Análisis clínico-epidemiológico de la portación intestinal de enterococos resistentes a vancomicina en una unidad de terapia intensiva

A.M. Togneri^1*, A. Corso², J. González¹, H. Lopardo³, L.B. Podestá¹, P. Gagetti², M. Pérez¹, V. Rodríguez, M. Rodríguez², L. Ríos¹, E. Dinerstein¹

¹Hospital Interzonal General de Agudos "Evita". Río de Janeiro 1910 (1824). Lanús, Provincia de Buenos Aires. ²Servicio Antimicrobianos, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI)-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán". Ciudad Autónoma de Buenos Aires. ³Servicio de Microbiología. Hospital de Pediatría "Prof. Dr. J. P. Garrahan". Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina
^*Correspondencia. E-mail: anatogneri66@hotmail.com

RESUMEN
En un período de cinco meses y 25 días se investigó la portación intestinal de enterococos resistentes a vancomicina (EVR). Se estudiaron 124 pacientes (73%) de 171 admitidos en la unidad de terapia intensiva (UTI), 35 de los cuales (28%) resultaron ser portadores. Los aislamientos de EVR (n=35) fueron identificados como Enterococcus faecium (n=18), Enterococcus gallinarum (n=16) y Enterococcus raffinosus (n=1). Todos los aislamientos estudiados fueron resistentes a vancomicina (VAN) (CIM₉₀= 512 µg/ml) y teicoplanina (CIM₉₀= 32 µg/ml) y portaban el gen vanA. Los estudios de tipificación molecular mostraron un alto grado de homología entre los aislamientos de E. faecium (un clon dominante) y E. gallinarum (dos tipos clonales), sugiriendo su diseminación a modo de brote. No se encontraron diferencias significativas con la edad y el sexo de los pacientes no portadores (p>0,05), pero si con el tiempo de hospitalización y el uso de esquemas antibióticos de amplio espectro (p<0,05), estando estos dos factores asociados al estado de portación. Se deduce de este estudio, la importancia de maximizar las medidas de prevención y control de las infecciones nosocomiales, analizar los esquemas empíricos empleados, tratar de disminuir el tiempo de hospitalización y continuar con los estudios de vigilancia para evaluar la eficacia de las acciones implementadas.
Palabras clave: enterococos. Resistencia a vancomicina. Glucopéptidos. Colonización. Enterococcus faecium. Enterococcus gallinarum.

SUMMARY
Clinical and epidemiologic analysis of intestinal tract colonization with vancomycin-resistant enterococci in an intensive care unit. Intestinal tract colonization with vancomycin resistant enterococci (VRE) was studied during five months and 25 days. Out of 171 patients hospitalized in the intensive care unit, 124 (73%) were included in this study. Thirty five of them (28%) were recognized as colonized with VRE. VRE isolates (n = 35) were identified as Enterococcus faecium (n=18), Enterococcus gallinarum (n=16), and Enterococcus raffinosus (n=1). All of them were resistant to vancomycin (MIC₉₀= 512 µg/ml) and to teicoplanin (MIC₉₀= 32 µg/ml), having the vanA gene. By means of molecular methods a high homology was found among E. faecium and E. gallinarum isolates, respectively, suggesting their spread as a kind of outbreak. No significant differences in age or sex were found among colonized and non-colonized patients (p>0.05). On the other hand, the hospitalization time and the use of broad-spectrum antibiotics were associated with colonization. From this study we highlight the importance of enhancing all measures of control and prevention of hospital infections, carefully analyzing the empiric antimicrobial schemes, trying to reduce the hospital stage, and following the surveillance to evaluate the efficacy of such procedures.
Key words: enterococci. Vancomycin. Resistance. Enterococcus faecium. Enterococcus gallinarum. Colonization.

INTRODUCCIÓN
Dentro del género Enterococcus se conocen más de 18 especies clasificadas en cinco grupos según su caracterización bioquímica (10). Las de mayor importancia clínica son Enterococcus faecalis (80-90% de los aislamientos) y Enterococcus faecium (5-10%), en tanto que E. gallinarum, E. avium, E. durans, E. hirae y E. casseliflavus se aíslan, en conjunto, con una frecuencia menor del 10% (10, 17).
Los enterococos se caracterizan por presentar resistencia natural a la actividad bactericida de los antibióticos β-lactámicos, a bajos niveles de lincosamidas y aminoglucósidos, a trimetoprima/sulfametoxazol y a polimixinas. En el tratamiento clásico de las infecciones enterocócicas se indica el uso de penicilina, ampicilina o glucopéptidos, pero sólo en infecciones severas (endocarditis, meningitis) se requiere la terapia combinada de un antibiótico inhibidor de la síntesis de pared celular junto con un aminoglucósido, con el objeto de lograr sinergia bactericida (26).
La emergencia de enterococos con resistencia antibiótica múltiple ha generado un desafío clínico-terapéutico tanto en los Estados Unidos de Norteamérica y Europa, como en algunos hospitales de Argentina. Enterococcus faecium es, dentro de su género, la especie que con mayor frecuencia se relaciona con la resistencia a múltiples antibióticos, incluyendo vancomicina (VAN) (16).
En el año 1996, en la ciudad de Mendoza, Marín et al. (19), documentaron el primer aislamiento clínico de E. faecium resistente a VAN (EVRfm) en la Argentina. Posteriormente, en la misma ciudad, se notificó otro caso de infección por EVRfm, motivando a estudiar la portación intestinal en pacientes del servicio de clínica médica (24). En total se hallaron 5 aislamientos clonalmente relacionados, confirmando la transmisión nosocomial. Casi simultáneamente Targa et al. documentaron un pequeño brote de tres infecciones por EVRfm con fenotipo VanA en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital de la ciudad de Buenos Aires (27), demostrando nuevamente la transmisibilidad de estas cepas. Casellas et al. aislaron dos cepas de E. faecalis con resistencia a VAN y en una de ellas se confirmó la presencia del gen vanB; ambos pacientes habían estado internados en UCI (2). En el año 2003, Miranda et al. notificaron el hallazgo de dos cepas idénticas de E. faecium con fenotipo VanB aisladas de pacientes ambulatorios sin internaciones ni tratamientos antibióticos previos, complicando el perfil epidemiológico de los enterococos resistentes a vancomicina (EVR) aislados en nuestro país (6, 20). Corso et al. estudiaron 189 aislamientos de EVRfm con resistencia a VAN provenientes de 30 hospitales de Argentina, confirmando la presencia de los genes vanA y vanB en 186 y 3 aislamientos, respectivamente (6).
A principios de octubre de 1999 se documentó el primer aislamiento de una cepa de EVR en el Hospital Interzonal General de Agudos "Evita" a partir de una infección de piel y partes blandas. Posteriormente, en el año 2000 se sumaron otros dos aislamientos provenientes de una infección de piel asociada a la inserción del catéter y un cuadro de bacteriemia, respectivamente. Los tres aislamientos tenían fenotipo VanA. Los pacientes de los cuales se aislaron EVR estuvieron internados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) en algún momento de la hospitalización, y habían recibido tratamiento prolongado con VAN. Esto motivó a instrumentar un protocolo para detectar la portación intestinal de EVR en ese servicio.
Los objetivos del presente estudio fueron: a) investigar la tasa de portación intestinal de EVR en pacientes de la UTI; b) analizar las características clínico-epidemiológicas de la población portadora; c) detectar factores que pudieron asociarse con la portación; d) determinar el perfil de resistencia de las especies de EVR aisladas frente a: VAN, teicoplanina (TEI), ampicilina (AMP), gentamicina (GEN), estreptomicina (STR), eritromicina (ERY), ciprofloxacina (CIP), cloranfenicol (CMP) y tetra-ciclina (TET); e) caracterizar el gen responsable del alto nivel de resistencia a glucopéptidos por la técnica de PCR y f) establecer la posible relación clonal de los aislamientos por electroforesis en campo pulsado (PFGE).

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio y población
En el período comprendido entre el 20 de agosto de 2000 y el 15 de febrero de 2001 se investigó la portación intestinal de EVR en los pacientes admitidos en la UTI. Para ello se diseñó un estudio de cohorte prospectivo. Con el objeto de analizar qué factores pudieron asociarse con la portación de EVR de todos los pacientes incluidos en la vigilancia se realizó una ficha epidemiológica a fin de consignar edad, sexo, motivo de internación, enfermedad de base, servicio de procedencia, antibióticos recibidos antes y durante su internación, momento del aislamiento de EVR y tiempo de permanencia en el hospital.

Cultivos de vigilancia
De cada paciente se realizaron hisopados rectales en el día de su ingreso y luego semanalmente durante su permanencia en la institución, bajo su consentimiento o el de un familiar. Las muestras se recogieron en medio de transporte de Stuart, se incubaron por 18hs en caldo tripteína de soja y se subcultivaron en agar bilis esculina / azida con 6 µg/ml de VAN. El cultivo se consideró positivo cuando desarrollaron colonias negras, con morfología de cocos gram-positivos en cadenas, catalasa negativos y producción de pirrolidonil arilamidasa (PYR) y leucinaminopeptidasa (LAP). La identificación a nivel de especie se realizó mediante los esquemas convencionales (10).

Aislamientos
En total se aislaron 35 cepas de EVR: E. faecium (n=18), Enterococcus gallinarum (n=16) y Enterococcus raffinosus (n=1). Estuvieron disponibles para los estudios de feno y geno-tipificación dieciocho aislamientos de EVRfm y dieciseis aislamientos de E. gallinarum (15 cepas colonizantes más una cepa aislada a partir de un hemocultivo antes de iniciar el estudio de portación).

Pruebas de sensibilidad
Se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM) a AMP, VAN, TEI, GEN, STR, TET, CMP, ERY y CIP, por el método de dilución en agar según los lineamientos M7-A5 y M100-S12 del NCCLS (21).

Métodos moleculares
PCR: los determinantes genéticos de la resistencia a glucopéptidos se investigaron por PCR utilizando un ciclador térmico Biometra con los primers (iniciadores) específicos para los genes vanA o vanA y vanC1 según la especie en estudio y las condiciones previamente descriptas (9). Como control positivo de la extracción de ADN se usaron primers para el gen 16S del ARN ribosomal (12). El templado de ADN se preparó por el método de ebullición y 5 µl de sobrenadante se utilizaron en la mezcla de reacción.
PFGE: se extrajo el ADN total de los enterococos y se digirió con Sma-I según lo descrito previamente por De Lencastre et al. (7). Los fragmentos de ADN se separaron en un gel de agarosa 0,8% usando un equipo CHEF-DRIII (Bio-Rad Laboratorios, CA) y las siguientes condiciones: tiempo de corrida 26 horas, temperatura 7 ºC, tiempo inicial 5 seg, tiempo final 35 seg, voltaje 6 V/cm. El gel se tiñó con 0,1 µg/ml de bromuro de etidio por 30 minutos y se fotografió con una cámara digital Kodak DC290. Como criterio de identidad se determinó que los aislamientos cuyo patrón de restricción mostrara el mismo número y tamaño de bandas, se consideraran genéticamente indistinguibles y fueran asignados al mismo tipo clonal (ej. tipo A). Los aislamientos con 1- 6 bandas de diferencia se consideraron estrecha o posiblemente relacionados y fueron agrupados en subtipos clonales (ej. subtipo A1); los aislamientos con más de 6 bandas de diferencia, fueron considerados como no relacionados y se asignaron a distintos tipos clonales (ej. A, B, C, etc.) (28). La similitud entre los patrones de bandas se determinó por comparación visual.

Análisis estadístico
Una vez terminada la vigilancia de la portación de EVR los enfermos fueron clasificados en dos grupos: el grupo de pacientes colonizados [grupo EVR positivo o EVR (+)] y los pacientes no colonizados [grupo EVR negativo o EVR (-)]. Para analizar los datos referidos al sexo, lugar de procedencia, antecedentes de enfermedad y antibióticoterapia recibida se aplicó el método estadístico X² (test de Pearson, tablas de contingencia de 2 x 2) y el cálculo del riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza, empleando el programa Epidat 2.0. Los valores de las edades medias y su respectivo desvío estandar (DS) se analizaron por el Test de Student para dos muestras y para los días de internación se aplicó el test de Kruskall Wallis (test de comparación de medias no paramétrico); en ambos casos se empleó el programa Statistix 7.0. Se consideró estadísticamente significativo el hallazgo de un valor de p<0,05.

RESULTADOS
Durante el período de estudio ingresaron a la UTI 171 enfermos, en 124 de los cuales (73%) se pudo implementar el protocolo de vigilancia. Se detectó la portación intestinal de EVR en 35 pacientes (incidencia de 28%), 19 fueron varones y 16 mujeres; con una edad media de 54 años (DS = 2,67) y un rango comprendido entre 28 y 80 años. En el grupo de pacientes EVR (-) 58 fueron de sexo masculino y 31 de sexo femenino; la edad media fue de 50 años (DS =2,00) con un rango comprendido entre 15 y 90 años. Al comparar los datos de edad y sexo no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (p>0,05 para cada variable).
De acuerdo a los datos recopilados de los pacientes EVR (+), 16 habían ingresado a la UTI directamente desde la guardia externa, 14 habían estado previamente internados en otros servicios del hospital y en 5 casos no se pudo precisar la vía de admisión. En el grupo EVR
(-), 56 (63%) pacientes ingresaron a la UTI directamente desde la guardia externa, 33 habían estado previamente internados en otros servicios, dato que no tuvo diferencia significativa respecto de la población EVR (+) (p>0,05; RR = 0,74; IC = 0,40; 1,38).
El motivo que llevó a la internación en la UTI a los pacientes EVR (+), se vinculó (número de casos), en primer lugar, a post-operatorios inmediatos (10), seguido por afecciones respiratorias (8), cuadros de accidente cerebro-vascular (6), cardiopatías (3), insuficiencia renal crónica (3), politraumatismos (2), pancreatitis (1), cetoacidosis diabética (1) y descompensación metabólica (1). En el grupo de enfermos EVR (-) la internación en la UTI se debió, en primer lugar, a post-operatorios inmediatos (17) y cuadros de accidente cerebro-vascular (17), seguido por afecciones respiratorias agudas (14), insuficiencia renal crónica (8) politraumatismos (8), descompensación metabólica (6), cardiopatías (4), intoxicación (3), masa ocupante cerebral (3), heridas de arma de fuego (2) hemorragia digestiva alta (2), pancreatitis (1), cetoacidosis diabética (1), aborto inducido (1), desprendimiento placentario (1) y crisis epiléptica (1).
En 23 pacientes portadores de EVR pudo determinarse al menos un factor predisponente de infección, 6 estaban previamente sanos hasta el momento de su internación por procesos agudos y en el resto no hubo información disponible. En 56 enfermos no portadores se pudo detectar al menos un factor predisponente de infección, 23 pacientes estaban previamente sanos hasta el momento de su internación por procesos agudos; de los 10 restantes, no hubo información disponible. Este dato no tuvo diferencia significativa entre ambos grupos de pacientes (p>0,05; RR = 1,40; IC = 0,63; 3,10) (Tabla 1).

Con respecto a los antibióticos usados en los pacientes EVR (+) sólo tres enfermos recibieron un único antimicrobiano durante su permanencia en la UTI (ampicilina/sulbactama en dos casos y ciprofloxacina en el otro); 29 de los 35 pacientes (83%) tuvieron historias de esquemas múltiples de antibióticos de amplio espectro, que incluían combinaciones con cefalosporinas de 2º y 3º generación, aminoglucósidos y clindamicina como las más empleadas; siete de ellos recibieron VAN. De los tres casos restantes no hubo información disponible. En el grupo EVR (-), dieciocho enfermos recibieron sólo un tipo de antibiótico (quinolonas en siete casos y cefalosporinas en el resto), 45 pacientes (50%) tuvieron historias de esquemas múltiples con antibióticos de amplio espectro, 20 no fueron medicados, y en seis casos no hubo información disponible. Ninguno recibió VAN. Al analizar la proporción de pacientes que recibieron múltiples antibióticos de amplio espectro y el estado de portación, se obtuvo diferencia estadísticamente significativa (p< 0,05) para la asociación entre el uso de antibióticos y la portación. (RR = 2,87; IC = 1,29; 6,37)
El porcentaje acumulativo de pacientes colonizados en función de las semanas (nº) de internación fue: 31 (1º), 69 (2º), 80 (3º), 83 (4º), 91 (5º), 97 (6º) y 100 % luego de nueve semanas de permanencia en el hospital (Figura 1). Sólo dos pacientes tuvieron cultivos positivos al ingreso. Ambos no tenían historia de hospitalización ni tratamientos antibióticos previos al estudio, situación que permitiría suponer la colonización en la comunidad. Cotejando esta información con el tiempo de permanencia en el hospital, la población que resultó colonizada tuvo períodos de internación significativamente más prolongados respecto del grupo de pacientes no colonizados. El tiempo de hospitalización de los pacientes EVR (+) osciló entre 3 y 57 días, con una mediana (rango intercuartil) de 19 (12-37) días totales, mientras que en la población EVR (-) el tiempo de internación estuvo comprendido entre 1 y 68 días, con una mediana (rango intercuartil) de 6 (3-12) días respectivamente (p<0,05). También se encontró asociación entre la colonización por EVR y una internación mayor a nueve días cuando se comparó el tiempo de hospitalización de cada grupo de pacientes respecto del promedio de días de estadía (PRODE) de la UTI en el momento del estudio (p<0,05; RR = 1,72; IC = 1,32; 2,24).

Las facilidades hospitalarias compartidas que vinculan las posibles cadenas de transmisión se esquematizan en las figuras 2a y 2b.

Figura 2 a

Figura 2 b

Estudios de sensibilidad y genotipificación
Dieciocho aislamientos de E. faecium estuvieron disponibles para los estudios fenotípicos y moleculares. Todos los aislamientos fueron resistentes (CIM⁹⁰ en mg/ml) a VAN (512); TEI (32); AMP (128); ERY (>1024); CIP (>128) y sensibles a CMP (8) y TET (0,5). Todas las cepas de E. faecium presentaban el genotipo vanA. Entre ellas fueron detectados 2 tipos clonales: A y B, pero el clon A fue dominante y estuvo representado por el 94% (17/18) de los aislamientos estudiados (Fig. 3). Todas las cepas fueron resistentes a GEN y a STR (CIM⁹⁰ en µg/ml >2048 para ambas drogas) a excepción de una perteneciente al clon B.

Quince de las 16 cepas de E. gallinarum estuvieron disponibles para los estudios fenotípicos y moleculares. Todos los aislamientos fueron resistentes (CIM⁹⁰ en μg/ml) a VAN (64), TEI (32), ERY (>1024), STR (>2048). Nueve aislamientos presentaron alto nivel de resistencia a GEN con CIM ≥ 1024 µg/ml, mientras que los otros seis tuvieron CIM de 4 µg/ml. Todas la cepas fueron sensibles (CIM⁹⁰ en μg/ml) a CMP (8), TET (1), AMP (4) y CIP (1). Los 15 aislamientos de E. gallinarum estudiados se pudieron diferenciar en dos tipos clonales: A y B, ocho de los cuales pertenecían al clon A (53%) (5). Todos fueron portadores de los genes vanA y vanC1.

DISCUSIÓN
Clásicamente se consideraba que la infección enterocócica era de origen endógeno, pero la infección exógena por la vía paciente - paciente, causada por la transmisión cruzada a través de las manos del personal de salud, que favorece la vehiculización desde superficies o equipamiento contaminados, está claramente demostrada. En este tipo de infecciones exógenas es de donde también se han aislado cepas con resistencia a múltiples antimicrobianos incluyendo VAN (14, 30). Si bien los enterococos con alto nivel de resistencia a vancomicina parecen haberse originado por el uso de antibióticos como promotores en el engorde de animales en Europa (11), en Estados Unidos fueron categorizados como microorganismos emergentes producto de la presión de selección del medio hospitalario (3). La implementación de distintos protocolos de vigilancia, permitió detectar la presencia de pacientes portadores en servicios cerrados. En nuestra institución, sobre 124 pacientes estudiados en la sala de terapia intensiva, se detectaron 35 portadores de EVR (28%).
Dentro del género Enterococcus existen dos especies móviles e intrínsecamente resistentes a VAN: E. gallinarum y E. casseliflavus. Ambos microorganismos son naturalmente resistentes a bajos niveles de VAN (valores de CIM de 2 a 32 μg/ml) pero sensibles a teicoplanina, por la presencia de los genes vanC1 y vanC2/C3, respectivamente. Si bien estas especies son de aislamiento clínico poco frecuente, diversos estudios de portación de EVR permitieron detectar elevadas tasas de colonización por E. gallinarum en algunas áreas geográficas, confirmando también su transmisión clonal en servicios cerrados (13, 22, 25, 31). En 1994 Dutka-Malen et al. documentaron los primeros aislamientos de enterococos móviles con alto nivel de resistencia a glucopéptidos (8). Seis años más tarde Lu et al. estudiaron una cepa de E. gallinarum con alto nivel de resistencia a VAN y TEI (CIM a VAN y TEI >256 y 128 μg/ml, respectivamente), portado en la mucosa rectal de un paciente con carcinoma nasofaríngeo. Este aislamiento constituyó el primer caso documentado en la Isla de Taiwán (18). Por estudios de genotipificación se demostró la presencia del gen vanA de localización plasmídica, además del gen vanC1 y la transferencia, por conjugación in vitro, del primero a una cepa receptora de E. faecalis. Biavasco et al. notificaron en Italia el aislamiento de dos cepas de E. gallinarum en un único frasco de hemocultivo de una paciente con leucemia mieloide aguda, demostrando que sólo una de ellas portaba el gen vanA (1).
En este trabajo, la presencia de E. gallinarum concomitantemente al hallazgo de E. faecium ambos con alto nivel de resistencia a glucopéptidos de fenotipo VanA (Figs. 2a y 2b), soporta la hipótesis del pasaje de un determinante genético de alto nivel de resistencia entre ambas especies. Recientemente hemos demostrado la transmisión horizontal del determinante de resistencia vanA desde E. gallinarum a E. faecium ligada a la presencia de Tn5482 (5).
Entre los factores de riesgo para adquirir una infección por EVR en la literatura se hace referencia a la edad avanzada, enfermedad de base (inmunosupresión, diabetes, etc.), cirugías previas, internación prolongada, hospitalización en una unidad quirúrgica oncohematológica, o de cuidados intensivos y el uso de múltiples esquemas antibióticos de amplio espectro principalmente cefalosporinas, antibióticos antianaeróbicos y VAN (29, 30). Analizando esta información en los pacientes estudiados en nuestra institución, se encontró asociación entre la portación de EVR y el tiempo de hospitalización y con el uso de múltiples esquemas de antibióticos. La exposición a una internación mayor a nueve días y al empleo de antibióticos de amplio espectro, representaron un riesgo a la colonización cercano a dos y a tres veces, respectivamente. Para el resto de las variables analizadas no se encontró diferencia significativa entre el grupo portador y el no portador, posiblemente porque se trabajó con una comunidad cerrada y no se implementó la búsqueda simultáneamente en otros servicios del hospital.
Dado el escaso número de pacientes que recibieron VAN no se puede vincular el uso de este antibiótico con el hallazgo de EVR. No obstante se podría especular que el uso de este antibiótico podría ser suficiente para favorecer la aparición de "casos índices" a partir de los cuales se produjera la transmisión horizontal. Esto a su vez podría ser potenciado por el uso de otros antibióticos como fuera demostrado en la literatura (23).
Los estudios de tipificación molecular sugieren una escasa diversidad clonal entre los aislamientos estudiados, un clon dominante en E. faecium y 2 clones en E. gallinarum. Esto nos permitiría sugerir una diseminación a modo de brote, a partir de reservorios hospitalarios. A diferencia de otras publicaciones nacionales donde prevalece Enterococcus faecium VanA (2, 6, 15, 16, 19, 24, 27), en nuestra institución se confirmó además la transmisión horizontal de E. gallinarum (4, 5).
Al analizar los posibles vínculos epidemiológicos y la cadena de transmisión se pudo observar que los pacientes portadores no se circunscribieron únicamente al área de la UTI pues en varios de ellos se demostró la portación luego de haber sido trasladados a otros servicios como Clínica Médica, Cirugía y Terapia intermedia (Figs. 2a y 2b), convirtiéndose en potenciales focos de diseminación.
La resistencia a glucopéptidos en enterococos ocasiona la pérdida de una importante alternativa terapéutica, en un género que de por sí presenta resistencia intrínseca a muchos antibióticos y una gran capacidad para adquirir nuevos marcadores de resistencia.
En nuestra institución la aparición de EVR se comportó como un marcador epidemiológico de transmisión horizontal asociado al tiempo de internación y al uso de antibióticos de amplio espectro. Durante el período de vigilancia no se detectaron infecciones causadas por EVR, pero desde esa fecha hasta la actualidad se documentaron once aislamientos de EVR de distintas muestras clínicas, todos con fenotipo VanA (datos no mostrados). De aquí la importancia de maximizar las medidas de prevención y control de las infecciones nosocomiales, analizar los esquemas empíricos empleados, minimizar el tiempo de hospitalización y generar los recursos que permitan continuar con los estudios de vigilancia para poder evaluar la eficacia de las acciones de educación implementadas.

Agradecimientos: agradecemos a la Dra. Lucía Cimalando, microbióloga y jefa del Laboratorio del Hospital Evita, a la Dra. María L. D'ambrosio por el asesoramiento en los métodos estadísticos usados, a Alejandra Mastroianni del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, por su excelente trabajo técnico y a Laboratorios Britania S.A. pues gracias a su donación este estudio pudo llevarse a cabo.

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Recibido: 6/9/04
Aceptado: 18/4/05