Bacteriemia por enterobacterias en adultos en un hospital universitario: análisis de cinco años

A. V. Ocaña Carrizo, M. Rocchi, A. Gasparotto, I. Conrero, M. Navarro, S. Factorovich, C. Albrecht, A. Monterisi*

Departamento Bacteriología, Laboratorio Central, Hospital Nacional de Clínicas. Santa Rosa 1564 (5000) Córdoba, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: aidamonterisi@hotmail.com

RESUMEN
La bacteriemia sigue siendo una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en pacientes adultos, a pesar de los numerosos antimicrobianos hoy disponibles y del aumento de las medidas de soporte. El objetivo del presente estudio fue analizar los episodios de bacteriemia por enterobacterias adquiridas en la comunidad y durante la hospitalización registrados durante un período de cinco años, estableciendo la prevalencia de especies, los factores de riesgo y los focos, así como la sensibilidad a los antimicrobianos de los microorganismos involucrados. Entre enero de 2000 y diciembre de 2004 se registraron en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba 129 episodios de bacteriemias por enterobacterias: 45 correspondientes a pacientes ambulatorios (35%) y 84 a hospitalizados (65%). Los factores de riesgo más frecuentes fueron neoplasia (33,3%) y diabetes (12,4%); y los focos más habituales el urinario (29,5%) y el abdominal (13,9%). La enterobacteria aislada con mayor frecuencia en ambas poblaciones fue E. coli, con una incidencia media del 53,5%, seguida de Klebsiella spp. (21,7%) y Enterobacter spp. (12,4%). Las bacteriemias por Klebsiella spp. fueron más comunes en UTI. Esta especie junto con Enterobacter spp. fueron las bacterias más resistentes a los antimicrobianos ensayados.
Palabras clave: bacteriemia, enterobacterias, adultos

ABSTRACT
Bacteremia by enterobacteria in adults from a university hospital: a five year analysis. Bacteremia continues to be one of the main causes of morbidity and mortality in adult patients despite the existence of numerous antimicrobial agents and an increase in support measures. The aim of this study was to analyze the cases of community and hospital-acquired bacteremia, by evaluating the prevalence of species, risk factors, source of infection and antimicrobial susceptibility of the microorganisms involved. From January 2000 to December 2004, 129 cases of bacteremia due to enterobacteria were detected in 45 outpatients (35%) and 84 inpatients (65%). The most common risk factors were neoplasia (33.3%) and diabetes (12.4%); being urinary (29.5%) and abdominal (13.9%) the most frequently found sources of infection. E. coli was the most common enterobacteria isolated in both populations, followed by Klebsiella spp. (21.7%), and Enterobacter spp. (12.4%). Klebsiella spp. bacteremia was most common in ICU patients and, together with Enterobacter spp., constituted the most antibiotic-resistant microorganisms.
Key words: bacteremia, enterobacteria, adults

La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo heterogéneo de bacterias gram-negativas ampliamente distribuidas en plantas, tierra, agua e intestino de hombres y animales, y se hallan entre los microorganismos más importantes desde el punto de vista médico. Algunos géneros son enteropatógenos humanos importantes (Salmonella, Shigella, Yersinia), mientras otros son colonizantes habituales del tracto gastrointestinal (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, etc.) (6).
Debido a su ubicuidad dentro y fuera del cuerpo, a menudo causan infecciones oportunistas en pacientes debilitados. Las bacteriemias por enterobacterias están relacionadas con la infección hospitalaria, ya que éstas se encuentran muy difundidas entre los pacientes y en el ambiente hospitalario. En el paciente hospitalizado colonizan tubo digestivo, orofaringe, aparato genitourinario y piel. En el ambiente hospitalario pueden aislarse del agua, catéteres, sondas, sueros, antisépticos, equipos de respiración mecánica, etc. Diferentes factores han contribuido al incremento de las infecciones por enterobacterias en estos pacientes: el uso cada vez más frecuente de técnicas diagnósticas y terapéuticas agresivas (catéteres intravenosos, endoscopios, intervenciones, etc.), el empleo de potentes inmunosupresores y las internaciones prolongadas. Además, ciertas patologías predisponen a las infecciones por gérmenes gram-negativos (enfermedades hematológicas, neoplasias, cirrosis, insuficiencia renal crónica, diabetes, etc.) (1).
La bacteriemia por enterobacterias puede ser transitoria y acontecer tras diferentes manipulaciones (de las vías urinarias y otras) o debido a factores locales predisponentes (diverticulitis, enfermedad prostática, etc.), pero también puede producirse de forma prolongada, dando lugar a una sepsis (4).
El origen más común de bacteriemia por E. coli son las infecciones urinarias, de las vías biliares, la infección intraabdominal posquirúrgica y las relacionadas con catéteres venosos. Las puertas de entrada menos frecuentes son neumonía e infección de partes blandas. En pacientes cirróticos y neutropénicos puede presentarse sin puerta de entrada evidente (bacteriemia primaria) (1).
Las enterobacterias tienen la capacidad de adquirir rápidamente resistencia a los antibióticos y en los últimos años, un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias, especialmente Klebsiella spp. y Enterobacter spp., han adquirido resistencia, incluso a las cefalosporinas de tercera generación, debido a la producción de beta-lactamasas de espectro extendido. Por otro lado, el desarrollo de resistencia a quinolonas es cada vez más preocupante (1, 2, 4, 7).
El objetivo de nuestro trabajo fue describir las características de las bacteriemias por enterobacterias en pacientes adultos ambulatorios y hospitalizados, estableciendo la prevalencia y distribución de especies y la sensibilidad a los antimicrobianos.
El estudio fue realizado en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba (Hospital Universitario de 200 camas). Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2004 se procesaron 4231 series de hemocultivos de pacientes ambulatorios y hospitalizados. Se consideró bacteriemia proveniente de la comunidad si la primera muestra de hemocultivo fue tomada antes o dentro de las primeras 48 horas de la internación, luego de este tiempo la infección se clasificó como nosocomial (12). Se definió como episodio de bacteriemia por enterobacteria al primer hemocultivo positivo dentro de una serie o a cualquier hemocultivo positivo nuevo tras 48 horas de un resultado positivo previo, a menos que se pudiera comprobar que era parte del mismo episodio (14). Se consideró que existía foco asociado a bacteriemia cuando la enterobacteria aislada de sangre también se recuperó de otra muestra: orina (foco urinario), líquido o herida abdominal (foco abdominal), piel y partes blandas (foco cutáneo) y esputo (foco respiratorio). Se consideró bacteriemia mono-microbiana aquella que involucró a una sola especie de enterobacteria, y polimicrobiana cuando se aislaron simultáneamente más de un tipo de microorganismo. Se tomaron 2 muestras de 10 ml de sangre cada una, las cuales fueron sembradas en frascos de 100 ml para aerobios y anaerobios (Lab. Brizuela). Luego de 18-24 horas de incubación se continuó con la metodología convencional (12).
Las diferentes especies de la familia Enterobacteriaceae fueron identificadas de acuerdo a los esquemas de identificación bioquímica propuestos por Farmer (6); algunas cepas problemáticas requirieron el empleo de API 20 E Enterobacterias (bioMérieux, Francia). A todos los aislamientos se les realizó antibiograma por difusión con discos, según normas NCCLS (actualmente CLSI) (10). Los antibióticos ensayados fueron: ampicilina (AMP), ampicilina-sulbactam (AMS), cefalotina (CTN), piperacilina (PIP), piperacilina-tazobactam (PTZ), cefotaxima (CTX), ceftazidima (CAZ), cefepime (CFP), amoxicilina-ácido clavulánico (AMC), gentamicina (GEN), amicacina (AMK), ciprofloxacina (CIP), trimetoprima-sulfametoxazol (TMS), imipenem (IMI), y meropenem (MER). Se realizó la detección de betalactamasas de espectro extendido mediante la prueba del doble disco (aproximando discos de CAZ, CTX y CFP a 20 mm de uno de AMC) (8). Para el análisis estadístico se utilizó el test de proporciones (test z).
De las 4231 series de hemocultivos realizadas, 584 (13,8%) fueron positivas. La frecuencia relativa de los diferentes microorganismos en pacientes ambulatorios y hospitalizados se muestra en la Tabla 1. Del total de series positivas (n=584), 22,1% de los aislamientos (n=129) correspondieron a la familia Enterobacteriaceae, de modo que este grupo ocupó el segundo lugar. Se observó diferencia estadísticamente significativa entre la proporción de enterobacterias y el resto de los microorganismos (p<0,0001). Estas bacterias fueron la tercera causa de bacteriemia en pacientes ambulatorios y la segunda en hospitalizados. La bacteriemia por enterobacterias fue monomicrobiana en 122 episodios (94,6%) y polimicrobiana en 7 (5,4 %). De los 129 pacientes, cuarenta y seis (36%) positivizaron solo una muestra y 83 (64%) las dos. La edad y el sexo de la población estudiada, la existencia de enfermedad de base y el foco de las bacteriemias por enterobacterias se detallan en la Tabla 2. Cuarenta y cinco pacientes se clasificaron como ambulatorios (35%) y 84 como hospitalizados (65%), entre estos grupos se presentaron diferencias significativas (p=0,0006). Por el contrario, no se observó correlación alguna con el sexo de los pacientes, ya que sesenta y ocho bacteriemias (52,7%) correspondieron a varones y sesenta y uno (47,3%) a mujeres, (p=0,54). La edad promedio de los pacientes fue de 56,8 ± 14,8 años, con un rango entre 17 y 87 años. Se constató enfermedad de base en 94 pacientes (73%), siendo la más frecuente la neoplasia (33,3%), seguida de diabetes (12,4%), cirugía abdominal (6,2%) y hepatopatía crónica (4,6%). Se observaron diferencias significativas entre la neoplasia y las otras patologías (p<0,0001). Dentro de los focos que se pudieron establecer (47,4%), el urinario fue el más frecuente (29,5%), sin observarse diferencia significativa entre pacientes ambulatorios y hospitalizados (p=0,114).

La distribución de las diferentes especies de ente-robacterias aisladas de pacientes ambulatorios y hospitalizados se muestra en la Tabla 3. Si bien la incidencia de E. coli fue mayor que la observada para el resto de las especies de la familia Enterobacteriaceae (53,5%, vs. 46,5% de las restantes en su conjunto), esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,43). Tampoco se encontraron diferencias al comparar la frecuencia de aislamientos de esta especie en la población ambulatoria con la hallada en la población hospitalaria: 62,2% vs. 48,8% (p=0,114). Klebsiella spp., segunda causa de bacteriemia en ambas poblaciones, fue más frecuente en pacientes hospitalizados que en ambulatorios (27,3% vs. 11,1%), al igual que Enterobacter spp. (14,3% vs., 8,8%), que ocupó el tercer lugar. Se aislaron dos cepas de Salmonella spp. (no Typhi) de pacientes ambulatorios. Con respecto al resto de las especies, Klebsiella oxytoca y Serratia marcescens fueron más frecuentes en hospitalizados y Proteus mirabilis en ambulatorios.

Considerando los tres primeros agentes causales de bacteriemia, E. coli presentó una distribución similar en los diferentes servicios hospitalarios, aunque prevaleció en clínica médica (CM) con una incidencia del 24,6%, frente al 21,7%, 20,3% y 17,4%, registrado para el servicio de oncología (ONC), cirugía (CIR) y terapia intensiva (UTI), respectivamente. El mayor porcentaje de aislamientos de Klebsiella spp. ocurrió en UTI (39,3%), seguido de ONC (21,4%) y de CIR y CM (14,3% en ambos casos). Enterobacter spp. se aisló más frecuentemente en CIR: 31,3%, seguido de UTI y CM (25% en ambos casos), y de ONC (6,2%).
Los porcentajes de resistencia a los antimicrobianos de los aislamientos de E. coli obtenidos de pacientes hospitalizados y ambulatorios (%RH/ %RA) fueron: AMP: 68/59, AMS: 37/28, PIP: 60/50, PTZ: 9/3, CTN: 37/32, CTX-CAZ: 2/0, GEN: 25/0, AMK: 0/0, CIP: 17/14, TMS: 43/17, IMI-MER: 0/0. Los porcentajes de resistencia de K. pneumoniae y E. cloacae provenientes de bacteriemias nosocomiales (%R KPN/%RENC) fueron: PIP: 41/50, PTZ: 24/30, CTX-CAZ: 24/30, GEN: 24/20, AMK: 18/10, CIP: 12/20, TMS: 0/20, IMI-MER: 0/0.
Las bacteriemias por enterobacterias en nuestro estudio ocurrieron en una población de pacientes de mediana edad, con cifras similares en varones y en mujeres, pero fue la segunda causa de bacteriemia en los hospitalizados, mientras que para los ambulatorios resultó ser la tercera causa. Nuestros hallazgos difieren de datos publicados anteriormente, en los que las enterobacterias son la primera causa de bacteriemia en pacientes ambulatorios (5, 9, 13).
Un elevado porcentaje de pacientes (73%) presentó factores de riesgo para adquirir bacteriemia por enterobacterias. Al igual que lo observado por otros autores, neoplasia y diabetes fueron los factores predisponentes más comunes (3, 9, 12). Si bien se constató foco en poco menos de la mitad de los pacientes, el urinario fue el más frecuente, seguido del abdominal. Estos hallazgos coinciden con lo que informan diversos investigadores (1, 3, 9, 12).
En la totalidad de nuestros pacientes E. coli fue la especie aislada con mayor frecuencia, seguida de Klebsiella spp. y Enterobacter spp. Esta distribución se mantuvo en pacientes ambulatorios y hospitalizados, sin embargo y del mismo modo que lo refieren otros autores, las especies de Klebsiella y Enterobacter fueron más frecuentes en bacteriemias nosocomiales (4, 5, 13, 14). En coincidencia con informes previos, P. mirabilis y S. marcescens fueron la cuarta causa de bacteriemia adquirida en la comunidad y nosocomial, respectivamente (4, 9). Se aislaron dos cepas de Salmonella spp. (no Typhi) asociadas a bacteriemias adquiridas en la comunidad de pacientes de 58 y 60 años que no habían padecido gastroenteritis; uno de ellos poseía una colagenopatía. La bacteriemia en adultos por Salmonella spp. (no Typhi) se presenta generalmente como una bacteriemia sin gastroenteritis, pero con enfermedades predisponentes severas, principalmente inmunosupresión (11).
E. coli presentó una distribución similar en los diferentes servicios hospitalarios, aunque prevaleció en clínica médica; Enterobacter spp. lo hizo de manera similar, aunque en menor proporción, en oncología, mientras que Klebsiella spp. fue más frecuente en pacientes de UTI. A diferencia de otros investigadores que documentan a especies de Enterobacter como la primera causa de bacteriemias en UTI (15), nosotros aislamos en ese servicio una mayor proporción de Klebsiella spp.
Los aislamientos de E. coli provenientes de pacientes hospitalizados fueron más resistentes a los antimicrobianos que los provenientes de pacientes ambulatorios. En los primeros se encontró mayor resistencia a β lactámicos (2% de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido), GEN, CIP y TMS; PTZ presentó buena actividad y no hubo resistencia a carbapenemes. Nuestras cifras de resistencia en E. coli provenientes de bacteriemias nosocomiales son similares a las de pacientes hospitalizados en Argentina (2) y a las que se informan para Latinoamérica (4), pero algo superiores a las publicadas en Estados Unidos, Canadá y Europa (4, 7, 15); sin embargo y a diferencia de lo que indican estos trabajos, nosotros no encontramos resistencia a carbapenemes.
K. pneumoniae proveniente de bacteriemia nosocomial presentó mayores porcentajes de resistencia a cefa-losporinas de tercera generación y amicacina que E. coli. Estas cifras de resistencia son ligeramente inferiores a las observadas en muestras de pacientes hospitalizados en Argentina (2) y a las de bacteriemias registradas en Latinoamérica (4), pero superiores a las encontradas en Estados Unidos, Canadá y Europa (4, 7, 15).
E. cloacae presentó niveles de resistencia comparables con los informados en otros países (4, 7, 15), pero menores que los encontrados en muestras clínicas provenientes de pacientes hospitalizados en Argentina (2).
En conclusión, la bacteriemia por enterobacterias en adultos es causa importante de morbilidad, tanto en la población ambulatoria como en la hospitalaria. Afecta en forma similar a hombres y mujeres, su foco más habitual es el urinario y los factores predisponentes más frecuentes son la neoplasia y la diabetes. E. coli, seguido de Klebsiella spp. y Enterobacter spp. fueron las enterobacterias aisladas con mayor frecuencia. Klebsiella spp. afectó a pacientes de UTI en mayor proporción y junto con Enterobacter spp. fueron las bacterias más resistentes a los antimicrobianos.

Agradecimientos: los autores agradecen a la Lic. Casilda Rupérez, de la Facultad de Matemática, Astronomía y Física (Universidad Nacional de Córdoba), por el asesoramiento estadístico brindado.

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Recibido: 29/03/06
Aceptado: 12/02/07