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Revista argentina de microbiología

versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.37 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2005

 

Frecuencia de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en un hospital de referencia de la provincia de Córdoba, 1991-2003

P.A. Soldá*, S.C. Rojo, M.C. Cosiansi, A.I. Barnes

Laboratorio Regional de Referencia del Programa de Control de la Tuberculosis de la Provincia de Córdoba. Hospital Tránsito Cáceres de Allende, Buchardo 1250, Córdoba 5000.
*Correspondencia. E-mail: paola_a_solda@hotmail.com; paosolda@yahoo.com.ar

RESUMEN
La tuberculosis continúa siendo un grave problema de salud pública, ocasionando aproximadamente tres millones de muertes anuales en el mundo. A pesar del avance tecnológico en los métodos diagnósticos, no es posible controlar la enfermedad sin programas de vigilancia y seguimiento que supervisen la finalización de los tratamientos y la cura definitiva del paciente. En este trabajo se determinó la frecuencia de casos de tuberculosis pulmonar, extrapulmonar y localización pulmonar y extrapulmonar asociadas, en pacientes que asistieron al Hospital Tránsito Cáceres de Allende en un período de trece años (1991-2003). También se observó el beneficio de sembrar en el medio de Stonebrink para una mayor recuperación de Mycobacterium bovis y se evaluó el aporte de la baciloscopia en los materiales extrapulmonares. Se diagnosticaron 790 casos de tuberculosis, 723 correspondieron a localización pulmonar y 48 a extrapulmonar (pleural 31, renal 7, ganglionar 5, meníngea 2, genital 1, pericárdica 1 y digestiva 1) y 19 a asociación de localización pulmonar y extrapulmonar. De los 723 casos pulmonares, 9 fueron causados por M. bovis; todos desarrollaron en el medio de cultivo de Stonebrink y solamente uno en el medio de Lowenstein Jensen. El examen baciloscópico de las muestras extrapulmonares resultó positivo en cuatro casos.
Palabras clave: tuberculosis pulmonar, tuberculosis extrapulmonar

SUMMARY
Frequency of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis in a reference hospital in Córdoba province, 1991-2003. Tuberculosis continues to be a serious problem of public health causing nearly three million deaths per year all over the world. Despite technologic improvements in the diagnostic methods, it is not possible to control the disease in the absence of surveillance and treatment follow-up programs supervising the ending of treatments, and definitive cure of patients. The frequency of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis, and simultaneous pulmonary and extrapulmonary tuberculosis localization among patients assisted at Tránsito Cáceres de Allende Hospital during thirteen years (1991-2003), was determined. The benefit of inoculating the specimens on Stonebrink medium for the best recuperation of Mycobacterium bovis was herein observed, and the contribution of Ziehl Neelsen staining in extrapulmonary materials was tested as well. Out of 790 cases of tuberculosis diagnosed, 723 were pulmonary, and 48 were extrapulmonary localization (pleural 31, renal 7, ganglionar 5, meningeal 2, genital 1, pericardial 1 and digestive 1), and 19 patients presented both, pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. Out of the 723 pulmonary cases, 9 were caused by M. bovis. All M. bovis isolates grew on Stonebrink medium, and only one grew also on Lowenstein Jensen. Smear microscopy using Ziehl Neelsen staining resulted positive in 4 extrapulmonary specimens.
Key words: pulmonary tuberculosis, extrapulmonary tuberculosis

Hace más de un siglo Robert Koch identificó el microorganismo que causa la tuberculosis (TBC) en el hombre; sin embargo, Mycobacterium tuberculosis continúa siendo un grave problema epidemiológico a nivel mundial, el cual se agrava por la asociación con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (5, 10, 13).
La localización más frecuente de la TBC es la pulmonar, aunque M. tuberculosis puede afectar a todos los órganos, generalmente por diseminación linfohemática (8). La tuberculosis extrapulmonar (TBCE), en los casos más graves, puede provocar la muerte o dejar secuelas irreversibles en el hombre. Algunos autores señalan que "la TBCE es presumiblemente el marcador de una inmunidad debilitada subyacente que no ha sido estudiada" (6).
En los países en vías de desarrollo, el principal método diagnóstico de la tuberculosis pulmonar (TBCP) en pacientes inmunocompetentes, continúa siendo la baciloscopia del esputo. Esta técnica de bajo costo, tiene sensibilidad y especificidad suficientes cuando se la aplica para investigar muestras de pacientes sintomáticos respiratorios. Además, permite detectar las fuentes de infección en la comunidad y administrar rápidamente tratamientos que interrumpan la transmisión de la enfermedad (9, 10).
En la TBCE el diagnóstico es más difícil porque generalmente los bacilos en las lesiones son escasos, particularmente en los casos incipientes, en las localizaciones graves de la enfermedad, o cuando no está asociada a una localización pulmonar (2).
En los pacientes coinfectados con el VIH, las localizaciones extrapulmonares diseminadas tienen mayor frecuencia debido a la disminución de los linfocitos CD4. En estos casos es necesario diagnosticar rápidamente la presencia de M. tuberculosis, debido al mayor riesgo de muerte que existe en la asociación de TBC con VIH/SIDA (1, 11). En respuesta a los cambios clínicos y epidemiológicos de la enfermedad tuberculosa con la aparición del SIDA, continúan en desarrollo técnicas diagnósticas más efectivas y rápidas para la recuperación de los bacilos, su identificación y determinación del perfil de sensibilidad frente a los antimicrobianos (7).
Los objetivos de este trabajo fueron: 1. estudiar la frecuencia de casos de TBCP, TBCE y la asociación pulmonar-extrapulmonar denunciados durante un período de trece años (1991-2003), de pacientes adultos que concurrieron por consulta espontánea al Hospital Tránsito Cáceres de Allende; 2. observar el beneficio de la siembra en el medio de cultivo de Stonebrink para mejorar la recuperación de M. bovis, y 3. evaluar el aporte de la baciloscopia en los materiales extrapulmonares.
Se investigó un total de 21.759 muestras, de las cuales 20.403 (93,8%) fueron de origen pulmonar (esputos; lavados bronquiales, broncoalveolares y gástricos) y 1.356 (6,2%) extrapulmonar, provenientes de 12.180 pacientes adultos. A todas las muestras se les realizó observación microscópica con coloración de Ziehl Neelsen y cultivos en los medios de Lowenstein Jensen y Stonebrink. Todos los materiales fueron descontaminados por el método de Petroff antes de su siembra. A las muestras estériles, generalmente paucibacilares, se las sembró también sin descontaminación previa, para lograr mayor recuperación. Los cultivos se incubaron a 35 ºC durante dos meses, realizando controles de lectura semanales. Las colonias de bacilos-ácido-alcohol- resistentes (BAAR) se estudiaron mediante las pruebas de catalasa y niacina para identificar, presuntivamente, a M. tuberculosis. Las cepas niacina-negativa se remitieron al INEI - ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán para la identificación definitiva.
De los 12.180 pacientes estudiados bacteriológicamente, 11.510 (94,5%) fueron sintomáticos respiratorios y el promedio de baciloscopias realizadas por cada uno de ellos fue de 1,8. Se diagnosticaron 742 (93,9%) casos de TBCP y 48 (6,1%) de TBCE, que correspondieron al 6,5% de la totalidad de pacientes estudiados. De todos los casos de TBCP, 9 fueron causados por M. bovis y 19 presentaron tuberculosis pulmonar asociada a extrapulmonar (2,6%).
Las 9 cepas de M. bovis que causaron TBCP desarrollaron en el medio de Stonebrink y solamente una creció también en medio de Lowenstein Jensen. De los 48 hallazgos extrapulmonares, el mayor porcentaje correspondió a la localización pleural, 31 (64,6%) casos. Hubo además 7 tuberculosis renales, 5 ganglionares, 2 meníngeas, 1 genital, 1 pericárdica y 1 digesiva.
Los diagnósticos de TBC extrapulmonar asociada a pulmonar se realizaron en 11 líquidos pleurales, 3 orinas, 1 biopsia vertebral, 1 lesión submaxilar, 1 quiste mamario, 1 absceso escrotal y 1 líquido cefalorraquídeo. Ninguno de los pacientes con TBCE tuvo diagnóstico confirmado de portación de VIH, según datos suministrados por la División de Tisioneumonología de la Provincia de Córdoba.
El examen baciloscópico de las muestras extrapulmonares resultó positivo en 4 (8,3%) casos.
Las muestras naturalmente estériles en las que se aisló M. tuberculosis fueron 52. Veintiséis (50%) resultaron positivas solamente en cultivos sin tratamiento de descontaminación previa y 6 (11,5%) con tratamiento previo, siendo 20 (38,5%) positivas en cultivos realizados con ambos procedimientos.
La localización de la TBC más frecuente es la pulmonar, favorecida por la transmisión del bacilo de persona a persona a través de partículas de secreciones respiratorias que quedan suspendidas en el aire. Es importante para el diagnóstico de TBCP la localización de los pacientes sintomáticos respiratorios, para reducir la población a estudiar y aumentar el valor predictivo de las pruebas diagnósticas. Una baciloscopia positiva de esputo confirma un diagnóstico de TBC en países donde las micobacterias ambientales tienen baja incidencia, y obliga a tomar decisiones rápidas en la administración de tratamientos que conduzcan a la curación del paciente, reducción del riesgo de contagio y disminución de aparición de casos nuevos en la comunidad (8, 10). En el año 2002, del total de casos pulmonares notificados en nuestro país, 5.668 tuvieron baciloscopia positiva de los 6.182 confirmados bacteriológicamente (12).
Debido al escaso crecimiento de M. bovis en el medio de Lowenstein Jensen, es importante la siembra de los materiales también en medio de Stonebrink para aumentar su recuperación. Particularmente ante personas enfermas que trabajan en mataderos o habitan en zonas rurales de países en vías de desarrollo, donde los programas de control y vigilancia de la TBC animal no son correctamente aplicados. Sólo dos de los pacientes con M. bovis vivían en zona rural, los otros en zonas urbanas. Los casos humanos pueden ocurrir al consumir leche sin pasteurizar o al inhalar partículas de secreciones respiratorias eliminadas por animales infectados (3).
La frecuencia de los hallazgos de asociación de TBCP con pleural demostraría una mayor probabilidad de transmisión por contigüidad (4). A nivel nacional se estima que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15-20% de todas las formas, siendo mayor en la asociación SIDA-TBC (10). En este estudio observamos un número menor de casos en pacientes adultos, sin sospecha de asociación con SIDA.
Los materiales extrapulmonares deben ser sembrados en medios de cultivo sólidos y líquidos, para aumentar la sensibilidad del método diagnóstico (7). Si bien el examen directo tiene un bajo rendimiento, debe ser realizado, ya que resultados positivos permiten la rápida instauración del tratamiento. Ante la sospecha clínica de tuberculosis, el laboratorio de bacteriología de la TBC es el pilar fundamental para lograr el diagnóstico de certeza, pues permite evidenciar la presencia de M. tuberculosis como agente etiológico.
Este trabajo fue presentado en el XVII Congreso Latinoamericano de Microbiología y X Congreso Argentino de Microbiología, realizado en la ciudad Autónoma de Buenos Aires del 17 al 21 de octubre de 2004.

BIBLIOGRAFÍA
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Recibido: 25/10/04
Aceptado: 27/6/05