Endocarditis fatal con localización mitral producida por Erysipelothrix rhusiopathiae

G.V. Vallespi^1*, D.A. Pipet², S.A. Mattoni¹, H.A. Lopardo³

¹Laboratorio y ²Clínica Médica Hospital ZGA "Dra. C. Grierson", Alberdi 38, Guernica (1862), Pcia. de Buenos Aires;
³Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
*Correspondencia. E-mail: gvallespi@infovia.com.ar

RESUMEN
Se describe un caso fatal de endocarditis en válvula mitral por Erysipelothrix rhusiopathiae, en un paciente varón de 45 años con antecedentes de etilismo crónico y sin contacto previo con animales. Presentaba un síndrome febril prolongado con poliartralgias, pérdida de peso y dolor en región lumbar y miembros inferiores. Los hemocultivos (2/2) fueron positivos a las 48 hs. de incubación y en el examen directo se observaron bacilos gram-positivos pleomórficos. En el subcultivo en agar sangre ovina al 5% desarrollaron colonias puntiformes con alfa hemólisis, catalasa y oxidasa negativas, PYR y LAP positivas y con producción de H2S en medio TSI. La cepa aislada fue identificada como E. rhusiopathiae de acuerdo a la metodología convencional y confirmada con API Coryne. El cuadro se asumió como una probable endocarditis demostrada mediante un ecocardiograma transtorácico. Se comenzó el tratamiento endovenoso con ampicilina y gentamicina. El paciente evolucionó favorablemente y se tornó afebril, sin embargo falleció a los 19 días de internación por edema agudo de pulmón. La prueba de sensibilidad por E-test demostró resistencia a vancomicina y gentamicina y sensibilidad a penicilina y cefotaxima. Es importante valorar los aislamientos de bacilos gram-positivos pleomórficos, catalasa y oxidasa negativos y realizar la prueba de producción de SH2 en el medio TSI. La resistencia a vancomicina ayuda a la identificación y permite establecer una correcta terapia antimicrobiana. Si bien se considera que las infecciones por E. rhusiopathiae son de carácter ocupacional, el contacto con cerdos u otros animales puede no ser evidente.
Palabras clave: bacteriemia, endocarditis, Erysipelothrix rhusiopathiae

SUMMARY
Fatal mitral valve endocarditis by Erysipelothrix rhusiopathiae. A fatal case of Erysipelothrix rhusiopathiae mitral valve endocarditis is described in a 45 years old male, with a history of chronic alcohol abuse and without animals contact. He presented intermittent fever, polyarthralgia, weight loss, and low back pain. In blood cultures (2 bottles), gram-positive pleomorphic rods grew after 48 hours of incubation. The subculture on blood agar media showed a small, alpha-hemolytic colony, catalase and oxidase negative, PYR and LAP positive and the production of H2S in triple sugar iron agar, was demonstrated. The isolate was initially identified as E. rhusiopathiae, and confirmed by API Coryne (BioMérieux). On the basis of these findings and a transthoracic echocardiogram, an endocarditis was confirmed. Intravenous ampicillin and gentamicin treatment was initiated. The patient became afever, nevertheless he died on day 19 after admission as a consequence of acute pulmonary edema. Susceptibility testing by E-test showed that the microorganism was resistant to vancomycin and gentamicin, and susceptible to penicillin and cefotaxime. We emphasize the importance to consider the isolates of gram-positive pleomorphic rods, catalase and oxidase negative, and the addition of H2S production test in TSI medium. Vancomycin-resistance helps in the identification, and to establish the correct antimicrobial therapy. Although E. rhusiopathiae is usually reported as an occupational pathogen, the contact with pigs and other farm animals may be underestimated.
Key words: bacteremia, endocarditis, Erysipelothrix rhusiopathiae

Erysipelothrix rhusiopathiae es un bacilo pleomórfico gram-positivo, inmóvil, no esporulado, ampliamente distribuido en la naturaleza y capaz de sobrevivir en materia orgánica bajo condiciones adversas de temperatura y pH. Ha sido reconocido como causa de infección en el hombre y animales desde 1880. En los cerdos produce erisipela porcina o Mal Rojo. Otros animales y aves como cabras, ovejas, conejos, pollos, pavos, peces y crustáceos, son portadores del microorganismo en su aparato digestivo. En los animales, las vías de infección son la digestiva o la cutánea a través de abrasiones en la piel. El hombre es huésped accidental ya que contrae la infección a través de heridas al contacto con animales enfermos o portadores, sus productos y objetos contaminados con sus desechos. Esta se manifiesta comúnmente como una enfermedad inflamatoria cutánea localizada (erisipeloide), generalmente en las extremidades (1). Se han descrito casos sin punto de inoculación aparente (2). Los casos de infección sistémica con bacteriemia son infrecuentes (menos del 1%) e incluyen endocarditis, artritis séptica y peritonitis (7). La endocarditis de válvula aórtica nativa es la presentación predominante (70%). Este tipo de infección tiene alta morbilidad y una mortalidad del 40% (1).
En la Argentina se ha descrito el aislamiento de E. rhusiopathiae en muestras de amígdalas, bazo, válvula mitral y exudado articular de cerdos de la Pcia. de Buenos Aires que desarrollaron sintomatología compatible con el Mal Rojo (5). También se lo aisló a partir de muestras de pescados y de agua de la costa atlántica (6). Se han descrito dos casos de bacteriemia por E. rhusiopathiae en humanos, uno en la provincia de Neuquén (8) y otro en la de Entre Ríos (10). Ambos pacientes desarrollaron endocarditis infecciosa en válvula aórtica.
Se presenta el caso de un paciente varón de 45 años, sordomudo, residente en la localidad de Guernica, provincia de Buenos Aires, con antecedentes de etilismo crónico, fumador (3 paquetes por semana) y diabético tipo 2. Trabajaba en la recepción de residuos domiciliarios de la zona y habitaba una vivienda de material con servicios, sin agua corriente.
El paciente consultó a la guardia del hospital por presentar síndrome febril prolongado (temperatura axilar 38,9 ºC), rigidez de nuca y un dolor en la región lumbar y en miembros inferiores que le impedía deambular. Además, refería pérdida de peso (8 kg) en los últimos 20 días. Al examen físico, el aparato locomotor presentaba movilidad pasiva y activa conservada pero dolorosa y disminución del vello en miembros inferiores. El electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal de 80 lat/min, PR 180 mseg, eje QRS menor 10º y un patrón de sobrecarga auricular izquierda. Se auscultaba normofonético y con silencios libres.
Se lo internó y se solicitaron los análisis clínicos de rutina, cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR), orina y sangre. Se medicó con ibuprofeno, ranitidina, complejo vitamínico B₁, B₆, B₁₂ e hipoglucemiantes orales.
Los análisis realizados al ingreso presentaban los siguientes valores: leucocitos 8,3 x 10³/mm³, hemoglobina 8,0 g%, hematocrito 24%, hematíes 2,9 ´ 10⁶/mm³, plaquetas 2,22 ´ 10⁵/ml. Ionograma, uremia, glucemia, creatininemia y hepatograma dentro de los valores normales. ELISA positivo para VIH y Western blot negativo.
En los cultivos de LCR y orina no se obtuvo desarrollo microbiano luego de 48 horas de incubación. Los hemocultivos fueron positivos (2/2) a las 48 hs. (BACTEC 9050, Beckton & Dickinson. EEUU). En el examen directo se observaron cocobacilos gram-positivos pleomórficos. Los subcultivos se realizaron en agar tripteína de soja con 5% de sangre ovina (AS), agar chocolate (en agar base Columbia) y caldo tioglicolato; se incubaron a 35 ºC por 72 hs. A las 48 hs. se observó el desarrollo de colonias puntiformes con alfa hemólisis. El crecimiento en agar chocolate fue algo más pobre y en el caldo tioglicolato; se observó turbidez. Las pruebas bioquímicas iniciales fueron catalasa y oxidasa negativas, pirrolidonilarilamidasa (PYR) y leucinaminopeptidasa (LAP) positivas. El cuadro se asumió como una probable endocarditis y se comenzó tratamiento con ampicilina 2 g cada 6 hs y gentamicina 80 mg cada 8 hs, ambos por vía endovenosa. También se administró un complejo vitamínico B₁, B₆, B₁₂ (1 ampolla cada 12 hs.). Se realizó un ecocardiograma transtorácico, que mostró una bivalva con imagen de ecodensidad heterogénea definida de 6,7mm por 7,2 mm de diámetro, móvil, sobre una cuerda tendinosa en su inserción en la válvula mitral anterior, con movimiento de vaivén del tracto de entrada del ventrículo izquierdo al cojín del septum interventricular, compatible con una vegetación, confirmándose el diagnóstico de endocarditis. La válvula aórtica presentaba valvas libres y las válvulas tricúspide y pulmonar permanecían sin alteraciones. A las 48 hs. de tratamiento el paciente se tornó afebril. Con el transcurso de los días presentó buena evolución y se mantuvo sin fiebre. A los 15 días de internación la auscultación cardíaca mostró un soplo sistólico en foco mitral con irradiación a la axila izquierda. El paciente falleció a los 19 días de internación por edema agudo de pulmón con diagnóstico presuntivo de ruptura de cuerda tendinosa. No fue posible realizar un ecocardiograma en la urgencia.
La cepa aislada se derivó al Servicio de Microbiología del Hospital "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", donde fue identificada como E. rhusiopathiae con 99,8% de probabilidad de identificación correcta (API Coryne, BioMérieux, Marcy l'Etoile, Francia). El perfil de sensibilidad a los antibióticos por método epsilométrico (E-test, AB-Biodisk, Solna, Suecia) en agar Mueller-Hinton con sangre ovina al 5% fue el siguiente: vancomicina resistente (48 µg/ml), penicilina sensible (0,047 µg/ml), gentamicina resistente (>256 µg/ml) y cefotaxima sensible (0,064 µg/ml).
Se rescata la importancia de valorar los aislamientos de bacilos gram-positivos a partir de hemocultivos seriados, y considerarlos como posibles contaminantes sólo cuando las características clínicas del paciente y/o las circunstancias de su aislamiento lo justifiquen.
Cuando se aíslen bacilos gram-positivos, catalasa negativos, PYR positivos y resistentes a vancomicina, debe realizarse la prueba de producción de H₂S en el medio TSI. Dentro de este grupo de microorganismos, sólo resulta positiva para E. rhusiopathiae, permitiendo descartar otros agentes de endocarditis como Lactobacillus spp. Las pruebas bioquímicas de identificación, principalmente la fermentación de azúcares, son difíciles de interpretar por dar resultados débilmente positivos. La resistencia a vancomicina orienta en la identificación y permite establecer una correcta terapia antimicrobiana, ya que suele ser la droga de elección en varias infecciones por gram-positivos.
Si bien se considera que las infecciones por E. rhusiopathiae son de carácter ocupacional, el contacto con cerdos puede no ser evidente como en nuestro caso, en que se trataba de una persona que manipulaba todo tipo de residuos domiciliarios. La sintomatología general del paciente fue coincidente con lo descrito en la bibliografía: pérdida de peso, fiebre y artralgias. En Argentina han sido pocos los casos publicados de aislamientos de E. rhusiopathiae tanto en humanos como en animales, por lo que consideramos que las infecciones producidas por este microorganismo podrían estar subdiagnosticadas. El caso presentado correspondió a una endocarditis con localización mitral, la menos frecuente a nivel mundial (30%) y el primero descrito en nuestro país.
El caso clínico descrito fue presentado en el XII Congreso Latinoamericano de Microbiología y X Congreso Argentino de Microbiología, realizado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, del 17 al 21 de octubre de 2004.

BIBLIOGRAFÍA
1. Azofra J, Torres R, Gómez Garcés JL, Gárgolas M, Fernández Guerrero ML, Jimenes Casado M (1991) Endocarditis caused by Erysipelothrix rhusiopathiae. Study of cases and review of literature. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 9: 244-248.         [ Links ]
2. Beristain X, López- Lopategui MC, Bidaguren J , Fernández C, Idiogoras P (2002) Bacteriemia por Erysipelothrix rhusiopathiae sin endocarditis ni evidencia de puerta de entrada en una mujer inmunocompetente. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 20: 136-138.         [ Links ]
3. Bille J, Rocourt J, Swaminathan B (1999) Listeria, Erysipelothrix and Kurthia. En: Murray B, Baron E, Pfaller M, Tenover F, Yolken R (Ed), Manual of Clinical Microbiology, 7^th edition, ASM Press, Washington DC, p. 346-356.         [ Links ]
4. Brooke CJ, Riley TV (1999) Erysipelothrix rhusiopathiae: bacteriology, epidemiology, and clinical manifestation of an occupational pathogen. J. Med. Microbiol. 48: 789-799.         [ Links ]
5. Copes J, Nievas V, Vigo G, Sánchez M, Bagnis G, Martín V, et al (2001) Aislamiento e identificación serológica de Erysipelothrix rhusiopathiae en cerdos con lesiones sistémicas compatibles con las del Mal Rojo en la República Argentina. Rev. Biomed. 12: 244-248.         [ Links ]
6. de Diego AI, Lavalle S (1977) Erysipelothrix rhusiopathiae en aguas y pescado de la costa atlántica de la provincia de Buenos Aires (Argentina). Gac. Vet. 39: 672-677.         [ Links ]
7. Dunbar SA, Clarridge JE (2000) Potencial errrors in recognition of Erysipelothrix rhusiopathiae. J. Clin. Microbiol. 38: 1302-1304.         [ Links ]
8. González GN, Núñez MR, Pianciola LA, Brasili S (2000) Endocarditis por Erysipelothrix rhusiopathiae. Presentación de un caso. IX Congreso Argentino de Microbiología, Resumen P351, p. 136, Buenos Aires, Argentina.         [ Links ]
9. Gorby GL, Peacock JE Jr (1988) Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis: microbiologic, epidemiologic and clinical features of an occupational disease. Rev. Infect. Dis. 10: 317-325.         [ Links ]
10. Melero M, Campos AL, Benetucci A, Famiglietti A, Vay C (2002) Endocarditis infecciosa con absceso perivalvular en un paciente con bacteriemia por Erysipelothrix rhusiopathiae. Medicina 62: 256-258.         [ Links ]

Recibido: 25/10/04
Aceptado: 25/5/05