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Revista argentina de microbiología

versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.39 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2007

 

Bacteriemia por Campylobacter fetus aislado mediante métodos convencionales de una paciente inmunocomprometida

G. Epifane1, S. Barbon1, G. Sadino2, D Bouchet2, M. E. Suárez3, S. Mangiaterra1*

1Sección Bacteriología, Laboratorio Central y 2Servicio de Infectología, Hospital Italiano de Córdoba, Roma 550; 3Servicio de Bacteriología del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Bajada Pucará esq. Ferroviarios (5000) Córdoba, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: s.mangiaterra@hotmail.com

RESUMEN
Las bacterias del género Campylobacter son bacilos gram-negativos móviles, helicoidales, que presentan morfologías características. Estos microorganismos requieren una baja tensión de oxígeno y un nivel aumentado de CO2 para su desarrollo. Se presenta un caso de bacteriemia por Campylobacter fetus en una paciente con diagnóstico previo de cáncer de mama, metástasis en columna dorso-lumbar y leucemia promielocítica aguda M3 variante de la clasificación FAB. La paciente ingresó al Hospital Italiano de Córdoba por pérdida de conocimiento y proctorragia de 48 h de evolución. Debido a su pancitopenia severa se le realizaron sucesivas transfusiones de sangre. A los 13 días de internación presentó fiebre permanente. Se tomaron muestras para hemocultivo y urocultivo y se comenzó el tratamiento antibiótico con clindamicina y ciprofloxacina. Los hemocultivos se subcultivaron a las 48 h en agar chocolate. A las 24 h de incubación a 35 °C en atmósfera con 5% de CO2 desarrollaron colonias diminutas. La coloración de Gram reveló en ambas muestras bacilos gram-negativos espirilados, posteriormente identificados como Campylobacter fetus por medio de pruebas bioquímicas convencionales. El esquema antibiótico fue rotado a gentamicina más clindamicina. La paciente evolucionó favorablemente y los hemocultivos resultaron negativos luego de 5 días de tratamiento.
Palabras clave: bacteriemia, Campylobacter fetus, inmunocomprometidos

ABSTRACT
Bacteremia due to Campylobacter fetus isolated by conventional methods from an immunocompromised patient
. The genus Campylobacter includes gram-negative, motile, curved rods that can evidence characteristic morphologies. These microorganisms require low oxygen tension and an increased level of CO2 for growing. A case of bacteremia due to Campylobacter fetus in a patient with a previous diagnosis of breast cancer with metastases in dorso-lumbar column and acute promyelocytic leukemia (FAB-M3 variant) is presented. The patient was admitted to our institution due to loss of consciousness and a 2 day - history of bloody diarrhea. She received successive blood transfusions on account of her pancytopenia.Thirteen days later she developed high-grade fever. Samples were taken for blood and urine cultures and antibiotic treatment with clindamycin and ciprofloxacin was instituted. Blood culture bottles were subcultivated at 48 hours in chocolate agar. After 24 hours of incubation at 35 °C in a 5% CO2 atmosphere (candle jars), tiny colonies developed. Gram stain showed spiral-shaped gram-negative rods in both samples. The strain was identified as Campylobacter fetus by conventional biochemical tests. The antibiotic therapy was switched to clindamycin and gentamicin. The patient evolved favorably with negative blood cultures after a 5 day- treatment.
Key words: bacteremia, Campylobacter fetus, immunocompromised

Las bacterias del género Campylobacter son bacilos gram-negativos, no esporulados, helicoidales y finos, que pueden presentar diversas morfologías. Son móviles y de crecimiento lento. La mayoría de las cepas son mi-croaerófilas y necesitan una atmósfera especial para crecer, con 10% de CO2, 5% de O2 y 85% de N2 (10). Habitualmente se encuentran como comensales en el tracto gastrointestinal de animales salvajes y domésticos. El ganado bovino, ovino y porcino, los roedores, todas las aves de corral, así como los perros y gatos constituyen sus principales reservorios (8). Estos microorganismos viven en la capa mucosa superficial del epitelio intestinal y/o tracto urogenital de sus huéspedes (1).
Dentro del género, Campylobacter jejuni y Campylobacter fetus subespecie fetus son especies comúnmente encontradas como patógenos humanos. A diferencia de C. jejuni, C. fetus se asocia menos frecuentemente con infección intestinal y se caracteriza por manifestaciones sistémicas, en especial en huéspedes inmunocomprometidos, tales como receptores de trasplantes, infectados con VIH, oncológicos o pacientes que reciben terapia inmunosupresora, entre otros (3, 8, 11).
El primer caso de infección por C. fetus en humanos fue descrito en 1947 y estuvo asociado con la ingesta de leche sin pasteurizar (1). Si bien la mayoría de las infecciones humanas por C. fetus son esporádicas, se han comunicado brotes asociados a una fuente común de contagio (1).
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de bacteriemia por C. fetus, el primero documentado en el Hospital Italiano de Córdoba, aislado por métodos convencionales de una paciente inmunocomprometida.
Caso clínico: paciente de sexo femenino de 51 años de edad con diagnóstico previo de cáncer de mama, con metástasis en columna dorso-lumbar, paraplejia y consecuente incontinencia fecal y urinaria. Ingresó a la institución citada por pérdida de conocimiento y proctorragia de 48 h de evolución. Se encontraba afebril, normonutrida y normohidratada; presentaba abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Se hallaron los siguientes parámetros bioquímicos: glóbulos rojos, 1,32 x 106/mm3; hemoglobina, 5,1 g/dl; hematocrito, 15,6%; glóbulos blancos, 3,5 x 103/mm3 (con presencia de elementos inmaduros); plaquetas, 14 x 103/mm3. El resto de las determinaciones fueron normales.
Ante la sospecha de infiltración medular, se le realizó una punción biopsia de médula ósea, y se diagnosticó leucemia promielocítica aguda subtipo M3 variante de la clasificación FAB (French American British group). Debido a su pancitopenia, la paciente recibió sucesivas transfusiones de sangre.
A los 13 días de internación presentó fiebre elevada permanente, hipotensión y aumento del número de glóbulos blancos (8,6 x 103/mm3). En el examen físico se detectó escara sacra con importante celulitis periférica y signos de celulitis facial.
Se tomaron muestras para urocultivo y hemocultivo, y se comenzó el tratamiento antibiótico empírico con clindamicina (CLI) y ciprofloxacina (CIP).
En el urocultivo se obtuvo desarrollo de bacilos gram-negativos identificados como Escherichia coli con sensibilidad a gentamicina (GEN) y resistencia a CIP, entre otros antibióticos, por lo que se rotó el esquema antibiótico a CLI más GEN.
Los frascos de hemocultivo convencionales se incubaron a 35 °C y se subcultivaron a ciegas (sin evidencia de crecimiento bacteriano) a las 48 h en agar chocolate. A las 24 h de incubación a 35 °C en atmósfera con 5% de CO2 desarrollaron colonias puntiformes, casi imperceptibles a ojo desnudo, en 2 de 2 muestras. La coloración de Gram de ambas reveló bacilos gram-negativos espirilados. La cepa fue identificada como Campylobacter fetus de acuerdo a las siguientes pruebas bioquímicas: oxidasa (+), catalasa (+), hidrólisis del hipurato (-), desarrollo en agar MacConkey (+), crecimiento a 42 °C (-), reducción de nitratos (+), ureasa (-), SH2 del TSI (-), indoxil acetato (-), ácido nalidíxico resistente y cefalotina sensible (10).
La sensibilidad a los antimicrobianos se determinó por el método de difusión con discos en agar Mueller Hinton suplementado con 5% de sangre de carnero, utilizando un inóculo equivalente al 0,5 de la escala de McFarland y un tiempo de incubación de 48 h en microaerofilia (GENbox CO2, bioMérieux, France). Se ensayaron los siguientes antimicrobianos: GEN, CIP, imipenem (IMI), eritromicina (ERI), CLI y tetraciclina (TET). Los halos de inhibición del crecimiento obtenidos fueron: GEN 31 mm, CIP 36 mm, IMI 70 mm, ERI 40 mm, CLI 40 mm y TET 51 mm.
La paciente evolucionó favorablemente, los hemocultivos resultaron negativos después de 5 días de tratamiento. No se realizó urocultivo de control.
Las infecciones en humanos producidas por C. fetus son muy poco frecuentes y, probablemente, subdiagnosticadas por diversas razones. En primer lugar, porque se trata de un microorganismo exigente, que crece débil y lentamente, aun en las mejores condiciones de incubación (1, 10). Es microaerofílico, requisito no siempre tenido en cuenta en los cultivos de rutina. Crece mejor a 37 °C que a 42 °C, que es la temperatura elegida cuando se investiga la presencia de Campylobacter spp. en materia fecal, ya que las especies termófilas (C. jejuni y C. coli) son las que se aíslan con mayor frecuencia. Además, algunos de los medios selectivos utilizados para el aislamiento de Campylobacter spp. de muestras fecales contienen antibióticos tales como cefalotina, al cual la mayoría de las cepas de C. fetus resulta sensible (1).
Distintos sistemas de hemocultivos mostraron buenos resultados en la recuperación de Campylobacter spp. Utilizando el método convencional, generalmente ha sido posible recuperar estos patógenos sólo tras el subcultivo a ciegas, como ocurrió en el caso que aquí se describe (13). Inoculando muestras de sangre con distintas concentraciones de Campylobacter spp., Wang y Blazer demostraron que tanto el sistema radiométrico Bactec (frascos aeróbicos y anaeróbicos) como el bifásico Septi-Check permitieron el crecimiento de C. fetus, con un tiempo de detección de 2 a 3 días, y que Septi-Chek es el método más rápido (13).
Si bien el modo de infección no se ha determinado fehacientemente, diversos trabajos han permitido establecer un potencial mecanismo patogénico. C. fetus alcanza el tracto intestinal después de la ingesta de comida contaminada (1, 8). Algunas de las personas infectadas pueden desarrollar diarrea aguda, pero se desconocen los determinantes que conducen a ello. Luego, protegido por una proteína de superficie de alto peso molecular que actúa como cápsula y lo hace altamente resistente al suero, C. fetus llegaría a la circulación portal. En huéspedes normales, el pasaje a través del hígado generalmente es suficiente para detener el avance bacteriano. No ocurre lo mismo en pacientes inmunocomprometidos, donde puede producirse bacteriemia persistente, sepsis y/o siembra en tejidos secundarios (1).
En el caso de la paciente descrita, se desconoce historia previa de ingestión de alimentos contaminados. Por otro lado, no se pudo establecer relación entre la diarrea mucosanguinolenta que presentaba (atribuida en principio a su severa plaquetopenia) y la presencia de formas compatibles con Campylobacter spp. en la materia fecal, ya que ésta fue remitida al laboratorio luego de tres días de tratamiento antibiótico.
Según Pigrau et al. (11), un tercio de los casos de bacteriemia por Campylobacter spp. analizados en su trabajo fueron de origen nosocomial. A pesar de desconocer la prevalencia de portación del microorganismo en su medio, estos autores consideraron que los pacientes fueron expuestos a Campylobacter spp. en el hospital, ya que los síntomas (fiebre y/o diarrea) aparecieron varios días después de la admisión (media, 19 días; rango, 4-52 días). Basados en un razonamiento similar y teniendo en cuenta que la fiebre, principal manifestación clínica asociada a bacteriemia por Campylobacter spp. (11), apareció en la paciente recién a los 13 días de internación, podemos inferir que esta infección fue adquirida en la institución.
En cuanto a los signos clínicos de celulitis evidenciados, existen múltiples informes de celulitis por Campylobacter spp. asociada a bacteriemia en este tipo de pacientes (2, 8, 9). Esto no pudo ser demostrado en esta ocasión, ya que no se remitió material de la lesión.
Debido al reducido número de casos comunicados, resulta difícil establecer pautas con respecto a la terapia antimicrobiana más apropiada para el tratamiento de infecciones severas producidas por C. fetus. No obstante, se recomienda el uso de antibioticoterapia simple o combinada, de administración parenteral y prolongada, de 3 a 4 semanas como mínimo, debido al alto riesgo de recidivas (1, 7, 10, 11).
Diversos esquemas han resultado eficaces en el tratamiento de bacteriemias por C. fetus. Si bien los macrólidos han sido considerados como drogas de elección en las infecciones producidas por Campylobacter spp., se han informado fallas terapéuticas y desarrollo de resistencia intratratamiento, por lo que no se recomiendan en infecciones graves causadas por este microorganismo (11,15). El imipenem y la gentamicina han demostrado excelentes resultados y son los antibióticos sugeridos como terapia empírica inicial en infecciones sistémicas causadas por C. fetus (1, 14). La ampicilina, el cloranfenicol y las fluoroquinolonas también presentan buena actividad in vitro. Sin embargo, la creciente resistencia a fluoroquinolonas en C. fetus (1, 8, 11, 15) y la rápida emergencia de esta resistencia en otras especies de Campylobacter limitarían su uso a la fase intestinal de la infección (1, 5, 10).
La metodología recomendada por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para la determinación de la sensibilidad de Campylobacter spp. a los antimicrobianos es la dilución en agar Mueller Hinton suplementado con 5% de sangre de carnero, con un inóculo equivalente al 0,5 de la escala de McFarland, e incubación a 36 °C durante 48 h o a 42 °C durante 24 h, en ambiente de microaerofilia (10% de CO2, 5% de O2 y 85% de N2) (4). Sin embargo, aún no existen criterios para la interpretación de los resultados. Para los antimicrobianos de uso clínico más frecuente (ampicilina, GEN, IMI, meropenem), algunos autores encontraron buena correlación entre el procedimiento recomendado por el CLSI y el método de difusión con discos, y mencionan a este último como una alternativa aceptable ante la imposibilidad de realizar pruebas de dilución (14). En nuestro caso, los diámetros de los halos de inhibición de crecimiento obtenidos por el método de difusión superaron ampliamente los puntos de corte de sensibilidad propuestos en los distintos trabajos para similares condiciones experimentales (6, 12, 14).
Es importante resaltar que la recuperación de C. fetus de materiales clínicos es posible aun sin utilizar medios específicos ni condiciones de incubación demasiado estrictas, ya que los miembros de la familia Campylobacteriaceae requieren aminoácidos para crecer, y por consiguiente lo harán en cualquier medio que los posea. Además, cuando las muestras provienen de sitios habitualmente estériles, no son necesarios medios selectivos para inhibir otro tipo de flora como ocurre en el coprocultivo.
Finalmente, el crecimiento de la población con mayor riesgo de adquirir infecciones sistémicas por C. fetus (debido al uso de terapias inmunosupresoras más agresivas y al aumento de personas infectadas por VIH), así como la mayor expectativa de vida, que conlleva un incremento de población de edad avanzada, hacen que este microorganismo pueda ser considerado como uno de los patógenos humanos emergentes, por lo que deberá tenerse especialmente en cuenta al tratar este tipo de pacientes (1).

Agradecimientos: los autores agradecen al Dr. Edgardo Moretti por las críticas y sugerencias brindadas, y a Claudia Da Roit por su incondicional colaboración técnica.

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Recibido: 19/07/05
Aceptado: 18/12/06