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Revista argentina de microbiología

versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.37 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2005

 

Streptococcus agalactiae en embarazadas. Prevalencia en el Hospital Nacional Alejandro Posadas

S. Di Bartolomeo1*, M. Gentile2, G. Priore1, S. Valle1, A. Di Bella1

1Sección Bioquímica Microbiológica, Servicio de Bioquímica; 2Servicio de Obstetricia, Hospital Nacional "Profesor A. Posadas", Av. Pte. Illia y Marconi (1684) El Palomar, Pcia. de Buenos Aires, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: sudiba@ciudad.com.ar

RESUMEN
Streptococcus agalactiae (estreptococo grupo B de Lancefield) es el microorganismo más frecuentemente involucrado en infección neonatal por transmisión vertical madre-feto. También es responsable de infecciones en mujeres embarazadas y adultos con enfermedades de base. El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de portación de S. agalactiae en mujeres embarazadas que concurrieron al Hospital Posadas y determinar la sensibilidad a penicilina, eritromicina y clindamicina de los aislamientos. De las 1203 gestantes estudiadas, se aisló S. agalactiae en 113 muestras, con una prevalencia de 9,39%. Se realizaron las pruebas de sensibilidad a 87 de los 113 aislamientos. Todos ellos resultaron sensibles a penicilina y únicamente 2 cepas fueron resistentes a eritromicina y clindamicina (mecanismo MLS constitutivo). Resaltamos la importancia de conocer la resistencia a estos dos últimos agentes, en el caso de mujeres alérgicas a los antibióticos beta-lactámicos.
Palabras clave: Streptococcus agalactiae, tamizaje neonatal, portación de S. agalactiae, sensibilidad antimicrobiana

SUMMARY
Streptococcus agalactiae in pregnant women. Prevalence at the Posadas Hospital. Streptococcus agalactiae (Lancefield group B Streptococcus), is the most frequently microorganism involved in neonatal infections through the mother-fetus vertical transmission. It is also responsible for infections in pregnant women, and adults with underlying diseases. The objective of this work was to know the S. agalactiae carrier prevalence in pregnant women who attended to Posadas Hospital, and to study the susceptibility pattern of the isolates to penicillin, erythromycin and clindamycin. From 1203 pregnant women studied, S. agalactiae was recovered in 113, which means a prevalence of 9.39%. Antimicrobial susceptibility was tested to 87 isolates. All of them were susceptible to penicillin, and only 2 isolates were resistant to erythromycin and clindamycin (constitutive MLS mechanism). We emphasize the importance of knowing these last resistance, in the case of beta-lactam antibiotics allergic women.
Key words: Streptococcus agalactiae, neonatal screening, S. agalactiae carriers, antimicrobial susceptibility

Streptococcus agalactiae (estreptococo grupo B de Lancefield), se encuentra frecuentemente como colonizante en el tracto gastrointestinal, respiratorio y urogenital humano (8, 23).
En pacientes con el sistema inmunológico alterado, diabéticos, cirróticos, dializados, etc., es responsable de patologías tales como osteomielitis, bacteriemias, endocarditis, neumonías e infecciones de piel y partes blandas.
En la embarazada puede dar origen a infección urinaria, corioamnionitis, endometritis, endocarditis y fiebre y es la causa más frecuente de sepsis bacteriana y meningitis neonatal. En la sepsis temprana los síntomas aparecen dentro de la primera semana de vida, sobre todo en las primeras 48 hs. En la sepsis tardía las manifestaciones clínicas tienen lugar en la tercera o cuarta semana, incluso hasta los tres meses de vida.
Entre el 40 y el 72 % de los recién nacidos de madres portadoras de S. agalactiae se colonizan durante el parto y de ellos el 1 al 2% desarrolla enfermedad invasiva de origen precoz (2, 11, 21).
La incidencia de infección neonatal por S. agalactiae es mayor en los hijos de madres menores de 20 años o de raza negra (5). Asimismo, un bajo nivel de anticuerpos maternos anti - S. agalactiae incrementa la probabilidad de enfermedad invasiva en el recién nacido. Se han observado niveles mayores a 2 µg/ml de anticuerpos maternos en el 15% de mujeres colonizadas y en el 4% de mujeres no colonizadas (21).
El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de S. agalactiae en mujeres embarazadas que fueron atendidas en el Hospital Nacional A. Posadas y estudiar la sensibilidad a los antimicrobianos de las cepas aisladas.
Se estudiaron 1203 embarazadas entre 28 y 40 semanas de gestación que consultaron en el Servicio de Obstetricia del hospital, en el periodo abril de 2003 a mayo de 2004. La población obstétrica de menos de 35 semanas, correspondía a pacientes internadas con algún factor de riesgo. Las gestantes con 35 o más semanas concurrieron al servicio en su consulta de rutina. La edad promedio de las pacientes fue de 26 años (entre 14 y 49). A cada paciente se le tomaron dos hisopados, uno de introito vaginal (sin espéculo) y otro ano-rectal. Ambos hisopos fueron sembrados en sendos caldos Todd-Hewitt suplementados con ácido nalidíxico (15 µg/ml) y colistina (10 µg/ml), e incubados a 37 °C durante 24 hs. A continuación, los caldos fueron repicados a placas de agar sangre de carnero y las mismas se incubaron a 37 °C por 24-48 hs. en atmósfera de CO2 al 5-10%. Las colonias sospechosas de S. agalactiae se identificaron mediante las pruebas bioquímicas: catalasa, bilis esculina, hipurato de sodio y prueba de CAMP, y se confirmaron serológicamente mediante aglutinación de partículas de látex.
La sensibilidad a penicilina, eritromicina y clindamicina se determinó utilizando el método de difusión con discos en medio Mueller-Hinton con 5% de sangre de carnero, incubando las placas a 37 °C por 24 hs. en atmósfera de CO2 según normas del NCCLS (14). El fenotipo de resistencia a macrólidos, lincosaminas y estreptograminas (MLS), se determinó por la técnica del doble disco, colocando el disco de eritromicina a una distancia de 20 mm del disco de clindamicina.
La interpretación de los diferentes tipos de resistencia fue la siguiente:
1) Fenotipo MLS inducible: eritromicina resistente, clindamicina sensible (con achatamiento del halo de clindamicina).
2) Fenotipo MLS constitutivo: eritromicina y clindamicina resistentes.
3) Fenotipo M (eflujo): eritromicina resistente, clindamicina sensible (sin achatamiento del halo de clindamicina).
La cantidad de nacimientos entre abril de 2003 y mayo de 2004 en el Hospital Posadas fue de 4523, durante ese lapso se realizó el tamizaje a 1203 mujeres (26,6%).
S. agalactiae se recuperó en 113 muestras, obteniéndose una prevalencia global de 9,39%. El 85,04% (n:1023) de la población estudiada tenía 35 semanas o más de gestación. La prevalencia en este grupo fue de 9,78% (n:100), mientras que en el grupo de menos de 35 semanas (n:180), S. agalactiae se recuperó en 13 pacientes (7,22%).
Según la literatura internacional, la prevalencia de S. agalactiae en mujeres embarazadas se encuentra entre 10 y 40% (3, 5 - 7, 13, 16, 20). La prevalencia en Argentina oscila entre el 5-18% (4, 12, 17, 19, 22). Estos valores son coincidentes con los obtenidos en nuestro hospital.
En el período analizado, sólo un neonato cuya madre no fue estudiada resultó afectado por S. agalactiae.
Según datos de otros países, la tasa de infección oscila entre 0,4 y 1,4 niños afectados por cada mil nacidos vivos (3, 5 - 7, 13, 20). Las publicaciones de Argentina refieren valores entre 0,3 y 0,6 niños por cada mil nacidos vivos (1, 9, 10, 18). La mortalidad en Argentina oscila entre el 13 y el 50% (10, 18, 22).
La intermitencia de la colonización genital por S. agalactiae durante el embarazo, conduce a que los cultivos realizados en el segundo trimestre tengan poco valor predictivo para asumir la colonización en el momento del parto, por lo que es aconsejable el estudio entre las semanas 35-37 de gestación. La colonización durante un embarazo no implica colonización en embarazos siguientes, por lo tanto, debe efectuarse un cultivo en cada nueva gestación.
Los ensayos de sensibilidad a los antibióticos fueron realizados sobre un total de 87 aislamientos; todos fueron sensibles a penicilina, mientras que sólo 2 cepas resultaron resistentes a eritromicina y clindamicina con mecanismo MLS constitutivo. La penicilina continúa siendo la droga de elección para profilaxis y tratamiento de infecciones por S. agalactiae.
En nuestro país, S. agalactiae continua siendo sensible a penicilina, ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona y van-comicina. Los porcentajes de resistencia a clindamicina y eritromicina varían significativamente de acuerdo al país en el que se realizó el estudio (los valores oscilan entre 4 y 30%). En Argentina, la resistencia a eritromicina es 6% y a clindamicina 4,5%, de acuerdo a un estudio multicéntrico (15).
Resulta de importancia conocer la resistencia a eritromicina y clindamicina, pues constituyen el tratamiento de las pacientes alérgicas a las penicilinas.
Actualmente, la prevención de infección neonatal precoz por S. agalactiae se basa en dos estrategias (6):
1- Profilaxis antibiótica intraparto a gestantes con factores de riesgo:
1a- hijo previo afectado por infección neonatal por S. agalactiae;
1b- bacteriuria por S. agalactiae detectada durante el presente embarazo;
1c- parto prematuro (menor a 37 semanas);
1d- rotura prolongada de membranas igual o mayor a 18 hs;
1e- fiebre igual o mayor a 38 ºC intraparto.
2- Profilaxis antibiótica intraparto en mujeres con cultivo vaginal/rectal positivo entre las semanas 35-37 de embarazo.
En la Argentina, el Ministerio de Salud recomienda desde 1996 la estrategia de tratamiento materno ante factores de riesgo, al igual que la Sociedad Argentina de Pediatría a partir de un consenso de 1999.
Durante el corriente año, el Ministerio de Salud de la Nación presentó un consenso con recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal precoz por S. agalactiae. En éste se recomienda: realizar en todas las instituciones del país, la profilaxis intraparto a mujeres con factores de riesgo de portar S. agalactiae. Aquellas Instituciones que tengan posibilidades y recursos para realizar el cultivo de rutina a las embarazadas entre las 35 a 37 semanas de gestación, podrán hacerlo.
El tamizaje para S. agalactiae se implementó en forma rutinaria en nuestro hospital a partir de abril de 2003, con una frecuencia de 50 muestras mensuales. En los primeros meses de 2004, como consecuencia de la amplia difusión a nivel de los medios de comunicación masiva de las infecciones neonatales por este microorganismo, se incrementó notablemente la solicitud del estudio en la gestante, llegando a un promedio de 180 muestras mensuales.
Antes de la implementación del estudio, la tasa de infección neonatal, en el hospital, era de 0,7 niños por cada mil nacidos vivos. A partir de entonces no hemos tenido ningún recién nacido de madre estudiada, afectado por S. agalactiae.
Teniendo en cuenta la prevalencia de portación de S. agalactiae en nuestra población, las últimas recomendaciones nacionales y del CDC, el bajo costo de la determinación y las consecuencias favorables de su implementación, consideramos valioso incorporar el tamizaje de S. agalactiae dentro de los controles de rutina de la embarazada, contribuyendo de este modo a disminuir la morbi-mortalidad de los recién nacidos.
Este trabajo fue presentado en el XVII Congreso Latinoamericano de Microbiología y X Congreso Argentino de Microbiología, realizado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, del 17 al 21 de octubre de 2004.

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Recibido: 25/10/04
Aceptado: 12/9/05