variable de clindamicina (7, 13, 14). No fueron encontradas cepas resistentes a metronidazol, sin embargo, han sido reportadas por otros autores (15, 16).
Con la excepción de una cepa resistente a clindamicina (CIM > 8 µg/ml), todos los antibióticos probados fueron en un 100% activos frente a Porphyromonas spp. Otros autores describieron Porphyromonas spp. productoras de b-lactamasa y con resistencia a penicilina (2, 18).
Todas las cepas de Clostridium perfringens fueron uniformemente sensibles a los antibióticos probados. Entre las especies de Clostridium no C. perfringens, una cepa de C. tertium y otra de C. paraputrificum mostraron cierto grado de resistencia a ampicilina, ceftriaxona, clindamicina y azitromicina. Por otro lado, C. difficile presentó porcentajes de resistencia notablemente superiores con respecto al resto de las especies estudiadas y además, exhibió un 10% de resistencia a imipenem, dato en concordancia con lo referido en la literatura (11, 26). Si bien C. difficile mostró un 100% de resistencia a ampicilina, los valores de CIM obtenidos fueron iguales al punto de corte de resistencia o una dilución por encima del mismo. Ningún clostridio fue resistente a las asociaciones con inhibidores de b-lactamasas. La resistencia a clindamicina entre las cepas de C. difficile (CIM = 16 mg/ml) no pudo considerarse de alto nivel como la descripta por Ackermann et al (1). Todas las cepas de clostridios fueron sensibles a metronidazol. Un estudio de Peláez et al (23) que evaluó 415 cepas de C. difficile,reportó un 6,3% de resistencia a metronidazol con CIM > 32 µg/ml. Según los autores, dicha resistencia carece de significación clínica en el tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile, debido a las altas concentraciones alcanzadas por la droga a nivel intestinal.
El género Peptostreptococcus exhibió baja resistencia a ampicilina, ampicilina-sulbactama y clindamicina y alta a azitromicina. P. anaerobius fue la especie más frecuente y la única que mostró resistencia a ampicilina y ampicilina-sulbactama. Hasta el momento, la producción de b-lactamasa no ha sido descripta entre los cocos gram-positivos anaerobios y la resistencia a ampicilina, en la literatura, fue similar a lo informado en este trabajo (7, 11). Azitromicina no tuvo buena actividad sobre los cocos gram-positivos estudiados, resultado similar al reportado por Goldstein et al (12).Metronidazol mostró total actividad sobre los cocos gram-postivos, a diferencia de lo observado por otros autores (7, 26). Debido a que la taxonomía de estos microorganismos se encuentra aún en revisión, es posible que en las series mencionadas se hayan incluido cepas aerotolerantes.
En el relevamiento epidemiológico realizado el dato sobresaliente ha sido la aparición, en nuestro medio, de resistencia a ampicilina-sulbactama entreBacteroides grupo fragilis. Estos microorganismos continúan siendo los anaerobios con el mayor perfil de resistencia. Frente al total de cepas estudiadas, piperacilina-tazobactama y metronidazol fueron los antibióticos más activos. Entre los b-lactámicos el orden de actividad frente a los bacilos gram-negativos fue: imipenem> piperacilina > cefoxitina > ceftriaxona > ampicilina. En cambio, frente a los gram-positivos el mismo fue: piperacilina> imipenem> cefoxitina > ceftriaxona > ampicilina. Azitromicina no mostró actividad uniforme frente a los aislamientos estudiados, a excepción de Prevotella spp. y Porphyromonas spp.
Conscientes de las dificultades en el estudio de la sensibilidad de las bacterias anaerobias en el trabajo diario para la mayoría de los centros nacionales, y de la importancia de evaluaciones periódicas para detectar la emergencia de cepas resistentes y las tendencias, hemos querido mostrar los datos locales actualizados, con fines epidemiológicos y terapéuticos.

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 Recibido: 03/03/04
Revisado: 09/08/04

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