Tuberculosis por Mycobacterium bovis en una mujer con SIDA

M. Valerga*, C. Viola, A. Thwaites, O. Bases, M. Ambroggi, S. Poggi, R. Marino

Unidad XVI y Laboratorio Cetrángolo, Hospital de Enfermedades Infecciosas "Francisco J. Muñiz". Uspallata 2272 (1282) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: mvalerga@fibertel.com.ar

RESUMEN
Mycobacterium bovis, también llamado bacilo de la tuberculosis (TBC) bovina, fue en otras épocas el principal agente etiológico de la TBC en países industrializados. Actualmente, los casos humanos se han vuelto poco frecuentes, excepto en aquellas naciones donde la enfermedad es aún endémica en el ganado. En pacientes inmunodeficientes, suele presentarse como una enfermedad sistémica. Presentamos el caso de una mujer con SIDA y TBC diseminada por M. bovis. La micobacteria aislada resultó ser resistente a la rifampicina y a la pirazinamida. Se realizó tratamiento con isoniacida, etambutol y ofloxacina con buena respuesta clínica. Este caso resultó ser el primer aislamiento de M. bovis en una paciente con SIDA, en el Hospital Muñiz.
Palabras clave: tuberculosis, Mycobacterium bovis, SIDA

SUMMARY
Mycobacterium bovis tuberculosis in a female patient with AIDS. M. bovis, the agent of bovine tuberculosis, was in other times, the main ethiological agent of tuberculosis (TBC) in industrialized countries. At the moment, the human cases have become not very frequent, except in those countries where the illness is even endemic. In patients with immunodeficiency syndrome, it usually presents as a systemic illness. We present the case of a woman with AIDS and disseminated TBC caused by M. bovis. The isolated micobacteria turned out to be resistant to rifampin and pyrazinamide. She was treated with isoniazid, ethambutol and ofloxacin with good clinical evolution. This case turned out to be the first isolation of M. bovis in a patient with AIDS, in Muñiz hospital.
Key words: tuberculosis, Mycobacterium bovis, AIDS

M. bovis, también llamado bacilo de la tuberculosis (TBC) bovina, pertenece al complejo Mycobacterium tuberculosis del que forma parte junto con M. microti, M. africanum, M. canetti y M. tuberculosis (1). En épocas anteriores, M. bovis fue el principal agente etiológico de la TBC en países industrializados. Actualmente, los casos humanos se han vuelto poco frecuentes, excepto en aquellas naciones donde la enfermedad es aún endémica en el ganado, hecho que resulta excepcional. En pacientes inmunocomprometidos y en los niños menores de 2 años, suele presentarse como una enfermedad diseminada (2). A diferencia de los cuadros que se observan en niños, las infecciones extrapulmonares causadas por M. bovis en los adultos, pueden representar una reactivación de la enfermedad.
Los sitios que se afectan con mayor frecuencia son el tubo digestivo, los huesos y articulaciones y el sistema nervioso central (3).
Presentamos un caso de TBC por M. bovis en una mujer con SIDA.
Paciente de 21 años de edad, que ingresa en la Unidad XVI por presentar fiebre, tos productiva con expectoración mucopurulenta, dolor en puntada de costado y pérdida de 7 Kg de peso, de un mes de evolución. La paciente era seropositiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desde hacía 4 años y nunca había recibido tratamiento antirretroviral, refería ser heterosexual, adicta a cocaína inhalatoria y etilista. Al examen clínico presentaba semiología de condensación en el campo pulmonar superior derecho y en la radiografía de tórax se observaba la presencia de una neumonía a dicho nivel. La baciloscopia del esputo resultó positiva para micobacterias, más de 10 bacilos por campo, por lo que se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. A las 72 horas de su ingreso, presentó dolor en fosa ilíaca derecha, naúseas y vómitos y signo de Mc Burney positivo. Una radiografía simple de abdomen de pie, mostró niveles en intestino delgado y un análisis de sangre informó leucocitosis (14.300/mm³). Se realizó apendicectomía. El informe anátomo patológico de la pieza quirúrgica, fue apéndice sin inflamación. En el postoperatorio, se recibe el cultivo de esputo, el cual resultó ser positivo para M. bovis, resistente a la rifampicina y a la pirazinamida. Se rotó el esquema antibiótico a isoniacida, etambutol y ofloxacina. La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta al 38º día de su internación. Dos meses después de su externación, la paciente fue nuevamente admitida en la sala por presentar tos productiva con expectoración purulenta, fiebre y disnea, debido al abandono de la medicación. A su ingreso se hallaba lúcida, febril y globalmente orientada. Presentaba adenomegalias cervicales bilaterales, adoptando el aspecto de cuello proconsular y semiología de condensación en el campo pulmonar superior derecho. La radiografía de tórax mostró una neumonía del lóbulo superior derecho, ensanchamiento mediastinal y derrame pleural derecho (Figura 1).

La baciloscopia de esputo fue nuevamente positiva para micobacterias y en el cultivo volvió a desarrollar M. bovis. Se reinició el tratamiento antifímico con isoniacida, etambutol y ofloxacina. A los 10 días de su internación se realizó una punción lumbar por presentar cefalea. El examen de tinta china del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue positivo y en el cultivo se obtuvo el desarrollo de Cryptococcus neoformans, por lo que se comenzó el tratamiento antimicótico con anfotericina B. El examen directo y el cultivo de LCR para micobacterias fue negativo. A los 20 días de su admisión, se realizó una fibrobroncoscopía por la presencia de hemoptisis, donde se observó una protrusión de la mucosa bronquial a nivel del lóbulo superior derecho con un puntillado mucoso, compatible con bronquitis tuberculosa, que se biopsió. En el examen directo del lavado broncoalveolar se observó la presencia de Pneumocystis jirovecii, por lo que se agregó cotrimoxazol al esquema terapéutico. El estudio micobacteriano del lavado broncoalveolar fue negativo. El informe histopatológico de la biopsia bronquial fue bronquitis tuberculosa activa con presencia de numerosos bacilos ácido alcohol resistentes. La paciente evolucionó con desarrollo de ascitis y derrame pleural. Ambos líquidos fueron exudados y tanto su cultivo, como los hemocultivos para micobacterias, resultaron negativos. Una ecografía abdominal mostró un hígado heterogéneo, adenopatías retroperitoneales, ascitis libre en cavidad y engrosamiento del mesenterio. El análisis de sangre informó: hematocrito 22,3%, leucocitos 14.000/mm³ (N 86; L: 9,5; E 0,7; M 3,1; B 0,7); plaquetas 389.000/mm³; TGP 40 U/l; TGO 56 U/l; FAL 734 U/l; creatinina 0,45 mg/dl; glucemia 0,91 g/dl; urea 0,21 g/dl; Na⁺ 131 mEq/l; K⁺ 4,1 mEq/l; Quick 47%; KPTT 56"; LDH 600 U/l; BbT 0,80 mg/dl; BbD 0,48 mg/dl; VSG 105 mm1^a hora; CD4 58/mm³ ; CD8 449/mm³ . Carga viral para VIH-1 > 500.000 copias/ml (b-DNA). La paciente evolucionó favorablemente, cumpliendo 21 días de cotrimoxazol y 2 gramos de anfotericina B. Al tercer mes de internación fue dada de alta, asintomática, para su control ambulatorio. La incidencia de M. bovis en nuestro país es variable, oscila entre el 1,75% en la ciudad de La Plata y el 2,6% en la provincia de Santa Fe, coincidente con una alta infección en el ganado bovino, cercano al 35% de los rodeos (4). En el laboratorio "A. Cetrángolo" de la Cátedra de Tisioneumonología de la Universidad de Buenos Aires, la cifra de aislamientos es menor. M. bovis ha sido identificado en el 0,5% de los casos, en pacientes inmunocompetentes. En pacientes con enfermedad VIH/SIDA, éste ha sido el primer caso diagnosticado. La transmisión al hombre se produce a partir de una fuente de infección animal por vía orofaríngea o digestiva. Al ingerir leche contaminada cruda con M. bovis, se produce el desarrollo de adenitis cervical o TBC abdominal con peritonitis, adenitis mesentérica, afección ileocecal o enfermedad anorrectal. Los signos y síntomas de la TBC abdominal pueden confundirse con la enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis o cáncer (5). El contagio humano, por vía aerógena, a través de la inhalación de bacilos, es poco frecuente. Sin embargo, se han comunicado casos de diseminación nosocomial en Europa (6). En pacientes con infección por el VIH, las manifestaciones clínicas suelen ser enfermedad pulmonar, linfoadenopatías o enfermedad extrapulmonar, en relación con la gravedad del compromiso inmunológico (7). La TBC producida por M. bovis es clínica y radiológicamente indistinguible de la TBC producida por M. tuberculosis. El diagnóstico diferencial entre ambas micobacterias sólo puede realizarse por el cultivo, seguido de la tipificación por métodos bioquímicos. M. tuberculosis crece tanto en el medio de Lowenstein-Jensen como en el medio de Stonebrink, en tanto que M. bovis prefiere el medio de Stonebrink y con poca frecuencia puede desarrollarse en Lowenstein-Jensen (8, 9).
La identificación bacteriana se realizó por métodos bioquímicos (10). Las pruebas de sensibilidad para estreptomicina, rifampicina, isoniacida y etambutol se realizaron por el método de BACTEC 460 (11) y el test de sensibilidad a la pirazinamida por el método enzimático de la pirazinamidasa (12).
En el caso de nuestra paciente, pensamos que el origen de la enfermedad pudo haber sido aéreo dado su compromiso pulmonar, seguido de diseminación hemática, con desarrollo de adenomegalias y compromiso de serosas, hígado y bronquios. No hemos hallado datos epidemiológicos de contacto con ganado bovino, ingesta de leche no pasteurizada, ni trabajos en tambos, mataderos o frigoríficos que justifiquen la presencia de M. bovis, así como tampoco el antecedente de la ingesta de tuberculostáticos para explicar la resistencia antibiótica. La resistencia a la rifampicina es un hecho excepcional, aunque en los brotes de España (Madrid, 1993-1995; Zaragoza, 1995-1998) (13) y Francia (París, 1993) (14) se reportaron casos de cepas multirresistentes.
Es de destacar la concurrencia de otras infecciones oportunistas graves, como la criptococosis meníngea y la neumocistosis pulmonar relacionadas con la inmunodepresión severa que presentaba la paciente.

BIBLIOGRAFÍA
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Recibido: 29/12/04
Aceptado: 13/6/05