F. D. Rivero¹, L. E. Kremer², L. Allende², R. D. Casero^1*

¹Laboratorio de Parasitología, Departamento de Microbiología; ²Servicio de Infectología. Hospital Nacional de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Santa Rosa 1564 (5000) Córdoba. Argentina.
*Correspondencia. E-mail: rodacasa@hotmail.com

RESUMEN
Strongyloides stercoralis es un geohelminto que afecta a los pobladores que residen tanto en regiones tropicales como templadas. Dentro de sus huéspedes inmunocompetentes puede permanecer inadvertido durante años; no obstante, en pacientes infectados por el VIH su reactivación puede conducir a una diseminación de larvas hacia sitios ectópicos. Este informe muestra el caso de un paciente masculino VIH positivo oriundo de una zona serrana de la provincia de Córdoba, Argentina, que acudió a la consulta por un cuadro respiratorio complicado debido a una neumocistosis, por lo que se le indicó tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol parenteral y prednisona. Pocos días después de la admisión, demostró marcado deterioro y en un nuevo análisis de esputo evidenció larvas filariformes de S. stercoralis, motivo por el cual recibió terapia oral con ivermectina (200 µg/kg/d). Paralelamente comenzó con intolerancia alimentaria y la instauración de un íleo, lo que llevó a su fallecimiento a los pocos días por falla multiorgánica. La evolución de su enfermedad al estadio de SIDA, la administración de esteroides para aminorar el grave compromiso respiratorio y la falla terapéutica, a pesar del tratamiento oral con ivermectina, incrementaron su deterioro en beneficio de la proliferación de larvas y lo condujeron a la muerte. Esta comunicación no sólo constituye el primer caso de estrongiloidiasis diseminada descrito en nuestro hospital, sino que además informa sobre una infección autóctona de esta helmintiasis poco frecuente en esta área, la que a veces puede ser subdiagnosticada. Asimismo, estos hallazgos ameritan el alerta de médicos y microbiólogos para la administración de terapias antiparasitarias por vías alternativas en casos de íleo y malabsorción, cuadros clínicos característicos de la hiperinfección por esta parasitosis.
Palabras clave: estrongiloidiasis, VIH, infección diseminada, larvas filariformes

ABSTRACT
Strongyloides stercoralis and HIV: a case report of an indigenous disseminated infection from non-endemic area. Strongyloides stercoralis affects people who live in the tropics, but it also extends to temperate regions where its low incidence rate may lead to misdiagnose it. Inside the host this nematode may remain silent for many years, nevertheless, in patients infected with HIV its reactivation leads to a disseminated infection in ectopic sites. This report presents the case of a 34 years-old man infected with HIV who lived in a highland area in the province of Córdoba, Argentina. He was admitted to the hospital because of a complicated Pneumocystis jiroveci pneumonia, receiving trimethoprim-sulfamethoxazole and prednisone treatment. A few days after admission his conditions deteriorated badly, a sputum examination revealed filariform larvae of S. stercoralis, he was then given oral ivermectin medication (200 µg/kg/d). Malabsorption and ileus were installed and he died from multiorganic failure. The evolution of HIV infection to AIDS, a steroids treatment and therapy failure despite oral ivermectin triggered larvae proliferation and lead to disseminated hyperinfection until he died. This report presents not only the first case of disseminated strongyloidiasis detected in our Hospital but also an indigenous infection acquired in a non-endemic area. An awareness of an increased predisposition to this infection, especially in immunocompromised patients with malabsorption and ileus is of paramount importance, since failure to initiate appropriate therapy can lead to catastrophic outcomes, as illustrated in this case report.
Key words: strongyloidiasis, HIV, disseminated infection, filariform larvae.

Strongyloides stercoralis es un nematodo que posee un complejo ciclo biológico que comprende tanto formas de vida libre (ciclo heterogónico en el medio ambiente) como parasitarias (ciclo homogónico dentro del huésped humano). El hombre es parasitado transcutáneamente por larvas filariformes de vida libre, las que por vía hematógena llegan al sistema respiratorio, son deglutidas, y después de mudas sucesivas, se diferencian en hembras. Estas alcanzan el intestino delgado y desde la submucosa comienzan la ovipostura y generan larvas rhabditiformes, que pueden ser eliminadas en la materia fecal o bien convertirse en filariformes infectantes, traspasar la mucosa y dirigirse a sitios ectópicos (5).
Desde su comienzo, este ciclo da lugar a presentaciones clínicas en la piel, con erupciones púrpuras móviles; en el sistema respiratorio, con tos, disnea e infiltrados pulmonares eosinofílicos; y en el tracto gastrointestinal (TGI), con vómitos, dolor abdominal, diarrea y daño severo de la mucosa, en casos de elevada carga parasitaria (1, 6, 7, 10).
S. stercoralis posee una gran capacidad para adaptarse a cambios en su entorno, ya que puede permanecer en forma latente y perdurar durante años, tanto en el medio ambiente como dentro del hombre (3). Estos fenómenos adaptativos le han permitido desarrollar sofisticadas estrategias de invasión, que pueden culminar en autoinfecciones, en las que larvas rhabditiformes maduran dentro del huésped a filariformes, o en hiperinfecciones masivas debido a la proliferación desmedida de larvas infectantes. Por diseminación hematógena estas larvas atacan en forma sistémica a huéspedes con inmunocompomiso y generan fallas multiorgánicas.
La estrongiloidiasis diseminada se desencadena más frecuentemente en los huéspedes inmunodeprimidos, como pacientes con VIH/SIDA, trasplantados, oncológicos, desnutridos, etc., y en especial en aquellos que se encuentran bajo tratamientos prolongados con corticoides (4, 7). Este informe describe el primer caso de infección diseminada por S. stercoralis con características de infección autóctona, registrado en el Hospital Nacional de Clínicas de la ciudad de Córdoba.
Un paciente VIH positivo de 33 años, de sexo masculino, proveniente de una zona rural serrana de la provincia de Córdoba, que nunca se había desplazado a zonas endémicas de esta geohelmitiasis, es derivado al citado hospital a causa de un cuadro respiratorio complicado por presunto diagnóstico de neumocistosis (PCP). Dos semanas antes de la admisión había comenzado con un cuadro respiratorio con expectoración mucopurulenta hemoptoica, disnea (grados III y IV) y escalofríos, síntomas que lo llevaron a una primera consulta en el Hospital Domingo Funes (departamento Punilla, provincia de Córdoba), desde donde fue derivado a la capital cordobesa.
Al ingresar se encontraba bajo terapia antirretroviral (Abacavir, Zidovudina, Lamivudina; no adherente y con múltiples fracasos frente a esquemas antirretrovirales previos), sin profilaxis para Pneumocystis jiroveci (ex Pneumocystis carinii), afebril, con prurito generalizado, palpitaciones, edema de miembros inferiores, tos seca, roncus dispersos, escasas sibilancias, abdomen blando depresible pero no doloroso, con ruidos hidroaéreos positivos.
La radiografía de tórax evidenció un infiltrado intersticial bilateral. Los exámenes de laboratorio realizados al ingreso mostraron valores normales de glucosa, urea y gases en sangre. Hematocrito: 44%, glóbulos blancos (Gb): 6700/mm³ (neutrófilos en cayado 1%, segmentados 77%, linfocitos 18%, monocitos 4%), eritrosedimentación: 2 mm, linfocitos T CD4: 10/mm³, y carga viral: > 100 000 copias/ml (RT-PCR).
En los días posteriores a la internación, el paciente disminuyó 4 kg (54,4 kg), presentó disnea (grado funcional II y III) e incremento de los Gb (13 200/mm³) y de LDH (912 U/l). Un examen de esputo fue negativo para BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes) y positivo para P. jiroveci, por lo que se le administró tratamiento para PCP con trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) vía parenteral, y se modificó el esquema anti-PCP con TMS vía oral, ante la solicitud del alta voluntaria.
Dos días después, el paciente retornó al Servicio de Guardia con fuerte dolor abdominal, intolerancia alimentaria y náuseas. Continuó bajando de peso (50,5 kg) y el abdomen se presentaba tónico, doloroso a la palpación y con ruidos hidroaéreos aumentados, síntomas que se atribuyeron a intolerancia gastrointestinal por fármacos (TMS), por lo que se retomó el esquema endovenoso para tratar la PCP. Al mismo tiempo comenzó tratamiento con prednisona (1mg/kg/d) y asistencia respiratoria con O₂ húmedo por bigotera permanente. Un nuevo examen de esputo inducido reveló la presencia de larvas filariformes de S. stercoralis; no se detectaron adultos en esa muestra. Se comenzó con el esquema antiparasitario ivermectina 200 µg/kg/d por sonda nasogástrica, durante cinco días. Se realizó una radiografía de abdomen donde se pudo constatar distensión de colon e intestino delgado, y una rectosigmoidoscopía mostró condilomas múltiples sangrantes y presencia de sangre oscura, que provenía del TGI superior. El paciente comenzó con vómitos fecaloides y presentó catarsis negativa. Se le diagnosticó un íleo funcional, por lo que se le colocó sonda rectal, a lo que siguió un notable desmejoramiento, con disminución de la pO₂ a 60 mmHg, taquipnea, disnea (grado funcional IV), taquicardia, pulso débil y respiración superficial. Impresión diagnóstica: distress respiratorio del adulto y edema agudo de pulmón. Permaneció obnubilado y falleció 22 días después de la admisión, como consecuencia de un paro cardiorrespiratorio.
Si bien la estrongiloidiasis oportunista no es frecuente en pacientes con VIH/SIDA, esto indica que el síndrome de hiperinfección ocurre sólo en aquellos que poseen marcadas inmunodeficiencias (como consecuencia de cuadros de desnutrición grave) o bajos recuentos de linfocitos T CD4+. Asimismo, es bien conocido que la terapia con corticoides acelera el tiempo de maduración de las larvas e incrementa la ovipostura de hembras grávidas, debido a la similitud de aquellos con hormonas del helminto (5, 7, 12). Estos factores, sin duda, facilitaron la diseminación del nematodo en este paciente sometido a dosis prolongadas de prednisona, con el concluyente hallazgo en el esputo sólo de larvas filariformes durante la migración pulmonar activa. Por otra parte, el íleo adinámico posterior al cuadro diarreico de corta duración imposibilitó obtener muestras del TGI representativas, ya que postsondaje rectal se obtuvo escaso material en el que no se detectaron parásitos.
Es de destacar que si bien en la Argentina el tratamiento usual para la estrongiloidiasis es el uso del thiabendazol, la ivermectina oral, por su eficacia, es uno de los fármacos propuestos por la OMS; no obstante, tanto la malabsorción como el íleo adinámico determinaron la falla terapéutica e impidieron el control de la infección. Se concluye que ante estos cuadros clínicos resulta imprescindible la administración de antiparasitarios por vías no entéricas como lo es, alternativamente, el uso de ivermectina subcutánea de uso veterinario, con previo consentimiento escrito del paciente (2).
Otro aspecto a destacar es que la eosinofilia presente en huéspedes inmunocompetentes, como signo habitual de esta parasitosis, está ausente en pacientes inmunocomprometidos bajo tratamiento con corticoides, lo que enmascara aún más el diagnóstico (15). En aquellos pacientes que a su vez padecen enfermedades infecciosas concomitantes, la ausencia de síntomas y signos clínicos característicos puede desorientar a médicos y microbiólogos y enmascarar patologías cuya evidencia se logra en forma tardía o sólo post-mortem (10).
S. stercoralis es un parásito cuyo diagnóstico directo mediante visualización de las larvas aún constituye una de las herramientas más apropiadas, ya que en la actualidad no existen metodologías indirectas de elevada sensibilidad y especificidad (7). La prevalencia mundial de S. stercoralis no es bien conocida, pero se estima que entre 30 y 60 millones de personas permanecen infectadas.
En nuestro país, estos datos varían entre el 7 y el 80%, según las características de los pobladores y las zonas estudiadas (13). Si bien es frecuente encontrar en la bibliografía datos epidemiológicos que sostienen que esta helmintiasis se limita a zonas tropicales y subtropicales (1, 8, 11), ahora se sabe que el parásito también puede alojarse y perpetuarse en nichos biológicos y ecosistemas de áreas templadas, similares a los existentes en la zona de proveniencia de este paciente, quien además nunca refirió movilización hacia áreas donde esta helmintiasis es endémica.
Probablemente, la instauración de esta parasitosis en zonas serranas podría deberse a la migración de individuos portadores, favorecida por la neoadaptación de este helminto en terrenos urbanos y/o periurbanos con condiciones sanitarias precarias, sitios en los ya se detectaron casos aislados en estudios previos realizados dentro del área urbana de la ciudad de Córdoba (manuscrito en preparación). Creemos necesario resaltar que en pacientes con VIH/SIDA resulta fundamental no descartar la posibilidad de una infección diseminada por S. stercoralis, ya que tanto la falla terapéutica como el subdiagnóstico pueden acarrear desenlaces catastróficos.

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Recibido: 26/9/05
Aceptado: 31/7/06